De korte termijn behandeluitkomsten van Intensieve Kortdurende Dynamische Psychotherapie bij Persoonlijkheidsstoornissen
Marijke A. de Haan Studentnummer 0029742 Juni 2006 Universiteit van Amsterdam Faculteit Maatschappij- en Gedragswetenschappen Afdeling Klinische Psychologie Begeleider: Anna Bartak Roeterstraat 15 1018 WB Amsterdam Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders Begeleider: Daniëlle Smeets Psychotherapeutisch Centrum De Viersprong De Beeklaan 2 4661 EP Halsteren
Inhoudsopgave Voorwoord
pagina 3
Samenvatting
pagina 4
1
Inleiding
pagina 5
2
Methode
pagina 11
3
Resultaten
pagina 21
4
Discussie
pagina 38
Literatuurlijst
pagina 45
2
Voorwoord Voor u ligt het verslag van een groot deel van mijn afstudeerproject: het werkstuk ofwel het wetenschappelijk onderzoek. Toen ik negen maanden geleden hiermee startte, reageerden veel mensen in mijn omgeving geamuseerd en verbaasd: “helemaal in Halsteren, kon je niet iets leuks in de buurt vinden?” En mijn antwoord is nog steeds: “Nee, iets leukers kon ik niet vinden”. PTC De Viersprong is een enorm interessante instelling waar zeer bevlogen gewerkt wordt met mensen die op veel levensgebieden problemen ondervinden en dit willen verbeteren. Ik heb een hele leuke, leerzame en dynamische tijd gehad en had dit niet willen missen. Ik heb enorm veel geleerd over wat wetenschappelijk onderzoek doen daadwerkelijk inhoudt, wat de uitkomsten uiteindelijk kunnen zeggen over de realiteit en vooral wat niet! Mijn respect voor “die hard” onderzoekers is flink toegenomen! Daarnaast vond ik het heel bijzonder en waardevol dat wij de kans kregen om de IKDP-afdeling en de toenmalige patiënten beter te leren kennen en dat wij zelfs therapiesessies mochten bijwonen. Dit verlevendigde de materie van het onderzoek enorm en gaf veel inzicht in de werkwijze en visie op de afdeling. Maar er waren ook periodes van grote stress en frustraties. De tegenslagen en vertraging die we tijdens het onderzoek voor de kiezen kregen en de tijdsdruk bij het afronden ervan hakten er bij mij behoorlijk in. Soms vroeg ik me af: “waar ben ik aan begonnen?”. Het combineren van mijn parttime baan en studie zijn door de jaren heen niet altijd makkelijk geweest en de afgelopen periode zeker niet. Maar uiteindelijk sluit ik dit alles tevreden af en kijk met plezier terug naar mijn tijd in Halsteren. Ik wil een aantal mensen bedanken die mij geholpen hebben dit onderzoek te voltooien. Als eerste mijn onderzoeksmaatje Anna Willemsen waar ik in de dagelijkse praktijk mee samenwerkte, we hebben lief en leed gedeeld en vulden elkaar goed aan, Thanks An! Ten tweede mijn begeleiders, Daniëlle Smeets van PTC De Viersprong en Anna Bartak van de UvA, dank voor jullie feedback en steun! De psychotherapeut van de IKDP-afdeling: Kees Cornelissen, heeft een grote bijdrage geleverd door ons een “kijkje in de keuken” te geven en hij inspireerde ons door zijn eigen enthousiasme voor IKDP, bedankt! Mijn familie en vrienden hebben mij veel geholpen door klaag- en lofzangen aan te horen en mijn motivatie op peil te houden door middel van peptalks. En als laatste bedank ik Patrick die steeds weer geduldig mijn verhalen aanhoorde, nooit klaagde dat ik te druk was en mij gelukkig ook op gezette tijden achter de computer vandaan sleurde om iets leuks te gaan doen, XXX!
3
Samenvatting Inleiding: In de wetenschappelijke literatuur zijn aanzienlijke aanwijzingen te vinden voor de effectiviteit van psychodynamische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen. Naar de effecten van Intensieve Kortdurende Dynamische Psychotherapie (IKDP) bij persoonlijkheidsstoornissen is echter nauwelijks onderzoek gedaan. In het huidige onderzoek is bekeken wat de uitkomsten van deze behandeling op korte termijn zijn op het gebied van: psychische en psychosomatische klachten, lichamelijke klachten, psychofarmacagebruik, algemeen functioneren en arbeidsstatus. Methode: De dossiers van patiënten (n=155) die tussen 1995 en 2005 IKDP op Psychotherapeutisch Centrum (PTC) De Viersprong te Halsteren hebben afgerond, zijn onderzocht. Daarnaast zijn van alle patiënten uit die periode gegevens van de SCL-90 beschikbaar. Ook is gekeken naar de samenhang tussen de SCL-90 en de “Viersprongcategorieën” die opgesteld zijn op PTC De Viersprong om de gegevens uit de patiëntendossiers te ordenen en te registreren. Resultaten: Bij het beëindigen van IKDP hebben minder patiënten last van psychische en psychosomatische klachten en gebruiken minder mensen antidepressiva in vergelijking met opname. Het algemeen functioneren verbetert en meer mensen geven bij ontslag aan dat ze willen gaan werken dan er vlak voor opname aan het werk zijn. Er zijn enige aanwijzingen dat verandering in psychische en psychosomatische klachten op de Viersprong-categorieën positief samenhangt met verandering in deze klachten op de SCL-90. Discussie: IKDP brengt op korte termijn positieve veranderingen teweeg op het gebied van psychische en psychosomatische klachten, psychofarmacagebruik, algemeen functioneren en arbeidsstatus. De resultaten van het onderzoek moeten met voorzichtigheid geïnterpreteerd worden vanwege een aantal methodische beperkingen in het design, zoals het ontbreken van een controlegroep en vraagtekens die gesteld moeten worden bij de validiteit en betrouwbaarheid van de Viersprong-categorieën. Desalniettemin heeft dit onderzoek een eerste stap gezet om de effectiviteit van IKDP aan te tonen.
4
1. Inleiding Het tienjarige bestaan van het behandelprogramma “Intensieve Kortdurende Dynamische Psychotherapie” (IKDP) op Psychotherapeutisch Centrum (PTC) De Viersprong te Halsteren is een mooie aanleiding om onderzoek te doen naar de effectiviteit van deze behandeling. IKDP is een vorm van psychoanalytische psychotherapie en richt zich op de behandeling van persoonlijkheidsproblematiek. Persoonlijkheidsstoornissen worden in de DSM-IV beschreven als stoornissen waarbij een stabiel patroon van waarnemen, omgaan met en denken over de omgeving en zichzelf, zich in een breed scala van situaties manifesteert. Deze patronen zijn star en onaangepast en brengen aanzienlijke beperkingen of subjectief lijden teweeg (American Psychiatric Association, 2000). De klachten die deze patiënten hebben, beslaan een groot gebied. Het gaat om zowel psychische klachten, zoals stemmingsstoornissen en angststoornissen, als lichamelijke klachten, waaronder migraine en spierkrampen, als interpersoonlijke problemen en professioneel dysfunctioneren (Soudijn, 1997). 1.1 Theoretische achtergrond IKDP is gestoeld op de uitgangspunten en technieken van “Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy” (ISTDP, Davanloo, 1987), een ambulante psychoanalytische behandeling. Deze behandelvorm behoort tot de “school van de kortdurende psychoanalytische psychotherapie”. Deze onderscheid zich van de zogenaamde klassieke psychoanalyse in een aantal opzichten. Ten eerste zitten therapeut en patiënt tegenover elkaar en ligt de patiënt niet op een bank of sofa. Ten tweede is er geen sprake van oneindigheid van de therapie, maar een duidelijk begin- en eindpunt en is de frequentie lager dan bij de klassieke psychoanalyse, bij ISTDP ongeveer een sessie per week. Ten derde stelt de therapeut zich bij ISTDP actief op en maakt geen gebruik van vrije associatie als techniek. In plaats daarvan wordt de patiënt actief geconfronteerd met zijn gedrag en wordt er vanaf het begin van de therapie toegewerkt naar een intrapsychische crisis zodat de patiënt vastgeroeste patronen kan gaan doorbreken (De Wolf, 2002). De grondlegger van ISTDP: Davanloo, ziet psychopathologie als het effect van trauma’s in de (object)relaties van het kind met de primaire verzorgers. Door deze trauma’s is een intrapsychisch conflict ontstaan. Dit conflict bestaat enerzijds uit het lijden en de pijn van de trauma’s die de patiënt als herinnering meedraagt en anderzijds uit het willen vermijden van vergelijkbare pijn in de toekomst. De gevoelens en impulsen die hieruit voortkomen worden onderdrukt, blijven onbewust voor de patiënt, en beïnvloeden in grote mate diens gedrag (Cornelissen, 2001). In ISTDP wordt de patiënt geholpen zijn echte gevoelens en impulsen onder ogen te gaan zien (Cornelissen, 2001). De behandeling start met een diagnostische fase die bestaat uit een gesprek van een aantal uren. In dit gesprek wordt onder andere gekeken hoe de patiënt 5
