ENDOVAVASCULARIS REVASCULARISATIO AZ AKUT ISCHAEMIÁS STROKE KEZELÉSÉBEN Dr. Vajda Zsolt Kaposvári Egyetem, Egészségügyi Centrum Somogy Megyei Kaposi Mór Oktatókórház, Neurovaszkuláris Intervenciós Egység Pécsi Tudományegyetem, Idegsebészeti Klinika
ISCHEMIÁS STROKE • Magyarországon évente körülbelül 50 ezer új stroke-eset (70-80 ezer újonnan diagnosztizált daganatos beteg) • 25% fiatalabb 60 évnél, 8% fiatalabb 50 évnél • A stroke miatti halálozás kb. 185/100.000 lakos. • A betegek kb. 10%-a tud a stroke-ot követően normális életet élni
THERÁPIA CÉLJA: REKANALIZÁCIÓ 1. Minél gyorsabb és
2. Minél nagyobb mértékű rekanalizáció 3. Minél kevesebb szövődménnyel
REKANALIZÁCIÓS LEHETŐSÉGEK 1. IV thrombolízis
2. mechanikus IA rekanalizáció
IV. THROMBOLÍZIS 1995: FDA jóváhagyás közepesen súlyos ischaemiás stroke esetében 75 éves kor alatt legjobb statisztikákat mutató országokban 10%, Magyarországon 2-3% szűk terápiás ablak (max. 4,5 óra) nagyérelzáródásban a rekanalizációs hatásfok nem túl jó: ICA 6%; MCA, BA 30% • nagyobb, organizált thrombusoknál nem effektív • • • • • •
ISCHEMIÁS STROKE ENDOVASZKULÁRIS KEZELÉSE • Aspiráció, mechanikus thrombektómia: Penumbra, Merci, Solitaire, Catch, Bonnet, pREset, Trevo ... 1. generáció „proximális” eszközök
2. generáció stent retriever-ek
STENT-RETRIEVER MECHANIKUS THROMBEKTÓMIA • súlyos ischaemiás stroke, nagyérelzáródás esetében • nincs életkori korlát (80 év) • terápiás ablak akár 8 óra (6 óra), basilarisokklúziónál akár 24 óra
• rekanalizációs hatásfok: 90% • nagyobb, organizált thrombusoknál is effektív
KARDIOGÉN THROMBUS
53 éves férfi
0:00
53 éves férfi
0:0
53 éves férfi
0:39
KLINIKAI EREDMÉNYESSÉG „Happy” vs. „Unhappy” trials
„HAPPY” TRIALS I.
Saver et al. Lancet. 2012
„HAPPY” TRIALS II.
Pereira et al. Stroke. 2013
„HAPPY” TRIALS III. • Retrospective Solitare Study: • 6 európai központ • 141 nagyér occlusios stroke beteg • 85%-os rekanalizációs ráta • 6% intracerebralis vérzés arány • 20% mortalitás • a betegek 55%-a kedvező kimenetelt mutatott (kezeletlen esetben 10%) Dávalos et al. Stroke. 2012
„HAPPY” TRIALS III. • Retrospective Solitare Study:
Dávalos et al. Stroke. 2012
„UNHAPPY” TRIALS • Interventional Management of Stroke (IMS III) Broderick et al. NEJM. 2013
• Local Systemic Thrombolyis for Acute Ischemic Stroke (SYNTHESIS) Expansion
Ciccone et al. NEJM. 2013
• Mechanical Retrieval and Recanalization of Stroke Clots Using Embolectomy (MR RESCUE) Kidwell et al. NEJM. 2013
Az IA revaszkularizáció nem bizonyult szignifikánsan jobbnak az IV thrombolízisnél.
AZ „UNHAPPY” TANULMÁNYOK HIBÁI • alacsony IA betegszám (2-3 beteg/centrum/év)
• max. 13%-ban (IMS III: 1%) használtak stent-retriever-eket • nem volt bizonyítva az artériás elzáródás ténye • hosszú idő telt el az IV-től az IA kezdetéig • ...
JELENLEGI HELYZET • 2008: az első stent-retriever thrombektómia Aguilar et al. J. of Neuroint. Surg. 2011
• 2012: évente 14.000 thrombektómiás beavatkozás az USAban
Zaidat et al. Neurology 2012
EVIDENCE BASED MEDICINE
MEDICINE BASED EVIDENCE • Az IA revaszkularizáció klinikailag sokszor hatékony akkor is, ha az IV lízis kontraindikált vagy hatástalan. • Nagyér (ICA, VA, MCA-M1, BA) elzáródásban az IA therápia jó, illetve az IV lízis rossz klinikai hatékonyságára meggyőző klinikai tapasztalat van.
