Faletehan Health Journal, 4 (4) (2017) 210-214 www. lppm-stikes.faletehan.ac.id/ejournal ISSN 2088-673X
Efektivitas Protokol Penyapihan Ventilasi Mekanik di Ruang Intensive Care Unit (ICU) Literatur Review Esti Dwi Anani¹*, Etika Emiliyawati² ¹ RSUD Ajibarang Banyumas, Jawa Tengah, Indonesia ² Program Magister Keperawatan Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonesia *Corresponding Author:
[email protected]
ABSTRAK Pemakaian ventilasi mekanik berkepanjangan dapat meningkatkan risiko terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP), cidera paru, infeksi nosokomial, hyponutrisi, sepsis, kematian, hari perawatan meningkat, dan peningkatan biaya rumah sakit. Sehingga perlu dilakukan penyapihan sedini mungkin. Keberhasilan pelaksanaan penyapihan dipengaruhi beberapa faktor diantaranya protocol penyapihan. Studi literatur ini dilakukan untuk mengetahui efektivitas dari protokol penyapihan ventilasi mekanik. Penelusuran hasil penelitian dilakukan melalui Ebscohost, Proquest, Google Scholar dengan kata kunci biaya perawatan, mortalitas, penyapihan ventilasi mekanik, protokol, dan VAP dari tahun 2007-2016, diperoleh 20 penelitian. Sepuluh (10) penelitian memenuhi kriteria telah dipilih untuk studi literatur ini. Artikel yang sesuai kemudian dianalisis menggunakan critical appraisal tool. Data diekstraksi dari artikel yang berkualitas kemudian dikelompokkan, dibahas dan ditarik kesimpulan. Hasil dari 10 jurnal menyatakan bahwa pelaksanaan protokol penyapihan ventilasi mekanik dapat menurunkan durasi pemakaian ventilasi mekanik, menurunkan Lenght of Stay (LOS), mencegah terjadinya Ventilator Asscociated Pneumonia (VAP), menurunkan mortalitas, dan menurunkan biaya perawatan. Kesimpulan, keberhasilan protokol penyapihan perlu adanya dukungan dan tanggungjawab dari dokter dan perawat, sehingga dapat mengurangi dampak negatif pada pasien dan keluarga. Kata kunci: Biaya Perawatan, Mortalitas, Penyapihan Ventilasi Mekanik, Protokol, VAP. ABSTRACT Prolonged use of mechanical ventilation may escalates the risk of Ventilator Associated Pneumonia (VAP), lung injury, nosocomial infections, hyponutrition, sepsis, death, increased care day, and increased hospital costs. Therefore, it is essential to do weaning as early as possible. The successful implementation of weaning affecting by several factors such as weaning protocols. This literature study conducting to determine the effectiveness of the mechanical ventilation weaning protocol. The examine the findings conducting through Ebsco, Proquest, Google Scholar with the keyword of care, mortality, mechanical ventilation, protocol, and VAP from 2007-2016, and finally it discovered 20 research. Ten (10) studies fitted to the criteria and selected for this literature study. The suitable articles were then analyzed using the critical appraisal tool. Data extracted from qualified articles were then grouped, discussed and drawn conclusions. Results from 10 journals suggested that implement the mechanical ventilation weaning protocol may reduce duration of mechanical ventilation, decrease length of Stay (LOS), prevent Ventilator associated Pneumonia (VAP), reduce mortality, and lower maintenance costs. In conclusion, the success of the weaning protocol required support and responsibility of doctors and nurses, thereby reducing the negative impact on patients and families. Keywords: Cost of Care, Mortality, Mechanical Ventilation Weaning, Protocol, VAP
210
Faletehan Health Journal, 4 (4) (2017) 210-214 www. lppm-stikes.faletehan.ac.id/ejournal ISSN 2088-673X
Pendahuluan Penyapihan ventilasi mekanik sebaiknya segera dilakukan jika masalah gagal nafas sudah tertangani. Hal ini didasarkan pada alasan bahwa pemasangan ventilasi mekanik yang berkepanjangan akan memberikan dampak negatif diantaranya terjadinya Ventilator Associated Pneumonia (VAP), cidera paru, infeksi nosokomial, hyponutrisi, sepsis, kematian, hari perawatan meningkat, dan peningkatan biaya rumah sakit (Funk, 2010; Hsu et al., 2013). Penyapihan ventilasi mekanik adalah proses penyapihan pada ketergantungan paru terhadap bantuan ventilasi mekanik sehingga paru kembali melakukan fungsi secara mandiri (Ignatavicius & Workman, 2010). Angka keberhasilan penyapihan sebesar 76,5%, 17,5% gagal penyapihan dan 6% dilakukan reintubasi (Lima, 2013).
