FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
DIABETES MELLITUS DAN TERAPI INSULIN Oleh : Reni Fibriana, dr*) Sari Kurang lebih 10 tahun sebelum seseorang terdiagnosa diabetes, proses resistensi insulin dan penurunan fungsi sel β pancreas telah terjadi. Hal ini yang menjadi salah satu katagori diabetes mellitus termasuk penyakit kronik. Pengobatan insulin yang diberikan lebih awal diduga akan dapat memperbaiki prodoksi sel beta pancreas, sehingga resistensi insulinpun dapat dihambat dan kemungkinan penggunaan bermacam-macam obat atau kombinasi insulin di kemudian hari dapat dicegah. Untuk mendapatkan hasil terapi yang sesuai harapan, diperlukan insulin dengan profil menyerupai insulin orang sehat (insulin fisiologis) dan insulin analog merupakan upaya membuat insulin menyerupai insulin yang fisiologis di tubuh manusia. Berdasarkan lama kerjanya, insulin analog diklasifikasikan menjadi rapid acting, long acting,dan premixed. Penggunaan insulin bukan hanya berfungsi menurunkan kadar gula darah, ada fungsi-fungsi yang dapat memperbaiki kondisi kronik lainnya dan tentunya insulin juga mempunyai efek samping yang perlu diperhatikan. Dengan penggunaan insulin yang murni dan ditemukannya insulin analog dapat mengurangi kemungkinan efek samping tersebut. Kata kunci : resistensi insulin, pengobatan insulin, insulin analog. I. PENDAHULUAN Apakah Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) ? Diabetes Mellitus Type 2 (DMT2) adalah kondisi kronik ditandai dengan tingginya kadar/nilai gula dalam darah seseorang karena pankreas tidak mampu memproduksi insulin yang cukup, atau tubuh tidak mampu menggunakan insulin secara efektif (resistensi insulin). Diabetes Mellitus II (penyakit kencing manis) bukanlah penyakit ringan dan tidak mudah dalam terapinya. Seringkali pasien datang ke Dokter bukan karena mengeluh gula darahnya yang tinggi, tetapi mereka datang karena keluhan komplikasi dari Diabetesnya, seperti penurunan berat badan, selalu merasa lelah/kekurangan energi, gatal di daerah kemaluan, kesemutan sampai mati rasa di tungkai bawah, luka
borok lama sembuh, penglihatan kabur sampai buta, cuci darah berulang. DMT2 ditandai adanya kerusakan sel β pancreas progresif, sel yang memproduksi insulin. Dalam kondisi normal (bukan Diabetes), makanan yang telah kita makan akan diubah menjadi gula dalam darah (mulai 1 jam setelah makan), gula dalam darah akan diangkut oleh insulin ke sel-sel tubuh sebagai sumber energi dan kehidupan selsel tubuh dapat menjalankan fungsinya (jantung untuk memompa darah, ginjal menyaring darah, otak sebagai pusat informasi dan pengendali). Pada kondisi Diabetes, Jumlah insulin tidak mencukupi atau insulin tidak mampu bekerja optimal mengangkut gula dalam darah ke sel tubuh, sehingga gula terjebak dalam aliran darah (gula dalam darah tinggi saat terdetek dengan pemeriksaan ).
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
II. PATOFISIOLOGI Bagaimana DMT2 bisa terjadi ? Berdasarkan patofisiologi DMT2, resistensi insulin terjadi paling dini. Resistensi insulin adalah kondisi di mana
konsentrasi insulin dalam tubuh sangat tinggi akan tetapi tubuh tidak memberikan respon yang semestinya terhadap kerja insulin, sehingga seakan-akan tubuh kita kekurangan insulin.
Gbr.1. Resistensi insulin Keadaan ini tak berubah jika tidak diperbaiki. Pada keadaan resistensi insulin, terjadi hiperinsulinema (peningkatan produksi insulin oleh sebagai kompensasinya), keadaan ini tidak bisa dipertahankan terus menerus karena sel β
menurun fungsinya sehingga produksi insulin berkurang. Sehingga gula darah menjadi meningkat 1 jam setelah makan dan diikuti peningkatan gula darah puasa
Berikut skema sederhananya : Patofisiologi DMT2 : resistensi insulin fungsi sel beta prandial
hiperinsulinemia
produksi insulin menurun
naik
Proses resistensi insulin dan penurunan fungsi sel β terjadi kurang lebih 10 tahun sebelum terdiagnosa diabetes. Sehingga pada saat pasien datang ke Dokter dengan keluhan seperti, banyak makan, banyak minum, banyak kencing, penurunan berat badan, selalu merasa lelah/kekurangan
kenaikan
penurunan gula darah 1 jam post
gula
darah
puasa
energi, gatal di daerah kemaluan, kesemutan sampai mati rasa di tungkai bawah, luka borok lama sembuh, penglihatan kabur sampai buta, cuci darah berulang, sebenarnya sudah terjadi kerusakan (penurunan) sel β.
