Diabetes mellitus és CV kockázat
szívbemarkoló tények és tévhitek Tomcsányi János Budai Irgalmasrendi Kórház Kardiológia
Miért vagyok itt ? – 1,2
Antidiabetikus kezelés
DM kezelése
2. 1.
Cardiovascularis események modifikációja „ A diabetologus nem csak cukor doktor”
Előzetes Ismert, hogy DM esetén a szoros antihypertenziv és lipidterápia kedvező hatású CV mortalitásra és morbiditásra A diabetes mellitus egy külön alcsoportot jelent a CV-betegségek prognózisát tekintve Az antidiabetikumok CV hatásai ellentmondásosok
• 2000 óta állapítottak meg cukorbetegséget és magasvérnyomást, tünetmentes voltam, semmi gondom nem volt a betegséget tablettákkal tudtam kezeltetni • 2008 január 3-án éjjel rosszul lettem, kihívtuk a mentőket bevittek a Károlyi kh-ba és ott ½ órán belül stabilizálták az állapotomat • Amikor lefeküdtem, rá 2 percre hörgő hangok keletkeztek a mellkasomba, ami először egészen picike volt, majd percről percre erősebb lett és akkor hívtuk ki a mentőket • Érzett-e valaha mellkasi fájdalmat ? - SOHA
73 éves cukorbeteg Anamnézis: DM, HT, Hyperlipidemia és ismert microalbuminuria kezelése: Merckformin és Normodipin terápiával Felvétel: asthma cardiale, ami 80 mg iv Furosemidre rendeződik Echo:globális hypokinézis BKEF:40%. Labor: Troponin-T: 0.47 pg/ml, HgA1c: 8.5, Se chol: 6.9 mmol/l EKG: mellékelve
V1 I.
V2 II.
V3 III.
LAD:occl
CX: hosszú sten.
RCA: subtotalis occl
Bal ICA: subtotalis occl
A cardiovascularis „continuum” menete jelen esetben
Asthma cardiale
Terápiás kérdés Valójában megfelelő kezelésben részesült a panaszmentes beteg a rosszullétéig ? Mit csinálnék másképpen ?
DM kezelése
Cardiovascularis események modifikációja
• CV esemény várható bekövetkezte magas rizikójú betegnél nem megjósolható az ACS paraméterekből - néma marad - azonosak az eseményen átesett beteg ACS paraméterei, mint a CV esemény nélkülieké - gyakran ACS kapcsán derül ki a DM • DM egy CV szempontból veszélyeztetett betegcsoport, ahol a kezelés befolyásolja a maior CV eseményeket
DM és latens CV-események A DM önmagában is növeli a silent ischaemias eseményrátát A korral nő a DM2 előfordulás és a silent infarctus előfordulása DM elsősorban a diastoles funkciót károsítja, ami sokáig néma lehet és csak egy precipitáló tényező manifesztálja (volumen overload, tachycardia, tensio, ischaemia)
Angina nélküli AMI JAMA:2000:283:3223
MI National Registry (1994-98) USA Magasabb kórházi mortalitási ráta (23.3% versus 9.3%) Az AMI 33%-a AP mentes (142 445) Idősebb Női nem dominált Diabetes mellitus gyakoribb (32% versus 25%) Felvételkori diagnózis (22% !) Szívelégtelenség (26% versus 12.3%) Thrombolysis primer PTCA (25% versus 74%)
Néma myocardialis infarctus előfordulására
Framingham study 30 éves utánkövetéssel
Halál vagy MI
100%
Aszimptómás Angina Dyspnoe P< 0.001
800 nap
JACC 2005
Túlélés
1427 Aszimptómás DM 18% Magas rizikójú SPECT
Szűrésre: Q-hullám PAD
Nincs kiugró különbség a magas rizikójú betegeknél a CV eseményen átesetteknél A bomba bármikor beüthet
Szívriadó program résztvevőinek demográfiai adatai: (16782) Adatok Életkor (év) Testmagasság (cm) Testsúly (kg) Diabétesz időtartama (év) Hipertónia időtartama (év) BMI Haskörfogat
Átlag értékek 59,89 167,36 84,14 6,8 9,34 29,97 103,00
Kardiovaszkuláris rizikófaktorok kiértékelése Hipertónia előfordulása 2-es típusú diabétesz előfordulása Korai kardiovaszkuláris anamnézis a családban Dohányzás Metabolikus szindróma előfordulása (IDF)
Standard eltérés 11,36 9,18 16,77 6,6 8,17 5,20 13,83 N
% 95,4 34,5 15,99 32,95 64,87
Az igen nagy és nagy kockázatú csoport összehasonlítása „Igen nagy kockázat” : átlagéletkor:62,71 év metabolikus szindróma előfordulása (IDF): 81% hipertónia előfordulása: 96% II-es diabétesz előfordulása:34,2 % dohányzás előfordulása:48,7% testsúly: 84,64 kg BMI:30,13 Haskörfogat:103,9 cm Vérnyomás (sziszt.):143,48 Hgmm Vérnyomás (diaszt):85.27 Hgmm Vércukor: 7,55 mmol/l Összkoleszterin:5,61 mmol/l
„Nagy kockázat”: átlagéletkor:59,62 év metabolikus szindróma előfordulása(IDF):65,6% hipertónia előfordulása: 95,3% II-es diabétesz előfordulása:48,3 % dohányzás előfrodulása:56,8% testsúly: 84,62 kg BMI:30,09 Haskörfogat:103,3 cm Vérnyomás (sziszt.): 144,19 Hgmm Vérnyomás (diaszt): 85,97 Hgmm Vércukor: 7,18 mmol/l Összkoleszterin:5,63 mmol/l
Nincs lényeges rizikó status különbség a CV eseményen átesett, igen nagy kockázatúés a CV esemény előtt álló magas rizikójú csoport között
Cardiovascularis betegség rizikója diabetes mellitus esetén Hypertonia Coronaria esemény Szívelégtelenség Stroke rizikó Perifériás érbetegség
2x 2-4 x 3.5 x 3x 2-4 x
9.
