Hatályos 2012. július 1. napjától a 30/2007. (VI.28.) Ö.r. 3. melléklete
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
ÁTMENETI SEGÉLYT IGÉNYLŐ ADATLAP * AZ IGÉNYELT TÁMOGATÁS FORMÁJA - pénzbeli időszaki átmeneti segély, - pénzbeli rendkívüli átmeneti segély, - gyógyszerutalvány, - hármas vagy többes ikrek nevelési támogatása * A megfelelő rész aláhúzandó 1./ Kérelmező neve /születési név is /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar bevándorlási, letelepedési engedéllyel rendelkező hontalan, menekültként elismert Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: egyedülálló házastársával/élettársával/bejegyzett élettársával lakik együtt 4./ Lakóhely:
__________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely:
___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Értesítési és utalási cím: _______________________________helység _________________________________utca________sz.________em._______ajtó Telefonszám: ____________________ 5./ * A lakásban tartózkodás jogcíme: tulajdonos – haszonélvező - főbérlő – albérlő családtag - szívességi lakáshasználó - jogcím nélküli lakáshasználó * A megfelelő rész aláhúzandó
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN LAKÓK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
....év..............hó.....nap a.
....év..............hó.....nap b.
....év..............hó.....nap c.
....év..............hó.....nap d.
....év..............hó.....nap e.
....év..............hó.....nap f.
19....év..............hó.....nap g.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt lakó, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
TÁMOGATÁS IGÉNYLÉSÉNEK INDOKA ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________
A jövedelem típusai
1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.
Kérelmező jövedelme
A családban lakó hozzátartozók jövedelme
Munkaviszonyból és más foglalkoztatási jogviszonyból származó ebből:közfoglalkoztatásból származó Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó Táppénz, gyermekgondozási támogatások Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások Egyéb jövedelmek Összes jövedelem
Egy főre számított havi családi jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a kérelemben közölt jövedelmi adatok valódiságát a szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (7) bekezdése alapján a szociális hatáskört gyakorló szerv – a NAV hatáskörrel és illetékességgel rendelkező adóigazgatósága útján – ellenőrizheti. Jövedelem: a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint meghatározott, belföldről vagy külföldről származó megszerzett- vagyoni érték (bevétel) ideértve a jövedelemként figyelembe nem vett bevételt és adómentes jövedelmet is, továbbá az a bevétel, amely után az egyszerűsített vállalkozói adóról, illetve az egyszerűsített közteherviselési hozzájárulásról szóló törvény szerint adót, illetve hozzájárulást kell fizetni. A jövedelmi adatok alatt havi nettó jövedelmet kell érteni. A nettó jövedelem kiszámításánál a bevételt az elismert költségekkel és a befizetési kötelezettséggel csökkentett összegben kell feltüntetni. Elismert költségnek minősül a személyi jövedelemadóról szóló törvényben elismert költség, valamint a fizetett tartásdíj. Befizetési kötelezettségnek minősül a személyi jövedelemadó, az egyszerűsített vállalkozási adó, a magánszemélyt terhelő egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás, egészségbiztosítási hozzájárulás és járulék, egészségügyi szolgáltatási járulék, nyugdíjjárulék, magán-nyugdíjpénztári és munkavállalói járulék .Ha a magánszemély az egyszerűsített vállalkozói adó vagy egyszerűsített közteherviselési hozzájárulás alapjául szolgáló bevételt szerez, a bevétel csökkenthető a személyi jövedelemadóról szóló törvény szerint elismert költségnek minősülő igazolt kiadásokkal, ennek hiányában a bevétel 40 %-ával. Ha a mezőgazdasági őstermelő adóévi őstermelésből származó bevétele nem több a kistermelés értékhatáránál (illetve ha részére támogatást folyósítanak, annak a folyósított támogatással növelt összegénél), akkor a bevétel csökkenthető az igazolt költségekkel, továbbá a bevétel 40%-ának megfelelő összeggel, vagy a bevétel 85%-ának, illetőleg állattenyésztés esetén 94 %-ának megfelelő összeggel. Nem minősül jövedelemnek 1. a temetési segély, az alkalmanként adott átmeneti segély, a lakásfenntartási támogatás, az adósságcsökkentési támogatás, 2. a rendkívüli gyermekvédelmi támogatás, a Gyvt. 20/A. §-a szerinti pénzbeli támogatás, a Gyvt. 20/B. §-ának (4)-(5) bekezdése szerinti pótlék, a nevelőszülők számára fizetett nevelési díj és külön ellátmány, 3. az anyasági támogatás, 4. a tizenharmadik havi nyugdíj, a szépkorúak jubileumi juttatása, 5. a személyes gondoskodásért fizetendő személyi térítési díj megállapítása kivételével a súlyos mozgáskorlátozott személyek pénzbeli közlekedési kedvezményei, a vakok személyi járadéka és a fogyatékossági támogatás,
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
6. a fogadó szervezet által az önkéntesnek külön törvény alapján biztosított juttatás, 7. az alkalmi munkavállalói könyvvel történő munkavégzésnek, az egyszerűsített foglalkoztatásról szóló törvény alapján történő munkavégzésnek, valamint a természetes személyek között az adórendszeren kívüli keresettel járó foglalkoztatásra vonatkozó rendelkezések alapján háztartási munkára létesített munkavégzésre irányuló jogviszony keretében munkavégzésnek( továbbiakban: háztartási munka) havi ellenértéke, 8. a házi segítségnyújtás keretében társadalmi gondozásért kapott tiszteletdíj, 9. az energiafelhasználáshoz nyújtott támogatás.
