Malá zvířata
Diagnostika a chirurgické řešení oboustranného ektopického ureteru u pětileté feny Jan Hnízdo, DVM, privátní veterinární lékař
J. HNÍZDO,1 L. BICANOVÁ,1 P. VALAŠEK,2 J. GARGEL,3 J. PLACHÝ4 Animal Clinic, Praha1 Vetpoint, Bratislava2 Veterinární klinika Sokolov3 Veterinární Klinika Heřmanův Městec4
SOUHRN Hnízdo J., Bicanová L., Valašek P., Gargel J., Plachý J. Diagnostika a chirurgické řešení oboustranného ektopického ureteru u pětileté feny. Veterinářství 2013;63:90-97. Kazuistika popisuje neobvyklý případ pětileté feny plemene čínský chocholatý pes, u které byl na základě sonografického rentgenového a endoskopického nálezu diagnostikován bilaterální ektopický ureter. Fena navíc trpěla oboustrannou chronickou pyelonefritidou a jednostranným hydroureterem. Scintigraficky byla zjištěna mírně snížená GFR pravé ledviny a výrazně snížená funkce levé ledviny. Intravezikální resekce pravého intramurálního ureteru byla provedena modifikovanou technikou pomocí diodového laseru, v návaznosti bylo vytvořeno její neostoma v trigonu. Levý hydroureter byl kompletně transponován do kraniolaterální stěny močového měchýře. Krátce po zákroku vymizela močová inkontinence. Došlo k výraznému zmenšení hydroureteru. Pyektázie vpravo vymizela a v levé ledvině došlo k výraznému zmenšení dilatace ledvinné pánvičky. Kontrolní ultrasonografické vyšetření, exkreční urografie a cystoskopie potvrdily plně funkční uretery. Článek dále diskutuje prevalenci, etiologii a terapeutické aspekty ektopických ureterů u psa a kočky.
SUMMARY Hnízdo J., Bicanová L., Valašek P., Gargel J., Plachý J. Diagnostics and surgical solution of bilateral ectopic ureter in a five-year-old bitch. Veterinářství 2013;63:90-97. The paper describes an unusual case of a five-year-old female chinese crested dog, in which a bilateral ectopic ureter was diagnosed with the use of ultrasound, radiography and endoscopy. Also a bilateral chronic pyelonephritis with unilateral hydrourether was found in this patient. Scintigraphy showed mild reduction in GFR in the right kidney and a marked dysfunction of the left kidney. An intravesicular resection of the right intramural urether was performed with a novel technique using diode laser. A neostoma was created in the trigonum following that procedure. The left urether was transposed end-to-site to the craniolateral bladder wall. Shortly after surgical treatment the urinary incontinence disappeared. There was a marked reduction in size of the left hydrourether, also a reduction of pyelectasia in both kidneys, especially in the right kidney. A follow-up sonographic exam, excretion urography and second look cystoscopy proved bilaterally functional urethers. The authors discuss the prevalence, ethiology and treatment options in patients with ectopic urethers in general in dogs and cats.
90
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Malá zvířata
Úvod Mezi časté příčiny močové inkontinence juvenilních psů (v první řadě fen) patří kongenitální vady horních močových cest. Ektopický ureter (EU) je definován jako vyústění močovodu distálně od fyziologického ústí v trigonu močového měchýře. Chybné vyústění močovodů do uretry či pochvy vede u postižených jedinců k permanentnímu úniku moči, což je majiteli vnímáno do značné míry jako obtěžující.1 Současně trpí pacienti recidivujícími infekcemi, a to nejen dolních, ale zvláště horních močových cest (pyelonephritis). Vada může být unilaterální či bilaterální. U pacientů, u kterých není přistoupeno k časné chirurgické intervenci, dochází následkem těchto chronických infekcí k částečně ireverzibilním morfologickým a funkčním změnám horních močových cest se všemi s tím spojenými následky.2,3 Z výše uvedeného vyplývá, že pacienti s EU jsou jen vzácně prezentováni ve věku vyšším než dva roky. Následující kazuistika popisuje případ pětileté samice čínského chocholatého psa s nálezem oboustranného EU, s pokročilými morfologickými změnami močovodů a ledvin.
