Dr. Kovács Ildikó Noé Egészségközpont Vasútegészségügyi NK Kft.
A XX. század elején Prout, Dodds és Robertson megállapították, hogy a gyomornedvben a sav kizárólag sósav (HCl). A HCl termelődésének helye a gyomorfal luminális oldala, ahol a gyomormirigyek proximális részében található parietális sejtek szecernálják a H+ és Cl- ionokat.
Mivel a túl savas közeg elpusztítaná a termelő sejtet, önmagának a HCl-nek szekréciójára nem lenne lehetőség (a sejtben nem képződhet HCl), ezért a két ion különböző mechanizmusok révén termelődik, azaz jut a gyomor lumenébe és ott válik sósavvá.
1.
2.
3.
NEURÁLIS
ENDOKRIN
vagus
PARAKRIN
M1
EIG
G sejtek
N M1
enterokromaffin CCK2 sejtek
ACh
gasztrin hisztamin
Ca2+ M2/3
H2 Ca2+
H+
Ca2+
cAMP ATPáz
K+
Cl1. Ábra
parietális sejtek
H+ + Cl- =
H+
ATPáz
K+
HCl
H+
ATPáz
K+
CCK2
a táplálék fehérjéinek denaturációja
a gyomorenzimek számára optimális pH biztosítása
kötőszövet emésztése
növényi sejtek falának lebontása
mikroorganizmusokkal szembeni védelem
ionok, vitaminok felszívódását elősegíti (Mg++, Ca++, B12)
gyomorfekély
nyombélfekély
Helicobacter pylori eradikáció
GERD
ASA/NSAID okozta gasztropátia megelőzése és kezelése
funkcionális diszpepszia
egyéb gyomorsav túltermelődéssel járó megbetegedések (pl. Zollinger-Ellison szindróma) gyomor bélrendszeri fekély recidíva profilaxisa általános anaesthesia esetén a savaspiráció megelőzése (Mendelson szindróma megelőzése)
Antacidák
H2receptor blokkolók
(csökkentik a savtermelést)
Protonpumpa gátlók
(csökkentik a savtermelést)
sebészeti megoldások
(semlegesítik a megtermelt savat)
(háttérbe szorultak a korszerű gyógyszerek megjelenésének köszönhetően)
Szisztémás
Nem szisztémás
szódabikarbóna
nem képződik gáz
szisztémás alkalózis veszélye
kismértékben szívódnak fel
CO2 képződik, amely a gyomorfal feszülését előidézve további savtermelést idéz elő használata nem ajánlott
magnézium/alumínium vagy Ca-carbonát tartalmú készítmények
terhesség esetén alkalmazható
Hatásuk azonnali, de nagyon rövid ideig tart, megelőzésre nem alkalmasak.
NEURÁLIS
hatásuk gyors
hatástartam: 8-12 óra
hatékonyság nappal: 76-84%
hatékonyság éjjel:
PARAKRIN EIG
G sejtek
N M1
enterokromaffin CCK2 sejtek
ACh
gasztrin hisztamin
Ca2+ M2/3
H2 Ca2+
H+
parietális sejtek
ATPáz
H+ +
CCK2
(reggeli bevételtől számítva 3-5 órán belül)
(legalább 10 órán át)
86-94%
éjjel a neurális és endokrin szabályozás inaktív általában, mert neurális ingerek nem érik a szervezetet, és nincs gyomorfeszülés sem
Ca2+
cAMP K+ H+
Cl1. Ábra
(a famotidin pl. bevételtől számítva 1-3 óra elteltével már kifejti maximális hatását)
ENDOKRIN
vagus
M1
H2 receptorok kompetitív antagonistái
Cl- =
ATPáz
K+
H+
ATPáz
K+
HCl
nem befolyásolják a citokróm P-450 enzimrendszert tolerancia alakulhat ki
NEURÁLIS
ENDOKRIN
vagus
PARAKRIN
M1
EIG
G sejtek
N M1
enterokromaffin CCK2 sejtek
ACh
irreverzibilisen kötődnek a protonpumpához, gátolva annak működését
maximális hatásuk lassabban alakul ki
hatástartam: 20-24 óra
hatékonyság: 95-99%
gasztrin
(néhány nap alatt)