publikasi yang ditentukan adalah publikasi yang terbit tahun 2007-2016 dan mempunyai topik tentang protokol penyapihan ventilasi mekanik. Jurnal yang sesuai kriteria dianalisa menggunakan critical appraisal tool untuk menilai kualitas penelitian. Hasil temuan yang sudah dianalisa kemudian diekstraksi dan dikelompokan yang sejenis. Data yang sudah diekstraksi tersebut dibahas dan disimpulkan untuk menjawab tujuan. Hasil dan Pembahasan. Penerapan protokol penyapihan ventilasi mekanik dapat mengurangi durasi pemasangan ventilasi mekanik, memperpendek hari rawat (length of stay), mencegah terjadinya Ventilator Asscociated Pneumonia (VAP), mengurangi kematian (mortality), dan menurunkan biaya rumah sakit (cost). Durasi Ventilasi Mekanik
Penyapihan ventilasi mekanik hendaknya memperhatikan terkait dengan proses penyakit, PaO2, FiO2,PEEP, pH, Hb, kesadaran, suhu tubuh, fungsi jantung, fungsi paru, jalan nafas, nutrisi, obat-obatan agen sedative atau agen paralisis, serta psikologis pasien (Boles et al., 2007 ; Purnawan & Saryono, 2010) Selain itu, perawat dalam melakukan penyapihan ventilasi mekanik hendaknya memperhatikan faktor-faktor yang mempengaruhi proses penyapihan, salah satu diantaranya adalah protokol penyapihan (Lavelle et al., 2011). Penyapihan yang sesuai protokol mempunyai aspek legal bagi perawat dan kepentingannya adalah untuk pasien itu sendiri (Hansen et al., 2007). Dari fenomena tersebut menunjukan bahwa pentingnya penerapan protokol penyapihan ventilasi mekanik. Sehingga tujuan dari literatur review ini adalah mengidentifikasi efektifitas dari penerapan protokol penyapihan ventilasi mekanik di unit perawatan kritis. Metoda Penelitian Systematik review ini dilakukan melalui penelusuran artikel publikasi pada Google Search, Google Scholar, Pro Quest, EBSCO, dengan kata kunci biaya perawatan, mortalitas, penyapihan ventilasi mekanik, protokol, VAP. Kriteria
Penyapihan ventilasi mekanik berbasis protokol dapat mengurangi durasi pemakaian ventilasi mekanik. Dalam penelitian yang dilakukan oleh Kirakil, (2014) bahwa terdapat penurunan durasi pemasangan ventilasi mekanik pada kelompok intervensi berbasis protokol dibanding kelompok kontrol, dimana untuk kelompok intervensi ratarata lama pemakaian ventilasi mekanik 3,1 hari dan kelompok kontrol 5 hari (ρ<0,001). Hal serupa juga dalam penelitian yang dilakukan oleh Raake, 2007 bahwa durasi pemakaian ventilasi mekanik menurun secara signifikan dari 13,6 jam menjadi 7,6 jam, dengan P <0,001. Pada pasien post operasi bedah jantung, protokol penyapihan juga dapat menurunkan durasi pemakaian ventilasi mekanik, dimana durasi rata-rata pemakaian ventilasi mekanik antara kelompok berbasis protokol dan kelompok kontrol adalah 145 dan 309 menit (ρ=0,001) (Tam et al., 2016). Protokol penyapihan ventilasi mekanik juga efektif dilakukan pada pasien dengan penggunaan ventilasi mekanik berkepanjangan yaitu rata-rata penyapihan menggunakan protokol adalah 17 hari dan tanpa protokol 29 hari (Schneider et al., 2010). Length of Stay (LOS) di ICU Terbatasnya ketersediaan tempat tidur di ruang ICU dan sumber daya yang terbatas, maka perlu
211
Faletehan Health Journal, 4 (4) (2017) 210-214 www. lppm-stikes.faletehan.ac.id/ejournal ISSN 2088-673X
dilakukan manajemen yang baik salah satunya dengan penerapan penyapihan ventilasi mekanik berbasis protokol yang dapat berdampak pada menurunnya LOS di ICU. Dimana rata-rata lama dirawat di ruang ICU jantung menurun dari 2,3 hari menjadi 1,9 hari dan LOS menurun walaupun sedikit yaitu dari 4,5-4,7 hari menjadi 4 hari (Raake, 2007). Sedangkan menurut Hsu et al. (2013), dalam penelitiannya bahwa terjadi penurunan LOS selama 5,2 hari pada kelompok dengan menggunakan protokol.
karena dampaknya akan merugikan pasien. Walaupun demikian, protokol penyapihan ventilasi mekanik hendaknya segera dikembangkan karena aman untuk mengurangi morbiditas, mortalitas dan juga biaya (Croft, 2007). Gaafar et al. (2012) dalam penelitiannya bahwa terjadi penurunan mortalitas setelah diterapkan penyapihan ventilasi mekanik dibandingkan sebelum protokol penyapihan diterapkan yaitu dari 57,5% menurun menjadi 28,6% (ρ<0,001).