Klinický případ Na pracoviště prvních autorů byla v březnu 2012 referována pětiletá fena, plemene čínský chocholatý pes, hmotnost 6 kg, kvůli močové inkontinenci. Anamnéza: od štěněcího věku pozorovala majitelka problémy s neustálým odkapáváním moči. Na jiném pracovišti byla fena opakovaně léčena antibiotiky na předpokládanou infekci močových cest bez vlivu na ukapávání. Moč podle majitelky trvale zapáchala. Fena subjektivně více pila. Klinické vyšetření: fena byla aktivní. Trias byl bez patologického nálezu (T: 37,8 °C, pulz pevný pravidelný, bez deficitů 90 b/min, respirace klidná). Periferní mízní uzliny byly rovněž normální. Sliznice byly růžové a vlhké, CRT 2 sek. Auskultace srdce prokázala systolický šelest (1/6 p. max v oblasti mitrální chlopně), bez deficitu pulzu
Obr. 1 – USG levá ledvina, výrazná pyektáze
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
a bez arytmie, auskultace plic vykazovala normální nález. Abdomen byl prohmatný a nebolestivý. Hematologické vyšetření: normální nález. Biochemické vyšetření krve: ALP 2,53 ukat/l, tCa 3,1 mmol/l, jinak normální nález, ionizovaný vápník: 1,21 mmol/l. Vyšetření moči: spontánní mikce – specifická hmotnost 1025 g/l, protein++, erytrocyty+, leukocyty+++. Močový sediment vykazoval velké množství tyčkovitých bakterií. Kultivace moči ze spontánní mikce prokázala Escherichia coli v monokultuře. Sonografické vyšetření abdomenu: Ledviny vykazovaly bilaterálně změněnou strukturu, nerovný povrch, atrofii kůry, snížené rozhraní kůry/dřeň. Nápadná byla snížená vaskularizace obou ledvin a bilaterální střední hydronefroza, pyektázie – 20 x 32 mm sin/22 x 30 mm dxt a distenze obou ureterů (levý ureter 9–11 mm), obr. 1 a obr. 2. Oba uretery bylo možné vysledovat až za močový měchýř. Oba měly tortuozní průběh a oba dva uretery byly ektopické. Levý ureter ústil suspektně do distální uretry, pravý pravděpodobně do proximální uretry. Moč v ureterech byla hypoechogenní (obsah susp. buněčného detritu). Močový měchýř byl prázdný. Nápadná byla jeho tonizovaná, nepravidelná a difuzně zesílená stěna (do 5 mm). Ostatní orgány byly bez patologického nálezu. Echokardiografické vyšetření srdce prokázalo zřetelné vegetace na mitrální i trikuspidální chlopni. Bilaterálně byla přítomna mírná regurgitace, myokard komor i předsíní byl bez signifikantních změn. Nálezy: • bilaterálně ektopické uretery, • bilaterálně hydronefroza, • bilaterálně chronická pyelonefritida, • bilaterálně chronické změny na ledvinách (dle lab. hodnot IRIS I), • degenerativní změny na chlopních – možný následek prodělané nebo probíhající endokarditidy. Pacient byl před zahájením další diagnostiky medikován na základě výsledků mikrobiologického vyšetření moči a zjištěných rezistencí marbofloxacinem 2 mg/kg SID (šest týdnů).
