10
11
12
13
14 15 16
Infuso A, Hubert B, Etienne J. Underreporting of legionnaires’ disease in France: the case for more active surveillance. Eurosurveillance 1998;3:48-50. Deparis X, Pascal B, Baudon D. Evaluation de l’exhaustivité des systèmes de surveillance épidémiologique du paludisme dans les armées françaises en 1994 par la méthode de Capture-recapture. Trop Med Int Health 1997;2:433-9. Barat LM, Barnett BJ, Smolinski MS, Espey DK, Levy CE, Zucker JR. Evaluation of malaria surveillance using retrospective, laboratory-based active case detection in four southwestern states, 1995. Am J Trop Med Hyg 1999;60:910-4. Fienberg SE. The multiple-recapture census for closed populations and the 2k incomplete contingency table. Biometrika 1972;59:591603. Bishop YMM, Fienberg SE, Holland PW. Discrete multivariate analysis. Cambridge: MIT Press; 1975. Hook EB, Regal RR. Capture-recapture methods in epidemiology: methods and limitations. Epidemiol Rev 1995;17:243-64. LaPorte RE, Dearwater SR, Chang YF, Songer TJ, Aaron DJ, Anderson RL, et al. Efficiency and accuracy of disease monitoring systems: application of capture-recapture methods to injury monitoring. Am J Epidemiol 1995;142:1069-77.
17
18
19
20
21 22
Smit F, Brunenberg W, Heijden P van der. Het schatten van populatiegroottes: toepassingen en een voorbeeld. Tijdschr Soc Gezondheidsz 1996;74:171-6. Heijden PGM van der, Hirasing RA. Dwalingen in de methodologie. XXX. De vangst-hervangstmethode. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:161-3. Wetsteyn JCFM, Geus A de. Falciparum malaria, imported into the Netherlands, 1979-1988. I. Epidemiological aspects. Trop Geogr Med 1995;47:53-60. Driessen SO, Wetsteyn JCFM. Importmalaria: epidemiologische, klinische en therapeutische gegevens van 74 patiënten gedurende 1 jaar in het Academisch Medisch Centrum, Amsterdam. Ned Tijdschr Geneeskd 1994;138:712-6. Bilkert-Mooiman MAJ. Aangegeven patiënten met infectieziekten in 1990. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:1403-6. Bosman A, Vliet JA van. Infectieziektesurveillance na 1 april 1999: een nieuwe lente, een nieuw geluid. Infectieziekten Bulletin 1999;10: 91-4.
Aanvaard op 19 september 2000
Oorspronkelijke stukken
Diagnostische bijdrage van antenatale MRI bij de foetus met echografisch vastgestelde intracraniële afwijkingen f.a.gerards, ph.stoutenbeek, r.h.j.m.gooskens, f.j.a.beek en f.groenendaal De standaardtechniek voor het diagnosticeren van foetale hersenafwijkingen is echografisch onderzoek. Dit onderzoek is relatief goedkoop, veilig voor moeder en kind en geeft actuele zogenaamde ‘real time’-beelden.1-4 Het oplossend vermogen van abdominale echografie is vaak onvoldoende bij subtiele malformaties, maternale obesitas, diepe positie van het foetale hoofd in het maternale bekken en oligohydramnion. Vaginale echografie heeft een betere resolutie, maar kan niet worden uitgevoerd bij gebroken vliezen of bij een kind in stuitligging. Bovendien is de waarde van vaginale echografie bij subtiele malformaties en wittestofafwijkingen beperkt.5 Ander beeldvormend onderzoek kan in zulke omstandigheden additionele informatie geven die het obstetrische en neonatale beleid mede bepaalt. CT wordt niet gebruikt voor antenatale diagnostiek wegens de ioniserende straling die tot cytogenetische schade van de foetus zou kunnen leiden.3 6 Bovendien geeft CT beperktere informatie dan MRI,7 behalve bij calcificaties. MRI maakt geen gebruik van ioniserende straling en veroorzaakt, voorzover bekend, geen genetische schade.6 Wij verrichtten een pilotonderzoek om na te gaan of antenatale MRI aanvullende informatie kan geven bij
Universitair Medisch Centrum Utrecht, locatie Wilhelmina Kinderziekenhuis, Lundlaan 6, 3584 EA Utrecht. Afd. Obstetrie, Neonatologie en Gynaecologie: mw.F.A.Gerards, assistent-geneeskundige; dr.Ph.Stoutenbeek, gynaecoloog; dr.F.Groenendaal, kinderarts-neonatoloog. Afd. Kinderneurologie: dr.R.H.J.M.Gooskens, kinderneuroloog. Afd. Radiologie: dr.F.J.A.Beek, radioloog. Correspondentieadres: dr.F.Groenendaal (
[email protected]).
