A Fõvárosi Szent János Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály közleménye
Ízületi törések minimál invazív ellátásának technikája és elõnyei DR. ARDAI GYÖRGY, DR. URR HENRIK
Ö SSZEFOGLALÁS Szerzõk egy általuk következetesen alkalmazott módszer elõnyeivel foglakoznak, melyben az ortopéd funkcionális szemlélet találkozik a sürgõsségi mozgásszervi traumatológiai ellátás elveivel és gyakorlatával. Osztályuk sajátos ellátási területe és feladatai adják azt a kezelési ötvözetet, melyrõl ebben az összefoglalásban az 1992 és 1998 között feldolgozott eseteik kapcsán beszámolnak, és a minimál percutan osteosynthesis /MIPO/ szemlélet alapján szerzett tapasztalataikat elemzik. Az értékelés alapját az utóbbi 6 év csuklótáji, tibia plateau, illetve pilon törései adják. Kiemelt helyet foglal el a sürgõsségi ellátás, ahol gyakran kompromisszum formájában kényszerülnek az adott megoldásra, és ami sok esetben definitív marad és megfelelõnek bizonyul. Az orvoslás manuális szakterületei egyre inkább gyakorolják a minimál invazív formákat a korábbiakkal azonos, vagy még jobb eredményekkel. Gy. Ardai, H. Urr: Techniques and adventages of the minimal invasive interventions in intraarticular farctures Advantages of a technique are discussed, which is consistently used by the authors as a combination of orthopedic functional aspects with the principles and practice of emergency locomotor trauma care. Experiences with the minimal percutaneous osteosynthesis (MIPO) are reviewed, based on the data processing of their series from 1992 through 1998. The assessment concerns fractures of the wirst, tibia plateau, and pilon, treated in the past 6 years. Emergency care has a prominent role, since a compromise should be accepted fairly often that proves to be definitive and effective later on in many cases. Minimal invasive interventions are used in a constantly growing number of cases with similar or ever better results compared to earlier treatment modalities. Kulcsszavak: ízületi törések, minimál invazív technika, artroszkópos-képerõsítõs ellátás
BEVEZETÉS A korábbi konzervatív kezelést a 60-as évek elején felváltotta az operatív töréskezelés, mely az AO akkori elveinek megfelelõen az anatómiai repozíció mellett az abszolút stabil, sõt rigid osteosynthesist hirdette, vállalva a ma már egyértelmûen megtagadott periosteum leválasztást, a fragmentumok mozaikszerû adaptálását és méretes implantátummal történõ retencióját. Maga a MIPO a korábbi félkonzervatív módszerek reneszánsza, melyet jól egészít ki a képerõsítõ és az artroszkóp együttes használata. A gipszek mellett az utóbbi idõben elterjedt brace-ek alkalmazása megváltoztatta a rögzítési formákat és a rehabilitációs skálát is szélesítette. 1. táblázat Anyag és módszer Radius distalis vég n=147 tûzés 92 . fixateur 11
Tibia pilon n=18 tûzés-csavarozás 16 fibula lemez 9 fixateur interne lemezen keresztül 5 fibula velõûrsín 2 fixateur externe 4
Tibia plateau n=87 konzervatív 11 tûzés-csavarozás 67 kiemelés 31 primer plastica 4 fixateur externe kiegészítés 6
Krakovits professzor úr tiszteletére, 65. születésnapjára Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
207
Utánkövetésünk a relatíve nagy esetszám ellenére az esetek körülbelül egyharmadára terjed ki, leginkább a tibia condylus és plateau töréseit illetõen rendelkezünk a kezelési eredményeket elemzõ statisztikával.
