De ziekte van Lyme anno 2015
Joppe Hovius Amsterdams Multidisciplinair Lyme Centrum Infectieziekten, AMC www.amc.nl/AMLC
am
Vrouw, 38 jaar
Wat zou u doen? A Start doxycycline 10 dagen (2 dd 100 mg) B Start doxycycline 14 dagen (2 dd 100 mg) C Borrelia serologie D Expectatief blijven
Vrouw, 38 jaar 6 maanden later
• EM volledig verdwenen • Geen andere kenmerkende symptomen Lymeziekte • Moe, spierpijn en moeite met concentreren sinds 3 mnd
Wat zou u doen? A Doxycycline 14 dagen (2 dd 100 mg) B Doxycycline 28 dagen (2 dd 100 mg) C Borrelia serologie D Expectatief blijven
De ziekte van Lyme • • • • •
Korte introductie Tekenbeet Verschijnselen Diagnostiek & therapie ‘Chronische Lyme’
Introductie (I) B. burgdorferi s.s. B. afzelii B. garinii
Ixodes teek
B. bavariensis B. spielmanii B. valaisiana B. lusitaniae B. bissettii
Teken infectiegraad ~20% Kans op Lyme na tekenbeet relatief klein (1-3%)*
am * Jacobs JJ et al. Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2022 & www.tekenradar.nl
Introductie (III)
Aantal EM huisartsen
Hofhuis et al. Infectieziekten Bulletin 2010;21:84-7.
De ziekte van Lyme • • • • •
Korte introductie Tekenbeet Verschijnselen Diagnostiek & therapie ‘Chronische Lyme’
De tekenbeet Hoe de teek te verwijderen?
Preventief antibiotica na tekenbeet? - Eenmalig 200 mg doxycycline < 72 uur na tekenbeet is effectief - Amerikaanse studies, hyperendemisch gebieden, veel bijwerkingen, NNT 49, risico EM in placebo groep laag RIVM-onderzoek naar antibiotische profylaxe na tekenbeet 17 april, 2013 Deze maand start het RIVM het door ZonMw gefinancierde onderzoek ‘Tick Test & Prophylaxis Proof’ onderzoek. In dit gerandomiseerde onderzoek onder 2500 patiënten wordt bepaald of het effectief is om na een tekenbeet profylactisch antibiotica te geven om de ziekte van Lyme te voorkomen. U kunt hiervoor worden benaderd door patiënten.
am Warshafsky et al. Meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2010 Jun;65(6):1137-44
De ziekte van Lyme • • • • •
Korte introductie Tekenbeet Verschijnselen Diagnostiek & therapie ‘Chronische Lyme’
Ziekteverschijnselen Lyme Vroeg gelokaliseerd:
Erythema migrans (77-89%)
dgn-wk
Vroeg gedissemineerd:
Lymfocytoom (2-3%)
wk-mnd; < 1 jr
Neuroborreliose (3-16%) Cardiaal (AV blok, zelden) Artritis (5-7%)
Laat gedissemineerdt: (> 1jr)
Artritis, meestal knie (zelden) PNP / encephalitis (zelden) ACA (3%)
Vroeg gelokaliseerd Erythema migrans • Centrifugaal uitbreidende macula/ring > 5 cm, gem 15 cm • Rode rand, centraal opblekend • Vaak 7-14 dgn na tekenbeet • Dx: ringworm, insektenbeten, geneesmiddelenerytheem, cellulitis, nummulair eczeem, discoide LE
Vroeg gedissemineerd
Hansen et al Brain 1992
Steere et al NEJM 2001
Verbunt et al NTvG 2008
Laat gedissemineerd Acrodermatitis chronica atroficans (ACA) • Blauw-rode verkleuring en zwelling acra • 6 mo -10 jaar na tekenbeet • Bij 5-10% elastische noduli • Frequent sensorische neuropathie • Na jaren: atrofie van huid
• DD venous insufficientie, DVT, cellulitis, Raynaud
De ziekte van Lyme • • • • •
Korte introductie Tekenbeet Verschijnselen Diagnostiek & therapie ‘Chronische Lyme’
Diagnostiek • Kweek • PCR • Serologie • CBO aanbevelingen
am
am
Kweek
PCR Weefsel
Sensitiviteit
Specificiteit
Huid (EM) Huid (ACA) Synoviaal vocht CSF
60-80%
98-100%
68-92%
98-100%
46-88%
100%
10-50%
100%
Bloed Urine
10-18%
ND
13-100%
?
