DEPARTEMEN AGAMA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI Jl. Jambi – Ma. Bulian KM.16 Simp. Sungai Duren Kab. Muaro Jambi 36363 Telp & Fax ( 0741) 584118 - 583183 Nomor
: In.08/R/PP.00.9/
/2014
Jambi, 07 April 2014
Lampiran : 6 (enam) lembar Perihal
: Seleksi Penerimaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin IAIN STS Jambi Tahun 2014 Kepada Yth. Dekan Fakultas .............................................. IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi diJambi Assalammu’alaikum Wr, Wb. Dalam upaya meningkatkan mutu pendidikan, khususnya di Perguruan Tinggi, IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi melalui Bagian Akademik dan Kemahasiswaan memberikan bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin Tahun 2014. Sehubungan dengan itu kami mengharapkan kepada Saudara untuk dapat mengirimkan nama-nama mahasiswa calon penerima beasiswa tersebut beserta berkas persyaratannya, dengan rincian: 1.
Fakultas Ilmu Tarbiyah dan keguruan
: 603 orang
2.
Fakultas Syari’ah
: 310 orang
3.
Fakultas Adab-Sastra dan Kebudayaan Islam
: 160 orang
4.
Fakultas Ushuluddin
: 130 orang
Seleksi penerimaan beasiswa ini dibawah koordinasi Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama atau tim yang ditunjuk oleh Fakultas. Ketentuan dan persyaratan seleksi penerimaan beasiswa ini terlampir. Data nama-nama calon penerima beasiswa dalam format mikrosoft excel (contoh terlampir) diserahkan ke kantor Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat (beserta softcopy/CD atau melalui email:
[email protected]) paling lambat tanggal 07 Mei 2014. Demikianlah, atas kerja sama yang baik kami ucapkan terima kasih. Wassalammu’alaikum Wr, Wb. An. Rektor, Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Prof. Dr. Ahmad Husin Ritonga, M. Ag NIP. 19580702 198603 1 003 Tembusan : - Yth. Bapak Rektor IAIN STS Jambi (sebagai laporan) - Arsip
FORMULIR CALON PENERIMA BANTUAN BEASISWA MAHASISWA MISKIN
Pas Photo 3x4
IAIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI TAHUN 2014
Nama Lengkap
: ______________________________________________
Jenis Kelamin
: Laki-laki / Perempuan * Coret yang salah
Tempat/Tgl Lahir
: ______________________________________________
Alamat Lengkap
: ______________________________________________ : ______________________________________________ Telp. / HP._____________________________________ _
Perguruan Tinggi
: IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi.
NIM
: ______________________________________________
Fakultas / Jurusan
: ______________________________________________
Semester
: ______________________________________________
Nama Bapak
: ______________________________________________
Nama Ibu
: ______________________________________________
Pekerjaan Bapak/Ibu
: ______________________________________________
Penghasilan per-bulan
: ______________________________________________
Alamat Orang Tua
: ______________________________________________ : ______________________________________________ Telp. / HP._____________________________________
DATA AKADEMIK
No
Semester
Indek Prestasi (IP )
Keterangan
IPK Mengetahui, Dekan, Fakultas ............................................
Jambi, .............................. 2014 Pemohon,
______________________
_____________________
COP SURAT FAKULTAS SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama
: ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir
: ..................................................................................
NIM
: ..................................................................................
Fakultas/Jurusan
: ..................................................................................
Jurusan/Semester
: ..................................................................................
Alamat
: .................................................................................. No. HP. ...................................................................
dengan ini menyatakan bahwa : 1.
Saya belum pernah/tidak sedang menerima bantuan beasiswa dari instansi negeri/swasta/pihak manapun pada Tahun 2014 ini,
2.
Apabila terbukti saya mendapatkan beasiswa dari instansi/pihak lain pada tahun yang sama, maka saya harus mengembalikan salah satu beasiswa tersebut kepada Pengelolah Beasiswa di Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat.
3.
Saya bersedia memberikan laporan sebagai bukti Dana Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin Tahun 2014 yang saya terima kepada Pengelola Beasiswa Rektorat, dengan memfotocopy buku Tabungan BSM pada halaman identitas dan bukti dana masuk. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan tidak ada paksaan dari
pihak manapun.
Mengetahui, Dekan/Wadek III Fakultas ............................................
Jambi, .............................. 2014 Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000
______________________
_____________________
COP SURAT FAKULTAS SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH MELANGGAR TATA TERTIB DI FAKULTAS
Assalammu’alaikum Wr, Wb. Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa mahasiswa : Nama
: ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir
: ..................................................................................
NIM
: ..................................................................................
Fakultas
: ..................................................................................
Jurusan
: ..................................................................................
Semester
: ..................................................................................
Alamat
: .................................................................................. : ..................................................................................