samenvatting Doel. Het vaststellen van de waarde van prenatale MRI in het derde trimester bij de foetus met echografisch vastgestelde intracraniële afwijkingen. Opzet. Descriptief. Methode. Gedurende 1 jaar werd bij 12 patiënten prenatale MRI verricht, nadat met echografie foetale intracraniële afwijkingen waren gezien. Postnataal werd bij 11 kinderen echografie, MRI of postmortaal onderzoek van de hersenen verricht. Het MRI-onderzoek werd verricht in een 1,5-Tesla-veld. Snelle, T2-gewogen beelden werden verkregen. Teneinde het kind te immobiliseren, werd aan de zwangeren een sedativum toegediend. Resultaten. Bij 5 casussen werd met prenatale echografie en prenataal MRI-onderzoek dezelfde diagnose gesteld. Bij 7 casussen werd met MRI meer informatie verkregen. Postnataal onderzoek bevestigde in 10 van de 11 gevallen de prenataal gestelde diagnose. In 1 casus was door maceratie geen aanvullend onderzoek mogelijk. Conclusie. MRI kan worden beschouwd als een waardevol alternatief diagnostisch hulpmiddel indien prenataal echografisch onderzoek incompleet is of de bevindingen daarvan onzeker of beperkt zijn.
het ongeboren kind met echografisch vastgestelde intracraniële afwijkingen. patiënten en methoden Gedurende de periode juni 1998-februari 2000 werd bij 12 zwangeren MRI verricht, nadat bij echografie foetale intracraniële afwijkingen waren geconstateerd. De keuze van deze 12 patiënten hing af van de beschikNed Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
179
baarheid van de MRI-apparatuur. De kwaliteit van de echografische beelden speelde in dit onderzoek geen rol. De echografische beelden werden beoordeeld door een gynaecoloog (Ph.S.), de MRI-beelden door een radioloog (F.J.A.B.), die niet op de hoogte was van de echografische bevindingen. Voor dit onderzoek werd tevoren goedkeuring van de medisch-ethische commissie van het Universitair Medisch Centrum Utrecht verkregen. Aan de patiënten werd medegedeeld dat de verkregen informatie bij het
MRI-onderzoek geen invloed zou hebben op het verloskundig beleid. Het echografisch onderzoek werd verricht met een Toshiba 7000 (SSA-380A) met een abdominale ‘curved ray’-3,75-MHz-transducer en een vaginale ‘curved ray’6,0-MHz-transducer (Toshiba Medical Systems; Otawarashi, Tochigi, Japan). Het MRI-onderzoek werd verricht in een Philips-ACS-NT-System met een veldsterkte van 1,5 Tesla en een ‘body coil’ (Philips; Best). Beeldvorming ontstond door T2-gewogen sequenties (T2W-‘fast’-
Bevindingen bij antenatale echografie en bij MRI in vergelijking tot de postnatale onderzoeksgegevens van 12 patiënten* patiënt; leeftijd echografie moeder (in jaren); amenorroeduur bij onderzoek (in weken)
MRI
amenorroeduur bij bevalling (in weken); wijze van bevallen
geboortegewicht; geslacht
MRI-/echobevindingen postnataal of obductieresultaten
A; 24; 34
3e ventrikel vergroot, atria verwijd, CC niet à vue hydrocefalus passend bij aqueductstenose
3e ventrikel vergroot, ventrikelsysteem verwijd, mogelijk CC-agenesie symmetrische hydrocefalus waarschijnlijk door aqueductstenose
41 4/7; inleiding, vaginaal
3550 g;
echo: verwijde ventrikels, CC-agenesie
35; sectio caesarea
2345 g;