Obr. 2 – USG levý hydroureter
91
Malá zvířata
Obr. 3 – Exkreční urografie
2. 5. 2012 Pacient byl uveden do celkové anestezie. Nativní rentgenové vyšetření dutiny břišní neprokázalo relevantní nálezy. V návaznosti byla provedena exkreční pyelografie a retrográdně vagino-uretro-cystografie: zde byla prokázána levostranná výrazná hydronefróza a nápadný hydroureter ustící do střední části uretry. Pravý ureter se jevil rentgenologicky jen mírně dilatovaný (obr. 3). V pravé ledvině byla zjevná středně výrazná dilatace pánvičky. Kontrast byl vylučován symetricky (do pěti minut ureterogramy). V návaznosti bylo provedeno endoskopické vyšetření (obr. 4) močových cest s následujícími nálezy: Vaginální cingulum vykazovalo výrazné septum zhruba 3 mm široké zasahující asi 15 mm do distální části vaginy (obr. 5). Dalším nálezem byl inkompetentní externí svěrač močové trubice. Ve střední části uretry bylo zobrazeno široké ústí masivně dilatovaného levého močovodu (obr. 6). Průměr ústí močovodu byl v tomto místě asi trojnásobně větší než další průběh uretry. V krčku močového měchýře byl nalezen druhý ektopický ureter s intramurálním průběhem k trigonum vesciae (obr. 7). Močový měchýř byl jinak bez patologického nálezu. Následná pasáž endoskopu do levého močovodu byla možná zhruba do 50 % délky ureteru. Diagnóza Bilaterální ektopie močovodů se sekundární dilatací ureteru a pánvičky ledvin. Závažné strukturální nálezy na levé ledvině a močovodu byly hodnoceny jako indikace k levostranné nefrektomii a současné transpozici ústí pravého ureteru. Před případnou nefrektomií bylo majitelce doporučeno objektivní zhodnocení GFR pomocí nukleární scintigrafie. Scintigrafické vyšetření: Snímky dynamické studie v DV projekci byly zhotoveny na pravém boku v lehké
92
sedaci. Byla provedena planární scintigrafie s použitím radiopharmaka 99mTC DTPA, jako dynamická studie s korekcí hloubky uložení ledvin, matrice 128 x 128. Celková filtrace byla v normálním rozmezí, ale bylo patrné, že levá ledvina se na ní podílí pouze ze 17 %. Nižší aktivita levé ledviny byla patrná již v perfuzní fázi (15–20 sekund po aplikaci), která znázorňuje průtok krve ledvinami, a byla snížená po celou dobu sekreční fáze, která určuje funkční kapacitu renálního parenchymu (2,5–3,5 min po aplikaci). Snímky pro statickou studii byly zhotoveny v DV a LL projekci s matricí 512 x 512. Na statickém snímku v exkreční fázi vyšetření byl viditelný abnormálně dilatovaný levý ureter a naplněný močový měchýř. Aktivita kaudálně za močovým měchýřem ukazovala na inkontinenci během vyšetření (obr. 8 a obr. 9). Celkově tedy prokázala nukleární scintigrafie celkovou GFR 8,8 ml/min/kg, z toho vykazovala levá ledvina 17 % GFR (1,5 ml/min/kg), pravá ledvina 83 % (7,3 ml/min/kg).
Obr. 4 – Polohování pacienta na cystoskopické vyšetření
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Malá zvířata
Obr. 5 – Endoskopie: výrazné vaginální septum
Obr. 6 – Endoskopie, masivní dilatace levého ureteru, dorzálně uretra
Obr. 7 – Endoskopie ústí pravého ureteru v krčku
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Jak prefuze tak filtrace levé ledviny byla ve srovnání s pravou ledvinou signifikantně snížená. 16. 5. 2012 S ohledem na částečně zachovanou funkci levé ledviny bylo od původně plánované levostranné nefrektomie ustoupeno. Pacient byl uveden do celkové inhalační anestezie. Premedikace spočívala v aplikaci Amoxicillin clavunátu 20 mg/kg IV, Meloxicalmu 0,2 mg/ kg SC. Byla provedena standardní kaudální laparotomie a ventrální cystotomie. Po jeho katetrizaci byl pravý intramurální ureter opatrně preparován (submucosal tunneling) a elevován ze stěny močového měchýře. Preparace byla provedena výhradně pomocí diodového laseru (Fox, A. R. C. Laser), obr. 10. Následně byla provedena resekce EU a neoureterocystostomie (PDS 5-0 USP) v trigonum vesicae. Levý ureter byl ligován těsně před jeho ústím do uretry (Prolene 3-0 USP). Následně byla provedena end-to side-neoureterocystostomie pomocí jeho přímé transmurální