Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals

Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals

Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals dr. M. Bekkers

PON Instituut voor advies, onderzoek en ontwikkeling in Noord-Brabant juli 2002

ISBN: 90-5049-248-7

 Copyright PON, Tilburg, 2002 Het auteursrecht van deze publicatie berust bij het PON. Gehele of gedeeltelijke overname van teksten is toegestaan, mits daarbij de bron wordt vermeld. Vermenigvuldiging en publicatie in een andere vorm dan dit rapport is slechts toegestaan na schriftelijke toestemming van het PON. Deze publicatie is te bestellen door overmaking van € 6,-- op postbankrekening 1081447 ten name van PON, Tilburg, onder vermelding van PON-publicatie 02-17.

Inhoud 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

Aanleiding en opzet onderzoek Achtergrond vaccinatieproject Doel vaccinatieproject Vraagstelling evaluatie Opzet evaluatie Begeleidingscommissie

5 5 7 7 8 8

2 2.1 2.2 2.3 2.4

Projectstructuur en -uitvoering Taken en rol medewerkers Benadering en advisering PR-activiteiten Draaiboek

9 9 10 12 12

3 3.1 3.2 3.3 3.4

Resultaten vaccinatieprogramma Respons op vaccinatieprogramma Vaccinatiestatus bij aanvang Verstrekte adviezen en compliance Succesratio gecorrigeerd voor totale non-participatie

13 13 13 15 17

4 4.1

Visie op het vaccinatieprogramma Visie zorgverleners 4.1.1 Respons enquête 4.1.2 Bekendheid met het programma 4.1.3 Redenen van weigering/deelname 4.1.4 Suggesties voor verbetering Visie projectmedewerkers 4.2.1 GGD Eindhoven 4.2.2 GGD ‘s-Hertogenbosch 4.2.3 GGD Rivierenland 4.2.4 Projectcoördinatie

18 18 18 18 19 19 20 20 21 22 22

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen Beantwoording onderzoeksvragen Continuering vaccinatieprogramma Aanbevelingen

23 23 25 26

4.2

5 5.1 5.2 5.3

Referenties

29

Bijlage 1: Tabel vaccinatiestatus van de 598 respondenten vóór de advisering/vaccinatie door de GGD

30

1

Aanleiding en opzet onderzoek In de navolgende paragrafen wordt ingegaan op de achtergrond van het vaccinatieproject en evaluatieonderzoek. Aangegeven wordt wat de aanleiding vormt voor het vaccinatieprogramma en wat het doel ervan is. Aansluitend worden de vraagstellingen en opzet van het onderzoek uitgewerkt.

1.1

Achtergrond vaccinatieproject Hepatitis B is een ontsteking van de lever die veroorzaakt wordt door een virus. Door deze ontsteking worden de huid en het oogwit geel en de urine wordt donker. Het is een ernstige ziekte omdat blijvende schade aan de lever kan optreden en omdat het een besmettelijke ziekte is (Informatie Standaarden Infectieziekten, GGD Nederland, september 2000). Eén op de honderd besmettingen verloopt dodelijk. Het hepatitis B virus bevindt zich in het bloed en in het sperma van mensen die besmet zijn. Het virus wordt onder andere op iemand anders overgedragen als die zich verwondt met een voorwerp dat met besmet bloed in aanraking is geweest. Daardoor lopen onder meer (bepaalde categorieën) werknemers in de gezondheidszorg risico op het oplopen van een hepatitis B besmetting. Binnen de zorgsector lopen in het bijzonder de snijdende beroepen (chirurgen en OK-personeel), laboranten en een deel van de verpleegkundigen bij bloedbanken en de Gemeenschappelijke Gezondheidsdiensten (GGD’en) risico. Algemene ziekenhuizen hebben een Arbobeleid op het gebied van hepatitis B; deze oefenen een toezichthoudende rol uit op hun medewerkers en stimuleren vaccinatie tegen hepatitis B. Ook beroepsgroepen in de eerstelijnsgezondheidszorg komen met bloed of bloedproducten in aanraking en lopen dus risico op besmetting met hepatitis B. Hoewel het al dan niet vaccineren uiteindelijk de verantwoordelijkheid van de gezondheidsprofessional zelf is, heeft de Gezondheidsraad reeds in 1983 gewezen op de noodzaak van een zo breed mogelijke vaccinatie, zowel op medische als juridische gronden. Vaccinatie leidt in principe tot bescherming wat vastgesteld kan worden aan de hand van het antistofgehalte (de zoge1 naamde titerhoogte) in het bloed .

1

Een hepatitis B vaccinatie bestaat in principe uit drie inentingen in een tijdsbestek van een half jaar. Na de laatste inenting wordt het bloed onderzocht om na te gaan of voldoende antistoffen (de zg anti-HBs titer) zijn gemaakt. De anti-HBs titer wordt uitgedrukt in Internationale Eenheden per liter (IE/l). lndien de titer na vaccinatie beneden de 100 IE/l blijft, is bescherming onzeker en dient revaccinatie plaats te vinden. Wanneer echter de anti-HBs respons na vaccinatie uitstijgt boven de 100 IE/l, kan men aannemen dat er langdurige bescherming bestaat en zou men latere revaccinatie en controles achterwege kunnen laten. De Gezondheidsraad adviseert echter voorzichtigheidshalve iedereen, ongeacht de anti-HBs respons, na drie jaar een booster vaccinatie toe te dienen. Het hiervoor aangegeven beleid is momenteel aan verandering onderhevig. Er wordt met name een onderscheid gemaakt tussen personen die alleen risico lopen om zelf besmet te raken en virusdragende personen die ook anderen kunnen besmetten (zoals chirurgen).

PON-rapportage: EVALUATIE PILOT VACCINATIEPROGRAMMA TEGEN HEPATITIS B BIJ EERSTELIJNS GEZONDHEIDSPROFESSIONALS

5

Het voorkomen van beroepsrisico’s is een taak van de Arbodienst. Gezondheidswerkers als huisartsen, doktersassistenten en verloskundigen zijn over het algemeen echter niet aangesloten bij een Arbodienst en moeten de bescherming tegen hepatitis B dus zelf regelen. Bij veel (para)medische opleidingen wordt inenting tegen deze vorm van hepatitis aangeboden. Echter, het gaat niet om een verplichting en verder werd in het verleden de titerbepaling na vaccinatie regelmatig achterwege gelaten. Bekend is dat een reguliere vaccinatie niet altijd een garantie biedt op bescherming. De GGD zoekt de (para)medische beroepsgroepen niet actief op voor vaccinatie tegen hepatitis B, maar helpt individuele zorgverleners wel indien men bij hen aanklopt. Met andere woorden, de GGD vervult niet meer dan een vangnetfunctie. Uit een screening (Nieuwsbrief DHV Midden-Brabant, 1999) van de GGD 2 Midden-Brabant bleek dat in de regio Midden-Brabant niet meer dan 12% van de huisartsen en doktersassistenten en 43% van de verloskundigen gevaccineerd was volgens de richtlijnen die de Gezondheidsraad in 1983 heeft gesteld. De rest van de huisartsen en doktersassistenten waren ongevaccineerd 3 (35%), onvolledig gevaccineerd, dan wel low-responder of non-responder (33%) of gevaccineerd zonder dat de hoeveelheid antistoffen bekend was (20%). De volgende factoren speelden hierbij vermoedelijk een rol: onvoldoende onderkenning van het risico, onvoldoende kennis, geen tijd nemen om het een en ander uit te zoeken en - in een enkel geval - zich bewust niet willen laten vaccineren. Deze situatie vormde voor de Midden-Brabantse GGD (productgroep Algemene Gezondheidszorg, afdeling infectieziektenbestrijding) aanleiding tot het opzetten van een proefproject om de vaccinatiegraad onder lokale werkers in de gezondheidszorg te verhogen. Kernelementen van het proefproject waren een persoonlijke benadering van de betreffende gezondheidsprofessionals en een actieve aanbieding van de vaccinatie door de GGD. Naar aanleiding van het succesvolle verloop van het project - zo steeg het percentage adequaat gevaccineerde huisartsen en doktersassistenten van 12% naar 59% - werd besloten tot een breder opgezet vervolgtraject. Op grond van de Midden-Brabantse ervaringen is een plan van aanpak geschreven en voorgelegd aan ZonMw in het kader van het programma Preventie. ZonMw heeft het voorstel midden 1999 gehonoreerd. Het PON is verzocht de evaluatie van het project ter hand te nemen. Dit verslag vormt daarvan de neerslag.

2

3

6

Sinds 1 januari 2001 is de GGD Midden-Brabant samen met de GGD ’s-Hertogenbosch en de GGD Brabant Noord-oost gefuseerd tot GGD Hart voor Brabant. Omdat niet alle vestigingen participeren in het vaccinatieproject, wordt om verwarring te voorkomen, in dit verslag de oude vestigingsnamen gehanteerd. Een low-responder is een persoon die weliswaar volgens de richtlijnen gevaccineerd is, maar onvoldoende antistoffen aanmaakt. Een non-responder maakt helemaal nauwelijks of geen antistoffen aan.

PON-rapportage: EVALUATIE VACCINATIEPROGRAMMA TEGEN HEPATITIS B BIJ GEZONDHEIDSPROFESSIONALS

1.2

Doel vaccinatieproject Doel van het project is het bereiken van een maximale vaccinatiegraad tegen hepatitis B bij huisartsen, doktersassistenten en verloskundigen in drie GGD werkgebieden. Twee Brabantse GGD’en (GGD ’s-Hertogenbosch en GGD Eindhoven Stad) en GGD Rivierenland (GGD Tiel) zijn bereid gevonden mee te werken aan de uitvoering van het vaccinatieprogramma. De betrokken gezondheidsdiensten vertegenwoordigen verschillende typen: de Eindhovense gezondheidsdienst heeft een stad als werkgebied, GGD Rivierenland bestrijkt primair een groot plattelandsgebied en de GGD ’sHertogenbosch zit daar enigszins tussenin. Het traject in deze drie regio’s heeft het karakter van een pilot, dat in Midden-Brabant kan getypeerd worden als pre-pilot. Omdat de regio GGD Midden-Brabant reeds het proeftraject had doorlopen, is besloten dit werkgebied buiten het vervolgtraject te houden. Bij gebleken succes, zal tevens nagegaan worden op welke wijze landelijke implementatie door andere GGD’en mogelijk is.