beiderzijds colpocefalie;† CC niet à vue verwijde ventrikels, waarschijnlijk aqueductstenose, achterste schedelgroeve geoblitereerd, cerebellum naar caudaal verplaatst cerebrale doorbloedingsstoornis CC niet à vue
colpocefalie,† CC-agenesie
42 1/7; inleiding, forceps
3505 g;
verwijde ventrikels, aqueductstenose niet te objectiveren, achterste schedelgroeve erg klein, evenals cerebellum
36; sectio caesarea
2780 g;
echo: verwijde ventrikels, vooral achterhoornen; MRI: verwijde achterhoornen, aqueductstenose niet te bevestigen echo: colpocefalie, CCagenesie MRI: verwijde ventrikels, wijd uiteen gelegen basale kernen, achterste schedelgroeve klein
geen afwijkingen
28 6/7; intra-uterien overleden 34 4/7; inleiding, vaginaal 37; spontaan, vaginaal 12 dagen post partum overleden
1490 g;
B; 30; 30
C; 33; 32 D; 24; 34
E; 37; 28 F; 39; 30 G; 29; 29
H; 18; 32
J; 28; 28 K; 28; 42
L; 39; 31
M; 33; 28
CC aanwezig
verwijde ventrikels, cerebellum niet à vue, forse spina bifida
verwijde ventrikels, Chiari-2-malformatie, laagstaand tentorium, herniatie van hersenweefsel in fossa posterior, spina bifida linker zijventrikel en verwijde ventrikels (links derde ventrikel verwijd, > rechts), CC aanwezig CC niet à vue
39; inleiding, vaginaal
geïsoleerde hydrocefalus (links > rechts)
verwijde zijventrikels, cele 32 6/7; spontaan, vaginaal rechts occipitaal, waarschijnlijk geen CC-agenesie onregelmatige schedel- zijventrikel verwijd, AV42; inleiding; vaginaal vorm, zijventrikel malformatie, afwijkingen verwijd, AV-malforin witte stof matie centraal verwijde ventrikels, verwijde ventrikels en 34 3/7; sectio caesarea, afwijkend cerebellum achterste schedelgroeve, zelfde dag overleden door Dandy-Walkerklein cerebellum hoog afwijking tegen tentorium, pons en hersenstam naar voren verplaatst, door DandyWalker-afwijking scherp omschreven AC rechts infratentorieel 41 2/7; spontaan, vaginaal sono-lucente cyste rechts occipitaal
CC = corpus callosum; AC = arachnoïdale cyste; AV = arterioveneuze. *Gecursiveerd is de aanvullende informatie die met antenatale MRI werd verkregen. †Colpocefalie = congenitale verwijding van de occipitale hoornen van de laterale ventrikels.
180
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
3105 g;
geen onderzoek mogelijk vanwege maceratie echo: CC aanwezig
3000 g;
echo: verwijde zijventrikels, Chiari-2-malformatie, tonsillaire indaling; MRI: supratentioreel verwijde zijventrikels
2446 g;
MRI: verwijde zijventrikels, waarschijnlijk AC in 3e ventrikel, aanwijzingen voor aanlegstoornis echo: verwijde zijventrikel en 3e ventrikel, occipitale meningocele MRI: ernstig weefselverlies vooral in linker hemisfeer, AV-malformatie
2315 g; 2850 g;
–;
obductie: hydrocefalus, Dandy-Walker-malformatie
4140 g;
MRI: AC rechts in achterste schedelgroeve, mogelijk verdringing van pons, cerebellum en mesencefalon
b a verwijde ventrikels
verwijde ventrikels
cerebellum cerebellum
figuur 1. MRI-beelden van patiënt D: (a) T2-gewogen antenatale sagittale opname met verwijde ventrikels en een niet te objectiveren aqueductstenose; de achterste schedelgroeve en het cerebellum zijn erg klein; (b) T1-gewogen postnatale sagittale opname met verwijde ventrikels en een kleine achterste schedelgroeve.
