De patiënt of de arts motiveren?

HUISARTS & KWALITEITSBEVORDERING

Een betere aanpak van obesitas De patiënt of de arts motiveren? P. Koeck, L. Seuntjens, A. Liebert, D. Hofkens, V. Van Riet, F. Mast, J. Heyrman

korte samenvatting Hoewel obesitas belangrijke gezondheidsrisico’s inhoudt, durven weinig huisartsen dit probleem actief aankaarten. Dit kwaliteitsverbeterend project in een groepspraktijk ging na hoe obesitas beter kan worden aangepakt. Op basis van de belangrijkste barrières – tijdsgebrek, kennisgebrek en daardoor een laag zelfvertrouwen in de eigen aanpak, angst om de patiënt te beledigen en een negatieve anticipatie over het resultaat – werd een verbeterplan opgesteld. In de praktijk leidde dit tot een interactieve cursus, groepsessies, persoonlijke coaching en tools voor de praktijk die de motivatie om obesitas aan te pakken zichtbaar verhoogden. P. Koeck, haio in ‘Het Artsenhuis’ ten tijde van dit project, thans huisarts in Antwerpen. L. Seuntjens, copromotor van dit project, huisarts in ‘Het Artsenhuis’. A. Liebert, D. Hofkens en V. Van Riet, huisartsen in ‘Het Artsenhuis’. F. Mast, stagecoördinator, huisarts in Antwerpen. J. Heyrman, promotor van dit project, Academisch Centrum Huisartsgeneeskunde, K.U.Leuven. Koeck P, Seuntjens L, Liebert A, Hofkens D, Van Riet V, Mast F, Heyrman J. Een betere aanpak van obesitas: de patiënt of de arts motiveren? Huisarts Nu 2009:38:70-4.

Hoewel we frequent in contact komen met obese patiënten, besteden we onvoldoende aandacht aan hun gewicht. Nochtans vormen ze een grote groep patiënten 1 van wie we weten dat hun overgewicht gepaard gaat met een belangrijke morbiditeit en mortaliteit 2. Macaber detail is dat de verhoogde morbiditeit verbonden aan obesitas, zich in een aanzienlijke sociaaleconomische meerkost vertaalt en dit ondanks de verhoogde mortaliteit van obese mensen die gemiddeld 4,6 jaar minder lang leven 3. Observationele studies ondersteunen met concrete cijfers de hypothese dat gewichtsvermindering bij obesen een gunstig effect heeft op de morbiditeit en mortaliteit 4-7. Een kwaliteitsverbeterend praktijkproject over obesitas loonde dus de moeite. Hiervoor doorliepen we vier fasen. Na een eerste uitgebreide probleemanalyse op praktijk niveau volgde een uitdiepingsfase door bevraging van de patiënten, een onderzoek van het elektronisch medisch dossier (EMD) en van de literatuur. Vervolgens werd een verbeterplan opgesteld om uiteindelijk de kwaliteitscirkel te sluiten met een evaluatie van de kwaliteitsverbetering op praktijkniveau. In wat volgt, zullen we de verschillende fasen toelichten.

70

Huisarts Nu maart 2009; 38(2)