1.3

Vraagstelling evaluatie De evaluatie beperkt zich in hoofdzaak tot een procesbeschrijving van het pilottraject. Daarnaast wordt nagegaan hoe het vaccinatieproject gewaardeerd wordt door de diverse doelgroepen. Hiertoe zijn de volgende vraagstellingen geformuleerd: (1) Hoe is het project in praktijk vormgegeven? Hoe verloopt de benadering van de doelgroepen, hoe verloopt de uitvoering van de vaccinatie en welke vormen neemt het persoonlijk advies aan de gezondheidsprofessionals aan? (2) In hoeverre worden de doelgroepen van het project bereikt in termen van mate van participatie? In hoeverre worden de persoonlijk toegesneden adviezen ook daadwerkelijk opgevolgd door de professionals? (3) Welke algemene en eventuele beroepsgroepspecifieke overwegingen spelen een rol om al dan niet te participeren? Daarbij kan gedacht worden aan psychologische, financiële of medische overwegingen. (4) Van welke (andere) succes- dan wel faalfactoren is sprake bij de uitvoering van het vaccinatieproject? Hier zal onder meer gekeken worden naar verschillen in de wijze waarop de drie betrokken GGD’en georganiseerd zijn en naar eventuele rol van beroepsverenigingen. (5) Biedt het project voldoende mogelijkheden voor een landelijke implementatie en zo ja, onder welke condities? De eerste en vierde vraagstelling komen in hoofdstuk twee (Projectstructuur en -uitvoering) en vier (Visie op het vaccinatieprogramma) aan de orde, de tweede en derde onderzoeksvraag worden behandeld in hoofdstuk drie (Resultaten vaccinatieprogramma) en de vijfde vraag zal in het afsluitende hoofdstuk (Samenvatting, conclusies en aanbevelingen) beantwoord worden. De begeleidingscommissie (zie paragraaf 1.5) beschouwde het project als succesvol indien: - Tenminste driekwart van de benaderde gezondheidswerkers zou reageren op de oproep van de GGD en. - Indien vervolgens tenminste de helft van de respondenten met onvoldoende titer zich zou houden aan de door de GGD voorgestelde advisering. De uitkomsten van de pre-pilot diende als richtlijn voor deze criteria.


7

1.4

Opzet evaluatie Ter beantwoording van de onderzoeksvragen en vaststelling van de mate van succes zijn de volgende bronnen geraadpleegd: de coördinator van het vaccinatieproject (arts infectieziekten GGD Midden-Brabant), de lokale projectleiders en de betrokken doelgroepen. Verder diende de door de GGD geregistreerde vaccinatiegegevens als input voor de evaluatie. Toegepaste onderzoekstechnieken zijn schriftelijke enquêtes, interviews en analyse van de registratiegegevens. Schriftelijke enquête In de drie regio’s zijn in totaal ruim 700 huisartsen, doktersassistenten en verloskundigen actief. Deze personen is in de eindfase van het evaluatieonderzoek een éénmalige schriftelijke enquête voorgelegd over hun visie op en ervaringen met het vaccinatieproject. In de enquête komen de volgende onderwerpen aan de orde: de motivatie van de benaderden om al dan niet aan het project deel te nemen, de mate waarin men de adviezen opvolgt, het algeheel oordeel over de meerwaarde van het project en suggesties voor verbetering van het project. Interviews Om meer zicht te krijgen op de organisatorische facetten van het vaccinatieproject is de coördinator van het project in de loop van het traject tweemaal bevraagd: bij aanvang en in de eindfase van de pilot. Aan het einde van het project zijn tevens de direct verantwoordelijken bij de drie GGD’en individueel geïnterviewd. Registratie De GGD-medewerkers hebben in de loop van het project medische gegevens verzameld omtrent vaccinatie en titerhoogten. Op grond van een analyse van deze gegevens worden uitspraken mogelijk omtrent de bereikte vaccinatiegraad, met andere woorden over het al dan niet bereiken van het geformuleerde succescriteria.

1.5

8

Begeleidingscommissie De projectgroep vormde tevens de begeleidingscommissie van het evaluatieonderzoek en bestond, na enige vervangingen bij aanvang, uit de volgende personen: - drs. I. Maas, organisatieadviseur, voormalig medisch adjunct-directeur GGD Midden-Brabant, voorzitter - mevrouw drs. E. Jacobs, arts infectieziekten GGD Midden-Brabant, algemeen projectleider - mevrouw drs. Y. Kiwitz, kwaliteitsfunctionaris GGD Midden-Brabant - mevrouw Y. van Driel, sociaal-verpleegkundige, GGD ’s-Hertogenbosch - mevrouw A. van de Laarschot, sociaal-verpleegkundige, GGD Eindhoven - mevrouw drs. W.L.M. Ruijs, arts infectieziekten GGD Rivierenland - drs. J. van Steenbergen, arts infectieziekten, Landelijk Coördinatiecentrum Infectieziektenbestrijding (LCI), agendalid - dr. J. Schouten, epidemioloog, Universiteit Maastricht, agendalid De projectgroep kwam ongeveer één keer per twee maanden bijeen.


2

Projectstructuur en -uitvoering Dit hoofdstuk behandelt de wijze waarop het geplande vaccinatieprogramma in de praktijk vorm heeft gekregen, zowel in organisatorische als uitvoerende zin. De gehanteerde werkwijze, de ontplooide activiteiten, de ontwikkelde producten en de bevorderende en belemmerende factoren daarbij worden nader uitgewerkt. Eventuele verschillen tussen de drie deelnemende GGD’en ten aanzien van de projectstructuur en uitvoering worden eveneens belicht.

2.1

Taken en rol medewerkers Een arts infectieziekten van de GGD Midden-Brabant - initiatiefnemer van de pre-pilot en van de onderhavige pilot-vaccinatieprogramma - vervulde de rol van algehele projectcoördinator. Een kwaliteitsfunctionaris van dezelfde GGD bood ondersteuning bij de projectuitvoering en de realisatie van een draai boek. De projectcoördinator gaf sturing op afstand vanuit de filosofie dat in geval van landelijke implementatie elke GGD ook zonder stimulans van een centrale projectleider de doelgroepen moet benaderen en vaccineren. Bovendien betrof het een ontwikkelingstraject waarin ruimte gelaten moet worden om het project naar eigen goeddunken in te vullen. De ervaringen vanuit de pre-pilot werden gedeeld met de lokale projectleiders, men kon daar naar eigen inzicht gebruik van maken. Per GGD waren twee tot drie personen bij de uitvoering van het vaccinatieproject betrokken. Een arts infectieziekten fungeerde als lokale projectleider. Verder werden op elke locatie één of enkele verpleegkundigen ingeschakeld voor de werving van deelnemers aan het programma en voor het uitvoeren van de vaccinaties. GGD Eindhoven De betrokken arts infectieziekten van de Eindhovense gezondheidsdienst heeft in de loop van het project een aanzienlijk deel van de uitvoerende taken (deelname aan de projectgroep, benaderen van werkers in de zorg, vaccineren) overgedragen aan twee sociaal-verpleegkundigen uit de eigen geledingen. De arts bleef wel medisch eindverantwoordelijke en betrokken bij de adviezen aan de individuele gezondheidsprofessionals en beoordeling van laboratoriumuitslagen. Enige tijd vóór aanvang van dit vaccinatieprogramma is door het Diagnostisch Centrum Eindhoven een vergelijkbare mogelijkheid tot vaccinatie aangeboden aan huisartsen en doktersassistenten. Om deze reden is er in Eindhoven voor gekozen deze beroepsgroepen niet nogmaals te benaderen. Als vervangende groepen zijn tandartsen, tandartsassistenten en mondhygiënisten aangewezen. GGD ’s-Hertogenbosch In ‘s-Hertogenbosch is eveneens de uitvoering van het vaccinatieprogramma goeddeels overgenomen door een sociaal -verpleegkundige. Ook hier fungeerde een arts infectieziekten als eindverantwoordelijke.


9

GGD Rivierenland Binnen de GGD Rivierenland is aanvankelijk een werkgroepje in het leven geroepen bestaande uit de projectleider, een doktersassistent, verpleegkundige en een secretaresse. Na enkele bijeenkomsten bleek dat het project een dergelijke omvang niet rechtvaardigde, waarna de uitvoering is teruggebracht tot de persoon van de projectleider en die van de secretaresse. De overige twee bleven op de achtergrond aanwezig. 2.2

Benadering en advisering De benadering en advisering van de werkers in de gezondheidszorg omvatte een viertal stappen: (1) het aanleggen van een adressenbestand van artsen, assistenten en verloskundigen; (2) het aanschrijven van de werkers in de zorg; (3) een telefonische ronde/schriftelijke reminder; (4) individuele advisering. De eerste drie stappen waren erop gericht om de vaccinatiestatus van de beoogde zorgverleners te achterhalen op grond waarvan vervolgens een gericht, individueel advies kon worden verstrekt. Aanleggen adressenbestand Een eerste stap betrof het verzamelen dan wel actualiseren van de adressen van de gezondheidsprofessionals in de regio’s. De projectleider van de GGD ‘s-Hertogenbosch heeft veel energie gestoken in het verzamelen van de adressen, omdat er geen bruikbaar adressenbestand voorhanden was. De beroepsverenigingen uit het betreffende gebied, zoals de DHV’s, kon de GGD hierbij ten dele van dienst zijn. Echter, naar later duidelijk werd, bleken in veel praktijken meer huisartsen aanwezig te zijn dan tevoren gedacht. In geen van de drie regio’s waren de namen van doktersassistenten of tandartsassistenten bekend. In ‘s-Hertogenbosch en Eindhoven heeft men ervoor gekozen de assistenten via het praktijkadres van de huisarts cq tandarts aan te schrijven. Deze brieven waren gericht aan de assistent van die arts. Het een en ander betekent dat er geen exact aantal assistenten bekend is. In Tiel is middels een belronde langs de praktijken de namen van de assistenten achterhaald. Aanschrijven gezondheidsprofessionals Vervolgens werden de gezondheidswerkers aangeschreven en gevraagd te participeren in het vaccinatieprogramma. Het belang van deelname werd uitgelegd. Indien men reeds gevaccineerd was, werd men verzocht toch te reageren en de titerhoogte aan te geven. Het stond de GGD’en daarbij vrij gebruik te maken van voorbeeldwervingsbrieven opgesteld door de MiddenBrabantse projectcoördinatie. In Tiel zijn alle zorgverleners op naam aangeschreven, in ‘s-Hertogenbosch en Eindhoven is een minderheid op naam benaderd.