hisztamin
Ca2+ M2/3
H2 Ca2+
H+
Ca2+
cAMP ATPáz
CCK2
K+
Cl1. Ábra
parietális sejtek
H+ + Cl- =
H+
ATPáz
K+
H+
ATPáz
K+
HCl
a citokróm P-450 enzimrendszeren metabolizálódnak elhagyásukkor rebound effektus jelentkezhet tartós használat esetén mellékhatások jelentkezhetnek
(pl.: Clostridium difficile)
A gyomor fundusában és corpusában ún. „fundic gland polypok (FGP)” jelennek meg - szövettani leírásban a corpus mirigyek rövidebbek, cysticusan kitágultak congenitalis FGP: FAP – malignus transzform.! sporadikus FGP: H. pylori, vagy PPI asszociált
PPI kezelés melletti tartós sav-szupresszió gastrin-szint emelkedés, az ECL sejtek stimulációja fokozott sejt proliferáció a gyomor mirigyeiben Freeman, HJ (2008). „Proton pump inhibitors and an emerging epidemic of gastric fundic gland polyposis.” WJG 14 (9): 1318-20.
A megfelelő gyógymód kiválasztásakor érdemes mérlegelni az alábbiakat:
Mi a diagnózis? Milyen hatékonyságú savcsökkentésre van szükség? Szükséges a 24 órás hatás? Szeretnénk szinte azonnali, gyors hatást elérni? Előreláthatólag mennyi ideig tervezzük a terápiát? „On demand” vagy folyamatos lesz a terápia? Milyen gyógyszereket szed még a beteg?
Individuális terápiaválasztás javasolt.
Mikor kell PPI-t adni?
gyomorfekély, nyombélfekély kezelése Helicobacter pylori eradikáció GERD súlyosabb esetei Oesophagitis Zollinger-Ellison szindróma
• Meggyógyult a beteg? • Élete végéig szükséges a folyamatos terápia? • Alkalmazható a „step down” leépítés? A rebound effektus miatt hirtelen nem lehet leállítani.
GE reflux betegség enyhe tünetekkel „step down” terápia alkalomszerű „on demand” használat alacsony GI kockázatú betegben ASA/NSAID th okozta gastropathia megelőzése
éjszakai saváttörésben kombinációban
Dr. Herszényi László, Varga Mária Zsófia oh, Dr. Tulassay Zsolt A savgátlás valós helyzete Magyar Belorvosi Archívum 2012; 65: 127-132.
(9) Peghini PL, Katz PO, Bracy NA, et al. Nocturnal recovery of gastric acid secretion with twice-daily dosing of proton pump inhibitors. Am J Gastroenterol. 1998;93:763-767. (10) Mainie et al. Addition of a H2 receptor antagonist to PPI improves acid control and decreases nocturnal acid breakthrough. J Clin Gastroenterol 2008; 42, 6:676-679
*Ali S Taha; Caroline McCloskey; Rakesh Prasad; Vladimir Bezlyak Famotidine for the prevention of peptic ulcers and oesophagitis in patients taking low-dose aspirin (FAMOUS): a phase III, randomised, double-blind, placebo-controlled trial Lancet 2009; 374: 119–25 **GASZTROENTEROLÓGIAI ÚTMUTATÓ 2012.
nagy dózis PPI
2x40 mg pantoprazol/esomeprazol 2x20 mg rabeprazol 2x30 mg lansoprazol
• •
•
nagy dózis H2RA
•
2x40 mg famotidin 2x300 mg ranitidin
fél dózis PPI/H2RA – adagok fele
• •
Egyéb Antacidák (Tisacid,® Rennie®) Bevonószerek (sucralfat, alginát)
Step Down kezelési séma nagy dózis PPI 1-2 hónapig panaszmentesség után fél dózis PPI 1-2 hónapig nagy dózis H2RA fél dózis vagy „on demand” H2RA
a fenti
„on demand”alkalomszerű kezelési lehetőségek • • •
Famotidin rabeprazol antacidák