Fase 1: Probleemanalyse Om het kwaliteitsprobleem te vatten maakten we gebruik van de nominale groepstechniek 8. Hierbij werd aan de deelnemende artsen gevraagd waarom zij de behandeling van obesitas moeilijk vinden. De geoogste antwoorden werden tot een lijst van 52 items samengebracht. Vervolgens kregen de artsen de opdracht om de items individueel te scoren om zo de kernproblemen te identificeren. De artsen mochten 20 stemmen verdelen over de verschillende items waarbij ze extra geprikkeld werden om over alle items, ook deze van de collega’s, na te denken. Deze eerste, democratisch gescoorde inventarisatie van de barrières vormde de inspiratie voor een vergadering met alle artsen waarin het kwaliteitsprobleem als volgt geformuleerd werd: “Er bestaat een lage motivatie bij de artsen om hun obese patiënten aan te spreken over hun gewicht.” Om deze conclusie uit te diepen maakten we gebruik van een versmelting tussen de nominale groepstechniek en de visgraat analyse 9. De doelstelling van deze visgraatanalyse was om achterliggende oorzaken op te sporen en orde te scheppen in de oorzaken van het kwaliteitsprobleem. Hiervoor werd het kwaliteitsprobleem uitgediept en verbreed in vier probleemtakken: externe factoren, persoonsgebonden factoren, middelen en organisatorische elementen. Concreet kregen alle artsen de opdracht om een eigen visgraat te maken, nadien legden we in een vergadering alle visgraten samen in één grote visgraatanalyse. Een aantal items uit de vorige fase kwam hierbij terug op de visgraat te staan. Om de kernproblemen te kunnen formuleren kregen de artsen opnieuw de opdracht om de items te scoren, naar analogie met de nominale groepstechniek. Deze keer met gekleurde klevertjes die in groepjes van telkens 3, 2 en 1 gekleefd mochten worden op de items op de visgraatanalyse (zie figuur). Zo bekwamen we de vier kernbarrières die aan de basis lagen van onze lage motivatie. Onze conclusie bij het afsluiten van de eerste fase was dat artsen weinig gemotiveerd blijken te zijn om hun patiënten over hun (over)gewicht aan te spreken. Aan de basis hiervan vonden we vier prioritaire barrières: tijdsgebrek, kennisgebrek en daardoor een laag zelfvertrouwen in de eigen aanpak, angst om de patiënt te beledigen en een negatieve anticipatie over het resultaat.

Fase 2: Uitdiepen van de barrières De conclusies uit de probleemanalyse vormden de aanzet voor een analyse van ons elektronisch medisch dossier (EMD) en het


uitvoeren van een patiëntenenquête waarbij we onze bevindingen toetsten aan wat we in de literatuur hierover terugvonden. De EMD-analyse werd gemaakt via de statistische module van het medische softwarepakket Medidoc®. De patiëntenenquête bestond uit 18 vragen waarin de conclusies van de probleemanalyse bevraagd werden vanuit het perspectief van de patiënt. Tachtig exemplaren werden gerandomiseerd verdeeld onder de patiënten tussen 16 en 80 jaar die in staat en bereid waren om de enquête in te vullen (er bestaat discussie over het nut van gewichtsreductie boven 80 jaar 10,11 en we namen aan dat patiënten vanaf 16 jaar over voldoende autonomie en beslisvaardigheid beschikken om de enquête in te vullen). We kregen 71 correct ingevulde exemplaren terug waarvan er 32 door patiënten met overgewicht (BMI >25) werden ingevuld; van deze 32 hadden 9 patiënten obesitas (BMI >30) 2. De resultaten die verder aangehaald worden, zijn gebaseerd op deze 32 formulieren. Mits enige reserve door de kleinschaligheid van deze steekproef, noteren we toch duidelijke trends in de antwoorden.

Kernpunten Weinig artsen zijn gemotiveerd om hun patiënten over hun (over)gewicht aan te spreken. Aan de basis van de lage motivatie liggen vier prioritaire barrières: tijdsgebrek, kennisgebrek en daardoor een laag zelfvertrouwen in de eigen aanpak, angst om de patiënt te beledigen en een negatieve anticipatie over het resultaat. Deze lage motivatie werd verbeterd door een tijdsintensieve interactieve cursus die gestalte kreeg door een analyse van de barrières, groepssessies, persoonlijke coaching en tools voor de praktijk.

In de volgende vijf paragrafen presenteren we de resultaten van de EMD-analyse, de patiëntenenquête en het literatuuronderzoek, gespiegeld aan mekaar en geordend volgens de conclusies van de probleemanalyse.

Figuur: Digitale versie van de visgraatanalyse.