reageert op de eerste confrontaties en tevens wordt ingeschat of de patiënt geschikt is voor deze therapie (De Wolf, 2002). In de behandelfase worden de confrontaties voortgezet. De clinicus confronteert de patiënt met zijn weerstanden waardoor aan het begin van de behandeling een crisis wordt uitgelokt. Met weerstand worden alle strategieën, afweermechanismen, bedoeld die de patiënt bewust en onbewust aanwendt om geen pijnlijke gevoelens te ervaren. Door alle afweermechanismen te verwijderen zal de patiënt de gevoelens uit het verleden direct gaan ervaren. Dit zorgt voor een opening in het onbewuste wat bijdraagt aan het opkomen van herinneringen van het trauma en bijbehorende gevoelens. De problematiek van de patiënt ligt dan open (Davanloo, 1978). Het bewerken van de overdracht is het belangrijkste instrument van de behandeling. Met overdracht wordt bedoeld dat alles wat zich in het verleden tussen de patiënt en zijn ouder(s) heeft afgespeeld, zich herhaalt in de relatie met de therapeut. Op actieve wijze worden verbanden gelegd tussen de overdracht in de therapeutische relatie en de patronen tussen ouders en de patiënt in de vroege kindertijd. (De Wolf, 2002). In het behandelproces neemt de therapeut een actieve en onderzoekende rol op zich. Tevens tracht de therapeut een productieve werkrelatie met de patiënt op te bouwen. De therapeut en de cliënt zijn beide verantwoordelijk voor de samenwerking ( Ten Have- de Labije, 2001). Bij IKDP staan bovenstaande uitgangspunten van ISTDP centraal. Maar gezien het klinische karakter van IKDP zijn er ook verschillen. Ten eerste hebben de individuele gesprekken met de therapeut een plek gekregen in het klinische therapieprogramma. Ze vinden voor iedere patiënt één keer in de week plaats en vormen het zwaartepunt van de behandeling. De andere groepsleden zijn bij dit gesprek aanwezig, maar ze nemen er niet aan deel. Door hen erbij te laten zijn ontstaat er maximale openheid over ieders individuele therapieproces. Daarnaast ontstaat er een zogenaamde simultaantherapie. De toeschouwers kunnen dat wat er besproken wordt, toetsen aan hun eigen gedrag. Dit draagt bij aan hun eigen therapeutische proces. Een tweede verschil tussen ISTDP en IKDP is dat er bij IKDP, naast de individuele therapie, groepstherapie en non-verbale therapie in groepsverband plaatsvindt. Hierdoor ontstaat een groepsproces. Een IKDP-groep bestaat uit maximaal negen personen die op verschillende momenten in- en uitstromen. Elke behandeling duurt zes maanden. Binnen de groep patiënten ontstaan overdrachtsrelaties die ook het onderwerp van de therapie zijn. Verder vindt er herkenning bij elkaar plaats, een krachtig therapeutisch middel. Er worden ook geregeld netwerkavonden georganiseerd waar belangrijke personen uit de omgeving van de patiënt aanwezig zijn om de voortgang van de therapie te bespreken. Zo probeert men te voorkomen dat de patiënt binnen de muren van de instelling veranderingen bewerkstelligt, maar deze niet doordringen naar de omgeving. 6
Het derde verschil ligt in het belang van het therapeutische milieu bij het waarborgen van een constructief therapieproces. Via de zogenaamde milieutherapie, die gegeven wordt door iemand van buiten het behandelteam, wordt zorggedragen voor een milieu, waarbij het behandelteam, het gebouw en de organisatiestructuur zodanig zijn ingericht dat de patiënt hiervan kan profiteren bij het werken aan zijn behandeldoelen. Een klimaat van therapieondermijnend gedrag is namelijk destructief voor het behandelingsproces. Het vierde verschil betreft het behandelteam van IKDP, dit is multidisciplinair samengesteld. Naast de psychotherapeut, die de therapiesessies voor zijn rekening neemt en verantwoordelijk is voor het behandelplan, zijn de sociotherapeuten continu bezig met het waarborgen van een constructief behandelmilieu. Zij leven samen met de patiëntengroep. De non-verbale therapeuten maken gebruik van verschillende vormen van therapie, waarbij de patiënten leren grenzen ontwikkelen ten aanzien van zichzelf en de ander. Voor elke patiënt wordt een individueel behandelplan gemaakt waar alle medewerkers hun therapievormen op aanpassen. (Cornelissen, 2001). 1.2 Empirisch onderzoek Naar de effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie bij persoonlijkheidsstoornissen is al enig onderzoek gedaan. Verschillende meta-analyses, die zowel gecontroleerde studies als cohortstudies inventariseerden, geven aan dat psychotherapie in het algemeen effectief is bij de behandeling van mensen met een persoonlijkheidsstoornis (Bateman & Fonagy, 2000; Gabbard, 2000; Leichsenring, Rabung & Leibing, 2004). Hierbij lijken verschillende soorten psychotherapie, waaronder psychoanalytische psychotherapie, effectieve behandelmethoden te zijn in de zin dat psychische klachten na de behandeling verminderd zijn (Leichsenring & Leibing, 2003). Onderzoek dat zich specifiek richt op de effectiviteit van psychoanalytische psychotherapie is bijvoorbeeld dat van Bateman en Fonagy (1999). In een gerandomiseerde en gecontroleerde studie bekeken zij de werkzaamheid van psychoanalytisch georiënteerde groepsbehandeling bij mensen met een borderline persoonlijkheidsstoornis. De behandeling werd gedeeltelijk klinisch aangeboden en bleek effectiever dan standaard psychiatrische zorg. Verbeteringen in depressieve symptomen, afname van suïcidaal gedrag en automutilatie, afname van het aantal opnamedagen en verbetering in sociaal en interpersoonlijk functioneren waren te zien na zes maanden behandeling en deze resultaten bleven gehandhaafd tot aan het eind van de gehele behandeling, die maximaal 18 maanden duurde. Dit in tegenstelling tot de standaard psychiatrische zorg waarbij een niet-significante verandering of een verslechtering te zien was in die periode. Follow-up onderzoek van dezelfde auteurs toont aan dat deze resultaten ook op langere termijn, bij follow-ups van 24 en 36 maanden, werden vastgehouden (Bateman & Fonagy, 2001). 7
Dagklinische psychoanalytische psychotherapie bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis was het onderwerp van onderzoek van Monsen, Odland, Faugli, Daae en Eilertsen (1995). Het betrof hier een prospectieve follow-up studie zonder controlegroep. Bij ontslag, na een behandeling van gemiddeld 25,4 maanden, bleken de patiënten beter in staat intieme relaties aan te gaan en verbeterde de nabijheid in het contact met familie en vrienden significant. Verder waren meer mensen aan het werk of fulltime aan het studeren dan voor opname. Patiënten verzorgden zichzelf beter en de deelname aan het sociale verkeer nam toe. Tevens trad er vermindering op in het gebruik van andere medische en/of psychische zorg. Deze resultaten beleven gehandhaafd bij een follow-up na gemiddeld 5,2 jaar. In een ander artikel van dezelfde auteurs werd het resultaat van dezelfde behandeling beschreven aan de hand van de “Symptom Checklist” (SCL-90, Derogatis, 1977). De SCL90 is een zelfbeoordelingschaal die psychische en (psycho)somatische klachten meet. Op alle negen schalen van de SCL-90 werden bij ontslag significante verbeteringen gevonden waarbij op de schalen Agorafobie, Depressie en Wantrouwen en persoonlijke sensitiviteit de veranderingen het grootst waren (Monsen, Odland, Faugli, Daae & Eilertsen, 1995). Deze onderzoeken geven voldoende aanwijzing dat psychoanalytische psychotherapie een positief effect heeft op het psychisch, lichamelijk, interpersoonlijk en professioneel functioneren van mensen met een persoonlijkheidsstoornis. Naar de effectiviteit van ISTDP is in de loop der jaren ook een aantal onderzoeken gedaan. Een aantal meta-analyses vergeleek gecontroleerde studies die de effectiviteit van ISTDP afzetten tegen de effecten van verschillende psychiatrische behandelingen. ISTDP blijkt effectiever dan geen behandeling, maar