DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750
IDŐSKORÚAK SZOCIÁLIS KÖZÉTKEZTETÉSÉNEK TÁMOGATÁSÁT IGÉNYLŐ ADATLAP 1./ Kérelmező neve /születési név /____________________________________________ /Nyomtatott betűkkel kérjük kitölteni!/ Társadalombiztosítási Azonosító Jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Nyugdíjas esetén nyugdíjas igazolvány törzsszáma: 2./ * Állampolgársága : magyar ________________ bevándorlási engedéllyel rendelkező menekültként elismert letelepedési engedéllyel rendelkező Státuszt elismerő határozat száma: ____________/20_______ 3./ * Családi állapota: házastárssal élő, élettárssal élő, egyedülélő,(egyszemélyes háztartásban lakik,) egyedülálló (hajadon, nőtlen, özvegy, elvált, házastársától külön él ) 4./ Lakóhely:
___________________________________________helység
_________________________________utca________sz..________em.______ajtó Tartózkodási hely:
___________________________________helység
_________________________________utca________sz.________em. ______ ajtó Értesítési és utalási cím:
_______________________________helység
_________________________________utca________sz.________em._______ajtó Telefonszám: ____________________
A Szociális Osztály az ügy egyszerű megítélése miatt az eljárás megindításáról értesítést nem küld.
* A megfelelő rész aláhúzandó
KÉRELMEZŐ CSALÁDJÁBAN ÉLŐK ADATAI Név, születési név is
Családi állapota Rokoni kapcsolat
Születési idő TAJ szám
Anyja neve
19....év..............hó.....nap a.
19....év..............hó.....nap b.
19....év..............hó.....nap c.
19....év..............hó.....nap d.
19....év..............hó.....nap e.
19....év..............hó.....nap f.
19....év..............hó.....nap g.
Család: egy lakásban, vagy személyes gondoskodást nyújtó bentlakásos szociális, gyermekvédelmi intézményben együtt élő, ott bejelentett lakóhellyel, vagy tartózkodási hellyel rendelkező közeli hozzátartozók közössége
4./ A lakás nagysága: ____________________m2. * A Városi Szociális Szolgálatnál étkezésben és nappali ellátásban: részesülök nem részesülök A közétkeztetési támogatást csak a nyomtatvány hátoldalán felsorolt intéményekben lehet igénybe venni! A nyomtatvány hátoldalán szereplő intézmények közül a _________________sorszámú intézményből kívánom az ebédet elhordani. (A megfelelő intézmény soszámát kérjük beírni!) Hozzájárulok, amennyiben a támogatás számomra megállapításra kerül – úgy azt nem készpénzben kapom meg - azt nevemben és helyettem az Önkormányzat a melegkonyha üzemeltetőjének utalja át.
Kijelentem, hogy a fenti adatok a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy valótlan adatközlés esetén a támogatás megszüntetésre kerül, a jogosulatlanul és rosszhiszeműen igénybevett támogatást a folyósító szerv kamattal megemelt összegben visszaköveteli.
Debrecen, 20___ év_________________hó _____nap _____________________________ kérelmező házastársa/élettársa aláírása
______________________________ kérelmező aláírása
* A megfelelő rész aláhúzandó
TÁJÉKOZTATÓ A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006. (II.24.) Ö.r. alapján az Önkormányzat költségvetésében erre elkülönített összeg erejéig térítésmentes étkeztetést biztosíthat annak a reá irányadó öregségi nyugdíjkorhatárt betöltött személynek, akinek az igazolt elismert havi lakásfenntartási költsége és a havi gyógyszerköltségek levonása után a a család visszamaradó egy főre jutó jövedelme a nyugdijminimum 50%-a (2006.évben 12.900.-Ft) egyedül élő személy esetén 80%-a (2006.évben 20.640.-Ft) alá esik. Az étkezés a támogatott személy lakhelyéhez legközelebb eső kijelölt önkormányzati intézményből történő elvitellel vehető igénybe. A támogatása megállapítása esetén az ebéd térítésmentes, azt az Önkormányzat fizeti. Nem jogosult étkezési támogatásra az, aki a Városi Szociális Szolgálatnál étkeztetésben és nappali ellátásban részesül. Az igényt erre rendszeresített nyomtatványon – igénylőlap – lehet benyújtani, melyet a Polgármesteri Hivatal Szociális Osztály Ügyfélszolgálatánál Debrecen, Kálvin tér. 11. földszintjén lehet beszerezni az alább felsorolt időpontokban: Hétfő, Kedd, Szerda: 8.00-15.00 Csütörtök: 8.00-17.00 Péntek. 8.00-12.00 Az ügyintézéshez kérelmező személyi igazolványa, lakcímnyilvántartó- kártya és TAJ-kártya bemutatása szükséges! A kérelemhez csatolni kell: a kérelmező családjában élők havonta rendszeresen mérhető jövedelmeinél az elmúlt 3 hónapra, egyéb jövedelmeknél az elmúlt 12 hónapra eső nettó jövedelem igazolást, (figyelembe véve az alkalmankénti kifizetéseket), gyermektartásdíj, iskolalátogatási, ösztöndíjra vonatkozó igazolást. A háziorvos/kezelőorvos által kiadott igazolást a havi gyógyszerköltségről
A gyorsabb ügyintézés érdekében csatolni lehet: a nyugdíj, GYES, GYED, GYET, családi pótlék, árvaellátás, álláskeresési ellátás utolsó havi szelvényét, vállalkozók esetén az APEH által kiadott jövedelemigazolást.
