Diagnostiek en behandeling syndroom van West

Disclaimer 1 januari 2015 De Richtlijnen van de afdeling Neurologie Erasmus MC zijn met zorg samengesteld op basis van de stand van de wetenschap ten tijde van het vaststellen van de Richtlijn. Deze Richtlijnen zijn bedoeld voor medici. Een Richtlijn moet worden gezien als aanbeveling, waarvan indien daar goede argumenten voor zijn kan worden afgeweken. Mede omdat wetenschappelijke inzichten zich ontwikkelen en kunnen wijzigen, aanvaarden zowel de afdeling Neurologie als de individuele opstellers van de Richtlijnen geen enkele aansprakelijkheid voor onverhoopte onvolkomenheden in de Richtlijnen, of eventuele gevolgen daarvan. De richtlijnen commissie stelt zich open voor attendering op (vermeende) onvolkomenheden in de opmaak of inhoud van de richtlijnen.

Diagnostiek en behandeling syndroom van West (a) Auteurs Afdeling neurologie: Inger de Ridder, Coriene Catsman Afdeling kindergeneeskunde: Karen Bindels- de Heus (b) Datum 27 oktober 2011, ongewijzigd verlengd in 2015

Section 1.02

Stroomdiagram 1: Diagnostiek syndroom van West

1. Salaamkrampen + stilstand of regressie in ontwikkeling

2. EEG: hypsaritmie

Nee

Overweeg andere diagnose

Ja Start met spoed behandeling volgens stroomdiagram 2

3. Diagnose syndroom van West

4. (Prenatale) Echo of LO: aanwijzingen voor TSC

Ja

Gerichte DNA-analyse Orgaanscreening MRI-hersenen

Nee 5. Aanwijzingen voor een ander syndroom

Ja

Gerichte DNA-analyse of beschrijven, zo nodig MRIhersenen

Nee MRI-hersenen

Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

1

6. Verworven afwijkingen

Ja

Nee 7. Aanlegstoornis

Ja

Nee 8. Screening op neuro-metabole oorzaken, mn mitochondrieel, glucose

Afwijkend

transporter defect

- Congenitale infectie: TORCHES screening - Tumor: overweeg behandeling - Post-ischemisch /anoxische schade: Geen verder onderzoek - Andere afwijking: handel naar bevinden (evt.metabole screening)

DNA-analyse (bij jongens met name ARX) Consult klinisch genetica Eventueel consult oogarts i Eventueel echo/ CT- spier en huid-spierbioptie

Normaal Metabole urine en plasma, electroforese, sialotransferrines DNA: SCN1A, bij meisjes Nee MECP2, CDKL5, SNP array


Afwijkend

Geen verder onderzoek

2

Section 1.03

Stroomdiagram 2: Behandeling syndroom van West

1. Diagnose syndroom van West

2. Vigabatrine

3. Effect

Ja

Onderhoud max 6 mnd

Nee 4. Opname voor ACTH-kuur en analyse

5. Effect

Ja

Na 4 weken poliklinisch de ACTH in 2 weken afbouwen

Nee 6. Ttv de 4 weken kuur toevoegen valproinezuur, rivotril, levtiracetam topiramaat of acetozolamide

Effect

Ja

Medicatie continueren en na 4 weken ACTH in 2 weken (bij voorkeur) poliklinisch afbouwen

Nee Ja 7. TSC en/of hemimegencephalie en/of andere relevante focale, structurele afwijking Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

Aanmelden operatieve behandeling 3

Nee

8. Ketogeen dieet 3 maanden (voorkeur poliklinisch)

Effect

Ja

Dieet continueren

Nee 9. Overweeg opnieuw prednison, andere anti-epileptica, nervus vagus stimulator

Dravet: valproinezuur, clobazam, stiripentol

DO NOT: Bij verdenking mitochondriële aandoening nooit valproinezuur geven!


4

Toelichting stroomdiagram 1 1. Salaamkrampen en stilstand of regressie in de ontwikkeling Salaamkrampen zijn symmetrische flexie, extensie of gemengde spasmen van romp en ledematen, welke tot 5 seconden aanhouden en vaak in clusters voorkomen, bij voorkeur tijdens het wakker worden of vlak daarna. Er kunnen ook autonome stoornissen optreden als ademhalingdepressies. Veel kinderen raken van streek en gaan huilen. Focale kenmerken als het verstijven van een arm kunnen ook voorkomen (1). Daarnaast wordt een stilstand of regressie in de ontwikkeling gezien. Wanneer er een verdenking is op het syndroom van West dient het EEG en verdere diagnostiek met voorrang te worden uitgevoerd. 2. Hypsaritmie op het EEG: o Chaotisch, asynchroon, hoog gevolteerd achtergrondpatroon (>400μV) o Electro-decrementies o Epileptische ontladingen, die multifocaal voorkomen en soms generaliseren Het patroon van hypsaritmie wordt meestal gezien tijdens non-REM periodes in de slaap en bij het ontwaken (1). Bij een modified hypsaritmie wordt nog niet voldaan aan de EEG criteria voor het syndroom van West, maar is het wel zeer waarschijnlijk dat het beeld zich ontwikkelt tot een syndroom van West. Het is daarom zinvol om niet te wachten tot het zover is, maar volgens het schema te starten met behandeling en diagnostiek. 3. De diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose syndroom van West zijn (2): o Salaamkrampen o Stilstand of regressie in de ontwikkeling o Hypsaritmie op het EEG 4. Aanwijzingen voor Tubereuze Slerose Complex (TSC) op prenatale echo of bij het lichamelijk onderzoek kunnen bestaan uit : o Prenatale echo bij 20 weken: cardiale rhabdomyomen en/ of tubers in brein o Hypomelanotische plekken, gemakkelijker zichtbaar met UV licht (Woods-lamp) o Cardiale rhabdomyomen bij echo cor o Vuil bruine vlekken (peau chagrin) (3) Bij atypische huidafwijkingen of onzekerheid over de diagnose kan een consult dermatologie worden overwogen. 5. Syndromen waarbij het syndroom van West kan voorkomen en hun kenmerken (lijst is niet volledig): Syndroom Kenmerken Down syndroom (4) Genetische afwijking: trisomie 21 Upslant vd ogen Epicanthus plooi Vlakke neusbrug Verfrommelde, laagstaande oren Korte nek Kleine, brede handen Sandal gap deformity (ruimte tussen 1e en 2e teen) Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