Extern

Persoonsgebonden Tijdsgebrek (9) Te hoge verwachting bij de patiënt

Geen impact op de context van de patiënt

Angst om de patiënt te beledigen (7)

Ik geef weinig prioriteit aan dit probleem (1)

Andere verwachtingen van de patiënt tegenover de eigen aanpak

Kennisgebrek waardoor een laag zelfvertrouwen in de eigen aanpak (7)

Negatieve anticipatie over het resultaat (6)

Er bestaat een lage motivatie bij de artsen om hun obese patiënten aan te spreken over hun gewicht. Geen systematische benadering Gebrekkige follow-upcurve voor het gewicht Gebrek aan verwijsmogelijkheid (diëtist) Geen toegang tot informatie over het dieet

Organisatie

Middelen

(De cijfers tussen haakjes zijn stemmen. Analoog aan de nominale groepstechniek werd hier op de verschillende visgraatitems gestemd om de prioritaire barrières te identificeren.)


71


Lage motivatie om gewicht aan te kaarten In een Britse eerstelijnsstudie werd vastgesteld dat obesitas ondergerapporteerd werd in het medisch dossier. Slechts bij 64,2% van de patiënten werd de BMI vermeld; de prevalentie van obesitas bleek veel lager op basis van het dossier dan verwacht kon worden op basis van de epidemiologische gegevens 12. Naar analogie hiervan maakten wij de EMDanalyse bij onze GMD-houdende patiënten (n= 5 820). We stelden vast dat wij slechts bij 3,3% de diagnose obesitas geregistreerd hadden (volgens de nationale gezondheidsenquête van 2004 zou 13% obees zijn). Bovendien stonden het gewicht en de lengte slechts bij 33% van onze patiënten in het EMD geregistreerd. Hier presteerden we veel zwakker dan in de Britse studie. Volgens een Amerikaanse eerstelijnsstudie wilden obese patiënten wel vermageren, maar verwachtten ze hierbij meer hulp van hun huisarts 13. Volgens onze enquête spraken we de helft van de patiënten met overgewicht nooit aan over hun gewicht; slechts bij 1 op 4 waren we hierover ooit op eigen initiatief begonnen. Slechts bij 17 van de 32 patiënten met overgewicht maten we regelmatig het gewicht. Nochtans suggereren eerdere studies omtrent rookstop en alcoholmisbruik dat de drempel om belangrijke gedragsveranderingen door te voeren voor patiënten verlaagd kan worden, wanneer hun artsen hen aanmoedigen 14,15. Zo toont men ook aan dat het advies van artsen in de eerste lijn om hun patiënten aan te zetten om meer te bewegen, effectief is 16. Inspanningen om onze motivatie te verhogen om patiënten aan te spreken over hun gewicht, zijn dus zeker zinvol. Angst om patiënten te beledigen In onze probleemanalyse stelden we vast dat we onze patiënten niet durfden te confronteren met hun gewicht uit angst hen te beledigen. In een Amerikaanse studie die percepties van obese vrouwen over hun huisarts onderzocht, rapporteerde men dat slechts een minderheid (0,4 tot 8%) regelmatig negatieve interacties ondervond met hun huisarts met betrekking tot hun gewicht 17. In onze enquête zou slechts 1 van de 32 patiënten met overgewicht het als beledigend ervaren om door hun huisarts over hun gewicht aangesproken te worden. Negatieve anticipatie over resultaat Omdat we weinig verwachtingen koesteren over de resultaten van onze inspanningen, willen we er niet aan beginnen. De transparantiefiche meldt inderdaad dat bij het toepassen van een niet-medicamenteus advies (slechts) één op vijf patiënten erin slaagt om ten minste 80% van zijn of haar gewichtsverlies te behouden na één jaar 1. Wetende dat patiënten enkele keren de stadia van gedragsverandering moeten doorlopen om tot een stabiele gedragsverandering te komen 2, is die één op vijf misschien nog niet eens zo slecht.