transpozice do laterální stěny kaudálně od apexu močového měchýře (rovněž PDS 5-0), obr. 11. S ohledem na předcházející intravesikulární provedení neostoma pravého ureteru, byla transpozice provedena rovněž intravesikulární technikou. Sutura stěny močového měchýře a proximální uretry byla provedena rutinně PDS 3-0 a 4-0 USP. Po výplachu dutiny břišní fyziologickým roztokem následovala rutinní sutura stěny. Pooperační medikace spočívala v dalším podávání již nasazených antibiotik po dobu deseti dní. S ohledem na výsledky mikrobiologického rozboru moči byl pacient v návaznosti převeden na aplikace cefovecinu (8 mg/kg q14 d) po dobu osmi týdnů. Dále byl podáván meloxicam 0,1 mg/kg SID PO po dobu pět dní a metamizol 20 mg/kg q 8h IM prvních 48 hod. během pooperační hospitalizace. Peroperačně odebraná moč z levého ureteru byla podrobena screeningovému mikrobiologickému vyšetření (Uricult) s negativním výsledkem. Pacient byl prezentován na kontrolní sonografické vyšetření 21 dní po zákroku. V té době uváděla majitelka již úplné vymizení inkontinence. USG: levá ledvina vykazovala nadále střední pyektázii, stav jako v březnu 2012. Nápadné bylo výrazné zmenšení levého ureteru, při jeho vyústění do apexu MM šířka do 2–3 mm. Pravá ledvina byla již zcela bez známek pyektázie. Přetrvávajícím nálezem byly pouze mírné chronické změny na obou ledvinách. Pravý ureter vykazoval ve vyústění při trigonu šířku do 1 mm v dalším průběhu byl pravý ureter (pokud bylo možno hodnotit) normální šířky. Močový měchýř se plnil při vyšetření do velikosti 5 x 4 x 4 cm. 29. 6. 2012 Pacient byl nadále klinicky bez potíží a bez známek inkontinence. USG: levá ledvina vykazovala nadále střední pyektázii, stav jako v březnu 2012, výrazné zmenšení ureteru pod 2 mm. Při jeho vyústění do apexu MM šířka do 2 mm. Pravá ledvina a ureter vykazovaly stejný nález jako při předcházejícím vyšetření.
93
Malá zvířata
Obr. 8 – Scintigrafie
Obr. 9 – Scintigrafie stanovení GFR
Vyšetření močového sedimentu odebraného cystocentézou prokázalo ojediněle přítomnost leukocytů, bez bakterií, specifická hmotnost byla 1030 g/l. Kultivace moči v externí laboratoři neprokázala přítomnost bakterií. Detekce inhibitoru byla pozitivní. V návaznosti na tento výsledek byla vysazena antibiotika. 18. 7. 2012 byla provedena kontrolní cystoskopie: močový měchýř byl bez zánětlivých změn. V oblasti ústí marsupializovaného pravého ureteru bylo zřetelné normální hojení a resorbce stehů (obr. 12). V oblasti transponovaného levého ureteru byla nalezena středně výrazná granulace. V místě jednoho stehu byl malý absces, který jsme následně endoskopicky odstranili (obr. 13). Obě neostomata ureterů byla patentní a vykazovala normální pulzující výtok moči. Kontrastní exkreční urografie prokázala pouze minimální pyektázii v levé ledvině a stagnaci kontrastní látky v intramurální části pahýlu levého ektopického močovodu. Zobrazení obou transponovaných ureterů bylo fyziologické. 14. 8. 2012. Pacient byl nadále asymptomatický. Levá ledvina vykazovala nadále střední pyektázii bez další progrese. Levý ureter vykazoval při jeho vyústění do apexu MM šířku do 2 mm a normální ureterální jet. Zjištěna byla mírná hypertrofie sliznice močového měchýře v místě transpozice. Pravá ledvina vykazovala velice mírnou pyektázii. Pravý ureter byl při vyústění do močového měchýře při trigonum do šířky 1 mm, zde byl rovněž zaznamenán normální ureterální jet. Nadále byly přítomny chronické změny v ledvinném parenchymu. Močový měchýř se plnil do velikosti 5 x 4 x 3,5 cm. 2. 10. 2012 pacient byl prezentován kvůli nespecifické suspektně abdominální bolesti. Ultrasonografické vyšetření potvrdilo setrvalý stav močových cest. Oba uretery byly patentní. Také kontrolní exkreční urografie a retrográdní vagino-uretrografie neprokázala abnormality. Pacient vykazoval i přes mikroskopicky inaktivní močový sediment pozitivní uricult nález ve vzorku odebraném cystocentézou. Proto byla nasazena antibiotika (amoxicilin clavulanát 20mg/kg BID) po dobu 14 dní.