Intézménylista 1. Benedek Elek Általános Iskola 2. Bocskai István Általános Iskola 3. Bárczi Gusztáv Gyógypedagógiai Intézmény 4. Bolyai utcai Általános Iskola 5. Böszörményi úti Általános Iskola 6. Csapókerti Általános Iskola 7. Dózsa György Általános Iskola 8. Eötvös utcai Általános Iskola 9. Fazekas Mihály Általános Iskola 10. Epreskerti Általános Iskola 11. Gönczy Pál utcai Óvoda 12. Hatvani István Általános Iskola 13. Hunyadi János Általános Iskola 14. Ibolya utcai Általános Iskola 15. József Attila Általános Iskola 16. Karácsony Sándor Általános Iskola 17. Kazinczy Ferenc Általános Iskola 18. Kinizsi Pál Általános Iskola 19.Körösi Csoma Sándor Általános Iskola és Óvoda 20. Lórántffy Zsuzsanna Általános Iskola 21. Lilla téri Általános Iskola 22. Műhelytelepi Általános Iskola 23. Nagysándor József Általános Iskola 24. Petőfi Sándor Általános Iskola és Óvoda 25. Móra Ferenc Általános Iskola 26. Széchényi utcai Általános Iskola, Diákotthon, Óvoda 27. Szoboszlói úti Általános Iskola 28. Ujkerti Nevelési Oktatási Központ Általános Iskola 29. Vénkerti Általános Iskola 30. Vörösmarty Mihály Általános iskola 31. Tóth Árpád Gimnázium 32. Balásházy János Mezőgazdasági Középiskola 33. Brassai Sámuel Műszaki Középiskola 34. Baross Gábor Ipari Szakképző Iskola és Kollégium 35. Gábor Dénes Elektronikai Műszaki Középiskola 36. Povolny Ferenc Szakképző Intézet 37. Gulyás Pál Középiskolai Kollégium 38. Kodály Zoltán Zeneművészeti Szakközépiskola 39. Középsikolai Sportkollégium 40. Móricz Zsigmond Kollégium 41. Váci Mihály Középiskolai Kollégium 42. Kossuth u. 22. szám alatti tálaló
Bocskai tér 1. Munkácsy M. u. 4. Budai É. 2. Bolyai u. 29. Böszörményi út 150. Jánosi u. 86. Dózsa Gy. U. 2. Eötvös u. 52. Simonffy u. 21. Epreskert u. 80. Gönczy Pál u. 1. Kardos u. 24. Zákány u. 5. Ibolya u. 3. Monostorpályi u. 63. Komáromi Csipkés Gy. tér 9. Margit tér 19. Kurucz u. 32/42. Kastélykert u. 44. Józsakert u. 9. Vág u. 9. Faraktár u. 65. Pósa u. 1. Szabó Kálmán u. 3-5. Vásáry I. u. 10. Széchényi u. 60. Szoboszlói u. 3. Jerikó u. 17-21. Sinay M. u. 6. Angyalföld tér 4. Szombathi I. u. 12. Mezőgazdász u. 2. Víztorony u. 3. Budai Ézsaiás u. 8/A. Füredi u. 69. Kassai u. 25. Sumen u. 3. Vár u. 1. Móricz Zsigmond tér 4. Egyetem sgt. 75. Apafi u. 16-26. Kossuth u. 22.
A jövedelem típusai 1. 2. 3. 4.
5.
6.
7.
8.
9. 10. 11. 12. 13.