72


Onderzoek in Kansas University toonde aan dat artsen de motivatie van hun patiënten om te vermageren en hun verwachtingen ten aanzien van het haalbare gewicht, onderschatten 18. Onze patiënten waren op dit vlak optimistischer dan wijzelf. In onze enquête zouden 26 van de 32 patiënten met overgewicht proberen te vermageren als we hen daartoe zouden aansporen; 27 dachten te kunnen vermageren en 2 dachten van niet. Slechts 1 op 5 van onze patiënten met overgewicht wou niet vermageren. Bemoedigende cijfers!

Tijdsgebrek We rapporteerden ook tijdsgebrek als barrière. Het voorgenoemde Britse onderzoek toonde dat slechts 15% van de artsen minstens 10 minuten spendeerde aan obesitas in een consultatie; bovendien waren de interventies vooral van kortere duur 12. In onze enquête hadden de patiënten met overgewicht niet het gevoel dat we te weinig tijd voor hun gewicht maakten. Daarnaast zou slechts 1 op 4 van hen een aparte afspraak maken om specifiek over hun gewicht te praten om er zo tijd voor te creëren. Weinig zelfvertrouwen in de eigen aanpak door kennisgebrek In de Engelse literatuur wordt het fenomeen van ‘laag zelfvertrouwen door kennisgebrek’ beschreven als ‘lack of selfefficacy’: “self-efficacy refers to the belief in one’s ability to organize and execute the courses of action required to produce given attainments” ofwel “gebrek aan geloof in eigen kunnen om de nodige acties te ondernemen en te organiseren om bepaalde doelen te bereiken”. In onze enquête vertrouwden 28 van de 32 personen met overgewicht voldoende in onze kennis wat obesitas betreft en eveneens 28 van deze 32 wilden dat we hen over hun gewicht adviseerden. Een Israëlisch eerstelijnsonderzoek toonde dat deze self-efficacy bij artsen significant verhoogd kan worden door het volgen van een interactieve cursus over de aanpak van obesitas 19. Dat brengt ons bij de volgende fase: het verbeterplan!

Fase 3: Verbeterplan Combinatie van methoden Het doel van ons verbeterplan is de aanpak van obesitas in onze praktijk te verbeteren op basis van de eerder gemaakte analyse. We moeten dus onze motivatie verhogen en trachten dit te bereiken door een gefaseerde aanpak waarin op elk van de barrières wordt ingespeeld. Het gedrag van artsen veranderen is echter geen sinecure; hierover bestaat heel wat literatuur 20. Het komt hierop neer dat een combinatie van methoden het beste werkt maar er bestaat geen ‘magic bullet’ 21. We kiezen hier dan ook voor een strategische cursus waarin passieve overdracht van kennis staat naast persoonlijke feedback, individuele artsenbezoeken (educational outreach), het aanreiken van handige praktijktools en een interactief forum. Dit vraagt enige toelichting.


De resultaten van de probleemanalyse, het literatuuronderzoek en de patiëntenenquête werden gepresenteerd in een powerpointpresentatie tijdens een groepssessie. Daarna werden ze nog eens herhaald in een persoonlijk onderhoud en in een tekst om de informatieoverdracht te bestendigen. Op die manier werden de barrières toegelicht, geduid en al grotendeels ontkracht. In de volgende fasen werd vooral rond het kennisgebrek en zelfvertrouwen gewerkt. Een diëtiste illustreerde ons in een presentatie van 45 minuten hoe een behandeling verloopt in de diëtistenpraktijk en probeerde ons tips te geven vanuit haar ervaringen met de nodige ruimte voor interactie met de artsen.