niet superieur aan verschillende psychiatrische behandelingen (Anderson & Lambert, 1995; Crits – Christoph, 1992; Hellerstein, Rosenthal, Pinsker, Wallner Samstag, Muran et al., 1998). Een, relatief oude, gecontroleerde studie die ISTDP vergelijkt met ambulante korte adaptieve psychotherapie laat zien dat beide therapievormen effectief zijn voor patiënten met een persoonlijkheidsstoornis (Winston et al, 1991). Een tweede studie, waarbij gebruik wordt gemaakt van een controlegroep die op de wachtlijst staat, bevestigt deze conclusie en toont aan dat de verbeteringen aanhielden bij een follow-up meting van 1,5 jaar (Winston et al,1994). In een onderzoek van Abbass (2002) werd onder andere gebruik gemaakt van de ”Brief Symptom Inventory” (BSI). Dit is een verkorte versie van de SCL-90. Na een behandeling met ISTDP waren de gemiddelde scores van patiënten met een persoonlijkheidsstoornis significant lager dan voor de behandeling. Na een behandeling van gemiddeld 14,9 uur verschoven de scores van psychopathologische naar normale waarden. De arbeidsstatus verbeterde en het gebruik van overige zorg verminderde gedurende de behandeling. Opvallend is dat 71 % van de patiënten tijdens de behandeling het gebruik van 8
psychofarmaca staakte. Hogland (1993) onderzocht of de lengte van de behandeling een effect had op de uitkomst ervan. Bij het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen met ISTDP in 30 tot en met 53 sessies werd een significant beter resultaat geboekt dan bij het behandelen in minder dan 30 sessies. Bij patiënten zonder persoonlijkheidsstoornissen werd zo’n verband in dit onderzoek niet gevonden. Bovenstaande onderzoeken laten zien dat ISTDP effectief is bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis en dat een langere behandeling beter effect sorteert dan een kortere behandeling. Voor het huidige onderzoek is een eerder onderzoek gedaan naar de uitkomsten van IKDP. Dit werd uitgevoerd door de onderzoeksafdeling van PTC De Viersprong: Viersprong Institute for Studies on Personality Disorders (VISPD) in samenwerking met de hoofdbehandelaar van de IKDP-afdeling (Cornelissen & Verheul, 2002). Van de onderzochte groep patiënten rapporteerden 94% van hen na de behandeling een verbetering in psychische en (psycho)somatische klachten, interpersoonlijke relaties en copinggedrag. Bij een follow-up na twee jaar bleken deze verbeteringen stabiel en was het niveau van gebruik van psychische zorg lager dan voor de behandeling. 1.3 Onderzoeksvragen en hypotheses Dit onderzoek is onderdeel van een groter onderzoek naar de effectiviteit van IKDP. Dit overkoepelende onderzoek richt zich op de korte en lange termijn effecten van IKDP en hiervoor wordt de gehele patiëntengroep benaderd voor follow-up interviews. Het huidige onderzoek richt zich op de behandeluitkomsten op uitsluitend de korte termijn, dat wil zeggen het effect dat zichtbaar is bij het beëindigen van IKDP. Het huidige onderzoek is van belang op zowel klinisch als beleidsmatig niveau. In klinisch opzicht sluit het aan bij de vraag naar meer empirisch onderzoek naar de effecten van psychoanalytische psychotherapeutische behandeling van persoonlijkheidsstoornissen en het effect van IKDP in het bijzonder. De onderzoeksresultaten kunnen op beleidsniveau de aanzet geven tot innovatie van het bestaande behandelaanbod van IKDP. De recente bezuinigingsmaatregelen vanuit het kabinet geven ook aanleiding om de effectiviteit van een relatief langdurige, intensieve en daardoor dure behandeling als IKDP te toetsen. Momenteel is de tendens in de politiek om de vergoeding van het aantal sessies psychotherapie te beperken. Als blijkt, zoals Hogland (1993) ook al aantoonde bij de ambulante ISTDP, dat IKDP op lange termijn beter effect bij persoonlijkheidstoornissen sorteert dan kortere en goedkopere behandelingen, kan aan de wetgever duidelijk gemaakt worden dat het huidige beleid te simplistisch is. Mogelijk is het zo dat een langere en duurdere behandeling op de lange termijn goedkoper is omdat mensen 9
na deze behandeling relatief minder vervolgtherapie of zorg nodig hebben. In het huidige onderzoek wordt geprobeerd een antwoord te geven op de volgende vragen: •
Is er bij beëindiging van IKDP verandering zichtbaar in de mate van psychische, psychosomatische en lichamelijke klachten ten opzichte van opname?
•
Is er bij beëindiging van IKDP verandering zichtbaar in de mate van het gebruik van psychofarmaca ten opzichte van opname?
•
Is er bij beëindiging van IKDP verandering zichtbaar in het algemeen functioneren ten opzichte van opname?
•
Is er bij beëindiging van IKDP verandering zichtbaar in de arbeidsstatus ten opzichte van opname?
•
Is er samenhang tussen de gerapporteerde psychische en psychosomatische klachten uit de dossiers en de gegevens van de “Symptom Checklist” (SCL-90)?
Op basis van bovenstaand onderzoek waarin men veelal concludeert dat er een gunstig effect van psychoanalytische psychotherapie is op de klachten bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis, zijn de volgende hypothesen opgesteld: 1. Patiënten scoren bij beëindiging van IKDP significant lager op de mate van psychische, (psycho)somatische en chronische lichamelijke klachten en het gebruik van psychofarmaca in vergelijking met opname. 2. Patiënten scoren bij beëindiging van IKDP significant hoger op algemeen functioneren in vergelijking met opname. 3. Bij beëindiging van IKDP hebben meer mensen de intentie om te gaan werken dan er voor opname aan het werk waren. 4. Er is samenhang tussen de geregistreerde psychische en (psycho)somatische klachten uit de dossiers en de gegevens van de SCL-90. De opbouw van het onderzoeksverslag vanaf hier is als volgt. Als eerste zal de onderzoeksmethode uiteen worden gezet. Dit zal bestaan uit een beschrijving van de onderzoekspopulatie, het onderzoeksdesign, de meetinstrumenten, de onderzoeksprocedure en de analyses die gebruikt zijn om de hypothesen te toetsen. Daarna worden de onderzoeksresultaten beschreven. Vervolgens worden in de discussie de onderzoeksresultaten samengevat, het onderzoeksdesign zal kritisch geëvalueerd worden en ten slotte worden aanbevelingen gedaan voor verder onderzoek.
10
2. Methode 2.1. Onderzoeksdesign Het onderzoek is retrospectief en betreft patiëntendossiers. Er is geen contact geweest tussen de onderzoekers en proefpersonen. Waar in dit hoofdstuk over patiënten gesproken wordt, betreft dit de personen waarover in het desbetreffende dossier werd gerapporteerd door de behandelaars. Het onderzoek is beschrijvend van aard, er is geen controlegroep gebruikt. 2.2. Onderzoekspopulatie De dossiers betreffen de 165 patiënten die tussen 27-11-1995 en 27-11-2005 IKDP op Psychotherapeutisch Centrum (PTC) De Viersprong hebben afgerond. Sinds begin 2005 is er op PTC De Viersprong een tweede IKDP-groep gestart vanwege een groeiende vraag naar deze behandeling en de daardoor oplopende wachttijden. De patiënten uit deze groep (N= 5) zijn uitgesloten van het onderzoek omdat zij een andere behandelaar hadden. Op deze manier is geprobeerd om de homogeniteit van de onderzoekspopulatie te maximaliseren. Vijf mensen hebben binnen vier weken na opname de behandeling beëindigd, zogenaamde “drop-outs”. Omdat er van hen onvoldoende informatie beschikbaar is, zijn zij ook uitgesloten van het onderzoek. Uiteindelijk werd de dossierinformatie van 155 patiënten gebruikt. In tabel 1 wordt een aantal demografische kenmerken van deze groep samengevat. De groep bestaat voor 50.3% uit vrouwen en voor 49.7% uit mannen. De oorzaak voor deze gelijke verdeling ligt in het feit dat de IKDP-afdeling een aparte wachtlijst hanteert voor mannen en vrouwen en er zo steeds een vrijwel gelijke sekseverdeling is. De gemiddelde leeftijd bij opname is 35.8 jaar. Bij opname zijn de meeste mensen nooit gehuwd geweest (66.5%) en wonen zij of alleen (41.9%), of samen met een partner zonder kinderen (23.9%). Het is ook te verwachten dat mensen die alleen of samen met een partner de zorg voor kinderen hebben, eerder kiezen voor een ambulante of deeltijd/dagbehandeling dan voor een opname.