Kérelmező jövedelme a)
Közeli hozzátartozók jövedelme g) c) d) e) f)
b)
Összesen
Munkaviszonyból, munkavégzésre irányuló egyéb jogviszonyból származó jövedelem és táppénz Társas és egyéni vállalkozásból származó jövedelem Ingatlan, ingó vagyontárgyak értékesítéséből származó jövedelem Nyugellátás, baleseti nyugellátás, árvaellátás egyéb nyugdíjszerű ellátások A gyermek ellátásához és gondozásához kapcsolódó támogatások (GYED, GYES, GYET, családi pótlék, gyermektartásdíj, stb.) Önkormányzat és munkaügyi szervek által folyósított rendszeres pénzbeli ellátás (álláskeresési ellátások, rendszeres szociális segély, rendszeres gyermekvédelmi kedvezmény, jövedelempótló támogatások stb.) Föld bérbeadásából származó jövedelem,őstermelői Egyéb (pl. ösztöndíj, értékpapírból származó jövedelem, kis összegű kifizetések,alkalmi munkavállalói stb.) Összes bruttó jövedelem Személyi jövedelemadó vagy előleg összege Egészségbiztosítási és nyugdíjjárulék összege Munkavállalói járulék összege A család havi nettó jövedelme összesen {9-(10+11+12)}
Egy főre jutó havi családi nettó jövedelem: …………………………..Ft/hó. Tudomásul veszem, hogy a NYILATKOZAT-ban közölt adatok valódiságát a Szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993. évi III. törvény 10. § (3) bekezdése alapján az önkormányzat a megyei APEH útján ellenőrizheti. KITÖLTÉSI UTASÍTÁS 1. Lakóhely címeként a személyi igazolványban szereplő lakóhelyet, illetve tartózkodási helyet kell feltüntetni. 2. Közeli hozzátartozók: a) a házastárs, az élettárs, b) a húszévesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező; a huszonhárom évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, nappali oktatás munkarendje szerint tanulmányokat folytató; a huszonöt évesnél fiatalabb, önálló keresettel nem rendelkező, felsőoktatási intézmény nappali tagozatán tanulmányokat folytató vérszerinti, örökbefogadott, ill. nevelt gyermek, korhatárra való tekintet nélkül a tartósan beteg, illetve a testi, érzékszervi, értelmi, beszéd- vagy más fogyatékos vér szerinti, örökbe fogadott, illetve nevelt gyermek, a 18. életévet be nem töltött gyermek vonatkozásában a vérszerinti és az örökbe fogadó szülő, ill. a szülő házastársa vagy élettársa 3. Az egy háztartásban élő közeli hozzátartozók jövedelmét hozzátartozók szerint kell feltüntetni. 4. A 2. és 3. jövedelemtípusba tartozó jövedelmek kivételével a kérelem benyújtását megelőző három hónap átlagjövedelmét kell szerepeltetni. 5. A 2. és 3. jövedelermtípusba tartozó jövedelmek esetén a kérelem benyújtását megelőző évre vonatkozó személyi jövedelemadó bevallás azonos megnevezésű rovatában szereplő összeg 12-vel osztott részét kell beírni. 6. A jövedelemnyilatkozatban feltüntetett jövedelmekről a típusának megfelelő igazolást vagy annak fénymásolatát (munkáltatói igazolás, szerződést stb.) a jövedelemnyilatkozathoz csatolni kell. 7. Az egy főre jutó havi nettó családi jövedelem a havi családi összjövedelem osztva a közeli hozzátartozók számával. 8. A jövedelemnyilatkozatot a kérelmező mellett az érintett közeli hozzátartozóknak is alá kell írniuk. Ha az ellátást igénylő vagy annak közeli hozzátartozója nem cselekvőképes, helyette a törvényes képviselője jogosult az aláírásra.
DEBRECEN Megyei Jogú Város Polgármesteri Hivatal
Szociális Osztály 4026 Debrecen, Kálvin tér 11. (52) 517-750 IGAZOLÁS HAVI GYÓGYSZERKÖLTSÉGRŐL Idöskorúak szociális közétkeztetésének támogatásához (A szociális igazgatásról és szociális ellátásokról szóló 1993.évi III. törvény által szabályozott pénzbeli és természetben nyújtott ellátások helyi szabályairól szóló 5/2006.(II.24.)Ö.r. alapján)
AZ IGÉNYLŐ HÁZIORVOSA/KEZELŐORVOSA TÖLTI KI! Kérelmező neve /születési név is/______________________________________________ Társadalombiztosítási Azonosító jel /TAJ szám/: Születési helye: _________________________Anyja neve:___________________________ Születési idő: 19_____év ________________hónap _______ nap Lakóhely: ______________________________________helység _________________________________utca________sz..________em.________ajtó Tartózkodási hely: _______________________________________helység _________________________________utca_________sz.________em.________ajtó szám alatti lakos állandó orvosi kezelés és rendszeres ellenőrzés alatt áll és az alábbiakban felsorolt gyógyszereket, gyógyászati segédeszközöket, szolgáltatásokat veszi igénybe havonta: Gyógyszer, szolgáltatás Havi mennyiség Ár (gyógyszertár tölti ki) ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ ___________________ _____________ ____________________ Ezen igazolást nevezett kérelmére időskorúak szociális közétkeztetési támogatás iránti kérelmének elbírálásához adtam ki. Debrecen, 200___________________hó_______nap. __________________________ orvos aláírása Debrecen, 200___________________hó_______nap. __________________________ gyógyszerész aláírása