M ÓDSZER A módszer kivitelezését illetõen alapfeltétel a típusos, szummációs röntgenfelvétel, melyet szükség esetén CT vizsgálat egészít ki azokban az esetekben, amikor az ellátás nem az elsõ 24 órában történik, vagy ha a beteg állapota megengedi. Álomként beszélhetünk az 1998-as amsterdami Európai Traumatológus Kongresszuson helyenként rutineljárásként alkalmazott CT vezérelt minimál invazív technikáról medencetörések esetében. Radius distalis vég és tibia pilon törések esetén általában a tûzõdrótos, csavaros megoldás elegendõ, a tibia plateau depressiós és impressiós töréseinél elkerülhetetlen a kiemelés a spongiosa zömülése és az úgynevezett metaphysealis defektus miatt. A tibián a kiemeléshez 8-12 mm-es hajlított eszközöket használunk általában mediális csontablakon keresztül. Magát a defektust leginkább a környezetbõl vett spongiosával pótoljuk (1.-2. ábra), fiatalabb korosztálynál primeren végzünk spongiosa plasticát a csípõlapátból. /5/ Hydroxyapatittal /HAP/, fagyasztott allografttal nincs tapasztalatunk, bár mindkét módszert alkalmazzuk a gerincsebészeti, illetve revíziós csípõprotézis mûtéteknél. Irodalmi adatok szerint egyébként nincs szignifikáns eltérés a beépülést illetõen a HAP és az autológ csont között, elõbbi használatát inkább anyagi tényezõk korlátozzák /10/.
1.-2. ábra: Tibia condylus impressiós törése környezetbõl nyert spongiosával kiemelve, csavarokkal és tûzõdróttal rögzítve, gyógyult állapotban. 208
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
4. ábra: Repozíció utáni állapot, a tibia pilon tûzõdrótokkal, a fibula törése velõûrsínnel rögzítve
3. ábra: Tibia pilon törés ap. és oldal felvétele
Az osztrák és német iskola által egy idõben alkalmazott csontcementes pótlást egy alkalommal sem próbáltuk. Az alátámasztás tûzõdróttal, spongiosa csavarral, kontraanyás csavarral, vagy vegyesen történt. Radius distalis vég és eminentia töréseknél jól beváltak a kanülált csavarok, melyek drenázs effektusa is jól kihasználható. A csavarozást biológiailag benignus rögzítésnek tartjuk! Az utóbbi 2 évben artroszkópos kontroll mellett végeztünk 12 esetben kiemelést és komplex ellátást. Már 1985-ben is voltak törekvések az ízület artroszkópos kontrollját illetõen (4,6). A módszerrel elkerülhetõ az arthrotomia, minimális a lágyrészek traumatizációja, lehetõvé teszi az izület teljes debridementjét, diagnosztikus és terápiás lehetõséget is biztosít (LCA vagy meniscus sérülések revíziója, szabad testek eltávolítása). Kiüríthetõ a haematoma, csökken a fertõzésveszély 5. ábra: CT-vel igazolt metaphysealis defektus tibia pylon esetében hat héttel (7). a sérülés után Az ízületi kongruencia helyreállítása mindig prioritást élvez, korai halasztott esetekben mindig extenziót alkalmazunk, kihasználva a ligamentotaxis hatását. A tibia plateau fiatalkori jellegzetes sérülése az eminentia kiszakadás, ellátását minden esetben artroszkópos kontroll mellett végezzük. Gyerekeknél elégséges a tûzõdrót Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
209
alkalmazása, 20 fokos flexiós helyzetben rögzítve /2,3/. Figyelmeztetõ lehet, hogy még jól illeszkedõ négy hetes eminentia törés is elmozdulhat, érdemes tehát megfontolni a tûzõdrótos retenciót /8/. Felnõttkorban csavarozást végzünk, lehetõleg kanülált csavarral. Ugyanitt jegyezzük meg, hogy ezeknél a töréseknél a pivot shift teszt negativitása esetén is ajánlott a szkópia /1/ (6—10. ábra).