5

Rett syndroom (5;6)

Dravet syndroom (7)

Angelman syndroom (8)

ARX (6)

Epilepsie, female-resticted with mental retardation (EFMR)(9)

Miller Dieker syndroom(10;11)


Hyperlaxiteit gewrichten Genetische afwijkingen: CDKL5/ MECP2 Komt vrijwel alleen voor bij meisjes met als meest prominente klinische kenmerken bij kinderen onder het eerste levensjaar: Regressie, contact verlies, stereotiepe handbewegingen, afbuigende schedelgroei, afwijkend chaotisch ademhalingspatroon (vaak ook apneu’s) Genetische afwijking: SCN1A Recidiverende status epilepticus bij koorts (soms focaal) met postictale passagère paresen, ataxie, vertraagde psychomotore ontwikkeling. Syndroom van West kan bij deze kinderen voorkomen maar vaak hebben ze dan al eerder een aantal malen een status epilepticus gehad bij koorts. Genetische afwijking: UBE3A Afbuigende schedelgroei Ataxie Hypotonie Afwezige spraak Afwijkende vorm mandibula, brede mond Vaak open mond met zichtbare tong Vrolijk, lacht veel Genetische afwijking: ARX Obesitas Macrocephalie Wijde fissura palpebrae Prominente onderlip ‘’Peri-orbital fullness’’ Corticale aanlegstoornissen, met name corpus callosum agenesie Genetische afwijking: PCDH19 Komt alleen voor bij meisjes Hypotonie en ataxie Achterblijvende taalontwikkeling Autistische kenmerken Genetische afwijking: oa. LIS1 Microcefalie Prominent voorhoofd Brede neusbrug Laagstaande oren Sacrale dimpel Hypotonie Globale ontwikkelingsachterstand Lissencephalie 6

Syndroom van Aicardi (12) Pyridoxine afhankelijke epilepsie (13)

Komt alleen voor bij meisjes Agenesie van het corpus callosum Chorioretinale afwijkingen Refractaire neonatale aanvallen die stoppen na toediening van pyridoxine. West syndroom evolueert in deze situatie uit een therapie resistente neonatale epilepsie

6. Verworven afwijkingen op MRI-scan Hierbij kan gedacht worden aan (14): o Tekenen van perinatale asfyxie (oa. verbreding van de laterale ventrikels op basis van weefselverlies, periventriculaire leucomalacie) o Congenitaal/ neonataal infarct, ischemie of bloedingen o Congenitale/neonatale infecties (mn CMV): ventriculomegalie, migratiestoornissen (polymicrogyrie), hippocampus dysplasie, witte stof afwijkingen, mn in de temporaal en parietaal kwabben, periventriculaire cysten/verkalkingen en cerebellaire hypoplasie o Congenitaal ruimte innemend proces 7. Aanlegstoornissen op MRI Te denken valt aan (2): o Hemimegalencephalie o Lissencephalie o Pachygyrie o Polymicrogyrie o Simplified gyral pattern o Corticale dysplasie o Corpus callosum agenesie o Periventriculaire nodulaire heterotopien o Pontocerebellaire hypoplasie 8. Screening op neuro-metabole oorzaken, bijv. mitochondrieel Aanwijzingen voor een neuro-metabole oorzaak op MRI kunnen zijn (15): o Atrofie o Afwijkingen van de diepe grijze stof (hyperintens op T2) o Stroke like afwijkingen, niet gebonden aan een vasculair stroomgebied o Op MRS (magnetic resonance spectoscopy) hoge lactaat of succinate pieken o Vertraagde of afwijkende myelinisatie In het serum bepalen : lactaat, pyruvaat, glucose, ammoniak, CK en alanine. In liquor bepalen: lactaat, pyruvaat, glucose, alanine. GLUT1 (behandelbaar met ketogeen dieet!!) dient te worden uitgesloten (glucose ratio liquor versus serum < 0.4. Serum glucose afnemen voor LP en 3h na de laatste maaltijd/fles). In urine: aminozuren en met name alanine, organische zuren. Pyridoxine afhankelijke epilepsie debuteert meestal op de neonatale leeftijd. Wanneer het niet als zodanig herkend wordt kan deze epilepsie zich ontwikkelen tot een West syndroom. Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

7

Debuut van een pyridoxine afhankelijke epilepsie met een klassieke West presentatie is niet beschreven. 9. Enkele zeldzame, genetische epilepsiesyndromen zijn gerelateerd aan het geslacht. Zo komen alleen bij meisjes het Rett syndroom (CDKL5/ MECP2 gen) en EFMR syndroom (PCDH19 gen) voor. Bij jongens kan gekeken worden naar het ARX-gen in geval er ook sprake is van een cerebrale aanlegstoornis. Bij een syndroom van Ohtahara dat overgaat in het syndroom van West kan STXBP1 getest worden (16). Wanneer er geen aanwijzingen zijn voor een specifiek syndroom kan in overleg met klinisch geneticus een SNP array worden gedaan.