Obr. 10 – Resekce intramurálního EU pomocí diodového laseru
94
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Malá zvířata
Obr. 11 – Stav po levostranné transpozici a pravostranné resekci Statut praesens 1/2013: pacient je nadále bez klinických symptomů, jeho renální funkce a močový sediment jsou pravidelně monitorovány.
zjištěna také u námi popsaného pacienta. Někteří autoři jsou toho názoru, že se zvláště výrazné vaginální septum (paramesonephric septal remnant) podílí na projevech močové inkontinence postižených jedinců, a to dorzálním tahem septa na orificium externum uretry. V dostupné literatuře se uvádí zvýšený výskyt EU u sibiřských husky, novofundlanďanů, labradorů, west highland white teriérů, skye teriérů, foxteriérů či trpasličích pudlů. Jednoznačně ovšem genetická dispozice potvrzená není.18,19 Anamnéza postižených jedinců je zpravidla typická. Majitelé pozorují permanentní nebo intermitentní ukapávání moči. Typickým nálezem je trvalá kontaminace perivulvální oblasti močí a s tím spojené sekundární dermatologické komplikace. Postižené feny si často nadměrně olizují vulvu. Častým anamnestickým údajem jsou opakované pokusy o antibiotickou terapii infekcí močových cest (až u 64 % případů), stejně jako tomu bylo u námi prezentovaného pacienta.1-3 Klinické vyšetření je zpravidla bez specifického nálezu. Sonografickým vyšetřením lze zobrazit u postižených pacientů absenci vyústění ureterů v oblasti trigona a s tím spojený typický jet-fenomén při dopplerovském zobrazení. Současně lze, zvláště u pacientů s nápadnou dilatací ureterů, poměrně přesně následovat jejich průběh.
Diskuse a závěr Ektopie močovodů je vrozenou anomálií distálních ureterů ústících chybně do močové trubice nebo vzácněji do pochvy. Klinicky rezultuje EU u fen v permanentní močovou inkontinenci. Většina prezentovaných pacientů jsou juvenilní, subadultní a mladé adultní feny. Majorita pacientů prezentovaných kvůli EU jsou mladší dvou let (průměrný věk deset měsíců).2 Vzácněji jsou popisovány EU u samců.4-7 Podle názoru autorů není důvodem nižší incidence EU u psů samčího pohlaví, ale absence symptomatiky u postižených jedinců díky anatomii jejich distální uretry. Feny jsou nicméně podle dostupných studií EU postiženy asi 20x častěji než psi-samci.2 U koček jsou EU popisovány výjimečně.8-13 Na pracovišti prvních autorů nebyl zachycen v období 2003–2012 ani jeden případ EU u samce z celkového počtu 14 diagnostikovaných případů. Podstatná část postižených jedinců trpí bilaterálním postižením. Většina EU je intramurální, což znamená, že samotný vstup močovodu do stěny močového měchýře je v oblasti trigona, ureter ovšem vede dál v submukóze stěny močového měchýře směrem k uretře, kde se následně otevírá do lumen uretry, vestibula či vaginy.2,3,14 Vývody těchto močovodů mohou být jednoduché nebo mnohočetné (fenestrované). Také mohou vzácně ústit dva intramurální EU v jednom společném ureterálním otvoru. Extramurální EU ústí přímo do stěny uretry či vaginy.2 V mnoha případech pozorujeme u postižených pacientů další kongenitální vady urogenitálního systému, jako jsou hypoplastické, nepravidelně tvarované ledviny, renální aplazie, primární hydrouretery, ureterocele, pánevní umístění močového měchýře (pelvic bladder) či vaginální septa.15-17 Posledně jmenovaná anomálie byla
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Obr. 12 – Kontrolní endoskopie ústí pravého ureteru
Obr. 13 – Kontrolní endoskopie ústí levého ureteru, drobný absces sliznice
95
Malá zvířata
Obr. 14 – Kontrolní exkreční urografie