10


Telefonische ronde/schriftelijke reminder Aangezien veel deelnameformulieren onvolledig of onduidelijk ingevuld werden geretourneerd, heeft men met name in ‘s-Hertogenbosch ervoor gekozen hier extra op in te zetten door een uitgebreide belronde langs de praktijken te maken. Tabel 2.1: Overzicht omvang benaderde doelgroep, uitgesplitst naar locatie en beroepsgroep. De aantallen dokters- en tandartsassistenten in geval van Eindhoven en ‘s-Hertogenbosch zijn schattingen GGD Eindhoven

GGD ‘s-Hertogenbosch

GGD Tiel

Huisartsen

-

139

88

227

Doktersassistenten

-

148

106

254

Tandartsen

84

-

-

84

Tandartsassistenten

84

-

-

84

Mondhygiënisten

10

-

-

10

Verloskundigen

19

31

15

65

197

318

209

724

Totaal

Totaal

De telefonische ronde werd niet alleen benut om ontbrekende gegevens (bijvoorbeeld de titerhoogte, het aantal assistenten en hun namen) te achterhalen, maar diende ook als herinnering aan de eerste brief. Deze gang van zaken betekende dat per gezondheidsdienst een verschillend tijdpad gevolgd werd. De GGD Rivierenland kon bijvoorbeeld in een vrij vroeg stadium overgaan tot het adviseren van de gezondheidsprofessionals op grond van de vaccinatiestatus. De GGD ‘s-Hertogenbosch was in diezelfde periode nog druk bezig met het aanleggen van het adressenbestand. Verder bleek de aanmelding veel langere tijd door te lopen dan tevoren gedacht. Zelfs nog tot één jaar na aanschrijven, ontvingen de GGD’en ingevulde formulieren. Deze werden overigens allemaal in behandeling genomen. Wat de in het vorige hoofdstuk beschreven inspanning heeft opgeleverd in termen van aantallen benaderde personen, wordt weergegeven in tabel 2.1. De respons, de aard van de verstrekte GGD-adviezen en de mate waarin deze zijn opgevolgd door de werkers in de gezondheidszorg komen in het volgende hoofdstuk aan de orde. Individuele advisering Vervolgens werden diegenen die op het responsformulier hadden aangegeven behoefte te hebben aan een GGD-advies een op maat gesneden advies aangeboden op grond van de beschikbare gegevens. Indien (re)vaccinatie gewenst was, kon de betreffende persoon de vaccinatie naar eigen keuze zelf uitvoeren of dat laten doen door de GGD. Als de zorgverlener (alleen diegenen met een medische achtergrond) zelf wilde vaccineren, kon deze het vaccin bij de eigen apotheker halen, dan wel via de GGD verstrekt krijgen.


11

De GGD dient in dit laatste geval overigens toestemming te vragen aan de toezichthoudende apotheek, een apotheek die de afname en levering van medicijnen door de GGD aan derden controleert. 2.3

PR-activiteiten Vooral bij aanvang, maar ook tijdens de uitvoering is in diverse vormen aandacht gevraagd voor het vaccinatieproject. De inspanningen waren primair gericht op de beoogde beroepsgroepen. Het gaat daarbij om de volgende activiteiten: - Schriftelijke aankondiging in het nieuwsorgaan van de verschillende beroepsgroepen. - Een presentatie van het project op een landelijke nascholingsdag voor artsen infectieziekten. - Een presentatie van de (voorlopige) resultaten op een nascholingsbijeenkomst voor huisartsen in Midden-Brabant. - Een abstract op het Internationaal Congres Infectieziekten. - Melding van het project op het Landelijk Overleg Infectieziektenbestrijding waarin alle GGD’en en vertegenwoordigd zijn. Tot slot kan vermeld worden dat het LCI agendalid is. De vermelde actiepunten kwamen voornamelijk voor rekening van de algehele projectcoördinator.

2.4

Draaiboek De ondernomen stappen, formulieren en brieven zijn vastgelegd in een draai boek. Het draaiboek is bedoeld als instrument voor andere GGD’en die met een dergelijk vaccinatieprogramma in de eerste lijnszorg willen starten. Zoals verwacht kan worden in een ontwikkelingstraject is hieraan tot het einde van het project gesleuteld. Het draaiboek omvat de volgende onderdelen: (1) Checklist bij aanvang van het programma/de te ondernemen stappen interne taakverdeling, verzamelen adressen, gesprekken met beroepsgroepen, werving, advisering, bestellen vaccin, overleg met laboratorium voor titerbepaling, en nazorg - en verwacht tijdpad; (2) Voorbeeld wervingsbrief en voorbeeld reminder. (3) Overzicht van mogelijke adviezen. (4) Lijst van registratiegegevens (naam praktijk, persoonlijke gegevens, vaccinatiestatus, soort verstrekt vaccin, antiHBc bepaling, en dergelijke). (5) Te verwachten knelpunten bij uitvoering. Er bestaan meerdere richtlijnen voor vaccinatie tegen hepatitis B. Bij dit project is gebruik gemaakt van de Leidraad voor bedrijfsartsen opgesteld door het Landelijk Informatiecentrum Hepatitis (1998). De leidraad vormt weer een afgeleide van het draaiboek prikaccidenten van het Landelijk Centrum Infectieziektenbestrijding, van het BIG protocol prikaccidenten van de Nederlandse Vereniging voor Arbeids- en Bedrijfsgeneeskunde en van de publicatie (1996) van de Gezondheidsraad over bescherming tegen hepatitis B.

12


3

Resultaten vaccinatieprogramma Voor een weergave van de resultaten van het vaccinatieprogramma is in hoofdzaak gebruik gemaakt van de registratiegegevens van de lokale GGD’en. Daarnaast is geput uit de resultaten van een interviewronde langs de direct betrokken projectmedewerkers.

3.1

Respons op vaccinatieprogramma In de drie locaties zijn, zoals aangegeven in het vorige hoofdstuk, in totaal 724 huisartsen, doktersassistenten, tandartsen, tandartsassistenten, mondhygiënisten en verloskundigen benaderd. Ruim 17% (n=126) heeft op geen enkele wijze gereageerd op de vraag van de GGD naar de vaccinatiestatus en eventuele interesse in deelname aan het programma. In onderstaande tabel (3.1) wordt de respons weergegeven naar werkgebied en beroepsgroep. Ten eerste valt op dat de respons van werkers in de Bossche zorg het hoogst is: hier loont zich de inspanningen van de telefonische ronde waardoor van relatief meer zorgverleners een reactie is verkregen. Daarnaast is over de hele linie een duidelijke scheidslijn te zien tussen de paramedische hulpverlening enerzijds en medische professies anderzijds: de respons van doktersassistenten, tandartsassistenten, mondhygiënisten en verloskundigen ligt aanzienlijk hoger dan die van huisartsen en tandartsen. Deze scheidslijn ligt in ‘s-Hertogenbosch overigens niet zo scherp, ook hier heeft de directere benaderingswijze van ‘s-Hertogenbosch naar alle waarschijnlijkheid een gunstige invloed gehad. Tabel 3.1: Overzicht respons, uitgesplitst naar locatie en beroepsgroep GGD Eindhoven

GGD ‘s-Hertogenbosch

GGD Tiel

Totaal

Huisartsen

-

114 (82%)

56 (64%)

170 (75%)

Doktersassistenten

-

148 (100%)

89 (84%)

237 (93%)

Tandartsen

45 (54%)

-

-

45 (54%)

Tandartsassistenten/mondhygiënisten

91 (97%)

-

-

91(97%)

Verloskundigen

13 (68%)

29 (94%)

13 (87%)

55 (85%)

Totaal respondenten

149 (76%)

291 (92%)

158 (76%)

598 (83%)

Totaal aangeschreven

197

318

209

724

3.2

Vaccinatiestatus bij aanvang Van de bijna 600 respondenten is door de GGD getracht de vaccinatiestatus te achterhalen op grond waarvan een persoonlijk advies kon worden geformuleerd. Het achterhalen van de vaccinatiestatus bleek veelal een bewerkelijk proces omdat de hulpverleners het GGD-antwoordformulier nogal eens onduidelijk of onvolledig invulden of helemaal geen reactie gaven. Door een follow-up benadering (telefonisch dan wel schriftelijk) en door het benaderen van Diagnostische Centra (waar vaak titerhoogtes van gevaccineerde werkers in de zorg bekend zijn) is een redelijk compleet beeld ontstaan.


13

Tabel 3.2: Vaccinatiestatus van de 598 respondenten bij aanvang (vóór de advisering/vaccinatie door de GGD) per beroepsgroep Volledig Volledig Volledig Onvolledig Ongevaccineerd Onbekende gevaccineerd/ gevaccineerd/ gevaccineerd/ gevaccineerd/ [5] status [6] adequate geen adequate onbekende onbekende titer [1] titer [2] titer [3] titer [4] Huisartsen

62 (36%)

8 (5%)

39 (23%)

19 (11%)

15 (9%)

27 (16%)

Doktersassistenten

79 (46%)

3 (1%)

20 (8%)

33 (14%)

33 (14%)

69 (43%)

Tandartsen

8 (18%)

3 (7%)

28 (62%)

-

2 (4%)

4 (9%)

Assistenten/mondhygiënisten

13 (14%)

9 (10%)

39(43%)

2 (2%)

12 (13%)

16 (18%)

Verloskundigen

21 (38%)

3 (5%)

5 (9%)

8 (15%)

4 (7%)

14 (25%)

Totaal

183 (30%)

26 (4%)

131 (22%)

62 (10%)

66 (11%)

130 (22%)

In de tabel 3.2 wordt de vaccinatiestatus vóór het adviestraject door de GGD gepresenteerd naar beroepsgroep. In bijlage 1 vindt verdere uitsplitsing naar GGD-locatie plaats. Uit de gegevens kan worden afgeleid dat een ruime meerderheid aangeeft in het verleden een volledige vaccinatie te hebben doorlopen, echter opvallend vaak is de titer niet bekend bij de betreffende gezondheidsprofessionals (deze is of nimmer bepaald of niet vastgelegd). Dit geldt in het bijzonder voor tandartsen en tandartsassistenten. Verder blijkt de vaccinatiestatus van verloskundigen en tandartsen doktersassistenten vaak onbekend. Er deden zich zes mogelijke varianten voor. (1) De betreffende persoon is volledig gevaccineerd met een adequate titer, dat wil zeggen heeft reeds tijdens de opleiding of daarna een vaccinatie volgens protocol gekregen. Dit houdt in een drievoudige inenting binnen een tijdsbestek van een half jaar met een voldoende hoge titer als resultaat. Deze variant is op ongeveer een derde deel van alle respondenten van toepassing. (2) De persoon is volledig gevaccineerd en een titer die bekend is, maar die niet voldoende zekerheid op bescherming biedt. Uit de literatuur is bekend dat vaccinatie volgens protocol niet automatisch een afdoende bescherming inhoudt. In dit project bleek dat voor 4% van alle betrokkenen te gelden. (3) De persoon is weliswaar volgens protocol gevaccineerd, maar heeft een onbekende titer. Ruim 20% van alle respondenten viel in deze categorie. (4) Er is sprake van een onvolledige vaccinatie, dat wil zeggen de persoon in kwestie heeft in het verleden niet meer dan één of twee injecties gehad. In deze situatie verkeert 10% van de respondenten. (5) In het verleden heeft nog geen enkele vaccinatie plaatsgevonden (11%). (6) Voor de overige respondenten (22%) geldt dat de vaccinatiestatus niet bekend is. Dit is primair terug te voeren op het gegeven dat men via het antwoordformulier geen vaccinatiestatus had opgegeven en tegelijkertijd te kennen had gegeven geen interesse te hebben.

