10-2-2014
De periferie: grenzen van chirurgie bij kinderen ASz Alert “Rondom kinderchirurgie” Dr JH Allema Chirurg Juliana Kinderziekenhuis /HagaZiekenhuis Den Haag
Zij zijn groot en ik is klein
Dr JH Allema & GW Zijp, kinderchirurgen,traumachirurgen, Juliana Kinderziekenhuis,HagaZiekenhuis, Den Haag
-
Chirurgie bij kinderen < 16 jaar • Speciele kinderchirurgie: • • • •
Therapie van maligniteiten Orgaan-transplantaties Neonatale chirurgie voor congenitale afwijkingen (< 1 maand a terme of <60 weken postconc bij prematuren)
• • • •
Academisch: Amsterdam AMC/VU, Rotterdam ErasmusMC/Sophia, Utrecht UMCU/WKZ, Nijmegen UMC/Radboud Groningen UMCG, Maastricht AZM
Speciele kinderchirurgie
Casus
• Bijvoorbeeld neonatale chirurgie:
• Meisje, geboren 14-12-2013
• • • •
• A terme • Geboortegewicht: 3030 gram • Apgar 10/10
Anusatresie / anorectale malformaties Oesophagusatresie / tracheo-oesophageale fistel Duodenumstenose Galgangatresie
• Meconiumileus • Necrotiserende enterocolitis
• Bij temperaturen post-partum bleek anus niet aangelegd, wel meconium geloosd per vaginam
1
10-2-2014
Casus • Jongen, geboren 10-01-2014 • A terme • Geboortegewicht: 3600 gram • Hoge anusatresie • Ook afwijkingen aan nieren en gespleten scrotum
raphefistel bucket handle
a
10
R
Chirurgie bij kinderen < 16 jaar • Chirurgie bij kinderen: Perifeer ziekenhuis:
• Chirurgie bij kinderen
• • • • • • • • •
• Traumatologie: Perifeer ziekenhuis (?):
Liesbreuk > 2 jaar / hydrocele Circumcisie Navelbreuk Appendectomie en…??: Halscystes, halsfistels Pyloromyotomie Meckel’s divertikel Invaginatie
• • • •
Hersenletsel ( van commotio cerebri tot epiduraal hematoom) Thoraxtrauma (longcontusie/ pneumothorax etc) Buiktrauma (miltruptuur / leverruptuur etc) Fracturen: Polsfractuur, onderarmsfractuur, elleboogsfractuur, enkelfractuur, femurfractuur
2
10-2-2014
Normering Chirurgische Behandelingen 3.0 van de NVVH • Voorwaarden voor algemene ziekenhuizen om kinderen chirurgisch te mogen behandelen! : • Goede afspraken met kinderchirurgisch centrum regionaal • Multidisciplinair overleg waar nodig (kinderarts, anesthesioloog) • Kindgerichte zorg (handvest sticht. Kind en Ziekenhuis) • Kinderafdeling met rooming-in, kinder –verplgk, kinder –FT etc • Perioperatieve bewaking mogelijk • OK, Verkoever, SEH, Radiologie toegerust voor kinderen • Preoperatief spreekuur anesthesiologie • Ouder/begeleider “overal” welkom
Certificering als “chirurg bij kinderen” • • • • • • • • •
Retrograad : Lid NVKC, en ingeschreven in NL als chirurg Actief in chirurgie bij kinderen: operatietableau als bewijs Aanspreekpersoon voor chirurgie bij kinderen binnen de maatschap/groep chirurgen Aantoonbare overlegafspraken met expertisecentrum/academisch centrum Ziekenhuis voldoet aan normering 3.0 Registratie-systeem en complicatie-register voor alle chirurgie bij kinderen Antegraad: Opleiding volgens “Scherp” met differentiatie chirurgie bij kinderen
Normering Chirurgische Behandelingen 3.0 van de NVVH • Behandeling van hernia inguinalis en testisafwijkingen bij kinderen van 6 mnd tot 2 jaar: • Wordt uitgevoerd of direct gesuperviseerd door chirurg gecertificeerd voor chirurgie bij kinderen • Minimaal 20 inguinoscrotale operaties per jaar bij leeftijd 6mnd-2 jaar • Behandeling van pylorushypertrofie: • Wordt uitgevoerd of direct gesuperviseerd door chirurg gecertificeerd voor chirurgie bij kinderen • Minimaal 10 pyloromyotomieen per jaar
Certificering als traumachirurg
• Minimaal 20% van de activiteiten op poli en OK betreffen traumatologie • Alle leeftijden !
