Rencana Strategi Pengelolaan Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta dr. Intan Permata Sari1 Dr. Firman Pribadi, M.Si2 dr. Safiqulatif Abdillah, MMR3 Program studi Manajemen Rumah Sakit, Universitas Muhammadiyah Yogyakarta Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183 Email:
[email protected] INTISARI Latar belakang: Intensive Care Unit (ICU) memiliki pembiayaan yang tinggi. Tidak diperbolehkannya sistem cost-sharing pada peserta asuransi membuat rentannya terjadi fraud dikarenakan rumah sakit harus tetap bertahan diantara tuntutan dan biaya fasilitas serta pengobatan di ICU yang tak dapat di klaim. Dibutuhkan penyusunan rencana startegi ICU di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta, mengingat pentingnya strategi yang harus dilakukan rumah sakit dalam pengelolaan ICU khususnya rumah sakit swasta. Metode Penelitian : Penelitian ini merupakan jenis penelitian kualitatif dengan rancangan case study. Subyek penelitian ini adalah data-data internal rumah sakit, direktur utama, manager pelayanan medis, kepala ICU, supervisi ICU, dan tim JKN. Data diambil dengan cara analisa dokumen dan wawancara. Hasil Penelitian : Berdasarkan diagram SWOT posisi ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yoagyakarta berada pada kuadran I. Strategi yang diterapkan dalam kondisi ini dapat mendukung kebijakan pertumbuhan yang agresif (Growth oriented strategy). Berdasarkan Matrix TOWS strategi utama diterapkan berdasarakan kekuatan dan peluang. KPI disusun berdasarkan analisa kekuatan, kelemahan, peluang, dan ancaman ataupun tantangan ICU dalam peta strategik. Simpulan : ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki beberapa kekuatan dan peluang yang dapat dimanfaatkan guna mendukung kebijakan pertumbuhan yang agresif. Rencana strategi ICU disusun dengan target 5 tahun pencapaian. Kata Kunci : Rencana Strategi; ICU; SWOT
Intensive Care Unit (ICU) Strategic Management Plan at PKU Muhammadiyah Hospital Yogyakarta dr. Intan Permata Sari1 Dr. Firman Pribadi, M.Si2 dr. Safiqulatif Abdillah, MMR3 Hospital Management Study Program, University of Muhammadiyah Yogyakarta Jalan Lingkar Selatan, Tamantirto, Kasihan, Bantul, Yogyakarta 55183 Email:
[email protected] ABSTRACT Background: Intensive Care Unit (ICU) has a high rate of return. Not allowed the cost sharing system on insurance participants who are susceptible to fraud due to illness and illness in ICU that can not be claimed. It takes the order of ICU strategic plan at PKU Muhammadiyah Yogyakarta Hospital, must input the strategy to be done by the hospital in the management of ICU especially the private hospital. Research Method: This research is a type of qualitative research with case study. The subjects of this study are internal hospital data, president director, medical service managers, ICU heads, ICU supervision, and JKN team. The data is taken by means of document analysis and interview. Results: Based on the SWOT chart the position of ICU PKU Muhammadiyah Yoagyakarta Hospital is in quadrant I. The strategy applied in this condition can support aggressive growth strategy (growth oriented strategy). Based on TOWS Matrix, The main strategy is applied based on strength and opportunity. KPI is based on analysis of ICU strengths, weaknesses, opportunities and threats in strategic maps. Conclusion: ICU Hospital PKU Muhammadiyah Yogyakarta has several strengths and opportunities that can be utilized to support aggressive growth. ICU Strategic Plan is prepared with a target of 5 years. Keywords: Strategic plan, ICU, SWOT
I.
PENDAHULUAN
sering kali mendatangkan kekhawatiran bagi pihak manajemen. Berbeda dengan
Intensive Care Unit (ICU) atau Ruang Rawat Intensife merupakan bagian yang tidak akan pernah terlepaskan dari pengembangan
sebuah
rumah
sakit.
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik
Indonesia
Nomor
1778/MENKES/SK/XII/2010 Pedoman
Penyelenggaraan
tentang Pelayanan
Intesive Care Unit (ICU) di rumah sakit menyebutkan bahwa ICU adalah suatu bagian dari rumah sakit yang mandiri (instalasi dibawah direktur pelayanan), dengan staf yang khusus dan perlengkapan yang
khusus
yang
ditujukan
pasien yang menderita penyakit, cedera atau penyulit-penyulit yang mengancam nyawa atau potensial mengancam nyawa dengan prognosis dubia 1.
manajemen
rumah yang
berbeda
memiliki dalam
Yogyakarta
memiliki
pelayanan ICU yang terintegrasi dan dipimpin oleh dokter spesialis Anestesi dan Terapi Intesive. Peranan multidisiplin dari berbagai staf medis yang bekerja didalam ICU
menjadi
sebagai salah satu sumber pembiayaan bagi daerah dalam peningkatan pembangunan kesehatan, yang didapatkan 10% dari anggaran APBD sesuai dengan Undangundang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan,
khususnya
kegiatan
yang
langsung menyentuh masyarakat, rumah sakit swasta seperti Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
harus
menyusun strategi jitu agar dapat bertahan dari besarnya tuntutan dan kemampuan2. Besarnya pembiayaan yang harus dikeluarkan melalui pelayanan ICU, dan tidak diperbolehkannya sistem cost-sharing pada peserta BPJS membuat rentannya terjadi fraud dikarenakan rumah sakit harus tetap bertahan diantara tuntutan dan biaya
sakit
pengelolaan ICU. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
mendapatkan Dana Alokasi Khusus (DAK)
untuk
observasi, perawatan dan terapi pasien-
Setiap
rumah sakit pemerintah daerah yang
acuan
penting.
Penggembangan dari tim inilah yang akan meningkatkan keselamatan pasien. Namun, besarnya kebutuhan ICU baik dari staff medis khusus maupun sarana dan prasarana
fasilitas serta pengobatan di ICU yang tak dapat di klaim BPJS. Walaupun telah memanfaatkan adanya spesial CMG, rumah sakit
khususnya
rumah
sakit
swasta
seringkali terpaksa melakukan penutupan sendiri kekurangan biaya yang seharusnya dibebankan kepada pasien. Dilema ICU semakin diperkuat dengan Length of Stay (LOS) atau lamanya perawatan di ICU yang mempengaruhi besarnya pembiayaan yang dibebankan oleh rumah sakit.