Berdasarkan rekam/jejak pada fakultas ..............................................., mahasiswa yang bersangkutan dinyatakan berkelakuan baik, tidak pernah melanggar Tata Tertib di fakultas, dan tidak pernah terkena sanksi tertulis atas pelanggaran BERAT sesuai dengan Tata Tertib fakultas. Demikianlah surat keterangan ini saya buat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Wassalammu’alaikum Wr, Wb.
Jambi, .............................. 2014 Mengetahui, Dekan/Wadek III Fakultas ............................................
______________________
COP SURAT KADES / LURAH SURAT KETERANGAN TIDAK MAMPU Nomor : ............................................. / 2014
Saya yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Lurah/Desa ...................................., Kecamtan............................., Kabupaten ............................................, dengan ini merangkan bahwa : Nama
: ..................................................................................
Umur
: ..................................................................................
Pekerjaan
: ..................................................................................
Alamat Rumah
: .................................................................................. ..................................................................................
HP.
: ..................................................................................
Saudara/i tersebut di atas adalah benar warga kami dan berdasarkan pendataan tergolong keluarga tidak mampu dengan penghasilan rata-rata Rp..................................,- perbulan. Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan pendidikan anaknya di IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi,
atas
Nama
:
..............................................................
NIM.
..........................
Fakultas
.................................. Jurusan ....................................................... Demikianlah surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Dikeluarkan di : .................................... Pada Tanggal : .................................... 2014 Kepala Desa / Lurah,
Nama Lengkap Kades/Lurah NIP. ........................................
COP SURAT FAKULTAS DAFTAR MAHASISWA CALON PENERIMA BANTUAN BEASISWA MISKIN TAHUN 2014 FAKULTAS .................................................................... IAIN SULTHAN THAHA SAIFUDDIN JAMBI
No.
Nama Mahasiswa
L/P
NIM
Jur.
Nama Rekening
No. Rekening
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. Dsb.
Jambi, .................................. 2014 Mengetahui, Dekan Fakultas ............................
Nama Jelas NIP.
Ketentuan dan Persyaratan Seleksi Penerimaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin IAIN Sulthan Thaha Saifuddin Jambi Tahun 2014, sebagai berikut : 1.
Seleksi Penerimaan Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin ini dilakukan 2 (dua) tahap, Seleksi Pertama dilakukan oleh Fakultas dan Seleksi Kedua dilakukan oleh Bagian Akademik dan Kemahasiswaan Rektorat,
2.
Mengisi formulir dan menempel pas photo sesuai ukuran (contoh terlampir).
3.
Membuat surat pernyataan belum pernah/tidak sedang akan menerima beasiswa di Tahun 2014 dari instansi negeri/swasta, di tanda tangani dengan materai Rp. 6000,- (contoh terlampir).
4.
Surat Keterangan tidak pernah melanggar tata tertib dari fakultas (contoh terlampir),
5.
Berusia maksimal 25 Tahun pada Tahun 2014.
6.
Minimal telah menyelesaikan kuliah 2 (dua) semester dan maksimal 8 (delapan) semester, atau pada saat penerimaan seleksi belum mengajukan skripsi.
7.
Indek Prestasi Kumulatif (IPK) 2,75 dan lampirkan Photocopy KHS semester 1 s/d terakhir.
8.
Melampirkan Photocopy Kartu Mahasiswa.
9.
Foto copy Kartu Keluarga (KK).
10. Surat Keterangan tidak mampu/penghasilan orang tua ditanda tangani oleh Kepala Desa/Lurah tempat dimana tinggal orang tua (Ketua RT tidak berlaku, contoh terlampir). 11. Bagi Orang Tua bekerja sebagai PNS atau Karyawan Swasta dengan penghasilan tetap, harus melampirkan Slip Gaji bulanan. Pendapatan Kotor orang tua/wali dibagi jumlah anggota keluarga sebesar-besarnya Rp. 750.000,- (Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah) setiap bulannya. 12. Foto copy buku tabungan Bank Mandiri Syariah atas nama yang bersangkutan, pada halaman identitas tertulis nama sesuai nama asli dan nomor rekening. 13. Semua persyaratan tersebut dijilid 2 (dua) rangkap (Asli dan fotocopy). 14. Surat Keterangan Kesehatan Bebas Narkoba dari Klinik IAIN Sulthan Thaha Jambi (Dilengkapi setelah dinyatakan lolos pada seleksi tahap II), 15. Bersedia memberikan laporan kepada Pengelola Beasiswa Rektorat sebagai bukti apabila Dana Bantuan Beasiswa Mahasiswa Miskin Tahun 2014 telah diterima, dengan menyerahkan fotocopy buku Tabungan BSM pada halaman identitas dan bukti dana masuk. 16. Bahan persyaratan pemohon yang tidak sesuai dengan persyaratan 1 s/d 12, dinyatakan tidak lolos seleksi.
An. Rektor, Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan dan Kerjasama
Prof. Dr. Ahmad Husin Ritonga, M. Ag NIP. 19580702 198603 1 003
