Diagnostika a léčba plicních nemocí v těhotenství as. MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D.
Poděkování a věnování Autoři děkují svým kolegům z plzeňské lékařské fakulty – jmenovitě a zvláště MUDr. Haně Rosolové, dále prim. MUDr. Zdeňku Chudáčkovi, Ph.D. a as. MUDr. Janu Baxovi, Ph.D. – za velkou a nezištnou pomoc při přípravě rukopisu. Velký dík patří oběma recenzentkám – prof. MUDr. Evě Rozborilové, CSc. a prof. MUDr. Zdence Ulčové-Gallové, DrSc. – za četné a cenné rady a podněty, kterými přispěly ke konečné podobě knihy z pohledu pneumologa a gynekologa.
Knihu věnujeme svým rodičům a památce našeho slovenského kolegy, profesora Ladislava Chovana.
Předmluva V okamžiku, kdy vstoupí do ordinace těhotná žena se zdravotními problémy, má lékař dvojnásobnou starost a zodpovědnost a často ještě více otevřených otázek… Musí mít vždy na zřeteli dva pacienty a ve svém rozhodování vážit přínos svého diagnosticko-terapeutického konání ve prospěch matky s riziky, která zároveň představují pro dítě. S narůstajícími diagnosticko-terapeutickými možnostmi v celé medicíně se výše uvedené dilema vynořuje v klinické praxi stále častěji. V takových situacích je ošetřující lékař vděčný za návodnou pomoc a zdroj informací. S ohledem na skutečnosti, že plicní nemoci jsou nejčastějšími onemocněními, se kterými se lékaři u těhotných žen setkávají, věk těhotných žen se neustále zvyšuje, a v českém pneumologickém písemnictví dosud neexistuje publikace, která by danou problematiku přehledně zpracovala, vznikla tato kniha.
Autoři publikace As. MUDr. Olga Růžičková Kirchnerová se narodila 14. března 1980 v Sokolově. Po absolvování gymnázia v Karlových Varech nastoupila ke studiu všeobecného lékařství na LF UK v Plzni, kde promovala v roce 2004. Od téhož roku dodnes pracuje na Klinice pneumologie a ftizeologie FN a LF UK v Plzni jako sekundární lékařka. Atestaci z interního lékařství a pneumologie a ftizeologie složila v roce 2012. Věnuje se výuce studentů v českém i anglickém jazyce, hlavní oblasti jejího profesního zájmu představují nemoci s bronchiální obstrukcí a intenzivní medicína. V roce 2005 absolvovala kurz léčby astmatu v italské Parmě, o rok později kurz pneumoonkologie v rakouském Salcburku. Je členkou České pneumologické a ftizeologické společnosti JEP a Evropské respirační společnosti. V rámci postgraduálního doktorského studia pravidelně prezentuje výsledky své vědecké práce na výročních kongresech Evropské respirační, resp. alergologické společnosti (ERS, EAACI), v roce 2010 byl její poster na kongresu ERS v Barceloně vyhodnocen jako nejlepší ve své sekci.
Doc. MUDr. Milan Teřl, Ph.D. se narodil 2. června 1956 v Sokolově. Po absolvování Střední zemědělské technické školy v Chebu začal studovat Vysokou školu veterinární v Brně, ze které po 2. ročníku přestoupil na Lékařskou fakultu UK v Plzni. Studium všeobecného lékařství zde ukončil v roce 1982. Pracovat začal jako sekundární lékař na lůžkovém oddělení TRN nemocnice v Chebu, od roku 1990 – po složení atestací z vnitřního lékařství (1985) a pneumologie (1989) – jako zástupce primáře. V roce 1992 působil několik měsíců na Fachklinik für Erkrankungen der Atmungsorgane v německém Bad Reichenhall a na Lungenabteilung, Landeskranenanstalt v rakouském Salcburku. V roce 1994 složil atestaci z alergologie a klinické imunologie a nastoupil na Kliniku pneumologie a ftizeologie FN a LF UK v Plzni, kde pracuje (vedle ordinace alergologie a imunologie v Mariánských Lázních) dosud. Svoji výukovou činnost zaměřuje na celou problematiku plicního lékařství, hlavním tématem jeho profesního zájmu je průduškové astma. V roce 1999 obdržel ve francouzském Montpellieru atestaci Evropské respirační společnosti pro těžké astma, v roce 2012 redigoval poslední českou verzi Globální strategie péče o astma a jeho prevenci v ČR. V roce 2013 vypracoval Doporučený postup ČPFS diagnostiky a léčby astmatu, na pneumologické klinice v Plzni vede ordinaci pro těžké astma. Vedle velké řady odborných článků a učebních textů je autorem knihy kazuistických příběhů Astma-kapitoly pod čarou (Tigis 2002) a spolu s doc. MUDr. Ondřejem Rybníčkem spoluautorem knihy Asthma bronchiale v příčinách a klinických obrazech (GEUM 2006; 2008), která získala cenu Dr. Josefa Lišky ČSAKI i cenu výboru ČPFS za nejlepší monografii roku 2006.