Dalam pengelolaan
penyusunan ICU
dibutuhkan
strategi
II.
sebuah Penelitian ini menggunakan jenis
analisa SWOT dan balanced scorecard sehingga dapat disusun Key Performance Indicators
(KPI)
pencampaian
sebagai
rencana
strategi
target yang
dirancang. Analisa SWOT adalah sebuah metode
perencanaan
strategis
yang
digunakan untuk mengevaluasi Strength, Weakness, Opportunities, dan Threats terlibat dalam sebuah proyek atau dalam bisnis usaha. Teori ini kerap kali digunakan untuk merencanakan suatu hal. Analisa SWOT merupakan identitas berbagai faktor secara
sistematis
untuk
merumuskan
strategi pelayanan . Balanced score card (BSC) atau kartu
skor
seimbang
pertama
kali
dikenalkan oleh Kaplan dan Norton pada tahun 1996. Kartu skor adalah kartu yang digunakan untuk mencatat hasil kinerja seseorang
atau
personel
serta
merencanakan skor yang akan dicapai di masa yang akan datang. Dapat definisikan bahwa balance score card merupakan suatu pengukuran kinerja dan sistem manajemen yang memandang perusahaan dari empat perspektif,
yaitu
perspektif keuangan,
pelanggan, proses bisnis internal serta pembelajaran dan pertumbuhan untuk memperbaiki keputusan strategis dalam mencapai
tujuan
perusahaan
serta
memeberikan pemahaman kepada manajer terhadap performance bisnis. 5
METODE PENELITIAN
penelitian kualitatif. Desain penelitian pada penelitian ini adalah Case Study. Penelitian ini dilakukan pada bulan desember 2016Februari 2017 di Jalan KH. Ahmad Dahlan No. 20, Gondomanan, Yogyakarta, Daerah Istimewa
Yogyakarta.
Objek
pada
penelitian ini adalah strategi pengelolaan ICU di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
yang
wawancara
dan
diteliti
melalui
telusur
dokumen
pendukung dalam pengelolaan ICU di Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta.
Sampel
dalam
penelitian
ditentukan
dengan
cara
purposive
sampling,
yaitu
dipilih
dengan
pertimbangan dan tujuan tertentu. Dimana narasumber
yang
dipilih
adalah
narasumber yang berpengaruh penting terhadap pengelolaan ICU. Narasumber yang
dipilih
adalah
direktur
utama,
manager pelayanan medis, Kepala ICU, Supervisor (SPV) ICU, dan Tim JKN di Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta. Instrumen penelitian pada penelitian ini adalah human instrumen, panduan wawancara, alat perekam, dan alat tulis. Langkah pada penelitian ini adalah menentukan masalah penelitian, melakukan pengumpulan data melalui telusur dokumen rumah sakit, wawancara semi terstruktur, wawancara
terstruktur,
melakukan
interprestasi
fakta,
generalisasi, penelitian.
dan Uji
merumuskan
menyusun
keabsahan
laporan
data
pengamatan,
menggunakan
bahan
etika penelitian yang dilanggar.
pada
penelitian ini dengan cara memperpanjang masa
akademik sehingga diharapkan tidak ada
III.
triangulasi,
Hasil penelitian ini tertera dalam
Peer
bentuk narasi Rencana Strategi Pengelolaan
debriefing, dan Member check. Jenis data
ICU di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah.
yang didapatkan pada penelitian ini adalah
Gambaran Umum Pengguna (Costumer)
data primer dan data sekunder. Analisa data
ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
dilakukan dengan cara mengorganisir data,
Yogyakarta terbagi menjadi 2 kelompok.
membaca
Diantaranya adalah sebagai berikut :
keseluruhan
referensi,
HASIL PENELITIAN
informasi
dan
memberi kode, open Coding, axial Coding, dan
Selective
Coding.
Penelitian
1. Kelompok masyarakat tanpa
ini
ikatan instansi (umum)
diharapkan tidak melanggar etika penelitian karena telah dirancang sesuai prosedur petunjuk dan aturan yang telah ditetapkan oleh Program Studi Magister Manajemen Rumah Sakit Universitas Muhammadiyah Yogyakarta.
Sementara
itu
panduan
wawancara akan dilampirkan pada proses pengurusan izin penelitian sehingga pihak Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta diharapkan telah mengetahui tujuan penelitian serta data-data yang akan diperlukan oleh penulis di rumah sakit tersebut.
pasien dengan metode pembayaran out of pocket atau pasien tanpa jaminan asuransi. Karakteristik dari kelompok pengguna ini secara umum didominasi oleh masyarakat dari umat muslim di DIY dan sekitarnya dengan
tingkat
ekonomi
menengah
kebawah. Meski daya beli masyarakat golongan
ini
relatif
terbatas
namun
pemahaman dan kesadaran mereka akan arti pelayanan kesehatan yang bermutu tidak dapat diabaikan. Apalagi didukung
Penelitian ini juga menyertai lembar penjelasan
penelitian
dan
persetujuan narasumber tangani
Kelompok ini merupakan kelompok
oleh
wawancara
narasumber sebelum
lembar
yang ditanda dan
saksi
dilakukannya
wawancara. Hasil wawancara sepenuhnya penulis manfaatkan untuk kepentingan
dengan kondisi Yogyakarta sebagai kota pendidikan yang memungkinkan cepatnya akses informasi, terutama informasi bidang kesehatan
sehingga
mereka
dapat
mengkritisi pelayanan dengan lebih baik. Berdasarkan presentase kunjungan pasien di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta pada tahun 2016, pasien
peningkatan
pertumbuhan
jumlah
dengan status kelompok ini sebanyak 43%.