14


Uit de vorig paragraaf kwam naar voren dat 126 personen geen enkele reactie op de schriftelijke benadering door de GGD hadden gegeven. Uit deze paragraaf blijkt dat van diegenen die wél een schriftelijke reactie gaven, 130 geen vaccinatiestatus opgaven en tegelijkertijd niet voor verdere advisering door de GGD in aanmerking wensten te komen. Met andere woorden 256 van de 724 aangeschrevenen stellen geen prijs op een advies van de GGD. De feitelijke totale non-respons, of eigenlijk non-participatie, komt daarmee op 35%; een verdubbeling ten opzichte van de aanvankelijke non-respons. 3.3

Verstrekte adviezen en compliance De participerende GGD’en hebben de 468 respondenten van de eerste vijf subgroepen een schriftelijk advies verstrekt. Bij de 130 personen van wie de vaccinatiestatus geheel onbekend is (variant 6), heeft de GGD geen vervolgactie ondernomen. Dit waren immers in overgrote meerderheid respondenten die hadden aangegeven geen interesse in het programma te hebben. Uit dit gegeven kunnen overigens geen conclusies worden verbonden of men al dan niet beschermd is tegen infectie met hepatitis B. In geval van een volledige vaccinatie en adequate titer (variant 1) luidde het advies ‘geen reden voor (re)vaccinatie, de eerdere vaccinatie is adequaat’. Als sprake was van een volledige vaccinatie maar een niet toereikende antistofgehalte (variant 2), is het aantal geadviseerde injecties afhankelijk van de titerhoogte. Bij een heel lage titer vindt eerst onderzoek plaats naar dragerschap van het virus alvorens men verder vaccineert. Bij een volledige vaccinatie in het verleden maar een onbekende titer (variant 3) was het advies een éénmalige revaccinatie uit te (laten) voeren waarna een titerbepaling kan uitwijzen of sprake is van een afdoende bescherming. Indien de bescherming vervolgens niet afdoende blijkt te zijn, wordt vervolgens een revaccinatie met drie doses inclusief titerbepaling aanbevolen. Indien sprake was van een onvolledige serie injecties (variant 4) werd geadviseerd de serie alsnog te voltooien en dan de titer te bepalen. Ongevaccineerden (variant 5) werd het volledige vaccinatieprogramma inclusief titerbepaling aangeraden.

Vervolgens is de vraag aan de orde in hoeverre de respondenten zich gehouden hebben aan het verstrekte advies. Een tweetal subgroepen wordt op deze plaats buiten beschouwing gelaten: de volledig gevaccineerden met een adequate titer en diegenen die aangaven geen interesse te hebben. In deze gevallen adviseert de GGD immers geen vervolgacties in de vorm van een vaccinatie, revaccinatie en titerbepaling. De vraag is alleen relevant voor diegenen die weliswaar een eerdere vaccinatie hebben gehad, maar met een ontoereikende dan wel onbekende titer en voor diegenen die ongevaccineerd zijn (subgroep 2, 3, 4 en 5). Het gaat in totaal om 285 werkers. Op deze plaats kan slechts ten dele uitsluitsel worden gegeven over de mate waarin deze 285 personen zich hebben gehouden aan het advies. De oorzaak daarvan is gelegen in het gegeven dat een arts zich niet door de GGD hoeft te laten vaccineren; hij kan ook besluiten dat in eigen beheer te doen zonder dat terug te koppelen met de GGD.


15

Tabel 3.3: Door GGD uitgevoerde en door gezondheidswerkers voorgenomen vaccinaties (voor zover bekend bij de GGD). In de rechtse kolom wordt het totaal aantal werkers weergegeven waarbij vaccinatie wenselijk was Vaccinatie door GGD

Vaccinatie in eigen beheer

Onbekend/ Non-compliers

Totaal

5

21

55

81

Doktersassistenten

15

27

47

89

Tandartsen

17

-

16

33

Assistenten/mondhygiënisten

38

-

24

62

9

3

8

20

84 (29%)

51 (18%)

150 (53%)

285

Huisartsen

Verloskundigen Totaal

Aan de andere kant zijn er wellicht ook personen die weliswaar aan de GGD te kennen hebben gegeven zichzelf te vaccineren, zonder dit voornemen daadwerkelijk tot uitvoering te brengen. Daarom kan alleen tot een 4 benadering van de compliance worden gekomen . Daartoe dienen de gegevens als gepresenteerd in tabel 3.3 in ogenschouw te worden genomen. Het geeft de uiteindelijke resultaten van het vaccinatieprogramma weer in termen van aantallen door de GGD uitgevoerde dan wel door de gezondheidswerkers voorgenomen (en ook bij de gezondheidsdienst teruggekoppelde) vaccinaties weer. Daaruit blijkt dat 47% van de 285 werkers waarbij vaccinatie wenselijk was, tot vaccinatie is bewogen. Deze groep bestaat uit twee categorieën: zij die zich door de GGD laten vaccineren (29% van de 223 werkers) en diegenen waarvan bekend is dat zij in eigen beheer vaccineren (18% van de 223 werkers). Met andere woorden het succesratio van het vaccinatieprogramma bedraagt 47%. Nogmaals moet aangetekend worden dat het hier gaat om een schatting vanwege het feit dat een aantal gezondheidswerkers in eigen beheer vaccineert zonder dat de GGD daar kennis van heeft. Men kan zichzelf namelijk op advies van de GGD tegen hepatitis B vaccineren waarbij men het vaccin van de apotheek om de hoek betrekt, zonder de GGD over deze acties op de hoogte te stellen. Wellicht dat een groot deel van de onbekende groep (53% van de 285 geadviseerde werkers) hieronder valt. Tegelijkertijd echter zal een deel van de 18% die aangeeft in eigen beheer te vaccineren, dit voornemen wellicht nimmer tot uitvoering brengen. Overigens neemt de GGD Eindhoven de meeste vaccinaties voor zijn rekening, gevolgd door de GGD Rivierenland en tot slot door de GGD ‘s-Hertogenbosch. 4

16

Door een individuele, telefonische benadering aan het einde van de pilotfase hadden deze gegevens wellicht grotendeels beschikbaar kunnen komen. Echter de begelei-dingscommissie wees een dergelijke actie als te bewerkelijk en te ‘opdringerig’ (de zorgwerkers waren in de eerste fase van het project in veel gevallen al schriftelijk én telefonisch benaderd) van de hand.


Bij tandartsen en tandartsassistenten en in iets mindere mate ook bij verloskundigen bleek de behoefte aan vaccinatie door de GGD betrekkelijk groot. Huisartsen en doktersassistenten vaccineerden vooral in eigen beheer, cq gaven het voornemen te kennen in eigen beheer te gaan vaccineren. 3.4

Succesratio gecorrigeerd voor totale non-participatie Bij de gegevens in de vorige paragraaf moet de kanttekening worden geplaatst dat ze een rooskleurig beeld van de realiteit geven. Immers, zoals vastgesteld in paragraaf 3.2 heeft 35% van de 724 oorspronkelijk aangeschreven personen op geen enkele wijze gereageerd op het schrijven van de GGD dan wel te kennen gegeven niet te willen deelnemen. Door deze categorie in de resultaten te verwerken ontstaat een ander beeld. Om het succesratio gecorrigeerd voor de non-participatie te kunnen berekenen wordt uitgegaan van de veronderstelling dat de non-participanten (personen met een onbekende vaccinatiestatus) een vergelijkbaar patroon in hun vaccinatiestatus laten zien dan de respondenten met een bekende status. Van de respondenten met een bekende vaccinatiestatus (subgroep 1 tot en met 5) heeft 61% (285 van de 468 personen) het advies gekregen zich te laten (re)vaccineren. Dit betekent dat in de non-participatie groep omgerekend 156 hulpverleners (namelijk 61% van de 256 non-participanten) een dergelijk advies zou hebben gehad. Met andere woorden 156 personen die vaccinatie nodig hebben zijn niet met het programma bereikt. Indien zij wel zouden zijn bereikt zouden in totaal 441 hulpverleners een vaccinatieadvies hebben gehad, bestaande uit de huidige 285 personen met daarbij opgeteld de 156 gemisten. Als deze subgroep in tabel 3.3 wordt verwerkt, dan daalt het succesratio - dat wil zeggen het aantal gerealiseerde, cq voorgenomen, vaccinaties - van 47% (135 van 285) naar 31% (135 van 441).


17

4

Visie op het vaccinatieprogramma In dit hoofdstuk staat de visie van zorgverleners, projectuitvoerders en projectcoördinator op het vaccinatieprogramma centraal. De visie van zorgverleners is gebaseerd op een schriftelijke enquête onder alle beoogde hulpverleners uit de drie regio’s. Achtereenvolgens wordt ingegaan op de bekendheid met het programma, op de redenen om wel of niet deel te nemen en op de waardering voor het programma als geheel. De visie van de projectmedewerkers is nagegaan in individuele interviews. Hierin zijn ervaringen bij de uitvoering van het project aan de orde gesteld en de meerwaarde ervan.

4.1

Visie zorgverleners 4.1.1 Respons enquête Om de visie van de beoogde zorgverleners te achterhalen is in de laatste fase van het project via de GGD een schriftelijke vragenlijst verspreid onder alle ruim 700 huisartsen, doktersassistenten, tandartsen, tandartsassistenten, mondhygiënisten en verloskundigen uit de drie regio’s. In totaal werden 346 ingevulde enquêtes geretourneerd, een respons van 48%. De reactie van tandartsen (35%) bleef in vergelijking met de andere beroepsbeoefenaren enigszins achter (zie tabel 4.1). 4.1.2 Bekendheid met het programma Een kwart (n=89) van alle benaderden gaf in de enquête te kennen nimmer kennis te hebben genomen van het vaccinatieprogramma. Opvallend is het verschil op dit aspect tussen de drie GGD’en: in het Bossche werkgebied bleek 34% van alle respondenten op de enquête niet op de hoogte, tegen 16% in de regio Rivierenland. Eindhoven zit hier met 26% tussenin. Wellicht dat hier het al dan niet op naam stellen van de GGD-brief met de toelichting over het programma en verzoek tot deelname een rol speelt. Tabel 4.1: Respons op de vragenlijst naar beroepsgroep Aangeschreven

Respons

Huisartsen

227

113 (50%)

Doktersassistenten

254

132 (52%)

Tandartsen

84

29 (35%)

Tandartsassistenten/mondhygiënisten

94

44 (47%)

Verloskundigen

65

28 (43%)

724

346 (48%)

Totaal

Bekend is dat de neiging kennis te nemen van de inhoud van een op naam gestelde brief doorgaans groter is dan de neiging een niet op naam gestelde brief te lezen. In Tiel was deze brief in alle gevallen op naam van een indivi-