DIAGNOSTIKA A LÉČBA PLICNÍCH NEMOCÍ V TĚHOTENSTVÍ
Obsah 1. Fyziologie a patofyziologie těhotenství..........................................................13 1.1 Anatomické změny respiračního traktu a jejich vliv na mechaniku dýchání...................................................................................13 1.2 Funkční změny respiračního traktu během těhotenství...........................14 1.2.1 Změny centrální........................................................................................14 1.2.2 Změny hodnot krevních plynů u matky a plodu.................................15 1.2.3 Změny funkce plic....................................................................................17 1.3 Kardiovaskulární změny................................................................................18 1.3.1 Hypervolemie a anemie............................................................................18 1.3.2 Hemodynamické změny..........................................................................19 1.3.3 Cévní rezistence a tlakové poměry ve velkém a malém oběhu..........20 1.3.4 RTG změny................................................................................................21 1.3.5 EKG změny................................................................................................21 1.4 Ostatní změny..................................................................................................22 1.4.1 Změny imunitního systému....................................................................22 1.4.2 Změny koagulace......................................................................................22 1.4.3 Změny dalších systémů............................................................................23 1.5 Fyziologická dušnost v těhotenství...............................................................24 2. Diagnostické možnosti v těhotenství.............................................................27 2.1 Anamnéza a fyzikální vyšetření....................................................................27 2.1.1 Anamnéza..................................................................................................27 2.1.2 Fyzikální vyšetření...................................................................................28 2.2 Laboratorní vyšetření.....................................................................................28 2.3 Funkční vyšetření plic....................................................................................29 2.3.1 Spirometrie, resp. vyšetření křivky průtok/objem...............................29 2.3.2 Ostatní vyšetření funkce plic..................................................................30 2.4 Zobrazovací vyšetřovací metody...................................................................31 2.4.1 Kontrastní látky........................................................................................31 2.4.2 Zobrazovací metody bez radiační zátěže..............................................32 2.4.3 Zobrazovací metody s radiační zátěží...................................................33 2.4.3.1 Medicínské zdroje ionizujícího záření používané v diagnostice....................................................................34 2.4.3.2 Dávky záření.......................................................................................35 2.4.3.3 Nežádoucí účinky ionizujícího záření............................................38 2.4.3.4 Nejčastěji používané zobrazovací metody s radiační zátěží v pneumologii.....................................................................................40 2.5 Speciální plicní vyšetření a léčebné postupy u těhotných žen..................43
9
Obsah
3. Farmakologické možnosti v těhotenství........................................................47 3.1 Změny metabolismu léků v graviditě...........................................................47 3.2 Prostup léků placentou...................................................................................48 3.3 Fáze gestace a rizika farmakoterapie............................................................48 3.4 Kategorizace bezpečnosti léků v graviditě a laktaci podle FDA..............51 3.5 Obecné zásady farmakoterapie v graviditě..................................................68 3.6 Rizika farmakoterapie při kojení .................................................................69 4. Plicní nemoci v těhotenství, diagnostika a léčba.........................................75 4.1 Akutní plicní nemoci v těhotenství..............................................................75 4.1.1 Nemoci neinfekční etiologie....................................................................75 4.1.1.1 Plicní embolie a hluboká žilní trombóza.........................................75 4.1.1.2 Embolie plodovou vodou a vzduchová embolie.............................82 4.1.1.3 Plicní edémy v těhotenství.................................................................84 4.1.1.4 Pneumotorax.......................................................................................86 4.1.2 Nemoci infekční etiologie........................................................................88 4.1.2.1 Akutní (tracheo)bronchitis...............................................................89 4.1.2.2 Chřipka v těhotenství........................................................................90 4.1.2.3 Pneumonie v těhotenství..................................................................92 4.1.2.3.A Komunitní a nozokomiální pneumonie.....................................93 4.1.2.3.B Pneumonie vyvolaná virem Varicella zoster..............................96 4.1.2.3.C Pneumonie u imunokompromitovaných, resp. HIV/AIDS......98 4.1.3 ALI /ARDS, možnosti ventilace a resuscitace......................................100 4.2 Chronické plicní nemoci v těhotenství (s možností akutního průběhu).....................................................................104 4.2.1 Chronické neinfekční nemoci.................................................................104 4.2.1.1 Asthma bronchiale.............................................................................104 4.2.1.2 Cystická fibróza...................................................................................128 4.2.1.3 Intersticiální plicní procesy...............................................................131 4.2.1.4 Plicní hypertenze................................................................................137 4.2.1.5 Syndrom obstrukční spánkové apnoe (OSA).................................141 4.2.2 Chronické infekční nemoci....................................................................145 4.2.2.1 Tuberkulóza (TBC).............................................................................145 4.2.2.2 HIV infekce a postižení plic v těhotenství.....................................152 Seznam zkratek............................................................................................................162 Rejstřík .........................................................................................................................167
10