pelanggan dan perkembangan kualitas pelayanan. Program pemerintah terkait
2. Kelompok masyarakat dengan terikat institusi
dengan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) membuat semakin meningkatnya kelompok
dengan
ini. Presentase kunjungan pasien di Rumah
institusi
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
pemerintah, institusi pendidikan, dan pihak
pada tahun 2016 didapatkan data bahwa
ketiga
lembaga
pasien dari peserta BPJS sebanyak 40%,
(asuransi
Jamkesta sebanyak 2%, Takaful RS 6%,
Kelompok terikatt
pengguna
institusi
berupa
pembiayaan
terdiri
relasi
dari
dan
kesehatan
kesehatan). Jejaring yang kuat dan bersifat mutualisme
akan
mendorong
dan Asuransi lainnya 9%.
pada
Ketenagaan ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Sumber : Dokumen Internal Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta No 1
2
5
Pendidikan Dokter Spesialis Anestesi Dokter Spesialis Anestesi S1 Keperawatan
Bagian
Jumlah
ICU
1
ICU
2
ICU
1
Keterangan
Status
Sesuai Jadwal, On
Dokter
Call 24 jam
Tetap
Sesuai Jadwal, On
Dokter
Call 24 jam
Tamu
Sertifikasi ICU, Sertifikasi BLS
Tetap
8 Sertikasi ICU, 2 6
D3 Keperawatan
ICU
13
Sertifikasi PICU,
Tetap
12 Sertifikasi BLS
Dari tabel diatas dapat dilihat bahwa Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta.
Sehingga
dokter
yang
Yogyakarta memilik 3 dokter spesialis
bersangkutan
tidak
anastesi dan 2 diantaranya adalah dokter
menjabat sebagai kepala ICU. ICU saat ini
tamu. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
dipimpin oleh dokter spesialis anastesi yang
Yogyakarta hanya memiliki 1 dokter tetap
statusnya adalah dokter tamu. Padahal jika
dan menjabat di sebagai pejabat struktural
merujuk dari Keputusan Menteri Kesehatan
memungkinkan
Republik
Indonesia
Nomor
Penyelenggaraan Pelayanan Intensive Care
Tentang
Unit (ICU) di Rumah Sakit. Dimana
Pelayanan
perawat di rumah sakit tipe B dengan ICU
1778/MENKES/SK/XII/2010 Pedoman
Penyelenggaraan
Intensive Care Unit (ICU) di Rumah Sakit,
Sekunder
Kepala ICU memiliki dua peran utama,
bersertifikasi ICU. Namun penempatan 2
diantaranya
perawat
pengelolaan
pasien
dan
memiliki
dengan
perawat
sertifikasi
>50%
Pediatric
manajemen unit. Dokter spesialis anastesi
Intensive Care Unit (PICU) menjadi kurang
dengan status dokter tamu akan sulit untuk
tepat
melakukan dua peranan utama diatas.
Berdasarkan narasumber dari penelitian ini,
Dikarenakan dokter yang bersangkutan
Rumah
tidak bisa fulltime untuk melaksanakan dua
Yogayakarta
peranan utama tersebut. Jika melihat daftar
Sehingga untuk mengantisipasi adanya
perawat ICU di Rumah Sakir PKU
pasien
Muhammadiyah
ditempatkan di ICU.
Yogyakarta,
jumlah
perawat yang telah memiliki sertifikasi ICU telah
memenuhi
direkomendasi
jumlah
melalui
yang Pedoman
untuk
Sakit
ditempatkan
PKU belum
pediatrik,
di
ICU.
Muhammadiyah memiliki
perawat
PICU.
PICU
Data SWOT Intalasi ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah sebagai berikut ini :
Kekuatan ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta S.1
Dokter spesialis anestesi standby Oncall 24 jam
S.2
Lokasi strategis dan akses mudah untuk digapai dari UGD dan IBS
S.3
Terdapat 2 bed khusus ICCU
S.4
Dokter non-anestesi yang mendukung kebutuhan pasien ICU bervariasi.
S.5
Kwalitas SDM yang cukup mumpuni untuk pelayanan ICU
Kelemahan ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta W.1
Tingginya kebutuhan pasien akan ICU.
W.2
Kurangnya sarana dan prasarana ICU.
W.3
Kepala ICU bukan merupakan dokter tetap anestesi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
W.4
Dokter tetap ICU hanya 1 dan menjabat sebagai pejabat struktural
W. 5
Tidak adanya dokter umum khusus yang jaga 24 jam standby di ICU
Peluang ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Tidak adanya satupun rumah sakit di Yogyakarta yang menjadikan O.1
ICU sebagai Instalasi andalan
O.2
Penerapan tarif flat akan menyamarakan pelayanan pasien di ICU
O.3
Pasien BPJS yang terikat dengan Batasan biaya membuat dokter dan perawat harus seefektif dalam mengobati.
O.4
Pasien rumah sakit sebagian besar adalah peserta non-umum atau dibiayai oleh pihak ketiga.
O.5
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta memiliki Masterplan yang akan segera diterapkan.
Tantangan ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta Remunerasi T.1 T.2
Perubahan pendapatan dokter akibat tarif flat di ICU
T.3
Beban Supervisor ICU yang merangkap tugas kepala ICU dalam pengelolaan ICU
T.4
Kepala ICU tidak fulltime dalam pengelolaan ICU
T.5
SDM tidak tercukupi secara kuantitas
Diagram analisa SWOT sebagai berikut : Peluang
2,93
2, 76
Kelemahan
Kekuatan
Tantangan
Berdasarkan diagram diatas posisi
peluang dan kekuatan sehingga dapat
ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
memanfaatkan peluang yang ada. Strategi
Yogyakarta berada pada kuadran I. Dimana
yang diterapkan dalam kondisi ini dapat
posisi ini adalah merupakan situasi yang
mendukung kebijakan pertumbuhan yang
sangat menguntungkan. Perusaan memiliki
agresif (Growth oriented strategy).