18


duele hulpverlener gesteld, in beide andere regio’s slechts ten dele. De overigen ontvingen een brief op praktijknaam. Ook tussen beroepsgroepen doen zich verschillen voor: acht van elke tien huisartsen en tandartsen bleek bekend te zijn met het GGD-aanbod tegenover niet meer dan een derde deel van hun assistenten. Ook dit gegeven kan waarschijnlijk teruggevoerd worden op het al dan niet op naam stellen van de wervingsbrief van de GGD: de namen van de assistenten zijn veel minder vaak bekend dan die van de artsen. 4.1.3 Redenen van weigering/deelname Uit de resultaten van het vaccinatieprogramma (zie vorige hoofdstuk) bleek ruim een derde van alle beoogde gezondheidswerkers geen medewerking te verlenen. In de vragenlijst is gevraagd naar de redenen van non-participatie. Het reeds adequaat gevaccineerd (menen te) zijn of bekend zijn als lowresponder wordt veruit het meest genoemd, namelijk door 54% van alle nietdeelnemers. Een andere substantiële oorzaak van non-participatie is gelegen in het feit dat men nimmer kennis heeft genomen van het vaccinatieprogramma (38% van alle non-participanten). In veel mindere mate wordt onvoldoende medische noodzaak (5%) als reden opgegeven, zoals het geringe risico van een prikaccident. Een enkeling geeft aan de tijdsinvestering te groot te vinden, de aanpak van de GGD te onduidelijk of vaccinatie een verantwoordelijkheid van de beroepsgroep zelf te vinden. Met de vaccinatie zijn enkele tientallen euro’s per persoon gemoeid die voor rekening komen van de arts of verloskundigen; zij worden tevens geacht de kosten van vaccinatie voor eventuele assistenten te vergoeden. Deze kosten zijn door niemand opgevoerd als bezwaarlijk. Hoewel een zekere mate van sociale wenselijkheid in dit verband niet uitgesloten kan worden, lijkt het inderdaad niet waarschijnlijk dat het hier gaat om een belangrijke belem mering. De kosten liggen immers niet al te hoog en zijn bovendien fiscaal aftrekbaar. De belangrijkste redenen om juist positief te reageren op het verzoek van de GGD zijn de veronderstelde medische noodzaak (78% van alle deelnemers), het uit handen nemen van veel rompslomp door de GGD (15%) en juridische overwegingen (7%). Heeft men eenmaal besloten tot deelname, is de neiging tot het opvolgen van het verstrekte advies groot. Vooral de motivatie van de tandartsen en tandartsassistenten (GGD Eindhoven) is hoog. Men is heel positief over het initiatief van de GGD, in het bijzonder vanwege de mogelijkheid de vaccinatie geheel door de GGD te laten verzorgen. Wellicht is hun positieve attitude hierover terug te voeren op het feit dat tandartsen, in tegenstelling tot huisartsen, beroepshalve nimmer hoeven te vaccineren en dus niet vertrouwd zijn met de procedure van vaccineren. 4.1.4 Suggesties voor verbetering Uit de vragenlijst komen uiteenlopende suggesties over het vaccinatieprogramma, maar ook over de aandacht voor vaccinatie tegen hepatitis B in het algemeen naar voren. Een greep. - Een herinnering sturen voorafgaande aan een titerbepaling, niet alleen tijdens het programma maar ook op lange termijn. Er dient aangegeven te worden dat na ongeveer 15 jaar tenminste een éénmalige vaccinatie nodig


19

-

-

4.2

is (opmerking: volgens de Gezondheidsraad is dit niet nodig indien de titer ooit boven de 100 I/E is geweest). Men is doorgaans positief over de eerste wervingsbrief van de GGD. Wel is er soms kritiek op het summiere karakter van de eerste brief van de GGD. Zo ontbrak informatie over de procedure bij eventuele (re)vaccinatie: in hoeverre wordt gewerkt met een oproepsysteem, welke financiën zijn ermee gemoeid, wat is het tijdbeslag, wat zijn de eventuele nadelen of bijwerkingen van vaccinatie? Dergelijke informatie werd pas door de GGD verstrekt op het moment van de advisering, dus nadat iemand te kennen had gegeven te willen meewerken. Een deel van de respondenten had echter behoefte aan dit type informatie in de eerste brief om dit direct te kunnen betrekken bij de overweging over al dan niet deelnemen. Geen brede vaccinatie, alleen werken met een protocol prikaccidenten. Brede invoering van vaccinatie tegen hepatitis B bij alle medische en paramedische opleidingen (voor zover dit nog niet het geval is).

Visie projectmedewerkers 4.2.1 GGD Eindhoven De projectmedewerkers liepen van meet af aan tegen een aantal problemen aan. Het begon al bij de startbrief waarin zorgverleners gevraagd werd of men in het verleden gevaccineerd was en, indien dit het geval was, welke titer daarbij dan was vastgesteld. Het antwoordformulier werd slechts in een enkel geval voldoende duidelijk ingevuld; in alle andere gevallen was aanvullende actie door de GGD nodig. Het bleek bijvoorbeeld dat veel mensen niet meer zeker wisten of ze gevaccineerd waren of ze dachten dat ze wel gevaccineerd waren, maar dan bleken ze niet ingeënt bij navraag bij het Diagnostisch Centrum Eindhoven. In andere gevallen was men wel gevaccineerd, maar wist men de titer niet en die moest dan vervolgens ook nagevraagd worden bij het diagnostisch centrum. In weer andere gevallen was men wel gevaccineerd, maar was er nooit een titer bepaald en kon die dus ook niet opgevraagd worden. Soms had men per praktijk maar één formulier ingevuld, terwijl er meerdere artsen en assistenten werkzaam waren. Ook in dit geval moest telefonisch om verduidelijking gevraagd worden. Verder werd, als men helemaal niets had gehoord, een reminder aan de zorgverlener gestuurd. Een ander probleem bleek het grote verloop op praktijkniveau: halverwege deelname aan het vaccinatieprogramma waren zorgverleners niet langer werkzaam op dezelfde plaats, en/of wist de vervangende assistente niets van het programma. Ook intern was het een voortdurend zoeken naar de juiste weg in het project. Er was frequent overleg nodig tussen de betrokken sociaal-verpleegkundigen, de verantwoordelijke arts infectieziekten en het ondersteunend personeel. Verder vonden de projectmedewerkers het lastig dat het definitieve registratieformulier - dat onderdeel uitmaakt van het draaiboek - eigenlijk pas aan het eind van het project definitief was; er is tot het einde aan gesleuteld. Dit betekende dat de GGD verschillende gegevens achteraf moest zien te achterhalen door naslag van alle individuele statussen. Ondanks de bewerkelijkheid van het project maakt de GGD Eindhoven toch een positieve balans op. De GGD heeft een beter zicht gekregen op een deel van het terrein van de gezondheidszorg waar men doorgaans weinig actief is.

20


De GGD was vooral verbaasd over het gebrek aan kennis over hepatitis B en vaccinatie ertegen, in het bijzonder bij tandartsen. Sterke kant van het project is ook dat benaderden worden aangezet tot nadenken en het nemen van eigen verantwoordelijkheid. De GGD-betrokkenen hebben verder betrekkelijk veel adviezen gegeven die, voor zover men er zicht op heeft, goed zijn opgevolgd. Met name tandartsen en tandartsassistenten zijn dankbare doelgroepen. De meerwaarde van het project is naar de mening van de projectmedewerkers tot slot gelegen in het feit dat men nu beter weet hoe vergelijkbare projecten aangepakt moeten worden en waar knelpunten verwacht kunnen worden. Een eventuele structurele inbedding van het project wordt niet nodig geacht. Iedereen is nu in de gelegenheid gesteld zich te laten vaccineren, dus is het actief aanbieden van vaccinatie voorlopig niet meer nodig. Wellicht dat overwogen kan worden om, gezien het betrekkelijk grote verloop onder tandartsassistenten, het programma na bijvoorbeeld vijf jaar weer te herhalen. Er kan dan worden volstaan met de tandartsassistenten als enige doelgroep. 4.2.2 GGD ‘s-Hertogenbosch Voor GGD ‘s-Hertogenbosch leverde het tot stand brengen van een up-to-date adressenbestand, bijvoorbeeld via de DHV’s, veel hoofdbrekers op. Het uiteindelijke bestand bleek niet eens volledig: in veel praktijken waren meer huisartsen werkzaam dan bekend was. Verder bestond bij de medewerkers in ‘s-Hertogenbosch veel onduidelijkheid over welke gegevens precies verzameld diende te worden ten behoeve van het project, ook de definities van de te verzamelen gegevens liet aan duidelijkheid te wensen over. Vaccinatie tegen hepatitis B heeft geen prioriteit bij de zorgverleners zo heeft men gemerkt, met name niet bij huisartsen. Huisartsen zien het risico niet zo en zijn vaak overbelast. Tot slot speelde de vele personeelswisselingen ten gevolge van de fusie met GGD Midden-Brabant, de uitvoering van het vaccinatieproject parten. De projectmedewerkers hebben een beter beeld gekregen van de vaccinatiestatus van de betrokken beroepsgroepen en van de houding ten opzichte van een dergelijk project. De meerwaarde van het project is volgens diezelfde medewerkers verder gelegen in het feit dat (een deel van) de gezondheidsprofessionals zich meer bewust zijn geworden van de beroepsrisico’s in relatie tot hepatitis B. Zo wisten veel mensen niet dat een vaccinatie volgens het boekje nog geen garantie voor bescherming oplevert. Tot slot hebben de projectverantwoordelijken een stukje nieuw netwerk kunnen opbouwen. Echter, het gerealiseerde aantal vaccinaties wordt door de Bossche dienst als erg klein gekarakteriseerd. Het project zal dan ook niet worden voortgezet, in welke vorm dan ook. De verantwoordelijkheid voor vaccinatie dient bij de individuele zorgverlener te worden gelaten.