8

Section 1.04

Toelichting stroomdiagram 2

1. De diagnostische criteria voor het stellen van de diagnose syndroom van West zijn (2): o Salaamkrampen zijn korte, meestal symmetrische flexie, extensie of gemengde spasmen van romp en ledematen, welke vaak in cluster voorkomen en bij voorkeur tijdens het wakker worden of vlak daarna. o Stilstand of regressie in de ontwikkeling o Hypsaritmie op het EEG - Hoog gevolteerd chaotisch asynchroon achtergrondpatroon - Electro-decrementies - Epileptische ontladingen die multifocaal voorkomen en soms generaliseren 2. Vigabatrine (Sabril) Direct na het stellen van de diagnose wordt gestart met vigabatrine (bewijsklasse 2) (17). Opbouwschema Dag 1-3 4-6 7-10 11-14 15 en verder

Dosering in mg/kg/dag, toedienen in 2 doses 50 75 100 125 150

Bijwerkingen Zeer vaak (> 10%): o Slaperigheid, moeheid; het sederend effect neemt af in de loop van de therapie. o Opwinding en excitatie. o Asymptomatische gezichtsvelddefecten (zie ook achtergrondinformatie). Vaak (1-10%): o Hoofdpijn o Gewichtstoename o Tremoren o Irritatie o Misselijkheid o Nystagmus 3. Effect De werkzaamheid van vigabatrine kan al snel, binnen 2-4 weken, worden beoordeeld. De salaamkrampen worden minder heftig en/of de reeksen worden korter. Van een goed effect mag echter pas worden gesproken als de salaamkrampen verdwijnen, de ontwikkeling weer op gang komt (en het EEG normaliseert). In dat geval wordt de behandeling voor 6 maanden gecontinueerd. Daarna moet worden overwogen de vigabatrine af te bouwen in verband met bijwerkingen (mn risico op irreversibele gezichtsvelddefecten; kokerzien) (18). Wanneer met 100 mg/kg/dag vigabatrine de aanvallen niet verminderen/verdwijnen is de kans dat het met een hogere dosis lukt laag. In dat geval moet de volgende stap worden gemaakt. Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

9

4. ACTH (Synacthen/ Tetracosactide). Indien niet het gewenste effect wordt bereikt met de behandeling met vigabatrine wordt opname gepland voor ACTH-kuur (bewijsklasse 2) (17;19) en onderzoek naar de onderliggende oorzaak. Zie voor meer informatie bijlage 1. De ACTH-kuur wordt minimaal 4 weken gecontinueerd. Dit omdat pas laat (na 3 weken) in het traject effect kan worden gezien. 5. Effect De behandeling wordt als effectief gezien als zowel klinisch als op het EEG de salaamkrampen en afwijkingen verdwijnen en de ontwikkeling weer op gang komt. 6. Toevoegen andere anti-epileptica Indien tijdens de opname geen effect wordt gezien van de ACTH, kunnen andere antiepileptica worden toegevoegd. De keuze om een middel toe te voegen is afhankelijk van de heftigheid, duur en frequentie van de aanvallen. Toevoegen kan op ieder moment, dus ook in de eerste week van opname wanneer er geen direct effect is, om deze periode draaglijk te maken. De volgende anti-epileptica kunnen worden toegevoegd (17): 1. Valproinezuur (Depakine), (bewijsklasse 3), starten met 20mg/kg/dag in 2 doses, ophogen tot 40 mg/kg/dag. Bij geen effect dient het weer afgebouwd te worden. CAVE: geen valproinezuur bij verdenking mitochondriele ziekte!! 2. Diazepine (bewijsklasse 3/ off-label). CAVE toename bronchorhoea en sialorrhoea. In het Sophia wordt vaak gekozen voor clonazepam 0,1 mg/kg/dag in 4 doses, zo nodig ophogen tot maximaal 0,8mg/kg/dag of nitrazepam 0.5mg/kg/dag in 2 doses, zo nodig op te hogen tot 1mg/kg/dag in 3 doses. 3. Levetiracetam (Keppra), (bewijsklasse 3), starten met 20mg/kg/dag in 2 doses, ophogen tot 40 mg/kg/dag. Bij geen effect in 1 a 2 weken dient het weer afgebouwd te worden. 4. Topiramaat (Topamax), (bewijsklasse 3) starten met 4 mg/kg/dag in 2 doses, evt/ ophogen tot 10 mg/kg/dag. Bij geen effect weer afbouwen. 5. Acetazolamide (Diamox), (expert opinion), 8-30mg/kg/dag in verdeelde doses. Er zijn onvoldoende gegevens om een volgorde van voorkeur aan te geven. 7. Operatieve behandeling Indien de diagnose TSC gesteld is en/of er sprake is van hemimegencephalie of een andere focale migratiestoornis of structurele afwijking die de bron is van de epileptische activiteit, kan een operatieve behandeling overwogen worden. Meldt de patiënt ter beoordeling aan bij de kinderepilepsie chirurgie werkgroep in Wilhelmina kinderziekenhuis in Utrecht. Dit is vaak een langdurige procedure. In de tussentijd wordt geprobeerd zo goed mogelijk medicamenteus te behandelen. Ook kan overwogen worden een ketogeen dieet te starten.


10

8. Ketogeen dieet De volgende stap is het ketogeen dieet (bewijsklasse 2) (17). Dit kan worden gestart in overleg met de diëtiste en wordt minimaal 3 maanden gecontinueerd. Zie voor meer informatie het medisch protocol ketogeen dieet. 9. Overweeg opnieuw prednison, andere anti-epileptica of nervus vagus stimulatie Wetenschappelijk bewijs ontbreekt over hoe verder te behandelen. Overwogen kan worden opnieuw prednison te geven, of andere epileptica zoals vermeld in de achtergrondinformatie. Daarnaast kan nervus vagus stimulatie worden overwogen.