of T2W-turbospinecho(TSE)-‘single shot’; repetitietijd (TR): 3745-18.562 ms en echotijd (TE): 100-120 ms) met een zgn. ‘half-Fourier-single-shot-turbospinecho’(HASTE)-sequentie. Er werden sagittale, coronale en transversale doorsneden gemaakt. De matrix was 256 × 200, de ‘field of view’ was 230 mm en 10 tot 22 plakken werden verkregen, met een dikte van 5,0 mm en een tussenruimte (‘gap’) van 1,0 mm. De scantijd was gemiddeld 24,7 s. Om het kind te immobiliseren, kregen de zwangeren een sedativum: bij de eerste 5 zwangeren flunitrazepam 1 mg oraal 0,5 h voor aanvang van het onderzoek en bij de overige 7 zwangeren diazepam
10 mg oraal 1 h voor aanvang van het onderzoek. Zwangeren met een contra-indicatie voor MRI werden niet in het onderzoek geïncludeerd. Postnataal werd door middel van echografie, MRI of postmortaal onderzoek van de hersenen de antenatale diagnose geverifieerd. resultaten De resultaten van het onderzoek zijn weergegeven in de tabel. De echografische diagnosen waren ‘hydrocefalus zonder corpus-callosumagenesie’ (n = 5), ‘hydrocefalus met corpus-callosumagenesie’ (n = 3); ‘occipitale cyste’ (n = 1); ‘cerebrale doorbloedingsstoornis’ (n = 1); ‘arteNed Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
181
a
b
R R
L
L
infratentoriële arachnoïdale cyste
infratentoriële arachnoïdale cyste
figuur 2. MRI-beelden (T2-gewogen) van patiënt M: (a) antenatale coronale opname met een cyste infratentorieel rechts; (b) postnatale transversale opname met een arachnoïdale cyste infratentorieel rechts.
rioveneuze malformatie’ (n = 1) en ‘solitaire corpus-callosumagenesie’ (n = 1). Voorbeelden van de MRI-beelden zijn weergegeven in figuur 1 en 2. Bij 5 patiënten (A-E) was er volledige overeenstemming tussen de bevindingen bij antenatale echografie en antenatale MRI. Bij 7 patiënten (F-M) werd er bij MRI aanvullende informatie verkregen. Met behulp van echografie kon bij 4 patiënten (A, C, F en H) het corpus callosum niet à vue verkregen worden; antenatale MRI liet bij de laatste 2 van deze kinderen een normaal corpus callosum zien. Bij patiënt C was een duidelijke agenesie van het corpus callosum te zien, terwijl de MRI bij patiënt A wees op het volledig ontbreken van het corpus callosum. Bij 1 patiënt (E) werd met echografie een cerebrale doorbloedingsstoornis geconstateerd door middel van 182
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
doppleronderzoek. Om erachter te komen of er weefselschade was opgetreden werd MRI verricht, waarbij geen afwijkingen werden gezien. Bij 8 patiënten met een hydrocefalus werd MRI verricht; bij 1 van hen (J) werd daarbij een kleine cele gezien, die met echografie niet was gediagnosticeerd. Omdat bij 1 patiënt (K) het echografisch onderzoek beperkt was door de enorme arterioveneuze malformatie en diepe ligging van het foetale hoofd in het maternale bekken, werd MRI verricht om de witte stof van de foetale hersenen te beoordelen. Hierbij werden zeer ernstige afwijkingen geconstateerd. Postnataal verrichte echografie, MRI of obductie leidde bij 10 van de 11 patiënten tot dezelfde diagnose als de antenatale MRI. Bij 1 patiënt echter (M) werd er bij postnatale MRI een arachnoïdale cyste gezien, die ante-
nataal niet was waargenomen. Het tijdstip van ontstaan van de cyste was onduidelijk. Bij 1 kind (E) was postnataal onderzoek onmogelijk door maceratie. beschouwing De standaardtechniek voor prenataal beeldvormend onderzoek van de foetale hersenen is echografie.8 Wanneer het echografisch onderzoek incompleet is of de bevindingen onzeker of onduidelijk zijn, is MRI een goede additionele methode. Adequate beeldvorming is essentieel voor het optimaliseren van het perinatale beleid. Zo zal bij een progressieve hydrocefalus zonder aanlegstoornissen gekozen worden voor partus arte praematurus voor tijdige drainage, terwijl bij ernstige cerebrale aanlegstoornissen een minder actief beleid gehanteerd zou kunnen worden. In ons onderzoek bleek MRI van de hersenen bij 7 van de 12 patiënten aanvullende informatie te op te leveren (zie de tabel). In de literatuur en in het onderzoek speelt MRI een belangrijke rol bij het diagnosticeren van een agenesie van het corpus callosum. MRI