Ventilator Asscociated Pneumonia (VAP)
Biaya Perawatan
Ventilator Asscociated Pneumonia (VAP) merupakan salah satu komplikasi yang paling umum dari pemasangan ventilasi mekanik berkepanjangan (McLean et al., 2006). VAP merupakan jenis pneumonia nosokomial yang didapat di rumah sakit yang dapat berkembang pada pasien yang telah di pasang ventilasi mekanik selama lebih dari 48 jam. Pada tahun 2012 terdapat 3.957 insiden VAP dengan rata-rata angka kejadian di setiap RS mencapai 0.0-4.4 per 1000 hari pemakaian ventilator (Safety & Reporting, 2014). Insiden VAP pada pasien dengan ventilator bisa mencapai diatas 65% tergantung faktor resiko yang ada pada pasien (Speroni et al., 2011). Penggunaan protokol penyapihan ventilasi mekanik dapat mengurangi durasi pemasangan ventilasi mekanik sehingga mengurangi terjadinya VAP. McLean et al., (2006) dalam penelitiannya menunjukkan bahwa dengan dilaksanakannya protokol penyapihan ventilasi mekanik mengurangi kejadian VAP dari 43% menjadi 22%. Walaupun berbeda dengan penelitian yang dilakukan oleh Tonnelier et al. (2005) bahwa tidak ada perbedaan diantara kelompok protokol dan kelompok kontrol untuk tingkat kejadian VAP di ICU.
Biaya pasien yang dirawat di ICU hampir tiga kali lipat dari pasien rawat inap biasa, hampir US $ 2.300 per hari (Cooper, 2004). Penyapihan ventilasi mekanik menggunakan protokol dapat membantu mengurangi durasi pemakaian ventilasi mekanik dan lama rawat sehingga akan mengurangi biaya perawatan di ICU. Berdasarkan laporan salah satu asuransi di Taiwan bahwa adanya penghematan biaya kesehatan sebesarUS $ 45,000, jadi terdapat penghematan biaya di ICU per pasien sebesar US $ 1.500. Hal ini dikarenakan adanya penerapan protokol penyapihan ventilasi mekanik (Hsu et al., 2013). Sedangkan pada pasien anak-anak post operasi jantung terjadi pengurangan biaya rumah sakit sekitar US $ 112.000 (Raake et al., 2007).
Mortalitas Angka kematian rata-rata yang terjadi di ruang ICU Amerika Serikat berkisar antara 8% sampai 19%, atau sekitar 500.000 kematian setiap tahunnya (Mukhopadhyay et al., 2014). Sedangkan di salah satu rumah sakit di Mesir angka kematian terkait dengan pemakaian ventilasi mekanik cukup tinggi yaitu 40,9% (Shahat et al., 2015). Uji coba yang terkait dengan penerapan protokol penyapihan ventilasi mekanik terhadap kematian hanya sedikit jumlahnya
212
Simpulan Penyapihan ventilasi mekanik menggunakan protokol mempunyai dampak positif bagi pasien dan keluarga. Penyapihan ventilasi mekanik berdasarkan protokol hendaknya dilaksanakan oleh dokter dan perawat yang kompeten. Referensi Boles, J., Bion, J., Connors, A., Herridge, M., Marsh, B., Melot, C., & Pearl, R. (2007). Weaning from mechanical ventilation. Intensive Crit Care Nurs. 244-52. doi: 10.1016/j.iccn. https://doi.org/10.1183/09031936.00010206. Cooper, L., & Linde-Zwirble, W. (2004). Medicare intensive care unit use: Analysis of incidence, cost, and payment. Critical Care Medicine, 32(11), 2247-2253. Retrieved from http://ezproxy.southern.edu:2146/sp-3.8.0b.