Grenzen van chirurgie bij kinderen
Liesbreuk / Hydrocele
• Wat zijn de chirurgisch-technische voorwaarden voor goede behandeling van gewone chirurgische aandoeningen in een perifeer ziekenhuis? • TIPS and TRICKS
• Behandeling: • Liesbreuk en hydrocele communicans: breukzakresectie met sluiten tunica vaginalis naar buikholte toe • Hydrocele funiculi en hydrocele testis < 1 jaar: aanzien, • en > 1 jaar: breukzakresectie
• Wat zijn de risico’s/complicaties van de behandeling van deze aandoeningen? • RISK
• TRICKS: funiculus met breukzak samen teugelen/opspannen en dwars scheiden van elkaar; proximaal breukzak ligeren • RISK: beklemming van liesbreuk bij baby’s!!, schade aan ductus deferens (infertiliteit), en schade aan bloedvaten (hematoom, atrofie van testis)
3
10-2-2014
Lies
Lies
• Jongen – liesbreuk – hydrocele – niet scrotale testis – torsio testis: SPOED!!!
4
10-2-2014
Hydrocele
Orchidopexie • • • •
Behandeling: Retractiele testis: aanzien, is fysiologisch Retentio testis : klassieke orchidopexie, < 1 jaar Cryptorchisme : laparoscopie en evt Fowler Stephens, ca 1 jaar
• TRICKS: funiculolysis tot retroperitoneaal, ook cremaster eraf, evt breukzak eraf; tunnelen en fixeren in scrotum • Laparoscopie bij 1 jaar vereist ervaring, FS vereist ervaring • RISK: letsel van ductus (infertiliteit), letsel van vaten (atrofie), • ascensus testis, darmletsel
Testis • Diagnoses: – Niet scrotale testis: – Retractiele testis – Retentio testis – Cryptorchisme: – Vanished testis – Of Abdominale testis – Torsio-testis
5
10-2-2014
Laparoscopie ivm cryptorchisme • Lies exploratie bij aanwezige ductus en vaten zonder palpabele testis: – Kleine testis gevonden inguinaal(n=18) – Vanished testis (n=28)
Circumcisie
Halscystes en halsfistels
• Behandeling: • Gewone phimosis : Hydrocortisoncreme • Bij persisterende phimosis door fibrotische huidring: medische circumcisie
• Mediane halscyste: persisterende ductus thyroglossus; leidt makkelijk tot infecties en klachten
• TRICKS: ook binnenblad verwijderen tot 2-3 mm vanaf corona, goede pasvorm creeren, hemostase! door coagulatie
• Behandeling: excisie halscyste met meenemen van centrale deel os hyoid en fistel tot tongbasis • TRICK: centrale deel os hyoid goed meenemen en fistel vervolgen tot diep bij tongbasis
• RISK: nabloeding/hematoom, meatusstenose, infectie, deformiteit
• RISK: infectie/wondabces, recidief fisteling ! met klachten
Mediane halscyste
Mediane halscyste
6
10-2-2014
Mediane halscyste, excisie
Halscystes en halsfistels • Laterale halscyste of halsfistel: • persisterend deel van 2e kieuwboog • Behandeling: laterale halscyste uitprepareren en excideren; • Laterale halsfistel excideren • TRICK: laterale halsfistel op sonde na inspuiten met blauwe vloeistof omsnijden en al extraherend uitprepareren • RISK: wondinfecties, schade aan nervus hypoglossus of carotis of vena jugularis
15
37
Haemangiomen • Vaak in hoofd-hals gebied • Cave snelle groei/bloeden/zweren/infectie/lui oog • Verleden: Blokje radioactief materiaal op hemangioom • Heden: Expectatief of Propranolol medicatie oraal tot 1e verjaardag !!