Samotné zobrazení ústí močovodů je ovšem často obtížné, zvláště při vyústění EU do kaudální uretry či pochvy. Vysoce senzitivní je ultrasonografická diagnostika při hodnocení primárních (dysplastických) a sekundárních (hydronefróza, pyektázie) strukturálních změn na ledvinách. Samotné uretery lze zobrazit ultrasonograficky pouze při více či méně výrazné distenzi (hydroureter).20 Nativní rentgenové vyšetření je málo senzitivní. Výrazně přínosnější je kontrastní vyšetření močovodů pomocí exkreční urografie. Uvádí se diagnostická senzitivita až 76 %. Přesná lokalizace vyústění EU byla možná pomocí exkreční urografie v některých studiích ovšem pouze v 66 % případů.21-25 Lepších výsledků lze dosáhnout případně kombinací této techniky a pneumocystografie. Určité výhody může mít navíc exkreční urografie pod skiaskopickou kontrolou.25 Autorům se osvědčila retrográdní vagino-cystografie, kdy je aplikována kontrastní látka pod tlakem do vestibula pochvy. Výhodou je větší množství neředěné kontrastní látky v ureterech, což výrazně zlepšuje čitelnost průběhu ureterů. Nevýhodou je současné plnění pochvy a močového měchýře kontrastní látkou, což vede k superimpozicím. Sofistikovanější a výrazně senzitivnější, nicméně také výrazně nákladnější, je využití počítačové tomografie (CT), zvláště při současné aplikaci kontrastních látek. Zlatým standardem při diagnostice EU je endoskopické vyšetření (cystoskopie).21 Vyznačuje se nejen 100% senzitivitou při diagnóze EU, současně umožňuje velice precizní určení lokalizace vyústění ureterů, počet ústí močovodů, a zvláště odlišení mezi intramurální a extramurální formou. U pacientů s jednostranným intramurálním nebo bilaterálním intramurálním EU je navíc možné pomocí endoskopicky asistované laserchirurgie provádět jejich transuretrální ablaci. Nevýhodou je nutnost nákladného technického zázemí a předpoklad zvládání endoskopické techniky. U námi prezentovaného pacienta byla prokázána kombinovaná anomálie ve formě intramurálního a extramurálního EU.
96
Konzervativní terapie je u absolutní většiny postižených jedinců neúspěšná. Neinvazivní endoskopická transuretrální ablace EU je možná pouze v případech čistě intramurálních EU. Pod endoskopickou kontrolou je do postiženého ureteru nejdříve zaveden tenký katétr. Následně se postupně provádí transekce stěny pod optickou kontrolou pomocí laserového vlákna (většinou holmium: YAG nebo diodový laser). Mezi závažné komplikace této techniky patří iatrogenní perforace stěny močového měchýře a z toho rezultující uroabdomen. Navíc uvádí někteří autoři poměrně vysoké procento pacientů s přetrvávající inkontinencí po endoskopické ablaci.28-29 Chirurgická terapie je považována v současnosti za standardní přístup k postiženým pacientům.30,31 V případě intramurálních EU se nejčastěji provádí intravesikální resekce ureteru. Po ventrální cystotomii a uretrotomii se provádí katetrizace postiženého močovodu. Následně je ureter opatrně postupně preparován ze submukózy až na úroveň trigona. Pro tento účel se dosud nejčastěji používaly mikrochirurgické nástroje a sterilní vatové tyčinky. V našem případě jsme aplikovali novou modifikaci techniky pomocí veterinárního diodového laseru. Preparace laserem se ukázala být velice precizní a šetrná k okolním tkáním. Navíc dochází současně k intenzivní koagulaci drobných cév, což výrazně ulehčuje orientaci chirurga při neoanastomóze ureteru. Uretrální mukóza je adaptována k sliznici močového měchýře jednotlivými stehy. Defekt po preparaci ureteru je uzavřen pokračujícím stehem. Nevýhodou laserchirurgie jsou, mimo vysoké pořizovací náklady za přístroj, rizika perforace stěny močového měchýře nebo uretry. Na rozdíl od transuretrální laserové ablace močovodu provádíme při námi popsané technice po neoanastomóze suturu mukózy nad lůžkem, ze kterého byl ureter preparován. Jedním z důvodů pro selhávání transuretrální ablace totiž může být právě ponechání části ventrální stěny močovodu,