Faletehan Health Journal, 4 (4) (2017) 210-214 www. lppm-stikes.faletehan.ac.id/ejournal ISSN 2088-673X
Croft Bill. (2007). Ventilator Weaning Protocols. Los Angeles: Los Angeles Anthem Media Group. http://search.proquest.com/docview/1643065 881?accountid=48290. Funk, G. C., Anders, S., Breyer, M. K., Burghuber, O. C., Edelmann, G., Heindl, W., Hartl, S. (2010). Incidence and outcome of weaning from mechanical ventilation according to new categories. European Respiratory Journal, 35(1), 88–94. https://doi.org/10.1183/09031936.00056909. Hansen, B. S., Severinsson, E. (2007). Intensive care nurses' perception of protocol directed weaning a qualitative study. Intensive & critical care nursing, volume 23, issue 4 pages : 196-203. Newcastle : elsevier limited.ISSN: 09643397. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/17446075. Hsu, Jiin-Chyr, Chen, Y., Chung, W., Tan, T., Chen, T., Chiang, J. (2013). Clinical Verification of A Clinical Decision Support System for Ventilator Weaning. Biomedical Engineering Online. Volume: 12.Pages: S4. London: BioMed Central. https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/24565021. Ignatavicius, D.D. & Workman, M. L. (2010). Medical surgical nursing ; critical thinking for collaborative care; fifth edition, volume 2, Elsevier Saunders,Westline Industrial Drive, St. Louis, Missouri. Kirakli, C., Ediboglu, O., Naz, I., Cimen, P., & Tatar, D. (2014). Effectiveness and safety of a protocolized mechanical ventilation and weaning strategy of COPD patients by respiratory therapists. J Thorac ;6(9):11806. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2014.09.04. 6(9), 1180–1186. https://doi.org/10.3978/j.issn.20721439.2014.09.04. Lavelle, Claire; Dowling, Maura. (2011). The factors which influence nurses when weaning patients from mechanical ventilation: Findings from a qualitative study. Intensive & Critical Care Nursing.Volume: 27.Issue: 5.Pages: 244-52. Newcastle : Elsevier Limited.ISSN: 09643397. Philadelphia:
Elsevier Limited. ISSN: 08839441. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21784 639 Lima, E. J. S. antos. (2013). Respiratory rate as a predictor of weaning failure from mechanical ventilation. Brazilian Journal of Anesthesiology (Elsevier), 63(1), 1–6. https://doi.org/10.1016/j.bjane.2012.04.001 McLean, S., Jensen, L., Schroeder, D., Gibney, N., & Skjodt, N. (2006). Improving Adherence to a Mechanical Ventilation Weaning Protocol for Critically Ill Adults:Outcomes After an Implementation Program. American Journal of Critical Care, 15(3),299-309. Retrieved from http://ezproxy. southern.edu:2058 Mukhopadhyay A, Tai BC, See KC, Ng WY, Lim TK, Onsiong S, et al. (2014). Risk factors for hospital and long-term mortality of critically ill elderly patients admitted to an Intensive Care Unit. BioMed Research International Volume 2014, Article ID 960575, 10 pages 960575. http://dx.doi.org/10.1155/2014/ 960575 Raake, J. L., Uzark, K., Schwartz, S.M. (2007). Ventilator weaning protocols in the CICU: A Pediatric Perspective. Los Angeles Medical Sciences--Respiratory Diseases. http://search.proquest.com/docview/1643033 136?accountid=48290 Safety, P., & Reporting, M. (2014). VentilatorAssociated Pneumonia ( VAP ) Event. Centers for Disease Control and Prevention. Ventilator-Associated Pneumonia (VAP) Event. Device Assoc Events. http://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/6ps cvapcurrent.pdf Shahat, H., Salama, S., Wafy, S., Bayoumi, H. (2015). Risk factors for hospital mortality among mechanically ventilated patients in respiratory ICU. Egyptian Journal of Bronchology DOI: 10.4103/16878426.165895. http://www.ejbronchology. eg.net/text.asp?2015/9/3/231/165895.
213
Faletehan Health Journal, 4 (4) (2017) 210-214 www. lppm-stikes.faletehan.ac.id/ejournal ISSN 2088-673X
Speroni, K. G., Lucas, J., Dugan, L., O’MearaLett, M., Putman, M., Daniel, M., & Atherton, M. (2011). Comparative effectiveness of standard endotracheal tubes vs. endotracheal tubes with continuous subglottic suctioning on ventilator-associated pneumonia rates. Nursing Economic, 29(1), 15–20, 37. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21469484. Schneider, K., Oehmichen, F., Pohl, M. and Ragaller, M. (2010). Implementation of a standardised weaning protocol in patients with prolonged mechanical ventilation in a post-acute care ICU. Critical Care (Suppl 1):P236 DOI: 10.1186/cc8468. http://ccforum.com/supplements/notes/ccv14 s1-info.pdf.
214
Tam, T., Wong,T., Gomersall, D., Tian, Q., Ng, K., Leung, H., Underwood, D. (2016). A randomized controlled trial of 2 protocols for weaning cardiac surgical patients receiving adaptive support ventilation. Journal of Critical Care Volume 33, Pages 163-168. https://doi.org/10.1016/j.jcrc.2016.01.018 Tonnelier Jean-Marie , Gwenaël Prat, Grégoire Le Gal, Christophe Gut-Gobert et.al. (2005). Impact of a nurses' protocol-directed weaning procedure on outcomes in patients undergoing mechanical ventilation for longer than 48 hours: a prospective cohort study with a matched historical control group. Crit Care. 2005; 9(2): R83–R89. doi: 10.1186/cc3030 http://ccforum.com/content/9/2/138.