7
10-2-2014
Haemangioom en propranolol
Arterio-veneuze malformatie (AVmalformatie) • Milde tot zeer ernstige klachten, kan leiden tot hartfalen • Op echo hoge flow • Angiografie doen • Alcohol injectie
Pylorushypertrofie
Echo beeld bij pylorushypertrofie
• Behandeling: na rehydratie en correctie zuur-base evenwicht: • Pyloromyotomie, via supra-umbilicale incisie of laparoscopisch • TRICK: via tomie: pylorus luxeren en op anterosuperieure deel in avasculaire vlak tomie doen van serosa en dan spier spreiden; cave mucosa duodenumzijde! • Via scopie: leercurve! • RISK: lekkage duodenumslijmvlies en peritonitis; wondinfectie/fasciedehiscentie; persisterend braken
Benson spreider, pyloromyotomie
Laparoscopische pyloromyotomie
8
10-2-2014
Meckel’s divertikel • Persisterend deel van ductus omphaloentericus, bevat eventueel maagslijmvlies of pancreasweefsel • Toevalsbevinding: eventueel excideren • Bij “diverticulitis”, invaginatie, strengileus of bloeding tgv Meckel’s divertikel: resectie als wig en sluiten dundarm • TRICK: als wig excideren en “dwars” sluiten, PA doen • RISK: verbloeding uit Meckel’s slijmvlies, darmnecrose bij invaginatie, naadlekkage
50
Ileocolische invaginatie • “Gewoon” verschijnsel bij leeftijd 6 maanden tot 2 jaar, tgv lymfatische zwelling in darmwand; boven 2 jaar is t verdacht • Behandeling: 1e keus: hydrostatische repositie via rectum met ballon • Bij falen of recidiveren: laparoscopisch of open reponeren; evt fixeren van terminale ileum aan coecum • Bij necrose: darmresectie • TRICK: goede radioloog voor hydrostatisch reponeren; > 2 jaar: bij darmresectie PA doen! (Meckel? Burkitt lymfoom?) • RISK: darmnecrose/peritonitis; naadlekkage
Echo beeld bij invaginatie: schietschijf / targetsign
9
10-2-2014
Malrotatie / Volvulus • Incomplete draaiing van het darmstelsel • Gevaar: compressie duodenum door Laddse banden • Gevaar: RISK ! volvulus met afsnoering mesenteriaal vaten en darmischemie • Diagnose: echografie, X maag/duodenum, X colon • Laparotomie: TRICK : klieven Laddse banden, repositie darm, appendectomie
58
M. Hirschsprung (aganglionosis coli) • Distale colon vernauwd, proximale deel colon uitgezet • (lage ileus) • Braken, bolle buik, geen spontane defecatie • Diagn: X Colon, rectumbiopt, anale manometrie • Therapie: aanvankelijk canules/clysmata • Chirurgie: eventueel eerst colostoma/ileostoma, later resectie aangedane colon waarna colo-anale anastomose
10
10-2-2014
62
Ovariumcystes/Gynecolog.afw. • Buikpijn of bolle buik • Ovariumcystes en –tumoren, vaak groot! • Cave Torsio van adnex ( bij >4 cm): ischemie, necrose • • • •
DD: Menarche/ovulatiebloeding Adnexitis EUG
63
11
10-2-2014
Appendicitis acuta ! • Bij kinderen < 3 jaar zeldzaam en dan bijna altijd geperforeerd! • Kinderen maken niet een goed infiltraat! • • • •
In principe bij elk kind met buikpijn op SEH: lab en Echo… Een echte acute buik bij kinderen: 98 % kans op appendicitis “Kliniek” en echo samen: > 95% zekerheid diagnose CT scan vermijden ivm stralenrisico
• Behandeling: antibiotica-profylaxe en spoedig appendectomie, keuze tussen open (wisselsnede!) en laparoscopisch
12
10-2-2014