6.-7, ábra: Eminentia intercondyloidea tibiae törés ap. és oldal felvétele
8-9. ábra: Repozíció és rögzítés csavarokkal 210
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
A zömítéses ízületi törések ellátásánál elengedhetetlen a távtartó funkció biztosítása a fibula és az ulna szerepvállalásával, a fibulán gyakran lemezzel, vagy velõûrsínnel . Kiegészítõ eljárásként alkalmazzuk fixateur interne effektussal az áttûzést vagy megfelelõen felhelyezett fixateur externe-t. Tibia pilon törés esetén a mediálisan felhelyezett fixateur 24 nap után eltávolítható, szükség esetén belsõ fixatio, spongiosa plombage alkalmazható, de a tengely és a fibula beállítása primer feladat!/15/ A külsõ fixatio szükségességét mindig a lágyrészsérülések jellege és súlyossága, csontos viszonylatban tengelymegtartási és távtartó, szükség esetén distractiós igény határozza meg (11-13. ábra). A módszer lehetõvé teszi az esetleg fellépõ compartement syndroma megfigyelését, szükség szerinti sebészi hozzáférhetõségét, az akut szak lezajlása után 4-6 héttel mind a csukló, mind a térd 10. ábra: Az átmosott és levegõvel feltölés a bokaizület passzív és aktív tornáztatását. tött izületben a tapogató eszköz a törési résben van (arthroszkópos felvétel ) Distalis radiusvég törés gyakorlatilag idõsebb korban okoz problémát a zömülés és a másodlagos reszorpció miatt. Fiatal korban a törés jellege és típusa megkönnyíti az ellátást. Egyes szerzõk korai feltárásos repozíciót és autológ spongiosa transzplantációt javasolnak / l l /.
11. ábra
12. ábra
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
211
11-13. ábra: Súlyos compartement syndromával járó proximális harmadi tibia törés minimál invazív ellátása csavarokkal és fixateur externe kiegészítéssel.
A már korábban említett ellátási taktika mellett fontos a Bennett gipsz felhelyezése, esetenként 3 hétig magas formában. Ilyen esetek artroszkópos kontrolljával nincs tapasztalatunk /13/. A fixateur externe alkalmazása tûzõdrótos retenció mellett is megfontolandó, meghatározó kell hogy legyen a sérült biológiai és mentális állapota, bár csuklós fixateurrel már a negyedik héttõl megkezdhetõ az óvatos funkcionális kezelés /12/ (14.-15. ábra). 14. ábra: Radius distalis vég romtörés ap. és oldal felvétele.
15. ábra: Repozíció és fedett tûzés fixateur externe felhelyezése mellett. 212
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
Ugyanitt jegyeznénk meg, hogy a MIPO technika sem a trianguláris porc sérülését, sem az ulnaris styloid instabilitást okozó törését, sem a scapholunaris szalag sérülését nem veheti és nem is veszi figyelembe. Késõi panaszok és tünetek esetén ezek rekonstrukciója jöhet szóba /14/. Carpalis instabilitási gondok a fiatalabb, munkaképes korosztályt veszélyeztetik és általában a korai mobilizálás és elégtelen idejû rögzítés esetén jelentkeznek. Komolyabb fertõzéses szövõdmény, osteomyelitis nem fordult elõ, a tûzõdrótok melletti decubitáló váladékozás a korai fémeltávolítással megszûnt. A MIPO fémanyagait, amennyiben mozgást nem zavarnak, csak fiatalabb korban távolítjuk el. A rögzítést illetõen a terhelõ végtagokon általában a 12 hét az irányadó, megfelelõ kooperáció esetén a térdízületet négy hét után mozgáslimitált brace-ekkel láttuk el. Pylon töréseknél az ugróízületi tehermentesítést kengyeles brace szolgálta. A rögzítés utolsó harmadában, hogy a csontos gyógyulást elérjük és az esetleges instabilitást elkerüljük, gipszrögzítést alkalmaztunk teljes terheléssel. A köztes idõben végzett funkcionális kezelés a rehabilitációs idõt rövidítette. 2. táblázat Korrekciós beavatkozások Radius distalis vég
Tibia pilon
Tibia plateau
n=8 -gömb osteotomia 4
n=8 -osteotomia 5 kiegészítve -egyúttal ulna szegmentális -fibulotomia vagy rövidítés 3 reszekció+lemez /3/ -arthrodesis 2 -arthrodesis 3
n=6 HTO+spong. plastica 4 -fibulotomiával /3/ kiegészítve -protézis 2
E REDMÉNYEK 3. táblázat Eredményeink Törés típusa szerint
n
Tibia plateau Tibia pylon
33 4
Radius distalis vég
47
a Mozgástartomány (átlag fokban)
Fájdalom (1-5)
Instabilitás (>1+)
5/110 dorsal extensio -8 plantar flexio -4 dorsal extensio -6 volar flexio -3
2,1
6
2
2
1,8
3
KÖVETKEZTETÉS Mint minden ellátási forma - a MIPO is rendelkezik elõnyökkel és hátrányokkal, bár mi inkább csak elõnyeit tapasztaltuk. Minimál invazív technika irányába vezet például darabos szártöréseknél a felfúrás nélküli velõûrszegezés is, ahol egyre gyakoribb módszerváltás a fixateur externe-re való áttérés. A módszer közelíti az ortopédiai és sürgõsségi mozgásszervi /traumatológiai/ szemléletet a funkcionalis egység és egyensúly megteremtése érdekében, melyben a korai mozgatás és kései terhelés elve valósul meg a rehabilitáció érdekében.