11
Tabel 1. Demografische kenmerken onderzoekspopulatie bij opname, n= 155 Leeftijd
M
SD
Var
Min
Max
35.8
7.8
59.9
21
60
Sekse
n
%
man
77
49.7
vrouw
78
50.3
totaal
155
100.0
Burgerlijke staat
n
%
Nooit gehuwd geweest
104
66.5
Gescheiden
17
11
Gehuwd
33
21.9
missing
1
0.6
Totaal
155
100.0
Leefsituatie
n
%
Alleenstaand
66
41.9
Alleenstaand met 1 of meer
5
3.8
Samen met partner
37
23.9
Samen met partner en 1 of
17
11
32
18.7
Overig
7
4.5
missing
1
0.6
Totaal
155
100.0
kinderen
meer kinderen Samen met ouders/ familie/vrienden
12
2.3. Meetinstrumenten Geraadpleegde dossierstukken. De benodigde informatie is systematisch uit de dossiers gedestilleerd. De onderzoekers gebruikten dossierstukken die op vaste momenten in het behandelingstraject opgesteld worden. Om de situatie bij opname vast te stellen is als eerste het intakeverslag gebruikt. Dit wordt gemaakt door de intakemedewerker, op basis van een of meerdere gesprekken met de patiënt en, zo nodig, aanvullend psychologisch onderzoek. Als tweede is informatie gehaald uit een vragenlijst die de patiënten invullen over o.a. dagbesteding en leefsituatie voor opname. Als derde gebruikten de onderzoekers een verslag naar aanleiding van de zogenaamde diagnostische bespreking over de patiënt door een multidisciplinair team in de beginfase van de behandeling. Dit verslag wordt gemaakt door de behandelaar. Om de situatie bij ontslag duidelijk te krijgen gebruikten de onderzoekers de ontslagbrief van de behandelaar aan de verwijzer en aantekeningen van de behandelaar naar aanleiding van het eindgesprek met de patiënt. Registratieformulieren. Voor dit onderzoek ontwierpen de onderzoekers een registratieformulier (zie bijlage 3). Op dit formulier is de informatie uit de dossiers geregistreerd. Aangezien dit onderzoek deel uitmaakt van een groter onderzoek naar de lange termijn behandeluitkomsten van de behandeling, staat op de registratieformulieren een aantal onderwerpen die voor het huidige onderzoek niet relevant is. Deze worden hier niet besproken. De onderdelen van het formulier die betrekking hebben op de resultaten van dit onderzoek komen hieronder aan bod. Voor het onderzoek is een aantal categorie-indelingen opgesteld, deze worden in dit verslag aangeduid als Viersprong-categorieën. Psychische en psychosomatische klachten. Hier wordt onderscheid gemaakt in twaalf categorieën: Stemmingsklachten, Angstklachten, (Rand)Psychotische klachten, Psychosomatische klachten en slaapproblemen, Problemen met afstand en nabijheid, Hostiliteit, Impulsiviteit, Perfectionisme en dwang, Gebrek aan eigenwaarde tot zelfdestructie, Identiteitsproblemen, Eenzaamheid en Middelengebruik. Deze categorieënindeling is voor dit onderzoek opgesteld. Een psycholoog van PTC De Viersprong heeft in de zomer van 2005 een pilot-dossieronderzoek uitgevoerd (n=30). Deze dossiers waren random geselecteerd. Met de informatie uit dit pilot-onderzoek hebben deze psycholoog en de onderzoekers onafhankelijk van elkaar een eerste versie van de categorieindeling gemaakt. Hierna zijn de Viersprong-categorieën in consensus vastgesteld door de projectgroep van het onderzoek. Van elke Viersprongcategorie is bij opname de aan- of afwezigheid (ja/nee) bij de patiënt 13
gescoord, bij onduidelijkheid is een vraagteken (?) gescoord. Of er bij een patiënt sprake is van meerdere klachten per categorie, is niet gespecificeerd. Bij ontslag zijn veranderscores gebruikt: zijn de klachten per categorie verbeterd (↑), verslechterd (↓), hetzelfde gebleven (↔) of opgelost (opg). Daarnaast is er de mogelijkheid om aan te geven dat klachten niet bij opname aanwezig zijn, maar tijdens de opname zijn ontstaan; nieuwe klachten (new). Ook bij ontslag is er de optie om onduidelijkheid over de verandering te scoren door middel van een vraagteken. (De termen/symbolen tussen haakjes verwijzen naar de tekens op het registratieformulier die corresponderen met de bijbehorende antwoordmogelijkheid.) Op het gebied van scoring vormt de categorie Angstklachten een uitzondering op het bovenstaande. Binnen IKDP ligt een grote nadruk op angst, dit concept vormt het centrale thema binnen de achterliggende theorie en de concrete aanpak van de behandelaar. In de dossiers worden psychische en lichamelijke klachten o.a. vertaald als uitingen van onderdrukte angst van de patiënt. Deze angst, die ontstaat door traumatisering in de jeugd, moet tijdens de behandeling bewust gemaakt worden en daarna verwerkt, net als het trauma dat er aan ten grondslag lag. Dit angstconcept komt niet overeen met angstklachten zoals deze in de DSM-IV geconceptualiseerd zijn. Dit verschil veroorzaakte een probleem in de scoring van Angstklachten. Vanuit de rapportage in de dossiers bleek het zeer moeilijk te zijn om het angstconcept van IKDP te scheiden van “diagnostische” angstklachten die de patiënten hadden. Hierdoor ontstonden er grote verschillen in interpretatie en scoring tussen de onderzoekers. Na overleg tussen de onderzoekers en de behandelaar van de IKDPafdeling is besloten Angstklachten alleen nog als aanwezig te scoren als er een diagnose van een angststoornis op AS-I gesteld was. De scoringsmogelijkheden zijn verder hetzelfde als hierboven beschreven. Lichamelijke klachten. Dit deel van het registratieformulier bestaat uit dertien categorieën: Bloedsomloop, Spijsvertering, Ademhaling(KNO), Urinewegen, Genitalia, Huidaandoeningen, Bewegingsapparaat, Ontstekingen, Kwaadaardige aandoeningen, Endocrinologisch, Centraal zenuwstelsel, Oogaandoeningen en Iatrogene aandoeningen. Deze Viersprong-categorieën zijn voor dit onderzoek samengesteld door een psychiater die werkzaam is bij PTC De Viersprong. Een klacht wordt geclassificeerd als chronisch (j-chr) als deze twaalf maanden of langer bestaat. Klachten van kortere duur zijn als aanwezig, maar niet chronisch (j-nchr) gescoord. Verder bestaat het scoringssysteem uit dezelfde mogelijkheden als de categorie Psychische en psychosomatische klachten hierboven. Psychofarmaca. Er worden negen categorieën in psychofarmaca onderscheiden: Tricyclische antidepressiva, Niet-tricyclische antidepressiva, MAO-remmers, Stemmingstabilisatoren, Klassieke antipsychotica, Atypische antipsychotica, Hypnotica, Anxiolytica en Overige psychofarmaca. 14
Deze categorieën zijn verkregen via een psychiater die werkzaam is bij PTC De Viersprong. Alleen de aan- of afwezigheid van psychofarmacagebruik is gescoord, eventuele wijzigingen in dosering zijn niet gespecificeerd. Deze sectie heeft hetzelfde scoringssysteem als Psychische en psychosomatische klachten en Lichamelijke klachten. Arbeidsstatus. De werksituatie vlak voor opname is gescoord en bij ontslag is gekeken welke plannen de patiënten aangeven op dit gebied na vertrek van de IKDP-afdeling. De categorieën zijn: Fulltime betaald werk (>18uur), Parttime betaald werk (≤ 18 uur), Werkloos, Gepensioneerd, Arbeidsongeschikt, Ziektewet, Student, Vrijwilligerswerk en Anders nl:. Algemeen functioneren. Dit concept is gemeten met behulp van de General Assessment of Functioning (GAF, Endicott, Spitzer, Fleiss & Cohen, 1976). Dit is een onderdeel van het diagnostisch systeem van de DSM-IV en wordt geregistreerd op AS-V. Het geeft het niveau van algemeen functioneren van een persoon aan op psychisch, sociaal en professioneel gebied. De schaal loopt van 0-100 en is verdeeld in percentielen. De clinicus bepaalt de score door het hoogste interval te kiezen dat past bij het functioneren van de persoon in de afgelopen week. Een voorbeeldscore is: 61-70: Een aantal milde symptomen (bv. sombere stemming en milde slapeloosheid) OF enige beperking op sociaal gebied of functioneren op het werk/school (bv. af en toe spijbelen of diefstal binnen het gezin), maar over het algemeen redelijk functioneren, heeft een aantal betekenisvolle relaties (American Psychiatric Association, 2000). De GAF is een aanpassing van de Global Assessment Scale (GAS) voor gebruik in de DSM-IV. Het verschil tussen de twee ligt in de scoring. Bij de GAF kiest men de score die past bij het hoogste niveau van functioneren van de afgelopen week en bij de GAS het laagste niveau. Gezien de grote overeenkomst en het gebrek aan onderzoek naar de psychometrische kenmerken van de GAF, worden hier resultaten samengevat van onderzoek naar de GAS. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid van de GAS is goed. De ontwikkelaars van het instrument rapporteerden uit vijf onderzoeken scores van de Intraclass Correlatie Coëfficiënt, variërend van .61 tot .91 (Endicott et al., 1976). Een onderzoek van Kuhlman, Sincaban en Bernstein (1990) bracht een Interbeoordelaarsbetrouwbaarheidscoëfficiënt (Spearman-Brown) van .95 voort. Dezelfde onderzoekers rapporteerden correlaties variërend van .48 tot .64 wat betreft de validiteit. De GAS blijkt een instrument te zijn dat goed in staat is om verandering in functioneren over de tijd te meten. Endicott et al. (1976) vonden in hun onderzoek dat de GAS sensitiever voor verandering is dan instrumenten die specifieke symptomen meten. Deze resultaten geven ruime bevestiging dat de GAS goed bruikbaar is om het algemeen functioneren van mensen te bepalen. Aangezien er tussen de GAS en de GAF inhoudelijk weinig verschil is, menen de onderzoekers dat de psychometrische kenmerken van de GAS te generaliseren zijn naar de GAF, die in het onderzoek is gebruikt.