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Skema patofisiologi DM :
resistensi insulin produksi & sekresi turun
hiperinsulinemi s
hiperglikemik
fungsi sel β turun
glukoneogenesi s& glikogenolisis naik
produksi insulin turun
resistensi insulin
hiperglikemia glikotoksisitas & lipotoksisitas turun
III. PENGOBATAN INSULIN PADA DMT2 Pengobatan/terapi insulin bukan hal tahap akhir. Hal ini dipercaya oleh banyak penderita bahwa pengobatan insulin merupakan akhir dari penyakitnya. Pandangan ini muncul karena memori dari banyak keluarga seperti kakek/nenek meninggal, gagal ginjal,, amputasi kaki setelah terapi insulin. Insulin merupakan terapi Diabetes yang tepat untuk mencapai target gula darah dibandingkan dengan cara lainnya. Penggunaan insulin lebih dini diduga dapat memperbaiki produksi sel β pancreas dan mencegah penggunaan beberapa macam obat atau kombinasi insulin di kemudian hari. Seperti telah diketahui, pada pasien DM terjadi gangguan pengeluaran insulin basal (puasa) dan prandial (setelah makan) untuk mempertahankan kadar gula darah dalam batas normal baik pada keadaan puasa
maupun setelah makan. Dengan mengetahui mekanisme tersebut, maka telah dipahami bahwa hakikat pengobatan DM adalah menurunkan kadar glukosa darah baik puasa maupun setelah makan. Dalam rangka mencapai sasaran pengobatan yang baik, maka diperlukan insulin dengan karakteristik insulin menyerupai orang sehat(insulin fisiologis), yaitu kadar insulin yang sesuai dengan kebutuhan puasa dan setelah makan. Pemberian insulin basal dan insulin prandial, merupakan salah satu strategi pengobatan untuk memperbaiki kadar gula darah puasa atau sebelum makan. Oleh karena glukosa darah setelah makan merupakan keadaan yang dipengaruhi oleh kadar glukosa darah puasa, maka diharapkan dengan menurunkan kadar glukosa darah basal, kadar glukosa darah setelah makan juga ikut turun.
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Berikut cara penentuan dosis insulin :
Hitung Insulin Harian Total (IHT) = 0.5 unit x berat badan (kg) atau (penjumlahan dosis terakhir) Misal BB 60 kg, IHT = 30 unit
Insulin basal Total (IBT) (NPH, Glargin, Ultralente) = 40 % dari IHT Mis : 40% x 30 unit =12 unit
Insulin Prandial Total (IPT) (lispro,Aspart, reguler) = 60 % dari IHT eg : 60% x 30 unit = 18 unit
Dosis Sarapan = 1/3 dari IPT mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan siang= 1/3 dari IPT Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis makan malam = 1/3 dari IPT Mis : 1/3 x 18 unit = 6 unit
Dosis sebelum tidur = IBT
Gambar : Memulai terapi insulin injeksi harian multiple pada pasien DMT1 ( Cheng and Zinman, 2005) Idealnya pemberian insulin sesuai dengan keadaan fisiologis tubuh, terapi insulin diberikan sekali untuk kebutuhan basal dan tiga kali dengan insulin prandial untuk kebutuhan setelah makan. Namun demikian, terapi insulin yang diberikan dapat divariasikan sesuai dengan kenyamanan penderita selama terapi insulin mendekati kebutuhan fisiologis. Tipe Insulin dan Cara Pemberian Insulin Cara pemberian insulin yang umum dilakukan adalah dengan semprit dan jarum,
pen insulin, atau pompa insulin (CSII). Sampai saat ini, penggunaan CSII di Indonesia masih sangat terbatas. Pen insulin kini lebih popular dibandingkan semprit dan jarum. Cara penggunaannya lebih mudah dan nyaman, serta dapat dibawa kemana-mana. Kelemahannya adalah kita tidak dapat mencampur dua jenis insulin menjadi berbagai kombinasi, kecuali yang sudah tersedia dalam sediaan tetap (insulin premixed).