21

4.2.3 GGD Rivierenland Tegelijk met dit project werd door de GGD Rivierenland ook een vaccinatieproject bij prostituees en druggebruikers uitgevoerd. Het gaat hierbij om groepen die aanzienlijk meer risico op infectie met hepatitis B lopen dan de beoogde werkers in de zorg, reden waarom aan het project bij prostituees en druggebruikers een hogere prioriteit werd toegekend dan aan het project bij de werkers in de zorg. Toch kan zonder meer gesteld worden dat de Tielse projectmedewerkers veel geïnvesteerd hebben in de het pilotproject bij zorgwerkers. De verwachtingen van het project, die wat betreft de Tielse GGD niet al te hoog gespannen waren, zijn uitgekomen. De omvang van de groep die door het programma tot vaccinatie is bewogen, is betrekkelijk gering. Het kostte veel inspanning om de werkers te bereiken en tot vaccinatie tegen hepatitis B aan te zetten. Daar staat echter voldoende tegenover. Men heeft ervaring kunnen opdoen met de uitvoering van een dergelijk project en de band met huisartsen heeft men als GGD kunnen aanhalen. De meerwaarde is verder gelegen in het feit dat men nu een beter zicht heeft gekregen op de vaccinatiegraad van de diverse beroepsgroepen. Het project past goed in het kader van het streven van de GGD Rivierenland zich meer te profileren op het terrein van de infectieziekten. De projectleider van de GGD Rivierenland heeft contact gezocht met de regionale huisartsenvereniging om het vaccinatieprogramma te melden. Dit is gebeurd in een vergadering met vertegenwoordigers van alle waarneem groepen. Doktersassistenten bleken wel een landelijke, maar geen regionale organisatie te kennen. Het melden op landelijk niveau werd door de GGD als weinig zinvol ervaren. Verloskundigen hebben het op hun zogenaamde kringbijeenkomst gemeld. Hoewel het lastig aan te tonen is, zijn er geen directe aanwijzingen dat de vermelde acties richting de beroepsgroepen deelnamebevorderend heeft gewerkt. 4.2.4 Projectcoördinatie De projectcoördinator vindt het resultaat in termen van het uiteindelijk aantal gevaccineerde hulpverleners tegenvallen. De kosten-baten analyse valt dan negatief uit. Verder vond ze de mate waarin de deelnemende GGD’en eigen initiatief toonde enigszins tegenvallen. De bewuste keuze van de coördinator om afstand te houden om reden van het feit dat GGD’en een eigen verantwoordelijkheid hebben in een dergelijk project is dan ook niet onverdeeld positief uitgepakt. Er was bovendien meer ontwikkelwerk aan verbonden dan tevoren gedacht. Het voorlopige draaiboek dat was opgesteld naar aanleiding van de pre-pilot in het werkgebied van Midden-Brabant, bleek beperkt bruikbaar. Met name de infrastructuur van de GGD’en schoot tekort - een verantwoordelijkheid van elke afzonderlijke GGD - adressen- en telefoonbestanden waren niet aanwezig of up-to-date en bovendien is men niet gewend projectmatig werken. Elke GGD hanteerde bij aanvang een ander vorm van registratie die slechts moeizaam om te zetten was naar de gewenste registratievorm ten behoeve van dit project. Mede door deze omstandigheden heeft de pilot een vertraging van een half jaar opgelopen.

22


5

Samenvatting, conclusies en aanbevelingen In dit afsluitende hoofdstuk zal worden aangegeven in hoeverre aan de tevoren gestelde doelen van het vaccinatieproject tegen hepatitis B bij werkers in de eerstelijns zorg is beantwoord. Als inleiding daarop worden de uitkomsten van het onderzoek samengevat aan de hand van de in het eerste hoofdstuk geformuleerde onderzoeksvragen. Op grond van de opgedane ervaringen wordt tot slot een set van aanbevelingen geformuleerd.

5.1

Beantwoording onderzoeksvragen (1) Hoe is het project in praktijk vormgegeven? Hoe verloopt de benadering van de doelgroepen, hoe verloopt de uitvoering van de vaccinatie en welke vormen neemt het persoonlijk advies aan de gezondheidsprofessionals aan? De GGD ‘s-Hertogenbosch, GGD Eindhoven Stad en de GGD Rivierenland participeerden in het vaccinatieprogramma. De betrokken gezondheidsdiensten vertegenwoordigen verschillende typen: de Eindhovense dienst heeft een stad als werkgebied, GGD Rivierenland bestrijkt primair een groot plattelandsgebied en de GGD ‘s-Hertogenbosch zit daar enigszins tussenin. Er was sprake van een centrale projectleiding en een GGD-gebonden lokale projectleiding. Per GGD waren twee tot drie personen bij de uitvoering betrokken: een arts infectieziekten (tevens lokale projectleider) en een of twee sociaal-verpleegkundigen. Voorafgaande aan de pilot is door de GGD Midden-Brabant een zogeheten pre-pilot uitgevoerd. De ervaringen daarvan, onder andere uitgemond in een voorlopig draaiboek, zijn gebruikt in de breder opgezette pilot. Een arts infectieziekten van de GGD Midden-Brabant - initiatiefnemer van de pre-pilot en van de onderhavige pilot-vaccinatieprogramma - vervulde de rol van algehele projectcoördinator. Een kwaliteitsfunctionaris van dezelfde GGD bood ondersteuning bij de projectuitvoering en de realisatie van het definitieve draaiboek. De benadering en advisering van de werkers in de gezondheidszorg omvatte een viertal stappen. Ten eerste diende een actueel adressenbestand van artsen, assistenten en verloskundigen te worden aangelegd. Vervolgens konden deze werkers in de zorg (in totaal 724 personen in de drie regio’s) worden aangeschreven met de vraag naar hun vaccinatiestatus en bereidheid tot deelname. Daarnaast was een extra stap nodig in de vorm van een telefonische ronde en/of schriftelijke reminder om de benodigde gegevens volledig te krijgen. Tot slot kon op grond van de beschikbare gegevens worden overgegaan tot de daadwerkelijke individuele advisering omtrent vaccinatie. De vaccinatiestatus van de respondenten kon een zestal vormen aannemen. In geval van een volledige vaccinatie en adequate titer (variant 1) luidde het advies ‘geen reden voor (re)vaccinatie, de eerdere vaccinatie is adequaat’. Als sprake was van een volledige vaccinatie maar een niet toereikende antistofgehalte (variant 2), is het aantal injecties afhankelijk van de titerhoogte. Bij een volledige vaccinatie in het verleden maar een onbekende titer (variant 3) was het advies een éénmalige revaccinatie uit te (laten) voeren waarna een titerbepaling kan uitwijzen of sprake is van een afdoende bescherming. Indien


23

de bescherming vervolgens niet afdoende blijkt te zijn, wordt vervolgens een revaccinatie met drie doses inclusief titerbepaling aanbevolen. Ongevaccineerden (variant 5) werd het volledige vaccinatieprogramma inclusief titerbepaling aangeraden. Bij een deel van de respondenten was sprake van een onvolledige serie injecties tegen het hepatitis B virus, dat wil zeggen van één of twee injecties. Deze respondenten werd geadviseerd de serie injecties alsnog te voltooien en vervolgens de titer te laten bepalen. De zesde en laatste variant hield in dat de vaccinatiestatus onbekend was. Dit was voornamelijk terug te voeren op het gegeven dat men via het antwoordformulier geen vaccinatiestatus had opgegeven en tegelijkertijd te kennen had gegeven geen interesse te hebben. In deze gevallen besloten de GGD’en geen advisering uit te voeren. Een eventueel nodige vaccinatie dan wel revaccinatie kon zowel door de GGD worden uitgevoerd als door de gezondheidswerker zelf. De keuze daarin werd gelaten aan de zorgverlener. (2) In hoeverre worden de doelgroepen van het project bereikt in termen van mate van participatie? In hoeverre worden de persoonlijk toegesneden adviezen ook daadwerkelijk opgevolgd door de professionals? Van de 724 benaderde zorgverleners was 65% bereid inzicht te geven in hun vaccinatiestatus - deze groep wordt in dit onderzoek als participant beschouwd. De overigen - de non-participanten - hebben helemaal niet gereageerd op het schriftelijke verzoek daartoe of gaven in hun reactie te kennen niet voor advisering in aanmerking te willen komen. Alle participanten is een op maat gesneden advies verleend. Bij in totaal 285 zorgverleners was een advies in de vorm van een volledige vaccinatie dan wel revaccinatie nodig. Ten dele hebben deze zorgverleners de vaccinatie zelf ter hand genomen (18% van de 285); een ander deel (29% van 285) heeft zich door de GGD laten vaccineren. Daarnaast is er nog een groep die eveneens in eigen beheer vaccineert en het vaccin bij de apotheek om de hoek haalt, maar daar geen melding van maakt bij de GGD. Aangezien de drempel om een vaccin bij een apotheek te halen betrekkelijk laag ligt, kan redelijkerwijs worden aangenomen dat deze groep substantieel van omvang is. Wellicht dat een groot deel van de overige geadviseerden waarbij niet bekend is wat zij met het advies gedaan hebben (53% van 285) in deze categorie valt. Het zicht op de feitelijke omvang van deze groep ontbreekt echter. Tegelijkertijd zal wellicht een deel van de groep die aangeeft in eigen beheer te vaccineren (18%) dat voornemen wellicht nimmer tot uitvoering brengen. Concluderend: 47% van diegenen die een advies hebben gekregen, hebben het advies ook opgevolgd, of hebben het voornemen bekend gemaakt dat advies op te volgen. (3) Welke algemene en eventuele beroepsgroepspecifieke overwegingen spelen een rol om al dan niet te participeren? Daarbij kan gedacht worden aan psychologische, financiële of medische overwegingen. De belangrijkste reden van de beoogde zorgprofessionals om geen medewerking te verlenen is het reeds adequaat gevaccineerd (menen te) zijn. Slechts een kleine groep (5%) geeft onvoldoende medische noodzaak als reden op om niet deel te nemen. Er zijn geen aanwijzingen dat financiële motieven een rol spelen bij de overweging om al dan niet deel te nemen.