Coaching De eerstgenoemde auteur van dit artikel stelde zich aan als de persoonlijke coach van alle artsen. Hij gaf hen in een persoonlijk onderhoud de opdracht om de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering over obesitas bij volwassenen uit 2006 aandachtig door te nemen 2. Hij gaf een presentatie rond motivatietechnieken met oefenopdrachten voor de praktijk. Zo moesten de artsen bij vijf obese patiënten een gesprek starten over hun gewicht en de patiënten positioneren binnen de stadia van gedragsverandering 22,23, waarna zij de gepaste interventie moesten toepassen. Te allen tijde werd contact gehouden met de persoonlijke coach om hen in dit leerproces te begeleiden. Als ondersteuning kregen alle artsen een ‘obesitas toolbox’. Dit is een digitale map op het bureaublad van de computer waarin het volgende werd opgeslagen: de aanbeveling voor goede medische praktijkvoering, een voedingsdriehoek, een patiëntenfolder, een lijst met contactgegevens van diëtisten uit de regio, een kladversie van deze tekst en een lijst met BMI-referentiewaarden bij kinderen. Deze map kunnen zij naar eigen wens verder aanvullen. Regelmatig kregen de artsen e-mails met feiten en vragen over obesitas om de kennis te bestendigen en het opzoeken aan te moedigen. In deze e-mails werden onder meer ook fictieve casussen aangebracht. De artsen moesten interactief per e-mail antwoorden met de ‘allen beantwoorden’functie. Hierop kregen zij feedback en zo nodig aanvullende informatie. De verbeterfase werd besloten met een quiz over obesitas, inclusief prijsuitreiking om de artsen te motiveren om goed mee te werken.

Fase 4: Artsenenquête In de artsenenquête werd via 13 vragen, waarin de artsen moesten scoren op een 5-puntslikertschaal, gepeild naar de graad van motivatie en de eerder vastgestelde barrières. Deze artsenenquête werd een eerste maal ingevuld na de probleemanalyse en herhaald na het verbeterplan. De gemiddelde score over de 13 vragen geeft een idee over de graad van motivatie. De resultaten zijn zeer bemoedigend: waar de gemiddelde score initieel 2,8 op 5 bedroeg, steeg deze na implementa-

tie van het verbeterplan naar 4,3 op 5. Deze score indiceert dat onze motivatie erop is vooruitgegaan. Volgens onze probleemanalyse is dit een belangrijke determinant van de kwaliteit van onze aanpak van obesitas; de vastgestelde verbetering is dus mogelijk een indirecte indicator van het verbeteren van onze aanpak van obesitas. Toch moeten we deze waarde ook relativeren met een stelling die erg toepasselijk is voor ons project: “De waarde van het resultaat ligt in het bereiken ervan” (Albert Einstein).

Bespreking Kwaliteitsindicatoren In dit project om de aanpak van obesitas te verbeteren hebben we dankzij fase één en twee een beter zicht gekregen op de verschillende barrières. Die hebben we in de derde fase geleerd te omzeilen en in een laatste fase hebben we de aanpak bij de deelnemende artsen opnieuw geëvalueerd. De Domus Medica-aanbeveling Obesitas vermeldt als knelpunt een gebrek aan gevalideerde kwaliteitsindicatoren voor de aanpak van obesitas in de huisartsenpraktijk 2. In dit project worden in de EMD-analyse de registratie van de BMI en de diagnoseregistratie van obesitas gebruikt als proxy-indicatoren van lage motivatie bij de artsen om hun patiënten te motiveren (proxy-indicatoren meten een aspect dat mogelijk gerelateerd is aan het eigenlijk kwaliteitsmeetpunt, maar er niet echt mee overeenstemt). Deze proxy-indicatoren zijn mogelijk bruikbaar in andere huisartsenpraktijken, maar gaan gebukt onder de voorwaarde van een zorgvuldig EMDbeheer. Bovendien worden de cijfers in ons project mogelijk onder- of overschat omdat we niet kunnen uitsluiten dat er een beperkt aantal gegevens verloren zijn gegaan bij de conversie van de eerder gebruikte medische software van Medsoft® naar Medidoc® voor de aanvang van het project. Deze EMD-analyse hebben wij in ons project nog niet herhaald. Het zou interessant zijn om ze twee jaar na afloop van het project te herhalen om te kijken of onze inspanningen zich op langere termijn vertalen in een beter registreren van het gewicht in het EMD. Werkdruk en motivatie Mogelijk bestaat er een nauwe band tussen een lage motivatie en tijdsgebrek en illustreert ons zogenaamde tijdsgebrek eigenlijk onze lage motivatie. Zouden we niet meer tijd creëren voor obesitas, mochten we er meer prioriteit aan schenken? De vraag stelt zich ook in hoeverre op afspraak werken dan wel vrije consultatie voeren en de werkdruk in de praktijk invloed hebben op onze motivatie om over obesitas te spreken. De artsenenquête die wij na de probleemanalyse gevoerd hebben en herhaald na het verbeterplan, biedt hier min of meer een antwoord op. Artsen scoorden gemiddeld 2,8 op de 5-puntslikertschaal op de vraag in hoeverre ze tijdens de consultatie voldoende tijd hadden om over obesitas te spreken. Na het verbeterplan scoorden ze gemiddeld 3,8 wat mogelijk illustreert dat het verbeterplan hun gevoel van tijdsgebrek verminderd heeft. Een


