KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah, 73111 Telp. 0536-3226356 Fax. 3222105 Email :
[email protected]. Website : http://iain-palangkaraya.ac.id.
PENGUMUMAN REGISTRASI MAHASISWA BARU Nomor : 494 /In.22/II.3/PP.00.9/05/2016
Berasal dari
:
Kepala Bagian Akademik dan Kemahasiswaan IAIN Palangka Raya.
Ditujukan kepada
:
Calon mahasiswa baru IAIN Palangka Raya yang DITERIMA melalui jalur Seleksi Prestasi Akademik Nasional (SPAN-PTKIN) Tahun 2016.
Isi Pengumuman
:
1. Registrasi dibuka mulai tanggal 24-05-2016 s.d. 17-06-2016. 2. Persyaratan registrasi adalah sebagai berikut : a. Kartu pendaftaran SPAN atau surat pemberitahuan kelulusan. b. Formulir registrasi yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih). c. Formulir pendaftaran Asrama Ma`had Al-Jami`ah yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih). d. Copy sah ijazah, atau sementara dapat menggunakan SKHU atau SKL dari Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar. e. Membayar UKT (Uang Kuliah Tunggal) bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan UKT, sebesar : - Rp 1.413.000,- bagi yang memilih Program Studi: IQT, BSA, SKI, BKI, KPI, AHS, ZW, PAI, MPI, PGMI, PGRA, PBA; - Rp 1.513.000,- bagi yang memilih Program Studi: HES, ESY, PBS, PBI, PFS, PBG. di Bank BRI dengan Nomor Rekening: 0243-01-000779-30-4 a.n. Bendahara Penerima IAIN Palangka Raya. f.
Melengkapi biodata mahasiswa di SIMAK online dengan alamat: www.simak.iain-palangkaraya.ac.id. selambat-lambatnya tanggal 31 Agustus 2016. Catatan : mengisi biodata online dilakukan setelah ybs melakukan pembayaran dan mendapatkan NIM (Nomor Induk Mahasiswa) dari Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya.
3. Prosedur registrasi adalah sebagai berikut : a. Menyerahkan persyaratan registrasi (poin 2.a,b,c,d) dan bukti setor UKT (bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan) di loket Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya. b. Bagian Pendaftaran akan memverifikasi berkas dan bukti pembayaran. c. Setelah terverifikasi, Bagian Pendaftaran akan memberikan NIM (Nomor Induk Mahasiswa) melalui SMS dari nomor: 0852-48712-718 ke nomor ybs sesuai yang tertera dalam formulir registrasi, kecuali bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT.
d. Bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT, pembayaran UKT akan dijadwalkan kemudian. e. Bagi yang mengajukan permohonan keringanan UKT dan bidikmisi, berkas pendaftaran diserahkan bersamaan dengan berkas registrasi. f. Bagi yang mengajukan permohonan bidikmisi wajib menyetorkan UKT terlebih dahulu. Uang setoran tersebut akan diganti/ dikembalikan setelah permohonan ybs diterima dan dana bidikmisi ybs dicairkan oleh negara. 4. Berkas pendaftaran dapat dikirim melalui
[email protected] dengan format file *.pdf.
email:
5. Hal-hal yang belum jelas sehubungan dengan pengumuman ini dapat ditanyakan langsung ke Bagian Mikwa IAIN Palangka Raya atau kontak person 0813-4721-3920 (Hamdinor), 0813-4913-9830 (Nanang HD).
Demikian pengumuman ini kami sampaikan untuk diketahui sebagaimana mestinya.
Palangka Raya, 23 Mei 2016 Kepala Bagian Akademik, Kemahasiswaan dan Alumni,
Nanang Hamdani, S.Ag. NIP 197509112003121003
KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI PALANGKA RAYA Jl. G. Obos Komplek Islamic Centre Palangka Raya, Kalimantan Tengah, 73111 Telp. 0536-3226356 Fax. 3222105 Email :
[email protected]. Website : http://iain-palangkaraya.ac.id.
FORMULIR REGISTRASI MAHASISWA BARU TAHUN AKADEMIK 2016/2017 A.
DATA MAHASISWA
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
Nama Nomor Pendaftaran Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Diterima Melalui Jalur Pada Program Studi Jurusan / Jenjang Fakultas 8. Alamat di Palangka Raya Kelurahan / Kecamatan 9. Nomor Kontak 10. Sumber Biaya Kuliah
B.
: : : : : : : : : : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... Laki-laki
Perempuan
Kawin
Belum Kawin
Duda
Janda
SPAN-PTKIN
UM-PTKIN
Undangan
Lokal/Mandiri
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... Orang Tua
Wali
Mandiri
Lainnya
DATA ORANG TUA / WALI / KELUARGA
11. A Y A H a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat f. Nomor Kontak 12. I B U a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat f. Nomor Kontak
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... .......................................................................................................
<= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
....................................................................................................... ....................................................................................................... : .......................................................................................................
<= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
....................................................................................................... ....................................................................................................... : .......................................................................................................
13. W A L I a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat f. Nomor Kontak 14. Jumlah Saudara
C.
: : : : :
....................................................................................................... ....................................................................................................... ....................................................................................................... <= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
....................................................................................................... ....................................................................................................... : ....................................................................................................... : Usia Sekolah = .......... orang
Kuliah = .......... orang
DATA SEKOLAH ASAL
15. Sekolah Asal
:
MAN
MAS
SMAN/SMKN
SMAS/SMKS
16. Nama Sekolah : ........................................................................................................................ Alamat
: ........................................................................................................................ ........................................................................................................................
Telepon
: ........................................................................................................................
Tahun Lulus
: ........................................................................................................................
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini ternyata tidak benar dan/atau berakibat kepada kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi dan mempertanggungjawabkannya secara hukum. Palangka Raya, …………………….... 2016 Pas foto
Mahasiswa Ybs.
(berwarna/ hitam putih) 3x4 cm
(…………………………………)
Persyaratan dan lampiran : a.
Kartu pendaftaran atau surat pemberitahuan kelulusan.
b.
Formulir pendaftaran Asrama Ma`had Al-Jami`ah yang telah diisi lengkap dan ditempel pas foto terbaru (berwarna/hitam putih).
c.
Copy sah ijazah, atau sementara dapat menggunakan SKHU atau SKL dari Kepala Sekolah sebanyak 1 (satu) lembar.
d.
Bukti setor UKT (Uang Kuliah Tunggal) bagi yang tidak mengajukan permohonan keringanan UKT.
BIODATA ANGGOTA MA`HAD ALJAMIAH IAIN PALANGKA RAYA TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Pas foto (color / black white) 4 x 6 cm
A.
DATA MAHASISWA
1. 2. 3. 4. 5.
Nama Tempat / Tgl. Lahir Jenis Kelamin Status Perkawinan Program Studi Jurusan / Jenjang Fakultas Alamat Asal Kelurahan / Kecamatan Kabupaten / Kota Provinsi Nomor Kontak Bahasa Asing yang Dikuasai
6.
7. 8.
: : : : : : : : : : : : :
9. 10.
Bakat yang Dimiliki Penyakit yang Pernah Diderita
: :
11.
Penyakit yang Sedang Diderita
:
B.
DATA ORANG TUA / WALI
12.
AYAH a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat
: : : : :
f.
:
Nomor Kontak
...................................................................................................... ...................................................................................................... Laki-laki
Perempuan
Kawin
Belum Kawin
Duda
Janda
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... .............................................................
Aktif
Pasif
.............................................................
Aktif
Pasif
...................................................................................................... ...................................................................................................... ...................................................................................................... ......................................................................................................
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ <= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
13.
14.
IBU a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat
: : : : :
f.
:
Nomor Kontak
WALI a. Nama b. Pendidikan Terakhir c. Pekerjaan d. Rata-rata Penghasilan e. Alamat
: : : : :
f.
:
Nomor Kontak
C.
DATA SEKOLAH ASAL
15. 16.
Sekolah Asal Nama Sekolah Alamat Telepon Tahun Lulus Pondok Pesantren Nama Alamat
17. 18.
: : : : : : : :
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ <= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................ <= 1 juta
> 1 juta s.d. 2 juta
> 2 juta s.d. 3 juta
> 3 juta
................................................................................................................ ................................................................................................................ ................................................................................................................
MAN
MAS
SMAN/SMKN
SMAS/SMKS
........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... ........................................................................................................................... Tidak Pernah
Pernah, selama ............... tahun.
........................................................................................................................... ...........................................................................................................................
Selanjutnya, saya menyatakan:
BERSEDIA untuk tinggal di Asrama Ma`had Aljamiah dan mengikuti semua peraturan dan ketentuan yang berlaku; TIDAK BERSEDIA untuk tinggal di Asrama Ma`had Aljamiah, namun tetap bersedia mengikuti semua rangkaian kegiatan yang diselenggarakan di Ma`had Aljamiah.
Demikian formulir ini saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika di kemudian hari terbukti bahwa informasi yang saya berikan dalam formulir ini ternyata tidak benar dan/atau berakibat kepada kerugian Negara, maka saya bersedia menerima sanksi dan mempertanggungjawabkannya secara hukum. Palangka Raya, ……………………….............. MENGETAHUI/MENYETUJUI Orang Tua/Wali
Mahasiswa Ybs.
(…………………………………)
(…………………………………)