11

Section 1.05

Achtergrondinformatie

(a) Klinisch beeld Het syndroom van West presenteert zich meestal vanaf de leeftijd van ongeveer 3 tot 10 maanden. Het begint met salaamkrampen: korte flexie, extensie of gemengde spasmen van romp en ledematen, welke vaak in cluster voorkomen en bij voorkeur tijdens het wakker worden of vlak daarna. Er kunnen ook autonome stoornissen optreden als ademhalingdepressies. Veel kinderen raken van streek en gaan huilen. Focale kenmerken als het verstijven van een arm kunnen ook voorkomen. Verder valt een stilstand of regressie in de ontwikkeling op. De salaamkrampen verdwijnen vrijwel altijd na verloop van tijd, waarna vaak een refractaire epilepsie overblijft. 15-20% van de kinderen ontwikkelt het syndroom van Lennox-Gastaut. Het syndroom van West wordt bij 1 op 2000-4000 kinderen gediagnosticeerd (2). (b) o o o

Diagnostische criteria salaamkrampen regressie of stilstand in ontwikkeling hypsaritmie op EEG

(c) Aanvullend onderzoek EEG De diagnose wordt bevestigd middels EEG onderzoek. Het klassieke patroon dat gezien wordt is een hypsaritmie. Dit bestaat uit een hoog gevolteerd chaotisch en asynchroon achtergrondpatroon, electro-decrementies en frequente multificale soms gegeneraliseerde epileptische ontladingen. Het patroon van hypsaritmie wordt meestal gezien tijdens nonREM periodes in de slaap en bij het ontwaken. (d) Pathofysiologie In 70-80%% van de gevallen wordt een onderliggende aandoening gevonden (symptomatisch). Er zijn verschillende onderliggende aandoeningen (zie tabel) (2). De overige gevallen zijn cryptogeen. Kijk voor meer informatie over genetische diagnostiek op www.dnadiagnostiek.nl. Prenataal Genetische syndromen o Down syndroom o Rett syndroom (MECP2) o CDKL5 o ARX o UBE3A o SCN1A o LIS1 Metabole oorzaken o Phenylketonurie

Perinataal Hypoxisch-ischemisch encephalopathie (perinatale asfyxie)

Postnataal Trauma

Intracraniele/ intraventriculaire bloeding

Infecties o meningitis


12

Pyridoxine afhankelijkheid Syndroom van Alpers Glut1 deficientie Stoornissen in vet-, aminozuur- en koolhydraatmetabolisme Neurocutane aandoening o Tubereuze Sclerose Complex o Sturge Weber syndroom o Linear nevus sebaceous syndroom o Incontinentia pigmenti Aanlegstoornissen o Hemimegalencephalie o Lissencephalie o Pachygyrie o Polymicrogyrie o Simplified gyral pattern o Corticale dysplasie o Corpus callosum agenesie o Periventriculaire nodulaire heterotopien o Pontocerebellaire hypoplasie Infecties o CMV o Toxoplasmose o Rubella o HSV o Enterovirus o Syfillus o o o o

o encephalitis

Tumoren

Toxisch

(e) Behandeling Tetracosactide (Synacthen) Adrenocorticotropin hormoon (ACTH) is in 60-80% van de kinderen met het syndroom van West effectief. Deze behandeling is sneller en vaker effectief dan vigabatrine (17). Er wordt een synthetische vorm van het hormoon toegediend (Synacthen/ tetracosactide). Er is onvoldoende literatuur om een aanbeveling over de juiste dosering en behandelduur te geven. Een korte behandelduur lijkt de voorkeur te hebben gezien de bijwerkingen. Deze bijwerkingen zijn hypertensie, oedemen en gewichttoename, verstoorde immuniteit met verhoogd risico op infecties en gemaskeerd beloop, maagbloedingen, overgevoeligheidsreacties, prikkelbaarheid, glucosurie/hyperglycaemie, Cushing beeld, acne en hyperpigmentatie. Ongeveer 1 op de 3 kinderen krijgt na een initieel goed effect toch weer een toename van de spasmen.


