Een verhit postoperatief beloop Centraal anticholinerg syndroom?
R Verhage C Hofhuizen
Casus Dhr V, 31-1-1952
! Voorgeschiedenis: - dilatatie aorta ascendens. - AF, thrombus linker hartoor (verdwenen na ontstolling)
! Opname postoperatief na electieve AVR bioprothese en CABG LIMALAD, ongecompliceerde procedure, patiënt kwam van thuis.
! Start operatie 8.00, 13.30 op C3
Casus 19.00 aan bed vanwege koorts
!
Zeer onrustig, geen contact mee te maken, blijft met hoofd draaien, bijt tube dicht
!
Pupillen +/+, mydriase, isocoor S1S2, lauwe droge extremiteiten HR 75/min, RR 100/50 mmHg zonder ondersteuning VAG bdz, AH 15/min, PS 12 PEEP 6, FiO2 40% T 39.4 graden, stijgend Gluc 8.4 mmol/L Overigens LO gb
! !
Casus DD • Sepsis • Stress • CVA • Epilepsie • (Exoten: maligne neuroleptica syndroom, thyrotoxicose)
! • Centraal anticholinerg syndroom
Centraal anticholinerg syndroom CAS: Tekort aan cholinerge activiteit in het centrale en autonome zenuwstelsel door medicamenten die competitie aangaan met acetylcholine.
! ! ! ! ! ! !
Komt in drie klinische settings voor: Eerste hulp (intoxicaties), psychiatrie en post-anesthesie. Incidentie onbekend, post-anesthesie 2%, incidentie daalt door daling gebruik anticholinerge medicamenten. Sedatie wordt vaak toegeschreven aan resteffect anesthesie.
Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46) American Journal of Therapeutics (2004) 11(2)
Centraal anticholinerg syndroom Symptomen: Autonoom ! droge huid, wijde pupillen, hoge lichaamstemperatuur, tachycardie, hypertensie (overactiviteit sympatische zenuwstelsel) Centraal ! - Excitatoir: verwardheid, desorientatie, hallucinaties, ataxie, convulsies - Inhibitie: somnolentie, coma Patiënten kunnen wisselend zijn tussen excitatie en inhibitie, postanesthesie meestal verlengd of zeer langdurig ontwaken, weinig excitatie (85 vs 15%)
!
Neurologische beeld staat op de voorgrond, symptomen zijn wisselend, meest voorkomend is trias van verwardheid, wijde pupillen en koorts.
!
Koorts ontstaat door overactiviteit spieren en anhydrosis. Ned Tijdschr Geneeskd 2002 16 november;146(46) American Journal of Therapeutics (2004) 11(2) Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, Vol 16, No 5 (October), 2002: pp
Centraal anticholinerg syndroom Uitlokkende middelen zijn anticholinerg en lipofiel om de bloedhersenbarriere over te kunnen
Anesthesiology. 1997;86:859–865. American Journal of Therapeutics (2004) 11(2)
Centraal anticholinerg syndroom DVA onderdrukken cholinerge banen in CNS.
! Opioiden hebben competitieve binding muscarinerge receptoren in brein.
! Serumconcentratie anticholinerge medicament correleert met cognitief dysfunctioneren postoperatief.
Centraal anticholinerg syndroom Differentiaal diagnose:
! Metabool ! hypoxie, hypercapnie, hypoglycaemie, acidose
! Neurologisch ! CVA, epilepsie, oedeem, bloeding
! Gerelateerd aan temperatuur ! sepsis, maligne hyperthermie, maligne neuroleptica syndroom, thyrotoxicose
American Journal of Therapeutics (2004) 11(2)
Centraal anticholinerg syndroom Diagnose op basis van:
! - Blootstelling aan middel met anticholinerge werking
! - Kliniek, met name het neurologische beeld
! - Reactie op behandeling met Fysostigmine
Centraal anticholinerg syndroom Fysostigmine: reversibele cholinesteraseremmer die de bloedhersenbarriere passeert, geeft dus accumulatie acetylcholine in synapsspleet waardoor acetylcholine competitieve binding aan muscarinerge acetylcholine receptor aangaat. Werkt na enkele minuten, duur 0,5 – 2 uur (cave terugkeren symptomen!). Dosis 2 mg, cave bradycardie (zeldzaam), nausea, diarree (cholinerge effecten). p.m. Atropine
Centraal anticholinerg syndroom Fysostigmine antagoneert rest-anesthetische effect DVA, Esketamine, Propofol, Opioiden en benzodiazepinen postoperatief.
! Echter onduidelijk of dit via antagonisme anticholinerge effect van deze middelen loopt of Fysostigmine arousal geeft door nietspecifieke centrale verhoging acetylcholine concentratie, onafhankelijk van anestheticum.
! Daarnaast geeft dit ook verbetering cognitieve functioneren door verhoging cAMP.
! Dus verbetering neurologie na geven Fysostigmine bewijst niet per se CAS. Anesthesiology. 1997;86:859–865. American Journal of Therapeutics (2004) 11(2)
Casus Behandeling: 2 mg Fysostigmine
! Na 2 minuten helder en adequaat, na 10 minuten gedetubeerd, binnen 1 uur temperatuur gedaald naar 38.1° C.
! Gebruikte medicatie op OK: DVA, Midazolam, Sufenta. Geen Atropine / TCA`s, / antihistaminica
!
CAS?