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
Malá zvířata
jakéhosi kanálku, kterým je nadále odváděna moč přes vnitřní svěrač. S ohledem na velikostní poměry močovodů se doporučuje provádět zákrok za pomoci chirurgických binokulárů nebo chirurgického mikroskopu. Transpozice levého ureteru byla v námi prezentovaném případě provedena standardně podle běžných doporučených postupů při end-to-side – reimplantaci. Ureter jsme transponovali poměrně daleko kraniálně směrem k apexu. Jedním důvodem byla značná velikost hydroureteru. Druhým obava, že by při hypergranulaci v blízkosti trigona mohlo dojít k uzavření kontralaterálního ústí močovodu. Majitel byl podrobně informován, že při náznaku komplikací bude nutné levou ledvinu a ureter odstranit úplně. Bez ohledu na použitou chirurgickou techniku se uvádí všeobecně poměrně značné procento komplikací mezi 14–25 % (dysurie, hydroureter, hydronefroza).3 S ohledem na scintigrafický nález (částečně zachované funkce vlevo a mírně snížená GFR vpravo) nebyla nefrektomie jednoznačně doporučena. I přes excelentní stav pacienta v krátkodobém kontrolním období zůstává prognóza nadále opatrná. Překvapivě došlo k úplnému vymizení inkontinence a normalizaci původně výrazných nálezů (zmenšení hydroureterů, redukce pyektázie). Podobná remise takových změn byla popsána také v dostupné literatuře.32,33 S ohledem na chronicitu předcházejích infekcí lze u našeho pacienta v dlouhodobém horizontu bohužel očekávat další komplikace (recidiva inkontinence, chronické renální selhání, hydronefróza atd). Cílem terapie EU nadále zůstává raná diagnostika a chirurgická intervence před vznikem sekundárních změn. V dostupných retrospektivních studiích se uvádí vymizení inkontinence po chirurgické korekci EU pouze v 26 až 59 % případů. Hlavním důvodem je zřejmě přetrvávající inkompetence vnitřního svěrače uretry.34 Proto někteří autoři doporučují provedení urodynamických studií před plánovaným zákrokem.35,36 Velká část těchto pacientů vyžaduje tudíž v návaznosti doplňující medikamentózní terapii (phenylpropanolamin). Je proto nezbytné klienta v tomto smyslu důkladně informovat. U psů samčího pohlaví je úspěšnost o něco vyšší, což lze dávat do souvislosti s délkou močové trubice.
10. 11. 12. 13. 14.
15.
16. 17. 18. 19. 20. 21.
22.
23.
24.
25.
26.
27. 28.
29.
30. 31. 32.
33. Literatura: 1. Osborne, C. A., Dieterich, H. F., Hanlon, G. F. et al: Urinary incontinence due to ectopic ureter in a male dog. JAVMA 1975;166:911-913. 2. Holt, P. E., Gibbs, C., Pearson, H: Canine ectopic ureter—a review of twenty-nine cases. J Small Anim Pract 1982; 23:195-198. 3. Holt, P. E., Moore, A. H. Canine ureteral ectopia: an analysis of 175 cases and comparison of surgical treatments. Vet Rec 1995;136:345-347. 4. Martin, R. A., Harvey, H. J., Flanders, J. A. Bilateral ectopic ureters in a male dog: a case report. J Am Anim Hosp Assoc 1985;21:80-82. 5. Smith, C. W., Stowater, J. L., Kneller, S. K. Bilateral ectopic ureter in a male dog with urinary incontinence. JAVMA 1980;177:1022-1025. 6. Steffey, M. A., Brockman, D. J. Congenital ectopic ureters in a male dog and cat. JAVMA 2004;224:1607-1608. 7. Taney, K. G., Moore, K. W., Carro, T. et al Bilateral ectopic ureters in a male dog with unilateral renal agenesis. JAVMA 2003;223:817-821. 8. Bebko, R. L., Prier, J. E., Biery, D. N. Ectopic ureters in a male cat. JAVMA 1977;171:738-740. 9. Biewenga, W. J., Rothuizen., J, Voorhout, G. Ectopic ureters in the cat. A report of two cases. J Small Anim Pract 1978;19:532-533.
VETERINÁŘSTVÍ 2/2013
34. 35. 36.