Appendicitis acuta Complicaties • Na flegmoneuze ontsteking zeldzaam • Frequenter na perforatie • Wondinfecties 0-4% • Intraabdominaal abces 2-5% • Ileus 1% • Negatieve appendectomie 3-10%
Appendicitis acuta Morbiditeit en Mortaliteit • Intra-abdominaal abces kan goed conservatief behandeld worden, meestal met antibiotica • Bij postoperatieve ileus is behoefte aan Totale Parenterale Voeding; evt. met Centraal Veneuze Lijn • Diffuse peritonitis bij perforatie kan leiden tot septische shock en multi-orgaan falen • Mortaliteit laag: ca 0.3 per 1000 kinderen • Een of twee kinderen per jaar in NL
Extra-abdominale oorzaak buikpijn Differentiaal diagnose appendicitis acuta: cave extra-abdominale oorzaak
Pneumonie
Lymfadenitis mesenterialis Gastroenteritis, Enterocolitis • De diff diagnose van appendicitis ! • Maar: • Soepele buik • Meestal normaal CRP • Normale appendix op echo
Torsio testis
Conclusies • Diff.diagnose van acute buik bij kinderen anders dan bij volwassenen • Na het stellen van de diagnose malrotatie: spoedig laparotomie (cave volvulus) • Bij leeftijd 4 mnd-2 jaar vaak ileocolische invaginatie: behandeling met hydrostatische repositie (X Colon) • Meckel’s divertikel kan zich presenteren als darmbloeding, peritonitis, ileus of invaginatie
13
10-2-2014
Conclusies
Nuss Bar voor pectus excavatum
• Schoolgaand kind met peritonitis van de onderbuik heeft vrijwel zeker appendicitis • Conservatieve behandeling van een periappendiculair infiltraat is bij kinderen zelden succesvol (dus: operatief) • Dankzij Echo en CT is de kans op een negatieve laparotomie nu < 5% • Belangrijkste diff.diagnoses: lymfadenitis mes. en gastroenteritis: geen peritonitis, geen verhoging CRP, normale appendix op Echo
Thoraxwand deformiteiten Pectus excavatum
Nuss procedure
Pectus carinatum
14
10-2-2014
Kindertraumatologie in NL
Verkeersslachtoffers NL • Niet natuurlijke dood > 1 jaar < 15 jaar 25 -35 % van de sterfte • Niet natuurlijke dood 2009 < 15 jaar:
Tussen 1996 en 2010 < 15 jaar:
96
daling van sterfte van 68 naar 18 per jaar!
–Prive 44 –Verkeer 24 –Moord/doodslag 15 –Zelfdoding 8
Mechanism of Injury
APLS • Gestructureerde benadering van spoedeisende hulp bij gewonde kinderen:
• Low Energy • High Energy
• • • • •
*predicts behavior/treatment of the fracture (Blount-1973, Pollack-1994)
APLS Trauma Primary Survey: C-ABCDE • • • • • •
(Catastrofale uitwendige bloeding?) A: Airway and cervical spine B: Breathing C: Circulation D: Disability E: Exposure
Voorbereiding voor aankomst Reageert t kind? (+ AVPU) C- ABCD Resuscitatie Secondary survey
APLS Trauma Secondary survey • • • • • •
Hoofd-hals Thorax Buik Rug Bekken Extremiteiten
15
10-2-2014
Baby 3 maanden, suf…
AMK • Advies- en Meldpunt Kindermishandeling
Schedel-hersenletsel • Meestal licht/matig ernstig: rust , observatie • Ernstig: • Epiduraal hematoom (arteria meningea media): acute operatie-indicatie !! • Subduraal/intracerebraal hematoom: evt drukschroef/monitoring; evt drainage • IC behandeling: schuin verplegen/ mannitol/ beademing/ cerebrale perfusiedruk >50 mm Hg
16
10-2-2014
APLS Trauma
12 jaar…op de brommer…
Belangrijke diagnoses:Thorax • • • • • •
Spannings-pneumothorax Hematothorax Open pneumothorax (Fladderthorax) (Harttamponade) Longcontusie!