Berdasarkan matrix TOWS diatas ada beberapa alternatif pilihan strategi yang dapat dilakukan. Berikut beberapa alternatif strategi dirumuskan berdasarkan rangking : Rekomendasi Strategi Rangking
Rekomendasi Strategi
Alasan Hasil
analisis
matrix
TOWS
menunjukan bahwa Rumah Sakit 1
Growth Startegy (New Product
PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Development)
dapat mengembangkan tarif flat untuk mengendalikan biaya dan pelayanan ICU. Dalam rangka pengembangan ICU perlukan
2
Rebranding Strategy
rebranding
strategy.
Rebranding Startegy yang dimaksud disini adalah reorganisasi struktur pengelolaan Intalasi ICU. ICU
Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah Yogyakarta harus menjaga kwalitas pelayanan secara 3
Service Quality
berkesinambungan untuk
seluruh
pasien tanpa membeda-bedakan agar tumbuh kepercayaan dan kepuasan pasien sehingga growth strategy dapat terlaksana.
Mengkaji 4
ulang
seluruh
aktivitas/biaya yang tidak diperlukan
Turn-around Strategy
untuk mencapai tingkat efisiensi operasional.
Peta Strategis Instalasi Intensive Care Unit (ICU) Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Berdasarkan peta strategik diatas
ICU sesuai indikasi dan prioritas ICU,
disimpulkan bahwa diantara 4
terwujudnya sistem komunikasi, edukasi,
perspektif tersebut memiliki hubungan
dan informasi berjenjang antar profesi dan
yang signifikan untuk mempengaruhi satu
antar
sama lain. Dari perpektif Learning and
medis, dan paramedis terdidik, terlatih
Growth (Pembelajaran dan Pertumbuhan)
profesional serta memenuhi sertifikasi ICU
dapat kita temukan bahwa terwujudnya tim
sesuai standar nasional, serta tersbentuknya
solid ICU dan terwujudnya sarana dan
struktur ICU yang terstandarisasi secara
prasarana yang sesuai standar pengelolaan
nasional. Terbentuk proses bisnis internal
ICU akan mempengaruhi perpektif Internal
yang
Busines (Proses bisnis internal). Dimana
meningkatkan tingkat kepuasan pelanggan
akan terkendalianya pasien keluar masuk
baik
dapat
kedudukan,
sesuai
itu
terwujudnya
dengan
pelanggan
target
internal
tenaga
akan
maupun
pelanggan eksternal yang masuk dalam
Curtis dkk pada tahun 2012 menemukan
perspektif Costumer (pelanggan). Hingga
bahwa mengajak anggota keluarga untuk
pada
berkomunikasi sedari awal, dan membuat
akhirnya
akan
membantu
pengendalian biaya. Pengendalian pasien
perjanjian
non-tertulis
keluar masuk ICU sesuai indikasi dan
kondisi pasien akan membantu untuk
prioritas ICU serta terbentuknya struktur
mengurangi angka LOS6.Karena keluarga
ICU yang terstandarisasi secara nasional
akan diajak untuk mengambil keputusan
juga akan dapat mempengaruhi secara
untuk
langsung biaya ICU. Hal ini lebih dititik
pandangan sedini mungkin terkait kondisi
beratkan pada terbentuknya struktur ICU
pasien sehingga keputusan dapat segera
terlebih dahulu. Karena jika kepala ICU
diambil disaat-saat yang tidak diinginkan.
adalah seorang dokter tetap spesialis
Pasien-pasien dengan penyakit kronis yang
anastesi, maka pengendalian pasien keluar
dapat seringkali dapat diprediksi dapat
masuk ICU dengan menerapkan close-
diterapkan hal ini. Penelitian terbaru di
system ICU dapat terwujud dengan baik.
Newyork yang ditemukan oleh Ammas
pasien,
dan
terkait
mereka
dengan
memiliki
dalam suatu studi yang mempelajari tentang IV.
DISKUSI
pentingnya Family Care Rituals (FCR)
Permasalahan ICU terkait dengan biaya
dalam penerimaan keluarga pasien terhadap
tidak pernah ada habisnya. Kasus-kasus
kondisi pasien. Penelitian ini melakukan
pasien yang masuk kedalam ICU memiliki
survei hari pertama dan kelima setelah
kompleksitas
keluarga
yang
memerlukan
pasien
diberikan
intervensi.
multidisiplin dari ilmu, tenaga medis,
Interrvensinya diantaranya pemberitahuan
paramedis,
pengobatannya.
tantang kondisi pasien dan kemungkinan
Komunikasi menjadi kunci yang sangat
prognosisnya, mengingat >30% kondisi
penting. Baik kepada pasien ataupun
pasien yang masuk ke ICU adalah kondisi
keluarga pasien, sesama tim medis, ataupun
end-stage. Ternyata keterlibatan keluarga
kepada pihak management. Komunikasi
pasien sedari awal sebelum terapi dan
kepada keluarga pasien terkait kondisi
memberikan pemahan terkait intervensi apa
pasien dan memprediksi kemungkinan
saja yang akan dilakukan pada pasien dapat
yang akan terjadi, membuat keluarga pasien
mengurangi kejanggalan pelayanan pada
akan mudah membuat keputusan jika tiba-
pasien yang dapat berujung pada dugaan
tiba terjadi sesuatu diluar yang diinginkan.
malpraktik 7.
hingga
ke
Sebuah penelitian yang dilakukan oleh
Dokter adalah pemegang kunci
spesialis anestesi tetap yang dapat menjadi
utama dalam pengendalian biaya pasien.
kepala ICU. Selama ini, kepala ICU Rumah
Maka
pihak
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
dokter
adalah dokter tamu. Meskipun seorang
penanggungjawab pasien terkait dengan
spesilasi anestesi, dokter tersebut tidak bisa
kendali biaya pasien sangat dibutuhkan.
fulltime di ICU PKU Muhammadiyah
Pengertian tentang Batasan biaya-Batasan
Yogyakarta. Dari sudut pandang klinis,
biaya penyakit yang diterapkan oleh pihak
dokter
asuransi perlu disosialisasikan dengan
loyalitasnya,
dokter.