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
213
I RODALOM 1) Berg EE: Pediatric tibial eminence fractures: arthroscopic cannulated screw fixation. Arthroscopy 1995 Jun, 11(3):328-31) — 2 ) Bale RS, ~ Banks AJ: Arthroscopically guided Kirschner wire fixation for fractures of the intercondylar eminence of the tibia J R Coll Surg Edinb 1995 Aug,40(4):260-2) — 3) van Loon T, Marti RK: A fracture of the intercondylar eminence of the tibia treated by arthroscopic fixation Arthroscopy 1991,7(4): 385-8) — 4) Lemon RA, Bartlett DH: Arthroscopic assisted internal fixation of certain fractures about the knee (J Trauma 1985 Apr,25(4):355-8) — 5) Perez Carro L: Arthroscopic management of tibial plateau fractures: special techniques (Arthroscopy 1997 Apr,l3(2):265-7 — 6) Duwelius PJ, Rangitsch MR, Colville MR, Woll TS: Treatment of tibial plateau fractures by limited internal fixation Clin Orthop 1997 Jun,(339):4757) — 7) Guanche CA, Markman AW: Arthroscopic management of tibial plateau fractures (Arthroscopy 1993,9(4):467-71) — 8 ) Ando T, Nishihara K: Arthroscopic internal fixation of fractures of intercondylar eminence of the tibia (Arthroscopy 1996 Oct,l2(5):616-22 ) — 9) Itokazu M, Matsunaga T,Ishü M, Kusakabe H, Wyni Y: Use of arthroscopy and interporous hydroxyapatite as a bone graft substitute in tibial plateau fractures (Arch Orthop Trauma Surg 1996,115(1):45-8) — 10) Itokazu M, Matsunaga T: Arthroscopic restoration of depressed tibial plateau fractures using bone and hydroxyapatite grafts (Artroscopy 1993,9(1):103-8) — 11) Lee BP, Tan CT: Comminuted intra-articular fracture of the distal radius results of early open reduction and internal fixation (Singapore Med J 1992 Dec,33(6):612-5) — 12) Abe Y, Doi K, Kuwata N, Yamamoto H, Sunago K, Kawai S: Surgical options for distal radius fractures: indications and limitations (Arch Orthop Trauma Surg 1998,117(4-5)188-92) — 13) Geissler WB, Freeland AE: Arthroscopically assisted reduction of intraarticular distal radial fractures (Clin Orthop 1996 Jun, (327):12534) — 14) Lindau T, Arner M, Hagberg L: Intraarticular lesions in distal fractures of the radius in young adults.A descriptive arthroscopic study in SO patients (J Hand Surg Br/ 1997 Oct,22 (5)638 — 15) Patterson MJ, Cole JD: Two-staged delayed open reduction and internal fixation of severe pilon fractures (J Orthop Trauma 1999 Feb, l3(2):85-91)
Dr. Ardai György Fõvárosi Szent János Kórház Ortopéd-Traumatológiai Osztály 1125 Budapest, Diósárok u. l.
214
Magyar Traumatológia, Ortopédia, Kézsebészet, Plasztikai Sebészet 1999. 42. 3.