15
De GAF-scores zijn op drie momenten in de behandeling vastgesteld. Als eerste de score bij intake, bepaald door de intakemedewerker. Als tweede de score in de beginfase van de behandeling, bepaald door de behandelaar en als laatste de score bij ontslag, ook vastgesteld door de behandelaar. DSM-IV diagnose. Van de patiënten zijn bij opname en ontslag maximaal drie diagnoses op AS-I en AS-II geregistreerd. Hierbij is voor AS-I de indeling in hoofdcategorieën gebruikt, zoals deze in de DSM-IV staat. Deze hoofdindeling bevat bijvoorbeeld: Stemmingsstoornissen, Angststoornissen en Eetstoornissen. Binnen deze indeling is niet gespecificeerd op stoornisniveau. Voor AS-II is de indeling in Persoonlijkheidsstoornissen gebruikt, bijvoorbeeld: Borderline Persoonlijkheidsstoornis en Persoonlijkheidsstoornis NAO. Bij ontslag is per diagnose ook opgeschreven of er sprake was van remissie. Symptom Checklist Bij opname en ontslag hebben alle patiënten de Symptom Checklist (SCL-90, Derogatis, 1977) ingevuld. Dit is een zelfrapportagelijst van 90 items. Het gaat hier om psychische en (psycho)somatische klachten waar de patiënt de afgelopen week, inclusief de dag zelf, last van heeft gehad. Voorbeeld van een item is: “In hoeverre bent u gehinderd door gedachten aan de dood of sterven?” Bij elk item kan gekozen worden uit vijf antwoordmogelijkheden: helemaal niet, een beetje, nogal, tamelijk veel en heel erg. De vragenlijst bestaat uit negen schalen: Somatisering, Insufficiëntie van denken en handelen, Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit, Depressie, Angst, Hostiliteit, Agorafobie, Paranoïde ideeënvorming en Psychoticisme. Recent zijn in een Nederlands onderzoek de psychometrische kenmerken van de SCL-90 bekeken (Arrindel et al., 2003). De waarden van de interne consistentie lagen tussen .73 en .97 en de test-hertestcoëfficiënten tussen .66 en .87 (test-hertest interval van gemiddeld 93 dagen). De validiteitscores varieerden van .34 tot .69. De onderzoekers gaven in hun artikel een overzicht van eerder onderzoek naar het onderscheidend vermogen van de SCL-90. Hieruit bleek dat het instrument goed in staat is onderscheid te maken tussen mensen met psychiatrische symptomen (zowel op AS-I als ASII of beide) en mensen die deze symptomen niet hebben. Op PTC De Viersprong zijn gedurende het afgelopen decennium de SCL-90-gegevens van de patiënten verzameld bij opname en ontslag in het kader van STEP (Standard Evaluation Project). De gegevens van de IKDP-patiënten zijn beschikbaar gesteld voor dit onderzoek. 2.4. Procedure De twee onderzoekers zijn met het dossieronderzoek gestart met de 30 dossiers van het pilot-dossieronderzoek. Daarna is het dossieronderzoek vrijwel chronologisch uitgevoerd; de dossiers uit de eerdere jaren eerst en daarna de nieuwere. De reden hiervan is praktisch van 16
aard, de dossiers van afgesloten behandelingen op PTC De Viersprong worden op datum van opname bewaard in het archief en de onderzoekers zochten steeds een vijftigtal tegelijk op om door te nemen. De onderzoekers hebben voor de start van het onderzoek geen training gehad in de scoring en interpretatie van de dossiergegevens en de Viersprong-categorieën. Daarom is er vooral in het begin van het onderzoek intensief overleg tussen de onderzoekers geweest over de scoring. Zo heeft men geprobeerd de uniformiteit van scoring te maximaliseren. De 35 dossiers waarmee de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is berekend, zijn daar een uitzondering op. Deze dossiers zijn door beide onderzoekers, onafhankelijk van elkaar, gescoord. Dit zijn voornamelijk de dossiers van de laatst afgeronde behandelingen (20032005). 2.5. Analyses Alle toetsen zijn eenzijdig uitgevoerd met een significantieniveau van .05, tenzij hieronder anders vermeld. De data zijn ingevoerd en geanalyseerd in SPSS 12.0.1. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid is berekend voor de (Viersprong-)categorieën waar de scoring een inschatting van de onderzoekers vereist. Dit zijn de volgende secties: Psychische en psychosomatische klachten, Lichamelijke klachten en Psychofarmaca. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd berekend met behulp van Cohen’s Kappa. Hypothese 1:Patiënten scoren bij beëindiging van IKDP significant lager op de mate van psychische, (psycho)somatische en chronische lichamelijke klachten en het gebruik van psychofarmaca in vergelijking met opname. Hiervoor zijn de veranderscores van de Viersprong-categorieën bij ontslag omgerekend tot dichotome variabelen die de aan- of afwezigheid van klachten/psychofarmacagebruik uitdrukten bij ontslag. Het aantal mensen dat klachten heeft in een bepaalde Viersprongcategorie bij ontslag is vergeleken met het aantal mensen dat bij opname klachten heeft in die Viersprongcategorie. Hetzelfde is gedaan voor het gebruik van psychofarmaca. Of eventuele veranderingen significant zijn, is getoetst met de McNemar test for repeated Measures. Daarnaast is gekeken of er een verschil is bij ontslag ten opzichte van opname in gemiddelde score op de SCL-90, zowel op schaalniveau als totaalscore. Of eventuele verschillen significant zijn, is getoetst met een Paired T-test.