Pengenalan dan perbandingan
management pengelolaan Intalasi ICU.
masing-masing Batasan biaya serta strategi
Beban pengelolaan dan pemantauan Instlasi
yang ditawarkan untuk pengendaliaan
ICU diberikan pada Supervisi Intalasi ICU
biaya perlu disampaikan oleh dokter dalam
yang
bentuk penjelasan yang rinci. Berdasarkan
Sehingga beban kerja yang tinggi serta
wawancara yang dilakukan oleh peneliti
kekuatan dalam penambilan kebijakan
oleh beberapa narasumber, pemahaman
tidak bisa maksimal. Perlunya komunikasi
dokter selaku cost-driver akan lebih baik
kepada
bila
dipaparkan perbandingan dengan
kebijakan pengendalian mutu dan biaya,
menggunakan angka-angka. Dokter juga
akan lebih baik jika dipegang oleh Kepala
memegang
dalam
ICU. Selain itu, pentingnya penerapan
Dalam
kebijakan prioritas pasien dalam indikasi
penelitian yang dilakukan oleh Schanffer
keluar dan masuk Instlasi ICU karena turut
2015
komunikasi
andil dalam pengendalian biaya, menjadi
interprofesional antar dokter dan perawat
hal yang sangat penting untuk dikendalikan
membuat meningkatkanya angka kejadian
oleh dokter spesialis anestesi yang dapat
kesalahan pengobatan3.
standby 24 jam.
dari
itu,
management
komunikasi terhadap
peranan
komunikasi
penting
interprofesional.
menemukan
bahwa
Pengendaliaan mutu kinerja tim medis dapat
dikendalikan
Operasional
Prosedur
pemantauan
akan
memalui
Standar
(SOP).
Namun
implementasi
SOP
menjadi sangat penting. Kekurangan ICU Rumah
Sakit
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta adalah tidak memiliki dokter
tersebut
dapat
namun
merupakan
para
memberikan tidak
seorang
dokter
lainnya
secara
perawat.
terkait
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
akan
menerapkan
sebuah
kebijakan baru yang akan diterapkan ditempat-tempat krisis seperti ICU dan Intermediate
Medical
Care
(IMC).
Kebijakan tersebut adalah tarif flat. Tariftarif yang berlaku pada instalasi tersebut,
akan berbeda dengan tempat rawat pasien
seperti penggunaan antibiotik, produk
sebelumnya. Didalam instlasi tersebut tidak
darah,
mengenal pasien kelas 1, 2, 3 ataupun VIP.
biochemistry, dan analisa gas darah.
Semua pasien akan diperlakukan sama baik
Pengendalian ini juga dipengaruhi oleh
dari pelayanan, pengobatan, maupun beban
lamanya pasien dirawat, diagnosis awal,
biaya yang ditanggung. Yang membedakan
penggunaan ventilasi jangka panjang, dan
hanya kasus-kasus pada pasien tersebut.
penggunaan
Hal ini merupakan hal baik yang dapat
menekankan bahwa penggunaan metode
diaplikasikan
peneliti
pembiayaan yang salah dalah berefek pada
melalukan wawancara dengan beberapa
pembiayaan ICU yang tinggi. Mereka
narasumber, kebijakan ini sudah mulai
mengembalikan,
diterapkan Β± 3 bulan sebelumnya dan masih
memperketat
dalam tahap evaluasi berkala. Namun
sesuai dengan pedoman pengobatannya7.
ketika dicek ke lapangan, masih banyak tim
Hal ini dapat memperkuat Rumah Sakit
lapangan
mengetahui
PKU Muhammadiyah Yogyakarta dalam
kebijakan. tersebut. Pentingnya komunikasi
menerapkan tarif flat di ICU. Dengan
berkala dari pihak management rumah
diimbangi pengawasan penggunaan obat-
sakit, serta adanya pihak yang mengawasi
obatan dan terapi, terutama terapi yang
dilapangan
memakn
di
yang
ICU.
Saat
belum
agar
memastikan
semua
obat-obatan
kardiovaskular,
hemodialisa.
mengefektifkan,
penggunaan
biaya
Studi
yang
ini
serta
obat-obatan
cukup
tinggi
komponen mengetahui dan memahami
berdasarkan pedoman yang berlaku di
kebijakan tersebut.
Instlasi ICU dapat membantu pengendalian biaya ICU.
Sebuah penelitian di Rumah Sakit di oleh
Maka dari itu peneliti menyusun
bahwa
sasaran strategis, key perfomance indicator
pennggendalian variabel-cost pada pasien
(KPI), bobot, dan target ICU Rumah Sakit
dapat
PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Dimana
ICU
Yunani
Karabatsou
yang
dilakukan
menemukan
mengurangi pembiayaan pasien
secara signifikant. Mereka menemukan
pengendalian
biaya
dapat
melalui
bahwa beban pasien dapat menjadi β¬
penurunan selisih biaya dan pendapatan
422.40. dimana beban biaya ini jauh lebih
pada pelayanan ICU, pengendalian angkat
rendah bila dibandingkan dengan beban
LOS, dan kendali mutu dan kendali biaya
biaya ICU di bagian Eropa lainnya yang
melalui Clinical Partway. Hal ini adalah
mencapai lebih dari β¬ 3000. Beban tertinggi
sesuatu yang saling berkesinambungan
yang dikendalikan adalah beban farmasi
antara satu dengan yang lain. Adapun target
yang didapatkan untuk menurunkan selisih
Sedangkan saat ini LOS ICU
biaya dan pendapatan adalah berdasarkan
Rumah
realisasi anggaran ditahun sebelumnya.