13

Vigabatrine (Sabril) Vigabatrine of Sabril lijkt zeer effectief te zijn bij het syndroom van West bij Tubereuze Sclerose (91-100%). Ook bij andere onderliggende oorzaken van het syndroom van West is het in 16-67% van de gevallen werkzaam (2). Er wordt gestart met een dosering van 50mg/kg/dag in 2 doses. Wanneer geen effect wordt gezien kan het worden opgehoogd tot 150mg/kg/dag. Als er een respons wordt gezien kan de therapie voor 6 maanden worden gecontinueerd. Nadeel van vigabatrine is het bijwerkingenprofiel. Perifere gezichtsvelddefecten met als gevolg koker zien is de belangrijkste bijwerking. Deze kunnen optreden vanaf 3 maanden tot 6 jaar na het starten van de therapie en komen bij ongeveer 1 op de 3 kinderen voor. Risicofactoren voor het ontstaan hiervan zijn de duur van de therapie, de cumulatieve dosis en de dagelijkse dosis (17). Andere bijwerkingen zijn sedatie, excitatie, agitatie en toegenomen eetlust. Ketogeen dieet Het ketogeen dieet is een zeer vetrijke, maar koolhydraatbeperkte voeding, die wordt gebruikt bij de behandeling van therapieresistente vormen van epilepsie en enkele specifieke stofwisselingsziekten. Het dieet imiteert het effect van vasten, waarbij het lichaam bij gebrek aan koolhydraten, vet verbrandt. Bijwerkingen leiden zelden tot noodzaak het dieet te staken en bestaan uit obstipatie, gewichtsverlies, hyperlipidemie, hypercalciurie, nierstenen, gastro-oesophageale reflux, QTc-verlenging, osteoporose. Bijwerkingen dienen wel zorgvuldig gemonitored te worden door een ervaren kinderarts en diëtiste. De effectiviteit van het dieet bij het syndroom van West is ongeveer 62% (17). Op dit moment is er onvoldoende bewijs wat betreft effectiviteit en veiligheid om het ketogeen dieet als eerste keus therapie bij het syndroom van West toe te passen. Het is echter een goede optie als ACTH of vigabatrine onvoldoende effect hebben of niet toepasbaar zijn. Topiramaat (Topamax) Het effect van topiramaat bij het syndroom van West lijkt ongeveer 20-30% te zijn, in refractoire gevallen waarschijnlijk nog hoger. De dosering is hoger dan bij andere vormen van epilepsie (10-30mg/kg/dag). Bijwerkingen zijn acidosis, gewichtsverlies, nierstenen en sedatie (20). Valproinezuur (Depakine) Er is één studie waarbij valproinezuur wordt vergeleken met placebo (21). Hierbij nam bij behandeling met valproinezuur de intensiteit van de spasmen af, er werd niet gerapporteerd of de spasmen ook echt stopten. Daarnaast was de follow-up periode 4 maanden, zodat weinig gezegd kan worden over de lange termijn effecten. Corticosteroiden Er zijn een aantal studies verricht waarbij het effect van ACTH wordt vergeleken met verschillende doseringen corticosteroiden, mn prednison (22). Prednison lijkt werkzaam te zijn, echter is er onvoldoende bewijs voor prednison als eerste keuze middel, noch welke dosering en toedieningsvorm het beste zijn. Immuunglobulinen


14

In casestudies en kleine series wordt een gunstig effect van IV immuunglobuline beschreven. De European Neurological Society (ENS) heeft de uitspraak gedaan dat ondanks onvoldoende bewijs IVIG’s bij syndroom van West geprobeerd kunnen worden(23). (f) Prognose Over het algemeen is de prognose van het syndroom van West ongunstig, 80-90% van de kinderen is (ernstig) mentaal geretardeerd. Gunstige prognostische factoren zijn (2): o Cryptogene etiologie o Leeftijd bij ontstaan ouder dan 4 maanden o Afwezigheid van atypische spasmen en focale aanvallen o Geen aanvallen voor de spasmen o Afwezigheid van asymmetrische EEG afwijkingen o Snelle behandeling o Snelle respons op behandeling zonder recurrence (g) 1. 2. 3. 4.

Bijlagen ACTH-kuur Bloeddruktabel voor jongens op leeftijd en lengte Bloeddruktabel voor meisjes op leeftijd en lengte Hydrocortison stress schema


15

Section 1.06 Bijlagen (a) 1. ACTH kuur Indien niet het gewenste effect wordt bereikt met de behandeling met vigabatrine, wordt opname gepland voor ACTH-kuur en onderzoek naar de onderliggende oorzaak. Tijdens de kuur wordt een synthetische vorm van het hormoon toegediend (Synacthen/ tetracosactide). Voor het starten van de kuur worden de volgende onderzoeken verricht: Ter bepaling uitgangswaarden: o EEG o Lengte, gewicht, schedelomtrek en bloeddruk o Bloedonderzoek: glucose o Urine stick: glucose o Consult diëtiste, ter controle adequate vitamine D intake  indien intake onvoldoende, suppleer vit D en calcium. Voor het opsporen van eventuele contra-indicaties: o ECG  bij linkerventrikelhypertofie wordt laagdrempelig een echo cor aangevraagd. o Bloedonderzoek: bloedbeeld, leucocyten differentiatie en CRP  bij tekenen van een infectie moet de kuur uitgesteld worden en de infectie behandeld worden. o Bloedonderzoek: natrium, kalium, kreatinine en ureum  bij afwijkende waarden overleg met de kinderarts voor het starten van de kuur. o Bloedonderzoek: cortisoldagritme (8.00 uur nuchter en 17.00 uur)  bij afwijkende waarden overleg met de kinderarts/ kinderendocrinoloog. o Urine stick: nitriet, leucocyten  bij tekenen van een urineweginfectie kan niet gestart worden met de kuur en moet de infectie eerste behandeld worden. Contra-indicaties ACTH o Koorts ten tijde van geplande start kuur o Reeds bekende afweerstoornis o Cor vitium met volume overbelasting (neiging tot of bestaande decompensatio cordis) of hypertrofische cardiomyopathie o Nierinsufficientie Toedingsschema ACTH Tijdstip Week 1 t/m 4 Week 5 Week 6 Week 7 Week 8

Dosering 2 dd 0.4 mg IM per dag 1 dd 0.4 mg IM per dag 1 x per 2 dagen 0.4 mg IM per dag 2 x per week 0.4 mg per dag IM 1 x per week 0.4 mg per dag IM, daarna stop

Tijdens de kuur wordt ranitidine 4-8 mg/kg/dag in 2 doses erbij gegeven ter voorkoming van ulcus pepticum. Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