17
Hypothese 2: Patiënten scoren bij beëindiging van IKDP significant hoger op algemeen functioneren in vergelijking met opname. De GAF-scores bij intake, opname en ontslag zijn met elkaar vergeleken. Of eventuele verschillen significant zijn is getoetst met de Paired T-test. Aangezien er vooraf geen expliciete verwachting was ten aanzien van een verandering in GAF-score bij opname ten opzichte van intake, is deze toets (als enige) tweezijdig uitgevoerd. Hypothese 3: Bij beëindiging van IKDP hebben meer mensen de intentie om te gaan werken dan er voor opname aan het werk waren. Om deze hypothese te toetsen is de beschikbare data over Arbeidsstatus van de onderzoekspopulatie bij opname en ontslag omgerekend naar aan- of afwezigheid van betaald werk. Zo zijn dichotome variabelen gecreëerd en is met behulp van de McNemar Test for Repeated Measures bepaald of er een verandering is in het aantal mensen dat betaald werk heeft voor opname en het aantal mensen dat van plan is betaald te gaan werken na vertrek van PTC De Viersprong. Hypothese 4: Er is samenhang tussen de geregistreerde psychische en (psycho)somatische klachten uit de dossiers en de gegevens van de SCL-90. Van de SCL-90 schaalscores zijn verschilscores berekend door de score bij opname van de score bij ontslag af te trekken. De scores op de Viersprong-categorieën bij opname en ontslag zijn gecombineerd om zo vier groepen van veranderscores te maken die vergeleken kunnen worden met de verschilscores van de SCL-90 (zie tabel 2). De SCL-90-verschilscores en de veranderscores van de Viersprong-categorieën zijn op twee manieren aan elkaar gecorreleerd. Als eerste zijn de correlaties berekend van de verschilscores van alle SCL-90-schalen en de SCL-90 totaalverschilscore met alle veranderscores van de Viersprong-categorieën en de totaalveranderscore daarvan. In deze correlatietabel is speciaal gelet op een aantal combinaties van SCL-90-schalen en Viersprongcategorieën. Na iteminspectie zijn namelijk een aantal schalen van de SCL-90 gekoppeld aan een aantal Viersprong-categorieën. Daarvan wordt verwacht dat zij inhoudelijk gezien overlap vertonen en dus hoge(re) correlaties voortbrengen (zie tabel 3). Een aantal SCL-90 schalen en een aantal Viersprongcategorieën staat niet in deze tabel vermeld omdat daarvan geen correlaties verwacht worden. Ten slotte zijn zowel de SCL-90schalen als de Viersprong-categorieën ondergebracht in een indeling van drie overkoepelende categorieën (zie tabel 4) en zijn hierbinnen met de verschilscores van de SCL-90 en de veranderscores van de Viersprong-categorieën correlaties berekend om eventuele samenhang te toetsen. 18
Tabel 2. Scorecombinaties van de Viersprong-categorieën bij opname en ontslag en nieuwe indeling om de samenhang met de SCL-90 te kunnen toetsen. Score op Viersprongcategorie
Score-indeling om te toetsen met SCL-90
Opname
Ontslag
Nee
↔ (hetzelfde
0 = geen klachten
gebleven) Ja
↑ (verbeterd)
Ja
opgelost
Ja
↔ (hetzelfde
1 = klachten verbeterd of opgelost 2 = klachtenniveau ongewijzigd
gebleven) Ja
↓ (verslechterd)
3 = klachten verslechterd of nieuwe klachten
Nee
new (nieuwe klachten)
ontwikkeld
Tabel 3. SCL-90 schalen die op basis van iteminspectie verwacht worden te correleren met de Viersprong-categorieën. SCL-90 schaal
Viersprongcategorie
Agorafobie
Angstklachten
Angst Depressie
Stemmingsklachten
Somatische klachten
Psychosomatische klachten en slaapproblemen
Slaapproblemen Insufficiëntie van denken en handelen
Perfectionisme en dwang
Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit
Problemen met afstand en nabijheid
Hostiliteit
Hostiliteit
19
Tabel 4. Indeling van de Viersprong-categorieën en SCL-90-schalen in drie overkoepelende categorieën. Overkoepelende
Viersprong-categorieën
SCL-90 schalen
Angstklachten
Agorafobie
Stemmingsklachten
Angst
Middelengebruik
Depressie
(rand)psychotische klachten
Somatische klachten
Psychosomatische klachten
Slaapproblemen
categorieën DSM-klachten
&slaapproblemen Interpersoonlijke problemen
Problemen met afstand en
Wantrouwen &
nabijheid
interpersoonlijke sensitiviteit
Eenzaamheid
Hostiliteit
Hostiliteit Problemen in de
Impulsiviteit
Insufficiëntie van denken en
persoonlijkheid
Gebrek aan eigenwaarde en
handelen
zelfdestructie Identiteitsproblemen Perfectionisme en dwang
20
3. Resultaten 3.1. Interbeoordelaarsbetrouwbaarheid In tabel 5 worden de toetsingsresultaten van de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid per sectie van de (Viersprong-)categorieën vermeld. Bij opname liggen de Kappascores van de sectie Psychische en psychosomatische klachten rond een mediaan van .65, van Lichamelijke klachten is deze .62 en van Psychofarmaca 1.0. Volgens de normen van Heuvelmans en Sanders (in Eggen & Sanders, 1993) zijn de eerste twee scores “aanzienlijk” te noemen en de laatste “bijna perfect”. Bij ontslag liggen de Kappascores van de sectie Psychische en psychosomatische klachten rond een mediaan .55, bij Lichamelijke klachten is deze .43, deze zijn beide “gemiddeld”. Voor Psychofarmacagebruik is de mediaan van de Kappascores bij ontslag .69. Voor deze score geldt volgens bovengenoemde normen de aanduiding “aanzienlijk”. Tabel 5. Minimale en maximale Kappascores per sectie (Viersprong-)categorieën en mediaan. Viersprong-categorieën
Kappa opname
Kappa ontslag
n=35
Med
Min
Max
Med
Min
Max
Psychische en psychosomatische
.65
.28
1.0
.56
.24
.88
Lichamelijke klachten
.62
.46
1.0
.43
0.0
1.0
Psychofarmacagebruik
.69
0.0
1.0
1.0
.65
1.0
klachten
Voor 68 categorieën is de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid berekend. Bij vijf hiervan is de Kappascore nul of vrijwel nul (dit zijn bij opname: Stemmingsstabilisatoren, bij ontslag: Ontstekingen, Endocrinologisch, Centraal zenuwstelsel en Iatrogene aandoeningen). Een Kappascore van nul betekent dat de geobserveerde overeenstemming gelijk is aan de toevalsovereenstemming. Na bestudering van de data kan dit als volgt verklaard worden. De prevalentie van de betreffende categorieën blijkt in de gehele populatie zeer laag. Vier van de vijf categorieën genereren bij opname Kappascores van 1.0, “bijna perfecte” overeenstemming tussen de twee beoordelaars. Dit komt omdat klachten in deze categorieën in de deelpopulatie van het onderzoek niet voorkomen. Bij ontslag zijn er meer antwoordmogelijkheden dan alleen aan/afwezig, dit levert veranderingen op in de Kappaberekening. Bij deze categorieën ontstaat er dan een situatie waarin maar twee
21
van de zes beschikbare antwoordmogelijkheden door de beoordelaars gebruikt zijn. Dit in combinatie met een zeer scheve verdeling tussen deze twee gebruikte antwoordmogelijkheden (dus van de 35 antwoordcombinaties van de twee beoordelaars vallen 34 in één categorie en 1 in de andere) zorgt ervoor dat de toevalsovereenstemming even groot wordt als de daadwerkelijke overeenstemming. 3.2. Psychische en psychosomatische klachten bij opname Op drie verschillende manieren kan een beeld worden geschetst van de Psychische en psychosomatische klachten bij opname. Aan de hand van de DSM-IV diagnoses op AS-I en AS-II, op basis van de Viersprong-categorieën en vanuit de gegevens van de SCL-90. DSM-IV diagnoses In bijlage 1 staat een overzicht van de diagnoses bij opname en ontslag op AS-I en AS-II, ingedeeld in eerste, tweede en derde diagnose die gesteld is. Het diagnostisch beeld van de onderzoeksgroep bij opname ziet er als volgt uit. Een zeer klein deel van de populatie heeft geen enkele stoornis op AS-I (3.2%). De meest voorkomende diagnose op AS-I is een Stemmingsstoornis, dit geldt voor 61.3% van de patiënten. Bij 14.8% van de patiënten is als eerste diagnose een Angststoornis vastgesteld. Iets meer dan de helft van de patiënten (58.1%) heeft een tweede diagnose op AS-I. Dit zijn in 14.8% van de gevallen Identiteits-, Werkgerelateerde, of Relatieproblemen (die in de DSM-IV vallen onder “Andere problemen die een reden tot zorg kunnen zijn”). Daarnaast is bij 13.5% van de patiënten een Angststoornis en bij 11 % een Stemmingsstoornis als tweede diagnose gerapporteerd. Bij 23.3% van de onderzoeksgroep is een derde diagnose op AS-I gesteld. Bij het grootste deel hiervan gaat het om Identiteits-, Werkgerelateerde, of Relatieproblemen (38.9%), een angststoornis (22.2%) of een eetstoornis (16%). Op AS–II is bij een klein deel van de onderzoeksgroep (1.3%) bij opname geen diagnose gesteld en bij 7.7% is de diagnose uitgesteld. De meest gestelde diagnose op AS-II bij opname is de Persoonlijkheidsstoornis NAO (52.9%). Daarnaast heeft 11% van de patiënten een Borderline persoonlijkheidsstoornis en 15.5% een Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis. Bij 12.9 % van de patiënten is een tweede persoonlijkheidsstoornis vastgesteld op AS-II. Dit zijn vooral de Persoonlijkheidsstoornis NAO (40%) en de Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (25%). Een klein percentage ( 2%) heeft ook een derde diagnose op AS-II, dit betreft in alle gevallen de Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis. Een overzicht van het totaal aantal diagnoses op AS-II bij opname en ontslag is te vinden in tabel 6.