Aangepast uit Aguero-Rosenfeld et al. Clin Microbiol Rev. 2005 en Coumou et al NJM 2011
Serologie
- Niet doen bij typisch EM (klinische diagnose) - Immuunrespons traag (evt herhalen) - Geen/nauwelijks discriminatie oude of actieve infectie - Niet doen bij lage verdenking
Wildgroei aan niet gevalideerde testen • PCR urine/bloed/teek • C3a/C4a • CD57 expressie • MELISA-LTT • Spirofind • Levend veld microscopie • VEGA testen
Therapie Behandeling
CBO 2013 / IDSA 2006
EM/Lymphocytoom
Doxy 2 dd 100 mg 10-14 dgn
Vroege neuroborreliose
Ceftr 1 dd 2 g IV 14 dgn
Late neuroborreliose
Ceftr 1 dd 2 g IV 28 dgn
Lyme artritis
Doxy 2 dd 100 mg 30 dgn
Lyme carditis
Doxy 2 dd 100 mg 21 dgn
ACA
Doxy 2 dd 100 mg 30 dgn
De ziekte van Lyme • • • • •
Korte introductie Tekenbeet Verschijnselen Diagnostiek & therapie ‘Chronische Lyme’
‘Chronische Lyme’ Bestaat het eigenlijk wel?
‘Chronische Lyme’ Wat wordt er mee bedoeld?
• Late (gedissemineerde) Lymeziekte • Persisterende Lymeziekte • Postlymeziekte syndroom • Niet kenmerkende klachten en positieve test Hovius en Speelman TvI 2012
Persisterende klachten na antibiotische behandeling voor de ziekte van Lyme ILADS / “Er is een overvloed aan medische literatuur die laat zien dat de aanbevolen antibiotische behandeling er niet in slaagt om de Borrelia bacterie uit te roeien”
IDSA 2006 / CBO 2013 “Er is geen overtuigend bewijs voor het bestaan van een persisterende Borrelia infectie na aanbevolen antibiotische behandeling”
Post Lyme Disease Syndrome Definitie
• IDSA – Gedocumenteerde episode LB (bijv EM) – Aanvankelijke verbetering/stabilisering symptomen na aanbevolen Rx – Binnen 6 mnd: persisterend / nieuwe klachten (>6 mnd) + 1 v/d volgende symptomen: moeheid, spier- en gewrichtspijn, cognitieve stoornissen – Interfereert met dagelijkse bezigheden
• Verschillende Europese studies (zonder controle groepen) circa 10-20%
Post Lyme Disease Syndrome Rol voor antibiotica?
Neurology 2003
NEJM 2001
Neurology 2003
Neurology 2008
• Extra antibiotica geven geen (blijvend) effect • Als al effect slechts marginaal, kortdurend, en slechts op een enkele read-out • Veel (ernstige) bijwerkingen! PLEASE studie
am
Post Lyme Disease Syndrome Rol voor de psychiater/psycholoog?
SOLK poli - coping strategieën - CGT - lichaamsgerichte therapie
am
Niet kenmerkende klachten en positieve test Hoe pak je het aan?
• Onderscheid gevalideerde en niet-gevalideerde test • Bespreken : • Dat i.p. geen indicatie voor antibiotische therapie • Bijwerkingen antibiotische therapie • Beperkte verwachtingen van antibiotische therapie • •
Wees beducht op andere verklaringen SOLK traject?
AMLC Amsterdams Multidisciplinair Lyme Centrum
• Opgericht in 2012 • ‘ Het AMLC is een initiatief om academische zorg te bieden voor Lyme patiënten. Hierbij wordt de aanwezige expertise van de verschillende specialismen ten aanzien van de ziekte van Lyme in het AMC gebundeld.’ • Centrale verwijzing beoordeling infectioloog • Regionaal: secundair, daarbuiten: tertair centrum
AMLC De getallen
Per jaar ± 1200 centrale verwijzingen ± 300 NPs ± 800 Patientencontacten ± 600 telefonische consulten Onderzoek – Fundamenteel onderzoek – Retrospectief klinisch onderzoek – Prospectief klinisch onderzoek
www.amc.nl/AMLC
Ervaringen van het AMLC De eerste 200 Patienten
Coumou et al. CMI 2015.
Conclusies • De ziekte van Lyme komt veel voor in NL • Vroeg verwijderen teek cruciaal – Profylactisch antibiotica? • Kliniek kan soms lastig te herkennen zijn • Diagnose: kliniek +/- laboratorium – Beperkingen kweek, PCR en serologie • Therapie: goede prognose • Post-Lyme ziekte syndroom kan optreden – Standaard additionele antibiotica niet zinvol • AMLC
am