kan in tegenstelling tot echografie een corpus-callosumagenesie aantonen.1 2 4 9 Bij vasculaire afwijkingen geeft MRI ook een beter beeld van de ontstane schade in het hersenparenchym.1 2 4 9-11 MRI geeft bij hydrocefalus niet meer informatie over de mate van ventriculomegalie dan echografie, maar MRI is bij uitstek geschikt om daaraan gekoppelde afwijkingen aan te tonen.5 6 Beeldvorming bij MRI wordt nadelig beïnvloed door bewegingsartefacten van zowel de foetus als de moeder. Om het kind zo goed mogelijk te immobiliseren, kregen de eerste 5 zwangeren flunitrazepam 1 mg oraal. Ondanks de in de literatuur genoemde gunstige effecten bleek volgens onze ervaringen deze sedatie niet optimaal9 11 en werd besloten om de laatste 7 zwangeren diazepam 10 mg oraal te geven. Deze medicatie bleek geschikter te zijn om het kind te immobiliseren. Naast immobilisatie van het kind werden ook de MR-sequenties geoptimaliseerd voor het vermijden van bewegingsartefacten. Hiertoe werden T2-gewogen sequenties met een zogenaamde ‘fast’-gradiënt gebruikt. Ook werden er ‘presaturatie-slabs’ gebruikt, waarmee een gebied in of naast het gezichtsveld aangegeven kan worden vanwaaruit geen signaal ontvangen dient te worden. Zowel bewegingsartefacten als overprojecties kunnen op deze wijze voorkomen worden. Wij hebben ervoor gekozen om slechts bij een zwangerschapsduur van meer dan 28 weken MRI te verrichten. Bij deze zwangerschapsduur is het hoofd voldoende groot om MRI-beelden met een goede resolutie mogelijk te maken en is het normale ontwikkelingsniveau van het brein bekend.4 7 12 Daarnaast is bekend dat bij deze ontwikkelingsfase van het brein geen ongunstige effecten van de magneetvelden optreden. In vele onderzoeken echter werd MRI ook veelvuldig gebruikt vóór de 28e zwangerschapsweek.1-3 9-11 Er zijn 3 specifieke gebieden van aandacht waar het de veiligheid van MRI betreft: de effecten van het statische magnetische veld, de effecten van de snelheid waarmee de gradiënten van het magnetische veld worden veranderd en de warmtepro-
ductie door de radiofrequente magnetische velden. De MRI’s met veldsterkten van 2 Tesla of minder hebben geen klinische consequenties voor het hart. De warmteproductie is het grootst aan het oppervlak van het lichaam en wordt bijna nul richting het centrum van het lichaam. De lichaamstemperatuur van de foetus zal door deze verspreiding van de warmte bijna niet veranderen.4 8 13-16 Ook werd een schadelijk effect van MRI op het foetale oor gesuggereerd, maar een follow-uponderzoek van kinderen die in utero met MRI waren onderzocht liet geen afwijkingen zien.15 conclusie Antenatale MRI van de foetale hersenen vanaf de 28e week is goed mogelijk. De verkregen beelden hebben een goede kwaliteit. De antenatale MRI gaf bij 7 van de 12 beschreven patiënten aanvullende informatie in vergelijking met het echografisch onderzoek. M.Nijenhuis, specieel MR-laborant, stelde zijn expertise ter beschikking bij het verrichten van de MRI, en mw.M. van der Laan, echografist, bij de echografie. abstract Diagnostic value of prenatal MRI in the foetus with intracranial anomalies established by ultrasonography Objective. To determine the value of prenatal MRI in the third trimester in the foetus with intracranial lesions established by ultrasonography. Design. Descriptive. Method. During a period of one year, prenatal MRI was performed in 12 patients after ultrasonography had revealed intracranial lesions in the foetus. Postnatally, ultrasonography, MRI or postmortem examination of the brain was performed in 11 children. The MRI examination was carried out in a 1.5 Tesla field. Rapid, T2-weighted images were obtained. To immobilize the child, the pregnant women were sedated. Results. In 5 cases, prenatal ultrasonography and prenatal MRI resulted in the same diagnosis. In seven cases, MRI provided more information. Postnatal examination confirmed the prenatal diagnosis in 10 of the 11 cases. In one case, maceration rendered supplementary examination impossible. Conclusion. MRI may be regarded as a valuable alternative diagnostic aid if prenatal ultrasonography is incomplete or the findings are uncertain or limited.