73


belangrijke beperking is echter dat slechts vijf artsen aan dit project participeerden en dat er geen correctie gebeurde voor de werkdruk op het moment van het afnemen van de enquête. Het lijkt ons interessant om in een verder onderzoek bij een grotere groep artsen een EMD-analyse uit te voeren en onze enquête af te nemen. Hierbij zou dan ook onderzocht kunnen worden in welke mate de ervaren tijdsdruk een invloed heeft op de motivatie van de artsen.

Volledige kwaliteitscirkel Een sterkte van ons project is dat we doorheen de verschillende fasen de cirkel van ons kwaliteitsverbeterend project volledig hebben doorlopen. We zijn immers gestart met een gestructureerde probleemanalyse, die hebben we aangevuld met gegevens van een patiëntenbevraging en literatuuronderzoek, vervolgens hebben we verschillende technieken ter kwaliteitsverbetering toegepast en uiteindelijk hebben we de cirkel gesloten door de deelnemende artsen opnieuw te bevragen. Een beperking is dat we nog niet zijn kunnen nagaan in hoeverre onze obese patiënten nu beter opgevolgd worden. Ontwikkeling van hulpmiddelen Verschillende van onze bevindingen lijken ons nuttig voor andere huisartsen en zouden hen kunnen aansporen om hun aanpak van obese patiënten te verbeteren. Sommige van de door ons ontwikkelde hulpmiddelen (bijvoorbeeld de toolbox) lijken ons bovendien bruikbaar in meerdere praktijken. Het traject dat we in onze praktijk doorlopen hebben, is echter tijdsintensief gebleken en daarom niet vanzelfsprekend uit te voeren in andere praktijken. Het verwerken van onze bevindingen in een interactieve internetmodule zoals onder de vorm van een iTOL (internet ondersteunde thematische opleidingslijn) lijkt ons een waardevol en haalbaar alternatief.

Besluit Dit kwaliteitsverbeterend praktijkproject toont aan dat het mogelijk is om de capaciteit van een praktijk en hun artsen te verbeteren als het gaat over de behandeling van patiënten met obesitas. Hiervoor werden verschillende technieken uit de kwaliteitskunde gebruikt. Zo werd getoond dat er een lage motivatie bestaat bij de artsen om hun patiënten te motiveren. Aan de basis hiervan liggen vier prioritaire barrières: tijdsgebrek, angst om de patiënt te beledigen, kennisgebrek waardoor weinig zelfvertrouwen in de eigen aanpak en negatieve anticipatie over het resultaat. Deze lage motivatie werd verbeterd door een tijdsintensieve interactieve cursus die gestalte kreeg door een analyse van de barrières, groepssessies, persoonlijke coaching en tools voor de praktijk.