24


De primaire reden om juist wel te participeren - dat houdt in de vaccinatiestatus doorgeven aan de GGD gevolgd door een eventueel noodzakelijk vaccinatie - is de veronderstelde medische noodzaak. Andere motieven zijn het uit handen nemen van veel rompslomp rond vaccinatie door de GGD en juridische overwegingen. Vanuit een beroepsspecifieke invalshoek springt de interesse van tandartsen en tandartsassistenten voor het vaccinatieprogramma er uit. Naar alle waarschijnlijk spelen bij deze beroepsgroepen de relatieve onbekendheid met (gevolgen van) hepatitis B en de beschermende waarde van vaccinatie in combinatie met de geringe vaardigheid van tandartsen met vaccineren een rol. (4) Van welke (andere) succes- dan wel faalfactoren is sprake bij de uitvoering van het vaccinatieproject? Hier is onder meer gekeken naar verschillen in de wijze waarop de drie betrokken GGD’en georganiseerd zijn en naar eventuele rol van beroepsverenigingen. Over het geheel genomen kan gesproken worden van een bewerkelijk project. Er moet een grote inspanning geleverd worden voordat kan worden overgegaan tot het uiteindelijke doel: het uitvoeren van de vaccinatie, dan wel het leveren van vaccins. Adressen moeten worden geactualiseerd en omdat de initiële respons niet hoog is of de respons vele vragen openlaat, is de GGD genoodzaakt tot een aanzienlijke aanvullende inspanning in de vorm van een telefonische dan wel schriftelijke benadering van de betreffende zorgverleners of het benaderen van een Diagnostisch Centrum. Tot slot dient een persoonlijk advies te worden geformuleerd en per brief verzonden. Het op naam stellen van de wervingsbrief kan als bevorderende factor worden gekarakteriseerd - men is dan eerder geneigd kennis te nemen van de inhoud van een brief dan wanneer deze gericht in het algemeen gericht is aan een praktijk of een assistent. De projectcoördinator heeft het project in een vroegtijdig stadium onder andere gemeld bij de nieuwsorganen van diverse beroepsverenigingen en de GGD Rivierenland heeft het vaccinatieproject gemeld aan twee regionale beroepsverenigingen. Hoewel het lastig aan te tonen is, zijn er geen directe aanwijzingen dat de vermelde acties richting de beroepsgroepen deelnamebevorderend heeft gewerkt. (5) Biedt het project voldoende mogelijkheden voor een landelijke implementatie en zo ja, onder welke condities? Het antwoord op deze vraagstelling zal in de volgende paragrafen worden gegeven. 5.2

Continuering vaccinatieprogramma De vraag ligt nu voor of op grond van de behaalde resultaten voortzetting van het vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij gezondheidswerkers in de eerste lijn gerechtvaardigd is. Deze vraag moet ontkennend worden beantwoord indien beantwoording aan de doelstellingen en gehanteerde succescriteria als maatstaven worden genomen. Het doel van het programma was het maximaliseren van de vaccinatiegraad bij huisartsen (cq tandartsen), assistenten en verloskundigen in het werkgebied van de GGD Eindhoven Stad, GGD ’s-Hertogenbosch en GGD Rivieren-


25

land. Het project werd bij aanvang als succesvol beschouwd indien (1) tenminste driekwart van de benaderde werkers in de gezondheidszorg zou reageren op de oproep van de gezondheidsdienst om hun vaccinatiestatus door te geven en (2) indien vervolgens tenminste de helft van de respondenten met een inadequate titer zich zou houden aan de door de GGD voorgestelde advisering. Uit de resultaten blijkt dat 65% van de aangeschrevenen heeft gereageerd op de oproep van de GGD. Vervolgens heeft bijna de helft (47%) van die respondenten zich gehouden aan het voorgestelde advies of het voornemen te kennen gegeven zich daar aan te houden. Indien de 35% non-participanten worden meegerekend, dan komen deze resultaten in een ander daglicht te staan. Als de non-participanten worden meegeteld, dan daalt het succesratio - dat wil zeggen het aantal gerealiseerde, cq voorgenomen, vaccinaties - van 47% naar 31%. Daarmee is aan geen van beide succescriteria voldaan. Laatstvermelde cijfer betreft overigens een geschatte waarde en is gebaseerd op de veronderstelling dat de vaccinatiegraad van de non-participanten niet al te veel afwijkt van de participanten. Een dergelijk strikte toepassing van deze tevoren gestelde criteria doet echter enigszins onrecht aan datgene wat wel tot stand is gekomen. Er is een beter zicht ontstaan op de vaccinatiegraad en op de overwegingen van de werkers om zich te laten inenten, de GGD heeft ervaring op kunnen doen met de uitvoering vaccinatieprogramma’s, er is een uitgebreid draaiboek gerealiseerd en, zoals aangegeven, naar schatting één op de drie gezondheidswerkers waarbij vaccinatie nodig was, is ook daadwerkelijk gevaccineerd. Bovendien ging het ‘slechts’ om een pilot waaraan veel tijdrovend ontwikkelwerk gekoppeld is met succesvolle en minder succesvolle elementen. Tot slot waren de tevoren gestelde succescriteria gebaseerd op de resultaten van de pre-pilot. De vergelijking van de pilot met de pre-pilot gaat echter enigszins mank, aangezien in Midden-Brabant destijds bijzonder veel energie is gestopt in een persoonlijke benadering met meerdere telefonische rondes. Bovenstaande feiten en overwegingen brengen ons tot de conclusie dat het pilotproject weliswaar niet aan de tevoren gestelde doelen en eisen heeft voldaan, maar dat er voldoende waardevolle elementen en leermomenten resteren die een beperkte voortzetting elders rechtvaardigen of anderszins dienen te worden vastgehouden. In de volgende paragraaf zal worden nagegaan op welke schaal en onder welke condities dat zou kunnen gebeuren. 5.3

Aanbevelingen De aanbevelingen vallen uiteen in een tweetal categorieën: aanbevelingen gekoppeld aan de voortzetting van de pilot (1 tot en met 4) en aanbevelingen ten aanzien van het gevoerde nationale beleid inzake vaccinatie tegen hepatitis B bij zorgprofessionals (5 en 6). (1) Toespitsing doelgroepen. De breedschalige opzet waarvoor binnen deze pilot is gekozen is niet voor herhaling vatbaar. Ons inziens dient op grond van een aantal selectiecriteria gekozen te worden voor die doelgroepen waar een vaccinatieactie lonend is. Deze groepen kunnen dan één voor één afgewerkt worden; benadering en

26


aanbieding van vaccinatie aan meerdere beroepsgroepen tegelijk blijkt in de praktijk te bewerkelijk. De selectiecriteria die voortvloeien uit dit project zijn: voldoende motivatie om aan een vaccinatieprogramma mee te werken, ontoereikende kennis over de risico’s van besmetting met hepatitis B en vaardigheid met vaccineren. Ons inziens zou de mate van risico dat men loopt geen leidend principe moeten zijn - tenzij uiteraard dat risico (vrijwel) nihil is. Dit standpunt wordt in de vijfde aanbeveling toegelicht. De te leveren inspanning bij met name huisartsen staat niet in verhouding tot de behaalde winst in termen het aantal gerealiseerde vaccinaties. Deze beroepsgroep blijkt onvoldoende gemotiveerd tot deelname. De deelnamebereidheid van tandartsen, tandartsassistenten, mondhygiënisten en verloskundigen is aanzienlijk groter. Mede in het licht van het feit dat de kennis van deze beroepsgroepen over hepatitis te wensen overlaat in combinatie met de geringe vaardigheid met vaccineren, is een vaccinatieactie richting die doel groepen voor de hand liggender. Omdat de mogelijkheid van vaccinatie tegen hepatitis B binnen de opleiding van de verschillende beroepsgroepen de laatste decennia is toegenomen, is de verwachting dat de noodzaak tot dergelijke vaccinatieprogramma’s afneemt. (2) Persoonlijke benadering zorgverleners. Een vaak onderschat gegeven is de wijze waarop de werkers worden aangeschreven. Uit deze pilot bleek dat diegenen die een op eigen naam gestelde brief ontvingen, een grotere neiging tot responderen hadden dan diegenen die een brief op praktijknaam werd gestuurd. Hoewel tijdrovend, is het lonend de namen van individuele hulpverleners te achterhalen. Vaak hebben beroepsverenigingen dergelijke bestanden (hoewel niet altijd up-to-date en volledig). Het NIVEL, instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, beschikt over een actueel overzicht van huisartsen. Een andere optie is het bellen van een praktijk om gegevens omtrent namen van medewerkers te achterhalen. Daarnaast moet zorgvuldig nagedacht worden over de inhoud van de wervingsbrief; deze moet bondig en overtuigend zijn. De vragen naar de vaccinatiestatus moeten helder en volledig zijn. De brief is in feite het meest cruciale moment in het wervingsproces. Het succes van het project staat of valt met de mate waarin de wervingsbrief opvalt bij de betreffende zorgverlener. (3) Actieve benadering van lokale verenigingen van beroepsgroepen. Binnen de pilot is door de GGD’en slechts een beperkte lobby richting de beroepsorganisaties gevoerd. Hier had ons inziens meer winst uit gehaald kunnen worden, bijvoorbeeld door het geven van een presentatie tijdens een bijeenkomst van een lokale beroepsorganisatie en het vragen van aandacht voor het project in nieuwsbrief of verenigingsblad. Een dergelijke actie dient een tweeledig doel: niet alleen wordt de aandacht gevestigd op het project, maar kan tevens dienen als middel om de kennis over hepatitis B en de vooren nadelen van vaccinatie ertegen bij de doelgroep te vergroten. Deze kennis schiet, zoals geconstateerd, nogal eens tekort bij de werkers in de zorg. De beroepsorganisaties kunnen tevens gevraagd worden een aanbevelingsbrief op te stellen die bij de individuele benadering van zorgwerkers meege-


27

zonden kan worden. Tot slot kunnen beroepsorganisaties van dienst zijn bij het realiseren of aanvullen van het adressenbestand van zorgverleners. Kortom, inschakeling van lokale verenigingen van beroepsgroepen kan een sleutel tot succesvolle uitvoering van het vaccinatieprogramma zijn. (4) Optimale motivatie uitvoerenden. Een succesvolle uitvoering van het vaccinatieprogramma is niet alleen afhankelijk van de motivatie van de doelgroepen, maar ook van de motivatie van de uitvoerenden. Het vereist een aanzienlijke inzet en vastberadenheid van de uitvoerenden: het actualiseren dan wel aanleggen van een adressenbestand, een grondige registratie van gegevens, het aansporen van zorgwerkers tot het leveren van gegevens, en dergelijke. Deze te leveren inspanningen moeten ondubbelzinnig duidelijk zijn voor diegenen die belangstelling voor de uitvoering hebben. Verder kan het project alleen dan tot een goed einde worden gebracht indien de verantwoordelijke arts infectieziekten kan terugvallen op ondersteuning van één of meerdere verpleegkundigen en op secretariële ondersteuning. (5) Aanscherping algemeen beleid. De Gezondheidsraad adviseert weliswaar inenting tegen hepatitis B bij alle werkers in de zorg die in aanraking komen met bloedproducten, echter de zorgpraktijk kent geen sanctiebeleid voor diegenen die zich niet laten vaccineren. Hier speelt onder andere het gegeven een rol dat de kans op besmetting met het hepatitis B virus voor de meeste beroepsgroepen niet erg groot is. Velen houden het daarom bij een zogenaamd protocol prikaccidenten. Het is een protocol dat gevolgd wordt in geval van een prikaccident en het houdt onder andere in dat de werker ingeënt moet worden met immunoglobuline. Echter tegen de huidige praktijk van relatieve vrijblijvendheid pleiten een aantal argumenten. Ten eerste heeft een zorgprofessional er niet altijd weet van dat hij of zij zich geprikt heeft. Gevolg is dat hij of zij zelf ziek wordt en anderen kan besmetten met (ernstige) leverklachten tot gevolg. In de tweede plaats leidt een eventueel prikaccident tot veel onrust: niet alleen bij de werker zelf en op de gehele werkplek, maar ook bij het grote publiek in geval daadwerkelijk sprake is van besmetting. Het publiek verwacht dat de zorg alle middelen aanwend om een mogelijke besmetting via zorgwerkers tot een minimum te beperken. Met andere woorden, de mate van risico op besmetting zou niet het leidende principe moeten zijn. Verder ontbreekt het aan beleid ten opzichte van diegenen die niet of onvoldoende antistoffen aanmaken in reactie op de vaccinatie, de zogenaamde non-responders. Hier zouden de aangewezen instanties (LCI, LIH en Gezondheidsraad) een uitspraak moeten doen. (6) Actievere rol Arbodiensten Ons inziens zou van de Arbodiensten een meer pro-actieve houding mogen uitgaan inzake vaccinatie tegen het hepatitis B virus van medische beroepsgroepen. De rol van de GGD in dit project - het breed aanbieden van vaccinatie aan zorgwerkers - is enigszins oneigenlijk. De Arbodienst heeft hierin de hoofdtaak; de GGD zou hooguit een vangnetfunctie moeten vervullen.