16

Tijdens de kuur vinden de volgende controles plaats: o Verpleging in box met videobewaking o Dagelijks temperatuur en bloeddruk en 1e week dagelijks urine op glucose o Wekelijks gewicht o Wekelijks urine AO (nitriet, leuco’s en glucose) o Wekelijks natrium, kalium en glucose o Wekelijks EEG in de eerste 4 weken, daarna op indicatie en na afsluiting van de kuur o Na 2 weken herhaling cortisol dagritme (8.00h nuchter en 17.00h, vermeld het tijdstip van de laatste toediening ACTH). o Na 2 en 4 weken ECG, bij afwijkingen echo cor overwegen Na het einde van kuur worden nogmaals de volgende controle-onderzoeken gedaan: o Lengte, gewicht en bloeddruk o Cortisol dagritme (8.00h nuchter en 17.00h, vermeld het tijdstip van de laatste toediening ACTH). Beleid bij afwijkende controles of bijwerkingen Locale reactie / veiligheid De injecties kunnen locale irritatie geven. Met de verpleging wordt een injectieschema afgesproken waarin de prikken steeds op een andere plaats worden gegeven. De injecties worden geven in onderzoekkamer. Eigen kamer/bed dient een veilige plek te blijven. Bij lokale irritatie mag paracetamol gegeven worden. Overgevoeligheidsreacties en anafylactische shock Deze treden voornamelijk op bij astma of neiging tot allergie en veelal binnen een uur na injectie. Bij anafylactische shock dient de ACTH te worden gestaakt. Daarnaast wordt toegediend: o Tavegil 25mcg/kg/dosis intraveneus; bij geen intraveneuze toegang mag het ook i.m. gegeven worden. o Adrenaline 0,01 mg/kg/bolus intraveneus (= 0,1 ml/kg van 1:10.000 oplossing). Zo nodig herhalen (in overleg met de kinderintensivist). Bij ontbreken intraveneuze toegang mag het ook s.c. gegeven worden. Cardiovasculaire problemen en elektrolytstoornissen ACTH leidt tot vocht- en natriumretentie. Dit kan zich uiten in oedeem, gewichtstoename en hypertensie. Hypertensie wordt gedefinieerd als een bloeddruk boven de p95. Deze is afhankelijk van de leeftijd (zie ook tabellen in bijlage 1 en 2). Grofweg kan een bloeddruk van boven de 100/55 mm Hg gezien worden als hypertensie. Deze kan worden behandeld met hydrochloorthiazide in een dosering van 1-3 mg/kg/dag in 2 doses. Wanneer de bloeddruk hiermee niet verbeterd, overleggen met de kinderarts. Naast natriumretentie kunnen kaliumverlies, hypokaliëmische alkalose en verhoogde calciumuitscheiding optreden (24). ACTH leidt tevens tot het ontwikkelen van hypertrofische cardiomyopathie. Dit leidt echter zelden tot ventriculaire outflow obstructie en is reversibel na staken ACTH (25-27).


17

Infecties en vaccinaties De kans op infecties als gevolg van immuunsuppressie is verhoogd tijdens de ACTH-kuur en infecties kunnen gemaskeerd verlopen. Bij koorts, niet lekker zijn etc vraag laagdrempelig een consult kinderarts voor lichamelijk en aanvullend onderzoek en zo nodig behandeling. In een studie in 2009 bleek het aantal lymfocyten, vooral de T-celpopulaties, 3 maanden na ACTH nog fors verlaagd en na 6 en 12 maand nog niet op oude waardes, maar wel weer binnen normale range (28). Advies om deze reden is om vaccinaties minimaal 6 maanden uit te stellen. Vooral levend virus vaccinaties (BMR) zijn een risico. Hormonale en metabole effecten Er kunnen naast de al eerder genoemde electrolytstoornissen andere metabole stoornissen voorkomen, gebaseerd op het effect van hypercortisolisme, zoals Cushingoid gelaat, lengtegroeiremming en gewichtstoename door vochtretentie en veranderde lichaamssamenstelling. Een veel voorkomend effect is glucosurie en eventueel ook optreden van hyperglycaemie. Om deze reden wordt wekelijks de glucose gecontroleerd in bloed en urine. Hyperglycemie en –glucosurie is meestal van voorbijgaande aard, d.w.z. verdwijnt snel na staken ACTH. Indien te hoge waarden en/ of tekenen van keto-acidose, graag overleggen met de kinderarts over het eventueel tijdelijk starten van insuline. Hypercortisolisme heeft ook een negatief effect op de botopbouw. Daarom wordt voor aanvang van de kuur de diëtiste in consult gevraagd. Bij onvoldoende intake kan vitamine D en calcium worden gesuppleerd. Extra vitamine D en calcium bij voldoende intake is niet zinvol. Verder is secundaire remming van hypofyse en bijnierschors een belangrijke complicatie van de therapie. Dit kan leiden tot o.a. shock en hypoglycaemie ten tijde van stress (zoals koorts, trauma, operatie). In de literatuur is dit maar in 2 studies onderzocht en alleen tot 2 weken na staken ACTH (24;29). Het bijnierschorsonderdrukkende effect is minder dan bij corticosteroïden therapie, maar is wel degelijk aanwezig. Het is te overwegen om alle kinderen een korte ACTH-test te laten ondergaan na 3 maanden. Vooralsnog hebben we afgesproken dat tot 6 maanden na de kuur in gevallen van stress een hydrocortison stress schema worden toegepast (zie bijlage 4/ V-schijf). Overige bijwerkingen De lijst met bijwerkingen van ACTH is nog langer en vergelijkbaar met die van prednison. De meeste bijwerkingen zijn mild en reversibel na staken van de ACTH. De meest voorkomende zijn acne, hypopigmentatie, hirsuitisme, leververvetting, visusstoornissen, prikkelbaarheid, slaapstoornissen, cerebrale atrofie met risico op subduraal hematoom en osteoporose (30).