Therapie: Zuurstof geven Naaldthoracocentese Thoraxdrain Intubatie (Pericardiocentese)
APLS Trauma Secondary survey Buiktrauma • • • • • •
Miltruptuur
Miltruptuur Leverruptuur Pancreasletsel Duodenumruptuur Mesenterium/Dundarmletsel Nierletsel
Leverruptuur
17
10-2-2014
Pancreasruptuur
Subcapsulaire bloeding nier
Coecum perforatie
APLS Trauma Behandeling buiktrauma • Miltruptuur: conservatief/observatie -operatief sparend (netje) - splenectomie • Leverruptuur: conservatief/observatie - operatief sparend (packing) - resectie • Pancreasletsel: conservatief/observatie - operatief (staartresectie)
APLS Trauma Miltruptuur • • • • •
Juliana Kinderziekenhuis 11 patientjes 1999-2002 Allen conservatief behandeld Slechts 1x bloedtransfusie Locaal “laag energetisch” trauma 10x (knietje, paaltje,fietsstuur etc)
APLS Trauma Secondary survey: bekken Zeldzaam bij kinderen Bekken fracturen vooral bij overreden kinderen Cave letsels van blaas/rectum
18
10-2-2014
Fracturen bij kinderen, belangrijk en veel voorkomend : • • • •
Femurfractuur Supracondylaire humerusfractuur Fractura antebrachii + dist radius (epifysiolyse) Enkel fractuur (epifysiolyse)
• Overige elleboogsfracturen: later condyl, mediale epicondyl, radiuskop, olecranon • Subcap humerus en humerusschacht • Crurisfractuur /tibiafractuur • Voetfracturen/metatarsalia • Vingerfractuur
Tractie volgens Bryant
APLS Trauma Femurschachtfractuur
• 0-2 jaar: Bryanttractie (benen verticaal) • 2-5 jaar: Russelltractie (been horizontaal) • 5-12 jaar: operatief (Nancy pennen) • Cave rotatiefout, beenlengte, groeifout
Current Technique – Above knee cast (thigh and leg) first. Hip and knee- 40-45 flexion, foot out. Can include opposite thigh if desired .
Unilateral spica cast effective for low energy fractures- see H. Epps, J Pediatr Orthop 2006
19
10-2-2014
Tractie volgens Russell
20
10-2-2014
ESIN Elastic Stable Intramedullary Nailing = Nancypennen • Voordelen: kleine littekens, vroeg belasten is mogelijk zonder gips, vermijdt de groeischijven, vermijdt de bloedvaten naar de femurkop • Nadelen – pennen moeten weer verwijderd worden, de uiteinden kunnen irriteren bij de knie, niet bij elke femurfractuur (zeer distaal of proximaal, comminutief)
121
Most Complications – Minor
Nail Irritation (16%) -don’t bend endsall resolved post removal 125
126
21
10-2-2014
ESIN: Yielded Excellent or Satisfactory Results in 90% of Cases •
Cerclages??
ESIN: Children with Poor Results were Heavier, Cut-off Weight 50 kg Revisie na pseudartrose: Spongiosaplastiek en plaatosteosynthese
130
Recommendations : > 11 years, > 50 kg – Consider other Treatment Options
Fixateur extern niet ideaal bij femurfractuur bij kinderen
131
132
22
10-2-2014
Open Femur Fracture
Ex Fix Refracture
6 months post injury
Intramedullary nail : Leave some Bone Medial to Nail in Trochanter
Piriformis Fossa Entry Site
Thometz J, JBJS 1995.
Astion D, JBJS 1995 135
Nu in Nederland femurschachtfractuur
Raney E. JPO, 1993.
APLS Trauma Supracondylaire humerusfractuur
0-2 jaar: Bryanttractie (benen verticaal) 2-5 jaar: Russelltractie of variant (been horizontaal) 5-12 jaar: operatief (ESIN-Nancy pennen) 12-16 jaar: operatief (ESIN-Nancy pennen, intramed pen, plaat)
Cave rotatiefout, beenlengte, groeifout
• Meestal 4 a 9 jaar • Geringe dislocatie: repositie en 3-4 wk gips • Forse dislocatie (meestal): cave circulatie! Repositie (open) en K-draad fixatie en 3-4 wk gips • Cave ischemie, zenuwschade,varusdef., functie, groeifouten
137
23
10-2-2014
Gartland Wilkins type 3 •
139
140
Supracondylaire humerus fracturen • Bij echte dislocatie (2B en 3) is de standaard behandeling: Gesloten (of open) repositie en fixatie met 2 percutane gekruiste Kdraden (vanaf lateraal en vanaf de mediale epicondyl), gevolgd door 3 a 4 weken bovenarmsgips
142
24
10-2-2014
145
146
147
148
149
150
25
10-2-2014
151
153
Nathan, 11 jaar, letsel a. brachialis: veneus interponaat van VSM, goed beloop
Neurovasculair letsel •
155