A havi jövedelem kiszámításakor: a) a havi rendszerességgel járó - nem vállalkozásból, illetve őstermelői tevékenységből (a továbbiakban együtt: vállalkozás) származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, b) a nem havi rendszerességgel szerzett, illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagát kell figyelembe venni, azzal, hogy a b) pont szerinti számításnál azon hónapoknál, amelyek adóbevallással már lezárt időszakra esnek, a jövedelmet a bevallott éves jövedelemnek e hónapokkal arányos összegében kell beszámítani.
Jövedelem típusai: 1.Munkaviszonyból és más foglalkoztatási viszonyból származó jövedelem: különösen a munkaviszonyban, közalkalmazotti, közszolgálati jogviszonyban bírósági, ügyészségi, igazságügyi szolgálati jogviszonyban, honvédség, rendvédelmi szervek, a NAV, polgári nemzetbiztonsági szolgálatok hivatásos és szerződéses szolgálati jogviszonyában folytatott munkavégzésre irányuló tevékenységből, továbbá szövetkezet tagjaként folytatott – személyes közreműködést igénylő- tevékenységből származó jövedelem. 2.Társas és egyéni vállalkozásból, őstermelői, illetve szellemi és más önálló tevékenységből származó jövedelem: itt kell feltüntetni a jogdíjat, továbbá a bérbeadó, a választott könyvvizsgáló tevékenységéből származó jövedelmet, a gazdasági társaság magánszemély tagja által külön szerződés szerint teljesített mellékszolgáltatást. 3.Táppénz, gyermekgondozási támogatások: táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás, családi pótlék, gyermektartásdíj. 4.Nyugellátás és egyéb nyugdíjszerű rendszeres szociális ellátások: öregségi, özvegyi és szülői nyugdíj, árvaellátás, baleseti hozzátartozói nyugellátások, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék, az átmeneti bányászjáradék, rokkantsági ellátás, rehabilitációs ellátás, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék, rehabilitációs járadék, politikai rehabilitációs ellátások, házastársi pótlék, házastárs után járó jövedelempótlék, közszolgálati járadék. 5.Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított ellátások: különösen az időskorúak járadéka, a rendszeres szociális segély, a foglalkoztatást helyettesítő támogatás, az ápolási díj, az adósságcsökkentési támogatás; munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, álláskeresési segély, képzési támogatásként folyósított keresetpótló juttatás. 6.Egyéb jövedelem: például az ösztöndíj, szakképzéssel összefüggő pénzbeli juttatások, nevelőszülői díj, szociális gondozói díj, végkielégítés és állampapírból származó jövedelem, ingatlan és ingó tárgyak értékesítéséből, vagyoni értékű jog átruházásából származó jövedelem, életjáradékból, föld és más ingatlan bérbeadásából származó jövedelem, illetve minden olyan jövedelem, amely az előző sorokban nem került feltüntetésre. A jövedelemnyilatkozatban szereplő jövedelmekről a jövedelem típusának megfelelő iratot vagy annak másolatát a kérelemhez mellékelni szükséges. A kérelemhez csatolni kell minden olyan okiratot (kórházi zárójelentés, orvosi igazolás, hatósági határozat,stb.), amely igazolja a létfenntartási gondot, illetve létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetet.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli. Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa/ bejegyzett élettársa aláírása
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