28


Referenties Gezondheidsraad (1996). Bescherming tegen hepatitis B. Commissie vaccinatie tegen hepatitis B. Infectieziektenprotocol van de Landelijke ziektenbestrijding (www.lci.lcr.nl).

Coördinatiestructuur

Infectie-

Informatie Standaarden Infectieziekten, GGD Nederland, september 2000. Jacobs, E. (1999). Vaccinatie tegen hepatitis B bij huisartsen, doktersassistenten en verloskundigen in de regio Midden-Brabant: uitvoering, procesbeschrijving en evaluatie. Projectbeschrijving. Jacobs, E. (1999). Hepatitis B vaccinatie huisartsen en doktersassistenten. Nieuwsbrief DHV Midden-Brabant. Landelijk Informatiecentrum Hepatitis (1998). HBV-vaccinatie voor personeel werkzaam in de gezondheidszorg. Leidraad voor bedrijfsartsen.


29

Bijlage 1:

Tabel vaccinatiestatus van de 598 respondenten vóór de advisering/vaccinatie door de GGD


Tandartsen Volledig gevaccineerd, adequate titer

GGD Eindhoven TandartsMondVerlosassistenten hygiënisten kundigen

GGD ‘s-Hertogenbosch HuisDoktersVerlosartsen assistenten kundigen

Huisartsen

GGD Rivierenland DoktersVerlosassistenten kundigen

Totaal

31

8 (18%)

10 (12%)

3 (30%)

5 38%)

45 (39%)

47 (32%)

9 (31%)

17 (30%)

32 (36%)

7 (54%)

183 (30%)

3 (7%)

7 (9%)

2 (20%)

-

8 (7%)

3 (2%)

3 (10%)

-

-

-

26 (4%)

Volledig gevaccineerd, onbekende titer

28 (62%)

34 (42%)

5 (50%)

-

19 (17%)

10 (7%)

3 (10%)

20 (36%)

10 (11%)

2 (15%)

131 (22%)

Onvolledig gevaccineerd, onbekende titer Ongevaccineerd

-

2 (2%)

-

1 (8%)

9 (8%)

15 (10%)

4 (14%)

10 (18%)

18 (20%)

3 (23%)

62 (10%)

2 (4%)

12 (15%)

-

3 (23%)

6 (5%)

4 (3%)

-

9 (16%)

29 33%)

1 (8%)

66 (11%)

4 (9%)

16 (20%)

-

4 (31%)

27 (24%)

69 (47%)

10 (34%)

-

-

-

130 (22%)

45

81

10

13

114

148

29

56

89

13

Volledig gevaccineerd, geen adequate titer

Vaccinatiestatus geheel onbekend (geen interesse) Totaal respondenten

598

Overzicht PON-publicaties U kunt onderstaande publicaties bestellen door overmaking van het genoemde bedrag op postbankrekeningnummer 1081447, ten name van: PON Tilburg, onder vermelding van PONrapport nummer/titel. Een overzicht van de PON-publicaties van de afgelopen jaren kunt u gratis aanvragen via e-mail [email protected] of telefonisch (013) 535 15 35. De publicaties zijn per categorie ondergebracht. Van elke publicatie is een korte omschrijving opgenomen, het aantal pagina’s, het PON-bestelnummer en het ISBN. 02-17

Bekkers, M. Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals. € 6,--

02-16

Edelmann, E. en K. Nauta. De Kleine Waarheid. Over verhuisbewegingen in enkele Brabantse plattelandsgemeenten. Samenvatting. € 4,--

02-15

Edelmann, E. en K. Nauta. De Kleine Waarheid. Over verhuisbewegingen in enkele Brabantse plattelandsgemeenten. € 11,50

02-14

Dorrestein, A. en K. du Long. Jongleren. Evaluatie-onderzoek naar het Cultuur Educatie Project in ’s-Hertogenbosch-Oost. € 12,50

02-13

Erp, S. van. Zorglandschappen. Beelden van zorgboerderijen. € 6,--

02-12

Bekkers, M., A. Groen en T. Rietveld. Handboek Techno Zorg Bus. € 50,--

02-11

Erp, S. van. Combining the World of Farming and Care. The surplus value of a new development. gratis verkrijgbaar

02-10

Wezel, M. van. Het geheim van De Ketting. Tilburgs moedercentrum als onmisbare schakel. € 6,50

02-09

Rutjes, L., M. Bekkers, P. van den Bogaart en D. van Veen. Zo-zo-zo op school. Voorstudie monitor Schoolmaatschappelijk Werk in het Voortgezet Onderwijs in de B5 van de provincie Noord -Brabant. € 6,50

02-08

Groen, A. en T. Rietveld. Draaiboek Techno Zorg Bus. Ontwikkeling en opzet van een voorlichtingsbus. € 6,50

02-07

Bekkers, M. en L. Rutjes. Van wet naar werkelijkheid. Cliëntenraden in de Brabantse jeugdzorg. € 5,--

02-06

Nauta, K. Verdeelde of gedeelde ruimte. Wonen, leren, werken, zorgen en ontspannen op één locatie. € 11,50

02-05

Franken, P. en K. du Long. Zorge(n)loos wonen in Hoogeloon. Wonen, zorg en welzijn door de ogen van Hoogeloonse ouderen. € 6,50

02-04

Tabibian, N. en P. Franken. Brabantse scholen maken zich breed. De ontwikkeling van brede scholen in de provincie Noord-Brabant: een onderzoek. € 6,--

02-03

Smets, J. Crisisopvang voor jongeren in Helmond. € 6,--

02-02

Bekkers, M. Vervolgevaluatie experiment cliëntenvertrouwenspersoon in de ambulante jeugdzorg in Zuidoost-Brabant. € 6,--

02-01

Erp. S. van en M. Swinkels. Dicht bij huis. Integraal zorgarrangement LG. € 4,50

PON

Jaarboek 2002 Versnelling en vertraging. De hedendaagse worsteling met tijd. € 19,50

01-20

Wakker, A. van de. Afstemming jeugdwelzijn en jeugdzorg in de gemeente Eindhoven. € 4,50

01-19

Rietveld, T. en S. van Erp. Informele zorg in Noord -Brabant. Een eerste inventarisatie. € 10,--

01-18

Dorrestein, A. en P. van Daal. Een domoticahuis voor ouderen. De eerste ervaringen van vijf Brabantse domoticaprojecten. Tussentijdse rapportage. € 7,--

01-17

Swinkels, M. Multifunctioneel centrum in Lage Zwaluwe. Haalbaarheidsstudie. € 6,--

01-16

Smets, J. Brabant en zijn multi-etnische samenleving - IV. Actualisering van cijfermatige gegevens. € 6,--

01-15

Rietveld, T. en M. Swinkels. Palliatieve terminale zorg in Noord-Brabant. Een quick scan. € 6,--

01-14

Swinkels, M. en C. van Leeuwen. De zorg gaat door! Ondersteuning en participatie van mantelzorgers. Een onderdeel van verpleeg- en verzorgingshuizen. € 7,--

01-13

Rietveld, T. en A. van den Bulck. Knap grijs. Ouderennota gemeente Goirle. € 9,--

01-12

Daal, P. van. Met het hart. Vrijwilligerswerk in ’s-Hertogenbosch. € 8,--

PON

Luijten, J. en P. Franken. Video: Blijvend thuis in eigen huis. Veilig en comfortabel wonen to t op hoge leeftijd. € 9,--

01-11

Kooger, E, K. du Long en M. Verhoef. Bakens in zicht. Procesmonitor wijkontwikkelingsstrategie Hambaken ’s-Hertogenbosch. € 6,50

01-10

Thouars, B. de en C. van Leeuwen Dorp over de drempel. Leefbaarheidsprojecten als inspiratiebron. € 3,--

01-9

Wezel, M. van en P. van der Woude Illegalen en lokaal beleid. € 3,--

01-8

Swinkels, M. Ouderen en ICT-gebruik. Ondersteuningsaanbod voor en door ouderen. Een inventarisatie. € 5,70

01-7

Kooger, E. Integraal lokaal ouderenbeleid Berkel-Enschot en Udenhout. € 10,30

01-6

Rietveld, T. Beelden van mantelzorgers. Een fotoboek vol verhalen. € 9,--

01-5

Wezel, M. Sociale activering in Vught. Vraag en aanbod vrijwilligerswerk. € 5,70

01-4

Dorrestein, A. en M. Verhoef. Hoe rijk is armoedebeleid? Onderzoek naar het armoedebeleid van tien Brabantse gemeenten. € 10,30

01-3

Long, K. du en Sj. Cox. Onzichtbaar aanwezig. Een verkenning van mantelzorg voor Turkse en Marokkaanse ouderen in Noord -Brabant. € 9,10

01-2

Long, K. du en J. Smets. Positionering van de MAVO’s binnen het VMBO. Inventarisatie in het kader van de herstructurering VMBO. € 8,--

01-1

Bekkers, M. De toekomst met vertrouwen tegemoet? Evaluatie experiment Cliëntvertrouwenspersoon Ambulante Jeugdzorg Zuidoost-Brabant. € 6,90

PON

Jaarboek 2001 Voor elkaar. Zorgen in de moderne samenleving. € 19,30

PON

Smets, J. Huurders aan het woord. Enquête onder de huurders van Woonmaatschappij Helmond-West. € 6,90

PON/ IVVP

Dinsbach, L. en J. van Loon. Cursusmap thuiszorgtechnologie in thuiszorg en ouderenzorg. € 113,50

00-20

Rietveld, T. en A. Groen. Implementatie thuiszorgtechnologie in thuiszorg en ouderenzorg. € 6,90

00-19

Kooger, E. Achter de voordeur. Ontwikkelingsproject Preventieve Woonbegeleiding Breda. Eindevaluatie 2000. € 5,70

00-18

Daal, P. van en M. Verhoef. Aanzetten tot een provinciaal sportbeleid. € 5,70

Evaluatie pilot vaccinatieprogramma tegen hepatitis B bij eerstelijns gezondheidsprofessionals

Recommend Documents