74


Literatuur 1 Transparantiefiche Behandeling van Obesitas. BCFI 2007. www.bcfi.be/pdf/tft/TN_OBES.pdf (laatst geraadpleegd op 14 november 2008). 2 Van Royen P, Bastiaens H, D’Hondt A, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Overgewicht en obesitas bij volwassenen in de huisartsenpraktijk. Huisarts Nu 2006;35:118-40. 3 Elixhauser A, Steiner C, Harris DR, et al. Comorbidity measures for use with administrative data. Med Care 1998;36:8-27. 4 Lambert M-L, Kohn L, Vinck I, et al. Farmacologische en chirurgische behandeling van obesitas. Residentiële zorg voor ernstig obese kinderen in België. Health Technology Assessment. KCE reports 36A. Brussel: Federaal kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE), 2006. 5 Goldstein D. Beneficial health effects of modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 1992;16:397-415. 6 Jung RT. Obesity as a disease. Br Med Bull 1997;53:307-21. 7 Van Gaal L, Wauters M, De Leeuw I. The beneficial effects of modest weight loss on cardiovascular risk factors. Int J Obes Relat Metab Disord 1997;21:5-9. 8 Claxton JD, Ritchie BJR, Zaichowsky J. The nominal group technique: its potential for consumer research. Journal of Consumer Research 1989;7. 9 Ishikawa diagram. Wikipedia. en.wikipedia.org/wiki/Ishikawa_diagram (laatst geraadpleegd op 14 november 2008). 10 Heiat A, Vaccarino V, Krumholz H. An evidence-based assessment of federal guidelines for overweight and obesity as they apply to elderly patients. Arch Int Med 2001;161:1194-203. 11 Consensus obesitas, een praktische gids voor de evaluatie en behandeling van overgewicht en obesitas. Belgian Association for the study of obesity, 2002:57. 12 Laws R. Current approaches to obesity management in UK primary care: the counterweight programme. J Hum Nutr Diet 2004;17:183-90. 13 Potter MB, Vu JD, Croughan-Minihane M. Weight management: what patients want from their primary care physicians. J Fam Pract 2001; 50:513-8. 14 Ockene JK, Kristeller J, Goldberg R, et al. Increasing the efficacy of physician-delivered smoking interventions: a randomized clinical trial. J Gen Int Med 1991;6:1-8. 15 Fleming M, Barry K, Manwell M, et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: a randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;227:1039-45. 16 Eakin EG, Glasgow RE, Riley KM. Review of primary care-based physical activity intervention studies. J Fam Pract 2000;49:158-68. 17 Wadden TA, Anderson DA, Foster GD, et al. Obese women’s perceptions of their physicians’ weight management attitudes and practices. Arch fam med 2000;9:854-60. 18 Befort CA, Greiner KA, Hall S, et al. Weight-related perceptions among patients and physicians: how well do physicians Judge patients’ motivation to lose weight? J Gen Intern Med 2006;21:1086-90. 19 Katz S, Feigenbaum A, Pasternak S, et al. An interactive course to enhance self-efficacy of family practitioners to treat obesity. BMC Medical Education 2005;5:4. 20 Grol R. Personal paper: beliefs and evidence in changing clinical practice. BMJ 1997;315:418-21. 21 Smith WR. Evidence for the effectiveness of techniques to change physician behavior. Chest 2000;118:8S-17S. 22 Prochaska JO, Di Clemente CC. Stages and processes of selfchange of smoking: toward an integrative model of change. J Consult Clin Psychol 1983;51:390-5. 23 Thijs G. Gedragsverandering – het ABC-model. www2.domusmedica. be/Page.aspx?id=414 (laatst geraadpleegd op 6 februari 2009).

De patiënt of de arts motiveren?

Recommend Documents