18

(b) 2. Bloeddruktabel voor jongens op leeftijd en lengte


19

(c) 3. Bloeddruktabel voor meisjes op lengte en leeftijd


20

4. Hydrocortison stress

schema


21

Referenties (1) Zupanc ML. Clinical evaluation and diagnosis of severe epilepsy syndromes of early childhood. J Child Neurol 2009 Aug;24(8 Suppl):6S-14S. (2) Kossoff EH. Infantile spasms. Neurologist 2010 Mar;16(2):69-75. (3) Yates JR, Maclean C, Higgins JN, Humphrey A, le MK, Clifford M, et al. The Tuberous Sclerosis 2000 Study: presentation, initial assessments and implications for diagnosis and management. Arch Dis Child 2011 Aug 3. (4) Arya R, Kabra M, Gulati S. Epilepsy in children with Down syndrome. Epileptic Disord 2011 Mar;13(1):1-7. (5) Nissenkorn A, Gak E, Vecsler M, Reznik H, Menascu S, Ben ZB. Epilepsy in Rett syndrome---the experience of a National Rett Center. Epilepsia 2010 Jul;51(7):1252-8. (6) Kato M. A new paradigm for West syndrome based on molecular and cell biology. Epilepsy Res 2006 Aug;70 Suppl 1:S87-S95. (7) Miller IO, Sotero de Menezes MA. SCN1A-Related Seizure Disorders. 1993. (8) Galvan-Manso M, Campistol J, Conill J, Sanmarti FX. Analysis of the characteristics of epilepsy in 37 patients with the molecular diagnosis of Angelman syndrome. Epileptic Disord 2005 Mar;7(1):19-25. (9) Marini C, Mei D, Parmeggiani L, Norci V, Calado E, Ferrari A, et al. Protocadherin 19 mutations in girls with infantile-onset epilepsy. Neurology 2010 Aug 17;75(7):646-53. (10) Pal DK, Pong AW, Chung WK. Genetic evaluation and counseling for epilepsy. Nat Rev Neurol 2010 Aug;6(8):445-53. (11) Matarese CA, Renaud DL. Classical (type I) lissencephaly and Miller-Dieker syndrome. Pediatr Neurol 2009 Apr;40(4):324-5. (12) Aicardi J. Aicardi syndrome. Brain Dev 2005 Apr;27(3):164-71. (13) Bok LA, Maurits NM, Willemsen MA, Jakobs C, Teune LK, Poll-The BT, et al. The EEG response to pyridoxine-IV neither identifies nor excludes pyridoxine-dependent epilepsy. Epilepsia 2010 Dec;51(12):2406-11. (14) Pellock JM, Hrachovy R, Shinnar S, Baram TZ, Bettis D, Dlugos DJ, et al. Infantile spasms: a U.S. consensus report. Epilepsia 2010 Oct;51(10):2175-89. (15) Zimmerman RA. Neuroimaging of inherited metabolic disorders producing seizures. Brain Dev 2011 Oct;33(9):734-44.


22

(16) Otsuka M, Oguni H, Liang JS, Ikeda H, Imai K, Hirasawa K, et al. STXBP1 mutations cause not only Ohtahara syndrome but also West syndrome--result of Japanese cohort study. Epilepsia 2010 Dec;51(12):2449-52. (17) Hancock EC, Osborne JP, Edwards SW. Treatment of infantile spasms. Cochrane Database Syst Rev 2008;(4):CD001770. (18) Maguire MJ, Hemming K, Wild JM, Hutton JL, Marson AG. Prevalence of visual field loss following exposure to vigabatrin therapy: a systematic review. Epilepsia 2010 Dec;51(12):2423-31. (19) Darke K, Edwards SW, Hancock E, Johnson AL, Kennedy CR, Lux AL, et al. Developmental and epilepsy outcomes at age 4 years in the UKISS trial comparing hormonal treatments to vigabatrin for infantile spasms: a multi-centre randomised trial. Arch Dis Child 2010 May;95(5):382-6. (20) Glauser TA, Clark PO, Strawsburg R. A pilot study of topiramate in the treatment of infantile spasms. Epilepsia 1998 Dec;39(12):1324-8. (21) Dyken PR, DuRant RH, Minden DB, King DW. Short term effects of valproate on infantile spasms. Pediatr Neurol 1985 Jan;1(1):34-7. (22) You SJ, Jung DE, Kim HD, Lee HS, Kang HC. Efficacy and prognosis of a short course of prednisolone therapy for pediatric epilepsy. Eur J Paediatr Neurol 2008 Jul;12(4):31420. (23) Elovaara I, Apostolski S, van DP, Gilhus NE, Hietaharju A, Honkaniemi J, et al. EFNS guidelines for the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases: EFNS task force on the use of intravenous immunoglobulin in treatment of neurological diseases. Eur J Neurol 2008 Sep;15(9):893-908. (24) Riikonen R, Simell O, Dunkel L, Santavuori P, Perheentupa J. Hormonal background of the hypertension and fluid derangements associated with adrenocorticotrophic hormone treatment of infants. Eur J Pediatr 1989 Aug;148(8):737-41. (25) Bobele GB, Ward KE, Bodensteiner JB. Hypertrophic cardiomyopathy during corticotropin therapy for infantile spasms. A clinical and echocardiographic study. Am J Dis Child 1993 Feb;147(2):223-5. (26) Lang D, Muhler E, Kupferschmid C, Tacke E, von BG. Cardiac hypertrophy secondary to ACTH treatment in children. Eur J Pediatr 1984 Jun;142(2):121-5. (27) Young RS, Fripp RR, Stern DR, Darowish C. Cardiac hypertrophy associated with ACTH therapy for childhood seizure disorder. J Child Neurol 1987 Oct;2(4):311-2. (28) Ohya T, Nagai T, Araki Y, Yanagawa T, Tanabe T, Iyoda K, et al. A pilot study on the changes in immunity after ACTH therapy in patients with West syndrome. Brain Dev 2009 Nov;31(10):739-43.


23

(29) Perheentupa J, Riikonen R, Dunkel L, Simell O. Adrenocortical hyporesponsiveness after treatment with ACTH of infantile spasms. Arch Dis Child 1986 Aug;61(8):750-3. (30) Partikian A, Mitchell WG. Major adverse events associated with treatment of infantile spasms. J Child Neurol 2007 Dec;22(12):1360-6.