• Hemodinamikai zavart okozó EC vagy IC szűkületek esetén csak az IA kezelés hatásos. • Komplikált disszekció esetében a thrombuseltávolítás mellett a disszekált ér endovaszkuláris rekonstrukciója is szükséges.
OKKLUDÁLT NAGYEREK
A. VERTEBRALIS EREDÉSÉNEK SZŰKÜLETE
ARTERIO-ARTERIÁLIS EMBOLIZÁCIÓ –V1
OKKLUDÁLT INTRAKRANIÁLIS ARTÉRIÁK
56 éves férfi, 3x hátsó keringési stroke 4 hónap alatt
2013 március
2013 június
60 éves nő, hirtelen kialakuló, progresszív agytörzsi tünetek
pre
post
CEREBROVASZKULÁRIS DISSZEKCIÓ
• Előfordulása ritka, az incidencia 2,6/100.000 lakos
• A 30-45 éves korosztály stroke betegeinek 20%-ában ez a kiváltó ok Kim YK et al. Thromb Res. 2009
• Kezelés: therápiás dózisú antikoagulálás
• Amennyiben emellett a neurológiai státusz romlik, vagy kezdettől intrakraniális okklúzió áll fent: neurointervenció Kashiwazaki D et al. Neuroradiology 2013
38 éves nő, 2 napja nyaki fájdalom, tornát követően progressziv agytörzsi ischémia jelei, IV lízis hatástalan, tovább romló tünetek, tudatzavar
MERRE TOVÁBB? • jól tervezett és kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága!
• 24/7 ellátásra képes, megfelelő sürgősségi, diagnosztikus, neurointervenciós, aneszt/intenzív, neurológiai, idegsebészeti háttérrel rendelkező centrumok kialakítása • neurointervenciós szakember képzés
• rehabilitáció fontossága
VÁRHATÓ IGÉNY
Zaidat et al. Neurology 2012
50.000 beteg esetén:
3,6%: 14,3%:
1800 beavatkozás / év 7150
THROMBEKTÓMIA INDIKÁCIÓJA • • • •
a beteg a thrombectomiás kezelést választja a lysissel szemben (tünetek kezdete 4,5 órán belül) vagy az időablak miatt thrombolysis nem végezhető (4,5-6 óra között) vagy a thrombolysis kizárási kritérium miatt nem végezhető (6 órán belül) vagy a lyzált beteg 1 órával a kezelés után még nem javul (6 órán belül)
ÉS •
CT/CTA vagy MR/MRA nagyér elzáródást (ICA, MCA-M1 szegmentum, VA, BA) igazol
ÉS • •
•
18-80 éves életkor Panaszok kialakulásának ideje ICA és MCA okklúzió esetében biztosan 6 órán belüli, basilarisokklúzió esetében a tünetek kezdetétől számított 6-24 óra között az agytörzs diffúziós MR vizsgálattal igazolt állapota a döntő Felvételi NIHSS score 8 felett
KAPOSVÁRI PROTOKOLL OMSZ SBC – Neurológiai konzílium
SBC: iv. lízis
iv. lízisre alkalmas
CT/CTA MR/MRA
thrombektómiára alkalmas
ITO Neurológia
NIE: thrombektómia
SZERVEZÉSI KÉRDÉSEK
• Kidolgozott, begyakorolt standard operatív prokotoll! • 24/7 ellátás
• Sürgősségi osztály – egy kapus beléptetés, betegelőkészítés • CT, MR diagnosztika • Aneszteziológiai és Intenzív osztályos háttér
• Neuro DSA berendezés, neurointervenciós specialista, képzett szakszemélyzet • Idegsebészeti háttér komplikációk esetén • Neurológia – korai és késői rehabilitáció
ÖSSZEFOGLALÁS • Az ischémiás stroke modern szemléletű endovaszkuláris kezelése kiváló előzetes eredményeket mutat. • Jól tervezett és megfelelően kivitelezett randomizált, kontrollált tanulmányok fontossága. • Nagy tapasztalattal rendelkező neurointervenciós team, kidolgozott ellátási protokoll, sürgősségi, radiológiai, neurológiai, idegsebészeti és intenzív oszályos háttér a nap 24 órájában.