DM és ACS
JAMA 2007: 298:765
30 napos mortalitás
1 éves mortalitás
DM+
DM-
DM+
DM-
IAP/NSTEA MI
73/3457(2.1)
130/12002(1.1)
7.2%
3.1%
STEAMI
609/7156(8.5)
2122(39421(5.4)
13.2%
8.1%
Összes ACS
682/10613(6.4)
2252(51423(4.4)
11.2%
6.8%
10.
Diabetes és mortalitás ACS után JAMA 2007:298:765 STEMI DM+ STEMI DMNSTEMI DM+ NSTEMI DM-
NSTEAMI-ban lényeges mortalitás növekedés van az első évben a DM és nem DM csoport között
Infarctus utáni 1 éves mortalitást befolyásoló tényezők Am J Cardiol 2009:103:772-8
6385 ACS-s beteg, 1587 DM
Maximalis vércukor prognosztikai jelentősége AMI alatt Am Heart J 2009
Miben különbözik a diabeteses coronaria betegség Coronaria betegség súlyossága - több ér betegség - distalis kiterjedés, nehéz revascularizálni Nagyobb a thrombocyta reactivitás Néma ischaemia Fiatalabb korosztály Revascularizácio utáni: - fokozott restenosis - ACBG utáni rossz periop. és késői prognózis
A DM kezelés hatása a CV eseményekre A jobb anyagcsere kontroll csökkenti a CV-eseményeket (nem ITO-n) Az antidiabetikus terápiás gyógyszerek a CH-háztartástól függetlenül is befolyásolják a CV eseményeket
TERÁPIÁS KÉRDÉS
Antidiabetikus terápia hatása a: A. CV eseményekre B. Összes halálozásra
Fatális és nem fatális MI
1
p<0.0001
Hazard ratio
5
Metforminnal kezelt obes alcsoport
1% HbA1c csökkenés 14%-os csökkenést eredményez 0.5 0 5
6
7
8
9
10
HbA1c UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405-12
11
STENO 2 Gaede P, et al. N Engl J Med 2003; 348: 383-393.
60
Elsődleges primer végpont* (%)
P=.007 Hagyományos kezelés
50
40
HR = 0.47 (95 percent CI., 0.24 to 0.73; P=.008)
RRR= 53%
Steno-2
30
20
Residualis kockázat
Intenzív kezelés
10
24% 0
12
24
36
48
60
72
Hónapok *Nonfatal MI, CABG, PCI, nonfatal stroke, amputatio, PAD műtét
84
96
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A CV-ESEMÉNYEKRE: METAANALIZIS Lancet 2009:373:1765-72
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA A STROKE-RA Lancet 2009:373:1765-72
INTENZIFIKÁLT KEZELÉS HATÁSA AZ ÖSSZMORTALITÁSRA Lancet 2009:373:1765-72
„DEATH IS DEATH”
THERÁPIÁS PARADOXON: MIÉRT NEM KÖVETI AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS KEDVEZŐ CV HALÁLOZÁSÁT AZ ÖSSZHALÁLOZÁS ? A HPT ÉS LIPID CSÖKKENTÉS UGYANAKKOR SZIGNIFIKÁNS MORTALITÁS JAVULÁSSAL JÁR
LEHETSÉGES OKOK Rövid ideig vizsgálták a kezelés hasznát (underpowered UKPDS)
LEHETSÉGES OKOK NEJM 2008:359:2545-59
AZ INTENZIFIKÁLT KEZELÉS AZ ALACSONYABB HgA1c CSOPORTBAN KEDVEZŐBB (ACCORD STUDY):
LEHETSÉGES OKOK Inteziv glucose kontroll kedvezőtlen hatásai: - 2.5 kg testsúly növekedés - 2x HYPOGLYCAEMIA
LEHETSÉGES OKOK Eltérő kezelési módszerek, eltérő antidiabetikumok, amelyeknek nem azonos a hatása
A kiválasztás néha kényes dolog …
Kérdés DM+HPT+Hyperlipidemia:=Merckformin+ Normodipin ?
Önök szerint ez kinek a terápiája ?
Az előadás kulcs gondolatai
Diabetes mellitus
Rizikó CV eseményre
Nem megjósolható, de magasabb a kockázat
Silent CV esemény
Aluldiagnosztizált
Terápia
CV szempontból számos nyitott kérdés