24

ACTH BEHANDELING 1: INDICATIES Met name Infantiele spasmen (syndroom van West) en Ohtahara syndroom. Sporadisch wordt ACTH gebruikt bij het syndroom van Lennox Gastaut, andere vormen van myoclonus epilepsie, Landau-Kleffner syndroom, Opsoclonus-myoclonus syndroom (Kinsbourne) en Rasmussen encefalitis. In deze gevallen zijn andere vormen van immuunmodulerende therapie eerder aangewezen (IV Immuunglobulinen, corticosteroïden). 2: CONTRAINDICATIES *overgevoeligheid *chronische infecties (tenzij in combinatie met gerichte antibiotica) *ulcus pepticum *M. Cushing *nierinsufficiëntie *diabetes mellitus *hypertensie *decompensatio cordis Sommige van deze contra-indicaties zijn relatief. ACTH kan dan gestart worden onder adequate controle (diabetes, hypertensie). 3: THERAPIE SCHEMA Synacten non-depot: week 1 t/m 4 2 dd 0,4 mg i.m. week 5 1 dd 0,4 mg i.m. week 6 1x per 2 dagen 0,4 mg i.m. week 7 2x per week 0,4 mg i.m. week 8 1x per week 0,4 mg i.m. 4: CONTROLES Voor start van de kuur *lengte, gewicht, bloeddruk *bloedbeeld, leucocyten differentiatie, CRP, Na, K, ureum, glucose *urine a.o. en sediment *serum: cortisoldagritme (9.00 hr en 17.00 hr) *ECG *EEG Tijdens kuur *ranitidine 4-8 mg/kg/dag, verdeeld over twee giften *medebehandeling kindergeneeskunde *verpleging in box met videobewaking *dagelijks temperatuur, bloeddruk *wekelijks gewicht *wekelijks urine a.o. en sediment *wekelijks Na, K, glucose Diagnostiek en behandeling syndroom van West Versie oktober 2011, houdbaar tot 2017

25

*na 2 weken herhaling cortisol dagritme in serum (9.00 en 17.00 uur o.v.v. tijdstip laatste Synacten toediening) *in de eerste 4 weken wekelijks EEG, daarna op indicatie Einde kuur *Lengte, gewicht, RR *serum: cortisol dagritme (9.00 en 17.00 uur, o.v.v. tijdstip laatste Synacten toediening) 5: BIJWERKINGEN Cushing beeld, acne, hirsutisme, hyperpigmentaties, ↑RR, prikkelbaarheid, regressie, glucosurie, intercurrente infecties (cave gemaskeerd verlopen van infecties), overgevoeligheidsreacties. Bij ernstige bijwerkingen dosis halveren, eventueel daarna staken Bij ernstige anafylactische reacties medicatie staken. Indien ACTH acuut gestaakt wordt (b.v. bij ernstige anafylactische reacties), kan de eigen ACTH productie niet tijdig op gang komen, zodat aanvankelijk hoge cortisol waarden in enkele dagen zeer snel zullen dalen naar gevaarlijk lage waarden. Ook na het volgens protocol staken van de ACTH blijft de mogelijkheid van bijnierinsufficiëntie bij stress gedurende enige maanden bestaan. Het eerst half jaar na staken van ACTH wordt dan ook bij ziekte, koorts, operatie e.d. een stress schema gegeven. Dit bestaat uit:  Indien patiënt verder niet ziek is: hydrocortison libre 30 mg/m2/dag per os gedurende 5 dagen en daarna afbouwen. Staken na 14 dagen.  Indien patiënt ziek is of geopereerd moet worden: hydrocortison libre 60 mg/m2/dag per os of hydrocortison Na-succinaat 25-50 mg/m2 i.m. of i.v. iedere 6 tot 8 uur (zie Compendium Kindergeneeskunde) en daarna zoals hierboven beschreven met hydrocortison afbouwen. Anafylactische shock *adrenaline 0,1-05 ml/kg iv (1:10.000 opl) *Tavegil 0,02 mg/kg iv *ACTH staken *evt. corticosteroïden in hoge dosis geven (zie boven). Literatuur Baram TZ. 2001. What are the reasons for the strikingly different approaches to the use of ACTH in infants with West syndrome? Brain Dev.23:647-8. Brunson KL, Eghbal-Ahmadi M, Baram TZ. 2001. How do the many etiologies of West syndrome lead to excitability and seizures? The corticotropin releasing hormone excess hypothesis. Brain Dev. 23:533-8. Derksen-Lubsen G, et al. Compendium Kindergeneeskunde, 2e druk, p.533. Hancock E, Osborne JP, Milner P. 2001. The treatment of West syndrome: a Cochrane review of a the literature to December 2000. Brain Dev. 23:624-34.


26

Ito M. 2001. Extremely low-dose ACTH therapy for West syndrome in Japan. Brain Dev. 23:635-41. Kusse MC, Van Nieuwenhuizen O, Van Huffelen AC, Van der Mey W, Thijssen JHN, Van Ree JM. The effect of non-depot ACTH(1-24) on infantile spasms. Develop Med Child Neurol m1993; 35: 1067-1073 Wong V. 2001. West syndrome - The University of Hong Kong experience (1970-2000). Brain Dev. 23:609-15. Riikonen RS. 2000. Steroids or vigabatrin in the treatment of infantile spasms? Pediatr Neurol. 2000 23:403-8. Wong M, Trevathan E. 2001. Infantile spasms. Pediatr Neurol. 24:89-98.


27

Diagnostiek en behandeling syndroom van West

Recommend Documents