Yogyakarta masih 7-8 hari. Penelitian yang
ICU bukanlah unit yang menguntungkan,
dilakukan Barnet menemukan bahwa rata-
namun selisih biaya dan pendapat yang
rata LOS di rumah sakit Quenssland di
diharapakan disini adalah nol. Karena
Australia adalah 1 hari. Dengan terdapat
begitu
membuat
perbedaan antara LOS tanpa infeksi dan
pembiayaan ICU tidak dapat diprediksi
dengan dengan infeksi11. Harapannya akan
tepat seperti diagnosis masuk, lamanya
ada
perawatan, bahkan sampai saran dan
terimplementasinya clinical pathway.
banyak
hal
yang
Sakit
PKU
penurunan
prasarana yang cukup tinggi, maka target
LOS
Muhammadiyah
dengan
seiring
Kasus tertinggi pada ICU Rumah
nol rupiah merupakan target yang cukup
Sakit
logis dan mampu menjaga eksistensi baik
terletak pada kasus Jantung. Sebuah
ICU
PKU
penelitian yang dipublikasikan oleh Zhou di
secara
tahun 2016 menemukan bahwa penitngya
keseluruhan. Person In Charge (PIC)
clinical pathway pada kasus jantung. Zhou
ataupun penanggungjawab pengendalian
membuat penelitian clinical pathway yang
LOS disini akan dipegang oleh Kepala ICU.
kerap kali terjadi, yaitu STEMI. STEMI
LOS ICU selama tahun 2016 adalah 7-8
membutuhkan perwatan khusus dalam
hari. Padahal berdasarkan perhitungan LOS
pengobatannya. Clinical pathway yang
dengan
baik terkait STEMI akan membantu rumah
maupun
Muhammadiyah
Rumah
Sakit
Yogyakarta
menggunakan
rumus
Barber
Johnson yaitu :
sakit πΏππ =
ππ₯π‘ π·
PKU Muhammadiyah Yogyarta
dalam
menekan
biaya
dan
menghindari mutu pelayanan yang tidak diinginkan, karena STEMI menduduki
O = Rata-rata tempat tidur yang terisi
penyakit jantung dengan kasus yang tinggi dan butuh terapi intensive segera14.
t = jumlah hari dalam satuan waktu D
=
jumlah
pasien
keluar
hidup/mati.
Evaluasi implementasi clinical pathway dapat dilakukan melalui audit rekam medis, kuisioner, dan forum grup disccusion
Maka LOS ideal ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta adalah : 2π₯365 = 3 π»πππ 193
(FGD). Secara kunatitatif dapat dinilai memalui Apprisial
kuisinoner Tools
Integrated (ICPAT).
Care
Dimana
dikatakan baik bila >75%, moderate bila
60-75%, dan kurang bila <75%8. Tool
adalah 1 hari (1 hari-4 hari). Penelitian ini
ICPAT telah banyak digunakan diberbagai
menemukan bahwa angka keajadian infeksi
rumah sakit di Indonesia sebagai alat ukur
nosokomial memegang pernanan penting
implementasi clinical parthway yang telah
dalam pengendalian LOS. Organisme yang
diterapkan. Sebagaimana penelitian studi
kerap kali menjadi penyebab terjadinya
kasus yang telah dilakukan oleh Widyanita
infeksi nosokomial adalah staphyloccus
di RSUD Panembahan Senopati Bantul
aureus
menemukan bahwa melalui alat ukur ini
yang dipublikasikan pada tahun 2016
kita dapat melihat tingkat kepatuhan tim
menemukan
bahwa
medis dalam menjalankan dan pengisian
menyebabkan
pneumonia
clinical parthway 10.FGD atau Forum Grup
memiliki hubungan yang erat dengan
Discussion
untuk
penggunaan ventilator. Maka dari itu,
mengetahui hamabatan dalam pelaksanaan
dibutuhkan penggunaan ventilator khusus
clinical pathway. Terwujudnya kepuasan
untuk
pelanggan baik internal maupun eksternal,
dikarenakan resikonya yang sangat tinggi4.
akan dipegang oleh bagian kepegawaian
Saat ini, ICU Rumah Sakit PKU
dapat
dilakukan
11
. Bahkan pada penelinitian Fatih
pasien
post
infeksi
yang
kerap
operasi
kali
jantung,
dan bagian humas. Hal ini merupakan
Muhammadiyah
turunan dari rencana strategi Rumah Sakit
menerapkan sistem pemasukan pasien
PKU Muhammadiyah Yogyakarta. Target
dengan semi-closed. Dimana dokter yang
yang digunakanpun sama dengan rencana
dapat memasukan pasien ke ICU bukan
strategi Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
hanya dokter spesialis Anestesi, tapi dokter
Yogyakarta.
spesialis
Selain melalui clinical pathway, pengendalian LOS juga dapat dilakukan melalui pengendalian infeksi nosokomial. Pada penelitian yang dipublikasi oleh Barnet ditahun 2013 menemukan bahwa rata-rata LOS ICU dari Januari 2005 sampai dengan desember 2010 menemukan bahwa secara kelesuluruhan kasus LOS berkisar 1 hari (1 hari β 4 hari). Dengan rata-rata LOS dengan infeksi adalah 15 hari (6 hari-31 hari), dan yang tanpa infeksi
Yogyakarta
non-anestesi
masih
pun
dapat
memasukan pasien. Hal ini akan menjadi suatu ancaman, karena akan menyebabkan tidak terkendalinya pasien keluar masuk sesuai indikasi. Ditahun 2019 harapannya ICU dapat menerapkan sistem closed-ICU, karena ditahun 2019 target dari pemerintah Indonesia bahwa seluruh warga Indonesia telah menjadi peserta BPJS. Pengendalian keluar
masuk
langsung
ICU
oleh
spesialis Anestesi.
harus
ahlinya,
dilakukan
yaitu
dokter
Komunikasi menjadi suatu hal yang
mengevaluasi informasi tentang apakah
sangat penting dalam mewujudkan
kebijakan
suatu kebijakan. Keterlibatan staff dan
diperkenalkan/diterapkan
karyawan dalam evaluasi kebijakan
kelompok
menunjukan apakah komunikasi telah
seperti yang dirancangkan. Program
berjalan dengan baik dan bentuk
Improvement untuk mengevaluasi yang
pemahaman staff dan karyawan selama
memberikan
ini
bagaimana
terhadap
suatu
kebijakan.
sudah
pengguna
kepada
dengan
informasi
tepat
tentang
kebijakan
berfungsi,
Pentingnya suatu komunikasi telah
bagaimana kebijakan
bekerja,
dibuktikan melalui penelitian Atlanta
bagaimana
yang dipulikasikan pada tahun 2016.