1 2
3
4 5
6
7
literatuur Quinn TM, Hubbard AM, Adzick NS. Prenatal magnetic resonance imaging enhances fetal diagnosis. J Pediatr Surg 1998;33:553-8. Vimercati A, Greco P, Vera L, Resta M, Selvaggi L. The diagnostic role of ‘in utero’ magnetic resonance imaging. J Perinat Med 1999; 27:303-8. Resta M, Greco P, D’Addario V, Florio C, Dardes N, Caruso G, et al. Magnetic resonance imaging in pregnancy: study of fetal cerebral malformations. Ultrasound Obstet Gynecol 1994;4:7-20. Garel C, Brisse H, Sebag G, Elmaleh M, Oury JF, Hassan M. Magnetic resonance imaging of the fetus. Pediatr Radiol 1998;28:201-11. Monteagudo AM, Reuss ML, Timor-Tritsch IE. Imaging the fetal brain in the second and third trimesters using transvaginal sonography. Obstet Gynecol 1991;77:27-32. Wolff S, James TL, Young GB, Margulis AR, Bodycote J, Afzal V. Magnetic resonance imaging: absence of in vitro cytogenetic damage. Radiology 1985;155:163-5. Barkovic AJ. Pediatric neuroimaging. 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 1999. p. 14-28.
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
183
8 9
10
11
12
Kanal E, Shellock FG, Talagala L. Safety considerations in MR imaging. Radiology 1990;176:593-606. Sonigo PC, Rypens FF, Carteret M, Delezoide AL, Brunelle FO. MR imaging of fetal cerebral anomalies. Pediatr Radiol 1998;28:21222. D’Ercole C, Girard N, Cravello L, Boubli L, Potier A, Raybaud C, et al. Prenatal diagnosis of fetal corpus callosum. Agenesis by ultrasonography and magnetic resonance imaging. Prenat Diagn 1998;18: 247-53. Revel MP, Pons JC, Lelaidier C, Fournet P, Vial M, Musset D, et al. Magnetic resonance imaging of the fetus: a study of 20 cases performed without curarization. Prenat Diagn 1993;13:775-99. Battin MR, Maalouf EF, Counsell SJ, Herlihy AH, Rutherford MA, Azzopardi D, et al. Magnetic resonance imaging of the brain in very preterm infants: visualization of the germinal matrix, early myelination, and cortical folding. Pediatrics 1998;101:957-62.
13
14
15
16
The National Radiological Protection Board ad hoc Advisory Group on Nuclear Magnetic Resonance Clinical Imaging. Revised guidance on acceptable limits of exposure during nuclear magnetic resonance clinical imaging. Br J Radiol 1983;56:974-7. Forstner R, Kalbhen CL, Filly RA, Hricak H. Abdominopelvic MR imaging in the nonobstetric evaluation of pregnant patients. Am J Roentgenol 1996;166:1139-44. Baker PN, Johnson IR, Harvey PR, Gowland PA, Mansfield P. A three-year follow-up of children imaged in utero with echoplanar magnetic resonance. Am J Obstet Gynecol 1994;170(1 Pt 1):32-3. Shellock FG, Crues JV. Temperature, heart rate, and blood pressure changes associated with clinical MR imaging at 1.5 T. Radiology 1987;163:259-62. Aanvaard op 24 november 2000
Casuïstische mededelingen
Koorts en koude rillingen na een bezoek aan Thailand, door leptospirose p.a.kager, e.c.m.van gorp en p.p.a.m.van thiel ziektegeschiedenis Patiënt A, een 54-jarige man, kreeg 3 dagen na terugkeer in Nederland van een vakantie in Thailand plotseling hoge koorts tot 40,5°C, gepaard gaande met koude rillingen. Hij had geen hoofdpijn, geen spier- of gewrichtspijn, hoestte niet, had geen diarree en ook geen pijn bij plassen. De urine leek op het oog normaal. Twee dagen later bezocht hij ’s avonds de afdeling Spoedeisende Hulp van ons ziekenhuis omdat de koorts en koude rillingen aan bleven houden. Hij was ruim 2 weken op vakantie in Thailand geweest, was vóór de reis gevaccineerd tegen hepatitis A, difterie, tetanus, poliomyelitis en buiktyfus en hij gebruikte trouw mefloquine als malariaprofylacticum. Op vakantie had hij aan ‘rafting’ gedaan (wildwatervaren), twee weken voor