22
Tabel 6. Aantal diagnoses op AS-II bij opname en ontslag Opname DSM-IV Diagnose AS-II
n
% van aantal
Ontslag n
diagnoses
% van aantal diagnoses
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
1
0.6
1
0.7
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
0
0.0
1
0.7
Borderline persoonlijkheidsstoornis
18
10.3
11
7.7
Narcistische persoonlijkheidsstoornis
6
3.4
4
2.8
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
27
15.5
22
12.4
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
14
7.8
14
15.4
Obsessief-compulsieve
6
8.0
5
3.5
Persoonlijkheidsstoornis NAO
90
51.7
84
58.7
Uitgestelde diagnose
12
6.9
1
0.7
Totaal
174
100
143
100
persoonlijkheidsstoornis
Viersprong-categorieën In tabel 7 staat een overzicht van de patiënten met Psychische en psychosomatische klachten bij opname en ontslag en de toetsingsresultaten. Bij opname zijn de meest voorkomende klachten: Stemmingsklachten (89.0% van de patiënten), Psychosomatische klachten en slaapproblemen (85.8%), Problemen met afstand en nabijheid (97.4%), Gebrek aan eigenwaarde (77.4%) en Identiteitsproblemen (67.1%). SCL-90 De gemiddelde schaalscores en totaalscore op de SCL-90 staan in tabel 8. Bij opname scoren de patiënten uit de onderzoeksgroep gemiddeld tot bovengemiddeld volgens de SCL90 normen voor de poliklinische psychiatrische patiënten. Ten opzichte van de SCL-90 normen voor de gewone bevolking scoort de onderzoekspopulatie hoog tot zeer hoog (Arrindell & Ettema, 2003).
23
Tabel 7. Percentages patiënten met Psychische en psychosomatische klachten bij opname en ontslag, veranderscores bij ontslag van de mensen die klachten hebben bij opname en toetsingsresultaten. N=155
Aanwezigheid
% veranderscores ontslag
opname
van patiënten die klachten
Aanwezigheid ontslag
hebben bij opname Viersprongcategorieën
n
% totale
%
populatie
mis
%
% totale
%
↑
↔
opg
miss.
n
populatie
miss
p
s Stemmings-
138
89.0
2.5
51.4
9.4
31.8
4.5
87
56.1
7.1
< 0.05*
47
30.3
0.6
4.0
34.0
1.0
8.3
42
27.1
8.3
> 0.05
20
12.9
0.6
50.0
10.0
15.0
3.8
16
10.3
3.8
> 0.05
133
85.8
2.5
54.1
21.8
12.8
9.6
102
65.8
11.4
< 0.05*
151
97.4
0.6
88.7
5.3
2.6
2.5
144
92.9
3.2
> 0.05
Hostiliteit
34
21.9
1.9
58.8
20.6
11.8
3.2
27
17.4
4.5
> 0.05
Impulsiviteit
17
11.0
1.2
64.7
17.6
5.9
1.9
14
9.0
2.5
> 0.05
Perfectio-
68
43.9
1.9
58.8
20.6
4.4
7.7
54
34.8
9.0
> 0.05
120
77.4
1.9
74.2
14.2
3.3
6.2
108
69.7
7.1
> 0.05
104
67.1
1.9
78.9
12.5
6.7
1.8
95
61.3
3.2
< 0.05*
Eenzaamheid
68
43.9
4.5
60.3
14.7
5.9
7.7
54
34.8
11.6
> 0.05
Middelen-
23
14.8
0.6
43.5
8.7
30.4
3.8
12
7.7
3.8
< 0.05*
klachten Angstklachten (Rand) psychotische klachten Psychosomatische klachten & slaapproblemen Problemen met afstand en nabijheid
nisme & dwang Gebrek aan eigenwaarde tot zelfdestructie Identiteitsproblemen
gebruik * significant bij 0.05 ↑= verbeterd, ↔ = hetzelfde gebleven, opg = opgelost
24
Tabel 8. Gemiddelde schaalscores, totaalscore en standaarddeviaties van de SCL-90 bij opname en ontslag en toetsingsresultaten. n=155
Opname
Ontslag
t-toets
M
SD
M
SD
M
SD
t
df
p
Agorafobie
12.9
6.1
9.9
4.0
3.1
6.1
5.9
138
<0.00025*
Angst
25.7
7.9
18.9
6.7
6.7
9.0
8.7
138
<0.00025*
Depressie
45.3
12.6
28.4
11.7
16.7
15.4
12.7
137
<0.00025*
Somatisatie
26.2
8.3
19.2
5.5
6.7
7.7
10.2
136
<0.00025*
Insufficiëntie van
24.1
7.1
15.8
6.0
8.1
7.9
12.0
138
<0.00025*
42.2
12.8
29.3
10.4
12.7
12.0
12.4
137
<0.00025*
Hostiliteit
11.7
4.3
8.9
2.8
2.9
4.2
8.2
138
<0.00025*
Slaapproblemen
8.6
3.4
5.8
2.9
2.6
3.9
7.7
138
<0.00025*
214.1
52.3
147.8
46.3
65.4
56.1
13.8
138
<0.00025*
SCL-90-schaal
denken & handelen Wantrouwen & interpers. sensit.
Psychoneuroticisme (GSI) * significant bij 0.01
3.3. Verschil in Psychische en psychosomatische klachten bij ontslag ten opzichte van opname. Ook bij ontslag kan op drie manieren een beeld gegeven worden van de psychische en psychosomatische klachten. DSM-IV Bij ontslag is een duidelijke vermindering te zien in diagnoses op zowel AS-I als AS-II (zie bijlage 1). Bij 31% van de onderzoeksgroep is er bij ontslag geen sprake meer van een diagnose op AS-I terwijl bij opname dit percentage 3.2% is. Nog steeds wordt bij ontslag de Stemmingsstoornis het meest gediagnosticeerd, bij 27.7% van de patiënten is dit de eerste diagnose op AS-I ten opzichte van 61.3% bij opname. De stoornis is bij ontslag bij 27.9 % van deze patiënten in remissie. Zowel bij opname als bij ontslag heeft 14.8% van de patiënten een Angststoornis als eerste diagnose op AS-I. Deze stoornis is bij ontslag bij 34.8% van de patiënten in remissie. Een tweede diagnose op AS-I bij ontslag is bij 34.2% en
25
bij opname bij 58.1% van de onderzoeksgroep gesteld. Deze diagnose bestaat bij ontslag voornamelijk uit Identiteits-, Werkgerelateerde, of Relatieproblemen (11%, waarvan 11.8% in remissie), een Angststoornis (8.4%, waarvan 46.2% in remissie), en een Stemmingsstoornis (6.5%, geen in remissie). Bij 20.6% van de onderzoeksgroep is een derde diagnose op AS-I gesteld bij ontslag. Van deze groep heeft 31.2% een angststoornis (20% in remissie) en 31.2% Identiteits-, Werkgerelateerde, of Relatieproblemen (waarvan 10% in remissie). Op AS-II is bij ontslag bij 10.3% van de onderzoeksgroep geen diagnose gesteld (zie ook tabel 6). Dit percentage is bij opname 1.3%. Als eerste diagnose bij ontslag is de Persoonlijkheidsstoornis NAO de meest voorkomende (47.1%, waarvan 4.1% in remissie). Deze wordt bij opname bij in 52.9% van de mensen vastgesteld. Daarna komt de Ontwijkende Persoonlijkheid nog voor (12.3%). Van deze groep is 21.1% in remissie. Bij opname is bij 15.5% van de patiënten deze stoornis toegekend. Van de onderzoeksgroep is er bij ontslag bij 13.6% van de patiënten sprake van een tweede diagnose op AS-II (bij opname is dit 12.9%). Hiervan heeft de helft (52.4%) een persoonlijkheidsstoornis NAO (waarvan 9.1% in remissie) en 23.8% een afhankelijke persoonlijkheidsstoornis (waarvan 40% in remissie). Bij 1.9% is nog een derde diagnose gesteld op AS-II (bij opname was dit ook 1.9%), wederom betreft dit de Afhankelijke Persoonlijkheidsstoornis. Viersprong-categorieën Een overzicht van het aantal mensen met Psychische en psychosomatische klachten bij opname en ontslag en de verandering in klachten per categorie staat in tabel 7. Bij weinig mensen ( ≤3%) is er sprake van een verslechtering van klachten of het ontstaan van nieuwe klachten na IKDP, de percentages hiervan zijn dan ook niet in tabel opgenomen. Bij de helft van de mensen die Stemmingsklachten hebben bij opname, zijn deze bij ontslag verbeterd (51.4%). Bij bijna een derde (31.8%) zijn deze opgelost. Ook binnen de categorie Psychosomatische klachten en slaapproblemen treedt er bij een grote groep mensen verbetering op. Bij 54.1% van de groep met klachten bij opname zijn deze klachten bij ontslag verbeterd, bij 12.8% opgelost. Van de mensen met Problemen met afstand en nabijheid bij opname, zijn bij ontslag bij 88.7% de klachten verbeterd. Bij 74.2% zijn de klachten wat betreft Gebrek aan eigenwaarde tot zelfdestructie bij ontslag verbeterd ten opzichte van opname. Ditzelfde geldt voor 78.9% van de mensen wat betreft Identiteitsproblemen. De onderzoekshypothese is getoetst door het aantal mensen met klachten in een bepaalde categorie bij opname te vergelijken met het aantal mensen wat nog steeds klachten in die categorie heeft bij ontslag. Hierbij is dus geen rekening gehouden met eventuele verbetering, 26