yang
Penelitian tersebut menemukan bahwa
pelaksanaan kebijakan tersebut. Dan
kurangnya
informasi
mengenai
Program Ceritification yaitu untuk
kebijakan,
perubahan,
pencapaian
mengantisipasi
mungkin
mengevaluasi
dapat
yang
dan
masalah
menggangu
memberikan
keuangan dan prestasi rumah sakit,
informasi tentang berapa nilai dan
yang seharusnya disampakan melalui
bermanfaatnya
atasan
dari
Perhitungan dapat memalui kuisinoer
komunikasi informal yang kurang baik
dengan skala pengukuran 1= sangat
dari pihak manajer ke staff medis.
setuju,
Penelitian
4=setuju,
ke
bawahan,
ini
berasal
menjadi
manager
kebijakan
2=tidak
tersebut.
setuju,
5=sangat
setuju.
tersebut
subjek penelitian15. Maka dari itu,
kelayakan
dibutuhkan
kebijakan.
dengan menggunakan nilai Quality
Evaluasi kebijakan ini dapat dilakukan
Factir yang diubah dalam bentuk
dengan model UCLA (University of
presentase (%). Dimana nilai didapat
Californiain at Los Angles) yang
dihitung
diperkenalkan Alkin pada tahun 1969.
dengan rumus :
Model UCLA ini dibagi menjadi 5 macam
yaitu
Program
System
assesment,
Plannung,
Program
Implementation, Improvement,
Program dan
Program
Certification. Pada KPI diguanakan Program
Impementation
untuk
Presentase =
sistem
besar
diukur
Nilai
perawqat dan staff perawat sebagai
evaluasi
kemudian
3=cukup,
yang
digunakan
presentaenya
πππππ π¦πππ πππππππ‘ πππππ ππππ πππ’π
tingkat
yaitu
π₯ 100%
Berdasarkan penelitian studi kasus yang telah dilakukan oleh Amanda, presentase tersebut dibagi menjadi lima kelas interval dengan retnag bilangan dalam bentuk
presentase (1%-100%. Dimana dikatakan
berpengaruh
terhadap
layak (81%-100%), layak (61%-80%),
profesionalisme
dalam
cukup layak (41%-69%), tidak layak (21%-
melakukan
40%), dan sangat tidak layak (1%-20%) 12.
pelatihan khusus untuk membentuk suatu
Untuk mempertajam informasi terkait
kinerja tim yang baik di Netherlands.
evaluasi kebijakan ini juga dapat dilakukan
Pelatihan
melalui FGD.
Structural Crew Resource Management
sebuah
pencapain tim.
Katinakis
penelitian
tersebut
tentang
disebut
dengan
(CRM)/ Medical Team Work ((MTW) Perbaikian stuktur ICU perlu dilakukan, dengan harapan ditahun 2019 nanti ICU telah siap dengan stuktur yang sesuai dengan rekomendasi permenkes. Melalui stuktur ICU yang baik, program untuk profesionalisme
dapat
diwujudkan.
Perlahan dokter umum setiap tahunnya ada 1 yang mengikuti pelatihan Fundamental Crtitical Care Support (FCCS) yang menjadi syarat dokter umum jaga 24 jam di ICU dalam peraturan menteri kesehatan. Setiap
tahunnya,
perawat
menjalani
pelatihan ICU. Sehingga perlahan ditahun 2021
beberapa
dokter
umum
telah
bersertifikat FCCS dan seluruh tenaga perawat di ICU Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Yogyakarta
telah
berserfikat pelatihan ICU. Target untuk
Training.
Melalui
dievaluasi
dalam
pelatihan 4
tersebut
domain
yaitu
kepemimpinan, komunikasi, stress dan kesadaran
situsional.
Hasilnyapun
didapatkan bahwa pelatihan CRM mampu meningkatkan kepercayaan diri dan kinerja seluruh tim di ICU. Komunikasi yang terjalin dan bentuk pembagian tugaspun dirasa lebih jelas dan tertata13. Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta telah memiliki analisa sendiri terhadap kepuasan kinerja dan penilain kinerja yang kemudian digunakan juga dalam penilaian staff dan karyawan
di
Instlasi
ICU.
Namun
melakukan pelatihan CRM di ICU dapat menjadi
pertimbangkan
untuk
meningkatkan kinerja staff dan karyawan ICU.
memiliki dokter spesliasi Anestesi keahlian Konsultan Intensive Care harus dilakukan mengingat
Rumah
Sakit
PKU
Dalam
pengelolaan
saran
dan
prasarana, pelayanan ICU sekunder harus
Muhammadiyah Yogyakarta adalah rumah
memenuhi
standar
pelayanan
sakit tipe B yang harus memiliki pelayanan
sekunder. Penambahan jumlah ventilator,
ICU sekunder. Melalui stuktur yang baik
bronchoscopy,
pula Intalasi ICU dapat memiliki tim solid.
Elektroensefalografi (EEG) menjadi target
Karena efek dari tim yang solid sangat
rumah sakit untuk menyediakankan di ICU.
echocardiografi,
ICU
dan
Mengingat
ICU
Rumah
Sakit
PKU
mencapai ICU sesuai dengan rekomendasi
Muhammadiyah Yogyakarta adalah ICU
dari
pemerintah
Indonesia.
Perlunya
dengan pelayanan ICU sekunder.
perbaikan dari desain, peralatan, dan ketenagaan ICU. Namun di sisi lain, ICU
Melalui
hal-hal
diatas,
sehingga
harapannya visi rumah sakit βMenjadikan Instalasi Intensive Care Unit (ICU) berbasis Syariah Islam yang Professional dan Unggul di Kalangan Masyarakat Muslim Yogyakartaβ
dapat
pelayananannya
terlaksana
yang
malalui
profesional dan
menjunjung tinggi nilai-nilai islam.
Rumah
Sakit
Yogyakarta
PKU
telah
Muhammadiyah
memiliki
pelayanan
medis yang sesuai rekomendasi dari pemerintah Indoesia, dan juga memiliki nilai lebih dari segi penerapan nilai-nilai islam dalam pelayanan ICU. Berdasarkan kekuatan,
kelemahan,
peluang,
dan
tantangan maupun ancaman ICU di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta yang telah diolah melalui analisa SWOT,
V.