Ghantous, S. N., Crawford, J. Double ureters with ureteral ectopia in a domestic shorthair cat. J Am Anim Hosp Assoc 2006;42:462. Grauer, G. F., Freeman, L. F., Nelson, A. W. Urinary incontinence associated with an ectopic ureter in a female cat. JAVMA 1983;182:707-709. Rutgers, C., Chew, D. J., Burt, J. K. Bilateral ectopic ureters in a female cat without urinary incontinence. JAVMA 1984;184:1394-1398. Smith, C. W., Burke, T. J., Froehlich, P. et al Bilateral ureteral ectopia in a male cat with urinary incontinence. JAVMA 1983;182:172-173. Sutherland-Smith, J., Jerram, R. M., Walker, A. M. et al: Ectopic ureters and ureteroceles in dogs: presentation, cause, and diagnosis. Compend Contin Educ Pract Vet 2004;26:303-306. Glassberg, K. I., Braren, V., Duckett, J. W., et al Suggested terminology for duplex systems, ectopic ureters and ureteroceles. J Urol 1984;132:1153-1155. Lautzenhiser, S. J., Bjorling, D. E. Urinary incontinence in a dog with an ectopic ureterocele. J Am Anim Hosp Assoc 2002;38:29-31. Smith, C. W., Park, R. D. Bilateral ectopic ureteroceles in a dog. Canine Pract 1974;10:28-29. Hayes, H. M. Breed association of canine ectopic ureter: a study of female cases. J Small Anim Pract 1984;25:501-504. Holt, P. E., Thrusfield, M. V., Moore, A. H. Breed predisposition to ureteral ectopia in bitches in the UK. Vet Rec 2000;146:561-566. Lamb, D. R., Gregory, S. P. Ultrasonographic findings in 14 dogs with ectopic ureter. Vet Radiol Ultrasound 1998;39(3):218-23. Cannizzo, K. L., McLoughlin, M. A., Mattoon, J. S., et al: Evaluation of transurethral cystoscopy and excretory urography for diagnosis of ectopic ureters in female dogs: 25 cases (1992–2000). JAVMA 1998; 223:475,2003; 39:218-222. Feeney, D. A., Barber, D. L., Johnston, G. R. et al The excretory urogram: part I techniques, normal radiographic appearance and misinterpretation. Compend Contin Educ Pract Vet 1982;4:233-238. Feeney, D. A., Thrall, D. E., Barber, D. L. et al Normal canine excretory urogram: effects of dose, time, and individual dog variation. Am J Vet Res 1979;40:1596-1597. Mason, L. K., Stone, E. A., Biery, D. N., et al Surgery of ectopic ureters: preand postoperative radiographic morphology. J Am Anim Hosp Assoc 1990;26:73-77. Samii, V. F., McLoughlin, M. A., Mattoon, J. S. et al Digital fluoroscopic excretory urography, digital fluoroscopic urethrography, helical computed tomography, and cystoscopy in 24 dogs with suspected ureteral ectopia. J Vet Intern Med 2004;18:271-278. Barthez, P. Y., Begon, D., Delisle, F. Effect of contrast medium dose and image acquisition timing on ureteral opacification in the normal dog as assessed by computed tomography. Vet Radiol Ultrasound 1998;39:524-526. Berent, A., Mayhew, P. Cystoscopic-guided laser ablation of ectopic ureters in 12 dogs. J Vet Intern Med 2007;21:600. Berent, A. C., Mayhew, P. D., Porat-Mosenco, Y. Use of cystoscopic-guided laser ablation for treatment of intramural ureteral ectopia in male dogs: four cases (2006–2007). JAVMA 2008;232:1026-1030. Smith, A. L., Radlinsky, M. A., Rawlings, C. The use of cystoscopic-guided laser ablation for the treatment of intramural ureteral ectopia: a retrospective evaluation (abstract). Vet Surg 2009:38-42. McLoughlin, M. A., Chew, D. J. Diagnosis and surgical management of ectopic ureters. Clin Tech Small Anim Pract 2000:15-17. Stone, E. A., Mason, L. K. Surgery of ectopic ureters: types, method of correction, and postoperative results. J Am Anim Hosp Assoc 1990;26:81-86. Chambers, J. N., Selcer, B. A., Barsanti, J. A. Recovery from severe hydroureter and hydronephrosis after ureteral anastomosis in a dog. JAVMA 1987;191:1589-1592. Ross, L. A., Lamb, C. R. Reduction of hydronephrosis and hydroureter associated with ectopic ureters in two dogs after ureterovesicular anastomosis. JAVMA 1990;196:1497-1501. McLaughlin, R., Miller, C. W. Urinary incontinence after surgical repair of ureteral ectopia in dogs. Vet Surg 1991;20:100-103. Koie, H., Ymaya, Y., Sakai, T. Four cases of lowered urethral pressure in canine ectopic ureter. J Vet Med Sci 2000;62:1221-1226. Lane, I. F., Lappin, M. R., Seim, H. B. Evaluation of results of preoperative urodynamic measurements in nine dogs with ectopic ureters. JAVMA 1995;206:1348-1351.
Adresa autora: Jan Hnízdo, DVM Animal Clinic, Bílá Hora Čistovická 44 163 00 Praha 6 www.animalclinic.cz
97