26
10-2-2014
Misha, 15 gr varus
157
Osteomyelitis via K-draad, 8 weken na open fratuur distale humerus
Conclusies • Behandeling van supracondylaire humerusfracturen bij kinderen vereist expertise • GW 1 en 2A kunnen conservatief behandeld worden • GW 2B en 3 dienen behandeld te worden middels repositie op OK (eventueel met incisie in elleboogsplooi) en fixatie met twee gekruiste percutane K-draden 160
Conclusies: Tips and tricks • Na repositie polsloos maar roze: aanzien • Zenuwletsel: K-draad uit halen, conservatief, goed vervolgen • Cubitus varus meestal nog met goede funktie; correctie overwegen bij > 30 gr
APLS Trauma Fractura antebrachii, onderarmsfractuur • Angulatie: repositie en 4-6 wk gips • Dislocatie: repositie en 4-6 wk gips of repositie en osteosynthese met K-draden of Nancy pennen of plaat • Cave angulatie/cosmetiek, functie (pro-en supinatie), recidief fractuur
161
27
10-2-2014
Fractura antebrachii studie • Multicenter prospective randomized trial • Colaris, Allema et al, 2011 • Promotie J. Colaris10 oktober 2014 • Distale antebrachii fractuur, stabiel na repositie, geeft een hoog percentage redislocatie bij gipsbehandeling alleen; • de voorkeur heeft fixatie met 2x K-draad
163
28
10-2-2014
169
170
29
10-2-2014
Fractura antebrachii studie • Midschacht antebrachii fracturen, stabiel na repositie: 3wk BAG +3wk OAG: betere resultaten na 3+3, met name pronatie en supinatie • Midschacht instabiel: cave complicaties tav pro-en supinatie: voorkeur heeft fixatie met ESIN-Nancypen (1x of 2x)
176
177
178
Instabiele midschacht onderarmsfractuur: 1 of 2 intramedullaire Nancypennen
179
180
30
10-2-2014
Midschacht, > 10 jaar, cave refractuur !
Enkelfracturen bij kinderen: bijv. triplane fracture in puberteit
Enkelfracturen bij kinderen: fixatie met K-draden en/of gecanuleerde schroeven
31
10-2-2014
Nancypennen ook evt voor tibia of humerus
Wat doet de natuur? • Meeste kinderfracturen kunnen conservatief behandeld worden • …..maar goede repositie of adequate tractie en vakmatige gipsbehandeling zijn dan essentieel • Niet te lang gipsen in het algemeen • ….. maar cave re-fractuur bij midschacht antebrachii fractuur
Wat doet de dokter? • Operatieve behandeling is aangewezen bij: • Femurfracturen > 4-5 jaar • Supracondylaire humerusfractuur Gr 2B en 3 • Instabiele midschacht antebrachii, en gedisloceerde distale antebrachii fraturen • Gedisloceerde enkel (epifysiolyse) fracturen • Laterale condylfracturen van de elleboog • Zelden: cruris, humerusschacht, subcap.humerus, vinger, radiuskop, etc
32
10-2-2014
Wat doet de dokter? • Operatieve ingrepen bij fracturen bij kinderen kunnen bijna altijd met minimaal invasieve technieken: • K-draden • ESIN (Nancypennen) • Gecanuleerde schroeven
Kindertrauma
Verkeersongevallen auto-kind • Aangereden kinderen: • Trias: fractuur been, stomp buik trauma, schedelhersenletsel • Overreden kinderen: • Ernstig letsel bekken/buik/benen inclusief blaas/rectumletsel
Chirurgie bij kinderen: academisch of perifeer ??
• Grootste bedreiging is neurologisch cq hersenschade • Academisch: • Met goede APLS opvang is conservatieve behandeling van stomp buik- & stomp thoraxtrauma vaak succesvol • Specifieke kinderfracturen vereisen specifieke behandeling om functiebeperking en groeiproblemen te voorkomen
Chirurgie bij kinderen academisch of perifeer ?? • • • •
Perifeer: Liesbreuk > 2 jaar, navelbreuk, circumcisie Appendectomie Repositie polsfractuur
• • • • • •
Perifeer “plus”: Liesbreuk < 2 jaar, orchidopexie Halscystes/halsfistels Pyloromyotomie Darm: invaginaties, malrotatie, Meckel’s divertikel Femurfractuur, elleboogsfractuur, onderarmsfractuur
• • • • •
Maligniteiten Transplantaties IC behoefte Neonatale chirurgie (< 1 maand a terme, of < 60 weken postconc. bij prematuur)
Superspecialisatie….certificering…… normering…..centralisatie……toetsing… .borging….. • Wees pro-actief, wees voorbereid, • ….en win goud!
• Dank voor de uitnodiging
33
10-2-2014
34