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
Gbr. Pen insulin
Bagan berikut menerangkan tipe-tipe insulin dan frekuensi penggunaan insulin Outline of Various Types of Insulin Type of Insulin Trade name Comment Rapid-acting insulin analogues Superior to regular human insulin in terms of more Novorapid rapid action profile with reduced risk hypoglycemia - Aspart Humalog 2-5 hours after a meal or overnigt - Lispro Apidra - Gluisine Premixed Usually used twice a day before breakfast and dinner; insulin/protamin provides postprandial coverage with 2 injection per day, less flexible than use of basal-bolus therapy with - Aspart+aspart- Novolog Mix a combination of rapid-acting and long aacting protamine - Lispro+lispro- Humalog Mix analogues protamin Long Acting - Can be used with 1 injection per day in patient Insulin analogues with type 2 diabetes Lantus - Glargine - Can be used with 1 injection per day in patient with type 2 diabetes; excellent reproducibility of Levemir - Detemir absorbtion profile within individuals; possibly less weight gain than with other insulins No recommended Onset of action is too slow and persistence of effect is Humulin R too long to mimic a normal prandial physiologic - Regular Novolin R profile; the result is impaired efficacy and increased human insulin risk of delayed hypoglycemia Does not provide a sufficiently flat “peakless” basal Humulin N insulin; highly variable absorbsion even within - NPH insulin Novolin N individuals; increased risk hipoglicemia compared with the long acting insulin analogues glargin or detemir. Endocr Prac.2009;15(No.6) Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
SUMMARY OF INSULIN REGIMENS Insulin Regimen Components and frequency of administration Basal Glargin or Detemir (daily or twice a day) Premixed Novolog Mix or Humalog Mix (usually twice aday, occasionally used dayly or 3 times a day) Prandial Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times a day) Basal-Bolus (Multiple Novolog, Humalog, or Apidra (usually 3 times daily injections) a day) in combination with glargin or detemir (daily) Continuous Novolog, Humalog, or Apidra subcutaneous insulin infusion Endocr Prac.2009;15(No.6) Dikutip dari AACE/ACE Consensus Statement,2009 Insulin dan Analognya Insulin adalah hormone yang dihasilkan oleh sel beta pulau-pulau langerhan kelenjar pancreas. Insulin endogen adalah insulin yang dihasilkan oleh pancreas, insulin eksogen adalah insulin yang disuntikkan dan merupakan produk farmasi. Pada DMT 2 direkomendasikan untuk menggunakan insulin sedini mungkin untuk menghambat laju progresifitas perjalanan DMT 2 dan menghambat munculnya komplikasi Pada mulanya, insulin didapat dari ekstrak pankreas binatang sapi dan babi, kemudian dari manusia (human insulin), dan terakhir lahirlah insulin analog. Insulin analog merupakan upaya untuk membuat insulin yang menyerupai profile insulin yang fisiologis (normal) di tubuh kita. Pada human insulin, masih terjadi resiko hiperglikemia (tingginya kadar gula dalam darah) pada saat 1-2 jam setelah makan, dan hipoglikemik (rendahnya kadar gula dalam darah) 4-5 jam setelah makan. Dalam kondisi fisiologis, kebutuhan insulin pasien DM dibagi atas insulin basal
Injection per day 1 or 2 2 3 4
Continuous
dan insulin prandial. Insulin basal adalah jumlah kebutuhan insulin eksogen perunit yang dibutuhkan untuk mencegah hiperglikemia puasa. Insulin prandial adalah jumlah insulin yang dibutuhkan untuk mengkonversi bahan nutrient ke dalam bentuk energi cadangan sehingga tidak terbentuk hiperglikemik setelah makan. Insulin basal terdiri dari insulin intermediate, dan insulin long acting. Insulin prandial terdiri dari short acting dan rapid acting Cara pemberian : SC : insulin short acting, rapid acting, intermediate, dan insulin long acting IV : biasa langsung IV ( dicampur dalam botol infuse yang mengandung glukosa) atau syringe pump (insulin short acting dan rapid acting) CSII (continous subcutan insulin infusion) : (insulin short
FORUM PENUNJANG
Vol. 01 No. 2