hij op de Eerste Hulp kwam, waarbij hij een wond aan de hand had opgelopen. Deze was gehecht. Hij had enkele dagen een antibioticum gebruikt. Bij het onderzoek maakte patiënt een zieke indruk. De lichaamstemperatuur was 39,1°C, de polsfrequentie 80/min, de bloeddruk 110/70 mm Hg. De conjunctivae waren geïnjicieerd. Aan de hand was het litteken van de wond met hechtingen zichtbaar, zonder teken van infectie. Verder werden bij algemeen lichamelijk onderzoek geen afwijkingen vastgesteld. Laboratoriumonderzoek toonde een leukocytose van 16,4 × 109/l met 90% neutrofiele, 2% eosinofiele, 4% lymfocytaire en 4% monocytaire cellen in het uitstrijkje. Het aantal trombocyten was 169 × 109/l (normaal: 150-300). De BSE was 14 mm/1e uur, de hemoglobineconcentratie 9,8 mmol/l, de creatinineconcentratie 115 µmol/l (later kwam deze weer in het normale gebied: 75-110). Bij presentatie was de activiteit van aspartaataminotransferase (ASAT) 42 E/l (normaal < 30), van alanine-
Academisch Medisch Centrum, afd. Inwendige Geneeskunde, onderafd. Infectieziekten, Tropische Geneeskunde en Aids, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam. Prof.dr.P.A.Kager, internist; E.C.M.van Gorp, assistent-geneeskundige (thans: internist-infectioloog, Slotervaartziekenhuis, afd. Inwendige Geneeskunde, Amsterdam); P.P.A.M.van Thiel, internist-infectioloog (tevens consulent infectieziekten voor de krijgsmacht). Correspondentieadres: prof.dr.P.A.Kager (
[email protected]).
184
Ned Tijdschr Geneeskd 2001 27 januari;145(4)
samenvatting Twee weken na te hebben geraft (wildwatervaren) op een rivier in Thailand meldde een 54-jarige Nederlandse man zich met hoge koorts en koude rillingen. Tijdens het raften had hij een wond aan de hand opgelopen. Vanwege de anamnese (watercontact met letsel, koorts, koude rillingen), de bevindingen bij lichamelijk onderzoek (koorts, conjunctivitis) en bij laboratoriumonderzoek (leukocytose, albuminurie, verstoring van leverenzymwaarden) werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘leptospirose’ gesteld. Die werd bevestigd door serologisch onderzoek en kweek van leptospiren uit het bloed. Leptospirose is een zoönose, bij de mens verband houdend met bepaalde beroepen, watersport en overstromingen. Het ziektebeeld varieert van een minder ernstige koortsende ziekte (soms: febris e causa ignota) tot een ernstige ziekte met nier- en leverfalen, bloedingsneiging, longoedeem (syndroom van Weil). Bij reizigers met koorts, watercontact en leukocytose met neutrofilie dient leptospirose te worden overwogen en diagnostiek hiernaar te worden ingezet. aminotransferase (ALAT) 49 E/l (normaal < 26), van alkalische fosfatase (AF) 80 E/l (normaal: 20-80) en van γ-glutamyltransferase (γGT) 55 E/l (normaal < 50); de concentratie van bilirubine bedroeg 16 µmol/l (normaal < 17), van direct bilirubine 5 (normaal < 7). Latere maximale waarden waren: ASAT: 239 E/l; ALAT: 1130 E/l; AF: 80 E/l; γGT: 55 E/l; bilirubine: 23 µmol/l. In de urine was de teststrip positief voor albumine. Vanwege de anamnese (watercontact met letsel tijdens wildwatervaren, koorts en koude rillingen), de bevindingen bij lichamelijk onderzoek (koorts, conjunctivitis) en bij laboratoriumonderzoek (leukocytose, albuminurie, verstoring van leverenzymwaarden) werd de waarschijnlijkheidsdiagnose ‘leptospirose’ gesteld en kreeg patiënt behandeling met amoxicilline 500 mg 4 dd gedurende 7 dagen. Enkele dagen hierna was de temperatuur normaal en voelde patiënt zich beter; later herstelde hij volledig. De microscopische agglutinatietest van serum op leptospiren bleek later positief en uit bloed werden leptospiren gekweekt behorend tot de serogroep Hebdomadis.