KESIMPULAN
matrix TOWS dan peta strategis, ICU PKU
Rumah Sakit PKU Muhammadiyah dapat
memiliki
memanfaatkan Kekuatan dan Peluang
ruang lingkup pelayanan yang sama pada
sebagai strategi utama dalam pengelolaan
ruang lingkup pelayanan secara umumnya
ICU. KPI yang disusun berdasarkan analisa
di Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
tersebut, guna untuk menggapai target
Yogyakarta. Dimana masyarakat dengan
rencana strategi pengelolaan ICU Rumah
terikat institusi atau pihak penjamin.
Sakit PKU Muhammadiyah Yogyakarta
Dibutuhkan reorganisasi dari manajemen
sesuai dengan target di Rencana Strategi
pengelolaan
Rumah
ICU
Rumah
Muhammadiyah
Sakit
Yogyakarta
ICU
dikarenakan
masih
beberapa hal yang harus diperbaiki dari
Muhammadiyah
Rumah
Sakit
PKU
Yogyakarta
guna
PKU
Muhammadiyah
Yogyakarta yang tersusun untuk 5 tahun kedepan.
ICU
Sakit
VI.
sebagai Alat Pengukuran Kinerja
DAFTAR PUSTAKA 1. Keputusan Republik
Menteri
Kesehatan
Manajemen (Studi Kasus PT Makro
Nomor
Indonesia Cabang Pasar Rebo,
Indonesia
1778/Menkes/SK/XII/2010,
Jakarta)β. Jurnal Vol. 8, No. 6, 56-
Pedoman
57.
Penyelenggaraan
Pelayanan Intensive Care Unit (ICU)
di
Rumah
Sakit,
13
6. Curtis,
J.R.,
R.A.,
Bensink, M.E. and Ramsey, S.D.,
Desember 2010, Menteri Kesehatan
2012.
Republik, Jakarta.
intensive
2. Undang-undang
Engelberg,
End-of-life care care
unit:
in the can
we
Republik
simultaneously increase quality and
Indonesia Nomor 24 Tahun 2011,
reduce costs?. American journal of
Badan
respiratory
Penyelenggara
Nasional,
Jaminan
Lembaran
Negara
Republik Indonesia Nomor 5256, Jakarta.
and
critical
care
medicine,186(7), pp.587-592. 7. Amass, T., Villa, G., Tomasi, L., Palmisciano, A., Yeow, M. E., De
3. Schaffer, S.D. and Munyer, T.O.,
Gaudio, R., et al., 2016. Family
2015. Online Learning: Integrating
Care Rituals (FCR) In The Intensive
Interprofessional and Patient Safety
Care Unit (ICU). In C26. American
Competencies
of
Journal of Respiratory and Critical
Nursing Practice and Doctor of
Care Medicine, New York. (pp.
Pharmacy Curricula. The Journal
A4732-A4732).
for
Nurse
Into
Doctor
Practitioners, 11(2),
pp.e11-e15.
8. Karabatsou, Tsigou,
E.,
D.,
Tsironi,
M.,
Boutzouka,
E.,
4. Fathi, M., Farzanegan, B. and
Katsoulas, T. and Baltopoulos, G.,
Salarian, S., 2016. Incidence Of
2016. Variable cost of ICU care, a
Ventilator Associated Pneumonia
micro-costing
In
and Critical Care Nursing, 35,
Patients
Undergoing
Heart
Surgery. In D40. Critical Care:
analysis.Intensive
pp.66-73.
Diagnosing And Treating Bacterial
9. Whittle, C.L., McDonald, P.S.,
And Viral Infections In The Icu (pp.
Dunn, L. and de Luc, K., 2004.
A6904-A6904). American Thoracic
Developing the Integrated Care
Society.
Pathway appraisal tool (ICPAT): a
5. Himawan,
Ferdinandus
Agung.2005. βBalanced Scorecard
pilot study. Journal of Integrated Care Pathways, 8(2), pp.77-81.
10. Barnett, A.G., Page, K., Campbell,
14. Zhou, Y., Ye, Z., Huang, Z., Jiang,
M., Martin, E., Rashleigh-Rolls, R.,
P., Xiao, X., Liu, Z., Xiong, Y.,
Halton, K., Paterson, D.L., Hall, L.,
Liao, J., Huang, Y., Zhang, W. and
Jimmieson, N., White, K. and
Zhan, H., 2016. GW27-e0190 The
Graves, N., 2013. The increased
Effects of Acute STEMI Clinical
risks of death and extra lengths of
Pathway in the Treatment
hospital and ICU stay from hospital-
Emergency PCI. Journal of the
acquired bloodstream infections: a
American
caseβcontrol
Cardiology, 68(16), p.C90.
study. BMJ
open,3(10), p.e003587.
of
15. Atlanta., 2016. Nursing; Findings
11. Widyanita, Anietya, 2016, Evaluasi Implementasi
College
of
Clinical
Pathway
on Nursing Management from J.D. Wagner and Colleagues Provide
Appendicitis Akut Pada Unit Rawat
New
Inap
RUD
satisfaction of professional nurses
Bantul
working in public hospitals). Health
(Studi Kasus). (Doctoral disertatio,
& Medicine Week Journal, United
Universitas
States (pp. 2580)
Bagian
Bedah
Panembahan
di
Senopati
Muhammadiyah
Yogyakarta) 12. Amanda,
Reski
Filia,
2014,
Evaluasi Kinerja Sistem Informasi Inventori (Studi Kasus : PT. Titian Sinar
Mustakim).
dissertation,
(Doctoral
Universitas
Islam
Negeri Sultan Syarif Kasim Riau). 13. Katinakis, P. A., & Spronk, P. E., 2016. The Effects Of Structural Crew
Resource
(CRM)/Medical
Management Team
Work
(MTW) Training In The ICU, The MTW Impact Study.
And
American
Evaluation Journal
of
Respiratory and Critical Care Medicine, Volume 193. (pp. A3207A3207)
Insights
(Communication