acting dan rapid acting) mengeluarkan insulin dengan kecepatan yang bervariasi sesuai dengan kebutuhan individu
PENGGUNAAN INSULIN DALAM PRAKTEK SEHARI-HARI(Clinical Experiences : Focus on Novorapid ®, Novomix®, Levemir®) Sekresi insulin normal (fisiologis) endogen yang relative jumlahnya konstan basal dapat tergantikan dengan Levemir atau Detemir. Levemir dan Novorapid dapat dikombinasi. Levemir dapat dikombinasi dengan beberapa obat diabet oral (diminum). Premixed insulin analog (Novomix) dapat digunakan jika dosis total insulin perhari lebih dari 30 units. Injeksi insulin Levemir yang dilakukan pagi hari lebih baik dalam pengontrolan gula darah daripada dilakukan malam hari ( Fritsche et al,2003). Levemir dianjurkan diberikan pagi (Tjokroprawiro,2003) Efek penggunaan (tjokroprawiro,2007-2011):
Insulin
a. Mengontrol kadar gula tinggi (hiperglikemik) dan penurunan HbA1C b. Cardio protection c. Antipenyumbatan pipa darah d. Vasodilatasi (melebarkan pipa darah) e. Antipenggumpalan darah f. Anti-thrombosis g. Membangun hormone pertumbuhan h. Anti peradangan i. Antioksidan
j. Meningkatkan pembentukan tulang (peningkatan Osteogenesis) k. Penurunan lipolisis (penurunan FFA & Trigliserida, peningkatan HDL-C l. Penjagaan/penyediaan hormone LH, FSH, Testosteron
KOMPLIKASI PENGOBATAN INSULIN A. Hipoglikemia Komplikasi terapi insulin yang paling penting adalah hipoglikemia. Terapi insulin intensif untuk mencapai sasaran kendali glukosa darah yang normal atau mendekati normal cenderung meningkatkan risiko hipoglikemia. Edukasi terhadap pasien dan penggunaan rejimen terapi insulin yang mendekati fisiologis dapat mengurangi frekuensi hipoglikemia. B. Peningkatan berat badan Pada pasien dengan kendali glukosa yang buruk, peningkatan berat badan tidak dapat dihindari karena terapi insulin memulihkan massa otot dan lemak (pengaruh anabolik insulin). Penyebab peningkatan berat badan yang lain adalah makan yang berlebihan serta kebiasaan mengudap untuk menghindari hipoglikemia. Pasien yang menjalani terapi insulin umumnya melakukan diet yang lebih longgar dibandingkan dengan diet ketat saat terapi dengan obat antidiabetik oral. Hal tersebut juga dapat menyebabkan peningkatan berat badan.
FORUM PENUNJANG
C. Edema insulin Edema (bengkak) dapat muncul pada pasien yang memiliki kendali glukosa darah buruk akibat retensi garam dan air yang akut. Edema dapat menghilang secara spontan dalam beberapa hari. Kadang-kadang dibutuhkan terapi diuretika (mengeluarkan cairan lewat kencing) untuk menatalaksana hal tersebut. D. Reaksi lokal terhadap suntikan insulin Lipohipertrofi merupakan pertumbuhan jaringan lemak yang berlebihan akibat pengaruh lipogenik dan growth-promoting dari kadar insulin yang
Vol. 01 No. 2
tinggi di tempat penyuntikan. Hal itu dapat muncul pada pasien yang menjalani beberapa kali penyuntikan dalam sehari dan tidak melakukan rotasi tempat penyuntikan. Lipoatrofi adalah hilangnya jaringan lemak pada tempat penyuntikan. Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, lipoatrofi sudah sangat jarang terjadi. E. Alergi Saat ini, dengan penggunaan sediaan insulin yang sangat murni, alergi insulin sudah sangat jarang terjadi.
DAFTAR PUSTAKA 1. Sony Wibisono (2011). Insulin Treatment in Diabetes Mellitus Type 2. Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2.Surabaya, 11 Februari 2. Sri Murtiwi A. (2011). Insulin and Its Analogue (Focus on Aspart, Detemir, and Biphasic Insulin Aspart). Workshop Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 11 Februari 3. Askandar Tjokroprawiro (2011). Practical Formula of Insulin Use in Daily Practice. Joint Symposium Sumetsu-7, Mecarsu-7, Sobu-2. Surabaya, 12-13 Februari 4. American Diabetes association (2011). Standart of Medical Care in Diabetes-2011. Diabetes Care 34(supl 1),521 5. Bolli CB,et al (1999). Insulin Analogue and Their Potensial in the Management of Diabetess Mellitus. Diabetologia 42, 1151 6. PB Perkeni (2006). Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di Indonesia. Jakarta, Juni
*) Reni Fibriana, dr adalah Dokter di Pusdiklat Migas Cepu