______________________________ kérelmező aláírása
TÁJÉKOZTATÓ ÁTMENETI SEGÉLY A polgármester pénzbeli átmeneti segélyt, vagy természetbeni átmeneti segélyt állapíthat meg a pénzbeli és természetben nyújtott szociális ellátások helyi szabályairól szóló 30/2007.(VI.28.) rendelet alapján az időszakosan vagy tartósan fennálló létfenntartási gondokkal küzdő , vagy a létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került jogosultaknak. Létfenntartást veszélyeztető rendkívüli élethelyzet különösen: A kérelmező vagy családjában az egy főre számított havi jövedelem nem haladja meg a nyugdíjminmum 120%-át, (34.200.-Ft) egyedül élő vagy egyedül álló esetén a nyugdíjminimum 170%-át , (48.450.-Ft) a kérelmező vagy közös háztartásában élő közeli hozzátartozók valamelyikének esetében hírtelen fellépő és kórházi ápolást igénylő betegsége, továbbá súlyos vagy életveszélyes sérüléssel járó balesete, családfenntartó közeli hozzátartozó halála a kérelmező vagy a kérelmezővel közös háztartásban élő közeli hozzátartozók valamelyikének a munkáltató rendes felmondása által bekövetkezett munkanélkülisége, a munkahely elvesztését követő 30 napon belül lakhatást biztosító épületet elpusztító, vagy e rendeltetését akadályozó köztudomású elemi kár (pl. tűz, szél- ill. hóvihar, belvíz, más időjárási károsító hatás, stb.) illetőleg meghibásodás (pl. csőtörés, gázrobbanás, elektromos meghibásodás, stb.) a lakáshasználat jogának tényleges elvesztése, hajléktalanná válás, büncselekmény, vagy szabálysértés (pl. rablás, lopás, betörés, stb.) következtében elszenvedett létfenntartást veszélyeztető élethelyzet, egyedülálló személynek büntetés végrehajtási intézetből történő elbocsátása a 101. illetve azt követő életévét tölti be, beiskolázás miatti jelentkező többletkiadás Átmeneti segélyként rászorultsági alapon pénzbeli rendkívüli átmeneti segély állapítható meg annak a személynek, aki létfenntartását veszélyeztető rendkívüli élethelyzetbe került feltéve, hogy a kérelmező családjában az egy főre számított havi jövedelem: a.) kiskorú gyermeket gondozó családban a nyugdíjminimum 110 %-át, b.) az a.) pont alá nem tartozó család esetében a nyugdíjminimum 120%-át, c.) kiskorú gyermeket egyedül nevelő család esetében a nyugdíjminimum 150 %-át, d.) egyedül élő, vagy egyedül álló esetén a nyugdíjminimum 170 %-át nem haladja meg. Időszakosan bekövetkező, vagy tartósan fennálló létfenntartási probléma különösen: adósság miatt kikapcsolt közüzemi szolgáltatás (áram, víz, gáz) újra üzembe helyezésének anyagi terhe, krónikus betegség miatt bekövetkezett gyógyintézeti kezelés (kórházi, szanatóriumi ápolás), gyógyászati segédeszköz beszerzése, közgyógyellátásra nem jogosult személy folyamatos (három hónapnál hosszabb időtartamú) 8.000.-Ft értéket meghaladó gyógyszer szükséglete, lakhatást biztosító épületet elpusztító, vagy e rendeltetését akadályozó köztudomású elemi kár (pl. tűz, szél- ill. hóvihar, belvíz, más időjárási károsító hatás, stb.) illetőleg (pl. csőtörés, gázrobbanás, elektromos meghibásodás, stb.) Az ügyfelet, amennyiben kéri, tájékoztatni kell az eljárás megindításáról. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylő adatlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő: 8.00-12.00 Kedd: 8.00-17.00 Szerda: 8.00 -12.00 Csütörtök: 8.00 - 17.00 Péntek: 8.00-12.00 Az igénylő adatlap ügyfélszolgálatnál történő benyújtása esetén az ügyintézés elősegítése érdekében a kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges. A kérelemhez csatolni kell: - a havi rendszerességgel járó – nem vállalkozásból származó - jövedelem esetén a kérelem benyújtását megelőző hónap jövedelmét, - a nem havi rendszerességgel szerzett illetve vállalkozásból származó jövedelem esetén a kérelem benyújtásának hónapját közvetlenül megelőző tizenkét hónap alatt szerzett jövedelem egyhavi átlagáról szóló igazolást, gyermektartásdíjra, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet az alább felsorolt igazolások, dokumentumok másolatát: GYES, GYED, GYET, árvaellátás összegéről szóló hatósági bizonyítványt, álláskeresési ellátás határozatát, vállalkozók esetén a NAV által kiadott jövedelemigazolást, 18 év feletti gyermek esetében iskolalátogatási igazolást, nyugdíjasok esetén a Nyugdíjbiztosító Igazgatóság által kiadott nyugdíj összegéről szóló éves igazolást, a kérelem benyújtását megelőző hónap nyugdíjszelvényét, vagy folyószámla kivonatát. Válásról, gyermekelhelyezésről bírósági végzést. 423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
A közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény (továbbiakban: törvény) 6.§ (1) bekezdése értelmében, az ügyfél a közigazgatási hatósági eljárásban köteles jóhiszeműen eljárni. Magatartása nem irányulhat a hatóság megtévesztésére, vagy a döntéshozatal illetve a végrehajtás indokolatlan késleltetésére. A rosszhiszemű ügyfelet, a hatóság eljárási bírsággal sújthatja, és a többletköltségek megfizetésére kötelezheti. A törvény 51. § (5) bekezdése értelmében az ügyfél vagy képviselője, ha más tudomása ellenére az ügy szempontjából jelentős valótlan tényt állít, illetve kötelező adatszolgáltatás körében adatszolgáltatási kötelezettségét nem teljesíti, az ügy eldöntése szempontjából jelentős tényt elhallgat, vagy valótlan adatot szolgáltat, eljárási bírsággal sújtható.
A kérelmező, illetve a családban/háztartásban lakó valamennyi érintettnek szükséges kitölteni az alábbi, rá vonatkozó nyilatkozatot/nyilatkozatokat. A NYILATKOZAT CSAK 2 TANÚ ALÁÍRÁSÁVAL ÉRVÉNYES
NYILATKOZAT (KÉRELMEZŐ) Név:
_______________________________________________
Születési hely, idő:_________________________________________ Lakóhely: _______________________________________________ Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/ B/
* jövedelemmel nem rendelkezem _____________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,
__________________________
nevű gyermekem után
__________________________ Ft/hó _______________________________
nevű gyermekem után________________________ Ft/hó
_______________________________
nevű gyermekem után ________________________ Ft/hó
_______________________________
nevű gyermekem után________________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
D/
* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)
Debrecen, 20_________________ ___________________________________ Aláírás
* megfelelő rész aláhúzandó! Fordíts!
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ) Név:
_____________________________________________________
Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:
_____________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
B/
* jövedelemmel nem rendelkezem
_____________________________
(név)-tól, mint tartásra köteles személytől,
__________________________
nevű gyermekem után
__________________________ Ft/hó _______________________________
nevű gyermekem után________________________ Ft/hó
______________________________
nevű gyermekem után______________________ Ft/hó
* tartásdíjban részesülök nem részesülök, oka:________________________________________________________________ C/
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
D/
* GYES-ben részesülök, mellette munkaviszonnyal rendelkezem / nem rendelkezem (amennyiben munkaviszonnyal rendelkezik, nettó kereseti igazolás csatolása szükséges)
Debrecen, 20_________________ _______________________________________ *megfelelő rész aláhúzandó!
Aláírás NYILATKOZAT (CSALÁDBAN/HÁZTARTÁSBAN LAKÓ)
Név:
_____________________________________________________
Születési hely, idő:_______________________________________________ Lakóhely:
_____________________________________________________
Tartózkodási hely:________________________________________________ felelősségem tudatában kijelentem, hogy A/
B/
C/
* jövedelemmel nem rendelkezem
Tanulmányokat folytatok
Intézmény neve
________________________________
_________________________________________
________________________________
_________________________________________
* életvitelszerűen
lakóhelyemen
tartózkodási helyemen élek
Debrecen, 20_________________ _______________________________________ Aláírás Előttünk, mint tanúk előtt: 1. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ 2. Név:_____________________________________________________ Születési hely, idő:_________________________________________ Lakcím: _________________________________________________ Aláírás:__________________________________________________ * megfelelő rész aláhúzandó!
423/Dokumentumok/nyomtatványok/átmeneti segély