alleen aan- of afwezigheid is hier getoetst. Op alle Viersprong-categorieën is een vermindering van het aantal mensen te zien dat klachten heeft bij ontslag ten opzichte van het aantal mensen wat klachten heeft bij opname. Bij de volgende Viersprong-categorieën is dit verschil ook significant: Stemmingsklachten, Psychosomatische klachten en Slaapproblemen, Identiteitsproblemen en Middelengebruik p<0.05 (zie Tabel 7). SCL-90 In tabel 8 staan de gemiddelde schaalscores van de SCL-90 en de totaalscores bij opname en ontslag vermeld. Als de scores van de onderzoeksgroep vergeleken worden met de normen voor poliklinische psychiatrische patiënten, dan valt de huidige populatie bij ontslag in de verdeling “laag tot beneden gemiddeld”. Bij opname was dit “gemiddeld tot bovengemiddeld”. Vergelijkt men de onderzoeksgroep echter met de “gewone bevolking”, dan scoort de groep bij ontslag “bovengemiddeld tot hoog” terwijl dit bij opname “hoog tot zeer hoog” genoemd kan worden. (Arrindell & Ettema, 2003). Op alle schalen is een significante afname van klachten te zien bij ontslag ten opzichte van opname, p<0.00025. Naar aanleiding van bovenstaande resultaten kan geconcludeerd worden dat de onderzoekspopulatie minder psychische en psychosomatische klachten heeft bij het beëindigen van IKDP dan bij opname. Zowel de resultaten vanuit de Viersprong-categorieën, als de gegevens van de SCL-90 en het diagnostisch beeld van de populatie ondersteunen deze hypothese. Maar de SCL-90 gegevens bieden de meeste statistische ondersteuning. Bij de Viersprongcategorieën is er bij vier van de twaalf categorieën een afname te zien in het aantal mensen dat klachten heeft bij ontslag ten opzichte van het aantal mensen dat klachten heeft bij opname. 3.4. Lichamelijke klachten bij opname Over het algemeen komen Lichamelijke klachten binnen de populatie minder voor dan verwacht, zie tabel 9. Bij opname zijn de meest voorkomende lichamelijke klachten: (klachten in het) Bewegingsapparaat, 41.3% van de populatie heeft hier last van, (klachten in de) Spijsvertering (24.5%) en Ademhalingsklachten (20.6%).
27
Tabel 9. Percentages patiënten met Lichamelijke klachten bij opname en ontslag, veranderscores bij ontslag van de mensen die klachten hebben bij opname en toetsingsresultaten. N=155
Aanwezigheid opname
% veranderscores
Aanwezigheid ontslag
ontslag van patiënten die klachten hebben bij opname Viersprong-
n
categorieën
%
Missing
totale
%
n ↑
↔
opg
populatie
%
Missing
totale
%
p
populatie
Bloedsomloop
20
12.9
1.3
40.0
15.0
30.0
14
9.0
4.5
> 0.05
Spijsvertering
38
24.5
1.3
36.8
36.8
10.5
28
18.1
5.8
> 0.05
Ademhaling
32
20.6
0.6
21.9
43.8
3.1
21
13.5
7.8
> 0.05
Urinewegen
7
4.5
0.6
28.6
14.3
14.3
3
1.9
3.2
> 0.05
Genitalia
13
8.4
0.6
23.1
30.8
23.1
8
5.2
3.2
> 0.05
Huid-
17
11.0
0.6
29.4
5.9
11.8
13
8.4
3.2
> 0.05
64
41.3
1.9
34.4
37.5
6.25
48
31.0
11.6
> 0.05
Ontstekingen
2
1.3
1.3
0.0
50.0
50.0
1
0.6
1.2
> 0.05
Kwaadaardige
0
0
0.6
0.0
0.0
0.0
0
0
1.3
> 0.05
4
2.6
0.6
0.0
75.0
0.0
3
1.9
1.9
> 0.05
8
5.2
0.6
25.0
37.5
25.0
5
3.2
1.9
> 0.05
9
5.8
0.6
77.8
22.2
0.0
9
5.8
1.3
> 0.05
1
0.6
0.6
0.0
0.0
100.0
0
0
1.9
> 0.05
aandoeningen Bewegingsapparaat
aandoeningen Endocrinologische aandoeningen Centraal zenuwstelsel Oogaandoeningen Iatrogene aandoeningen * Significant bij 0.05 ↑ = verbeterd, ↔ = hetzelfde gebleven, opg = opgelost
28
3.5. Verschil in Lichamelijke klachten bij ontslag ten opzichte van opname In tabel 9 staan de percentages patiënten vermeldt waarbij ontslag nog sprake is van klachten. Daarnaast worden de veranderscores bij ontslag vermeldt van de mensen die bij opname last hebben van klachten in een bepaalde categorie. In de tabel staan alleen de percentages vermeldt van de veranderscores: verbeterd, hetzelfde gebleven en opgelost. Net als bij Psychische en psychosomatische klachten zijn er weinig mensen ( ≤3%) waar er sprake is van een verslechtering van klachten of het ontstaan van nieuwe klachten na IKDP, de percentages hiervan zijn niet in tabel opgenomen. Van de mensen die bij opname last hebben van klachten in het Bewegingsapparaat, zijn bij 34.4% deze klachten bij ontslag verbeterd. Voor Spijsvertering is dit 36.8%, bij 10.5% zijn deze klachten opgelost. Van de mensen die bij opname klachten hebben binnen de categorie Ademhaling, zijn bij 21.9% hiervan deze klachten verbeterd. Op bijna alle categorieën is een vermindering te zien van het aantal mensen met klachten bij ontslag ten opzichte van het aantal mensen met klachten opname. Maar deze verschillen blijken na toetsing niet significant te zijn, p>0.05. Bovenstaande resultaten suggereren dat er sprake is van een afname in lichamelijke klachten bij ontslag van IKDP ten opzichte van opname. Maar aangezien statistische bevestiging voor deze conclusie geheel ontbreekt, moet hierbij grote voorzichtigheid in acht worden genomen. 3.6 Psychofarmacagebruik bij opname Bij opname gebruikt 7.7% van de patiënten Tricyclische antidepressiva, 21.3% gebruikt Niettricyclische antidepressiva, 5.2% Hypnotica en 9.7% Anxiolytica (tabel 10).
29
Tabel 10. Percentages patiënten die bij opname en ontslag psychofarmaca gebruiken en toetsingsresultaten. Aanwezigheid Opname Categorieën
n
Ontslag
%
%
n
%
missing
%
p
missing
Tricyclische antidepressiva
12
7.7
0.6
3
1.9
0.6
< 0.025*
Niet tricyclische
33
21.3
1.2
1
0.6
3.9
< 0.025*
Mao-remmers
0
0
0.6
0
0
0.6
-
Stemmingsstabilisatoren
1
0.6
0.6
1
0.6
0.6
-
Klassieke antipsychotica
1
0.6
0.6
1
0.6
0.6
-
Atypische antipsychotica
0
0
0.6
0
0
0.6
-
Hypnotica
8
5.2
0.6
7
4.5
0.6
> 0.025
Anxiolytica
15
9.7
0.6
9
5.8
1.3
> 0.025
Overige psychofarmaca
0
0
0.6
0
0
0.6
-
antidepressiva
* Significant bij 0.01
3.7. Verschil in psychofarmacagebruik bij ontslag ten opzichte van opname. Aangezien in dit onderzoek geen rekening is gehouden met verandering in dosering van psychofarmaca, is in de praktijk alleen gescoord of medicatiegebruik in een bepaalde categorie aan- of afwezig is. Vandaar dat alleen deze gegevens in tabel 10 zijn vermeld. Op bijna alle psychofarmaca-categorieën is het aantal mensen dat bij ontslag medicijnen gebruikt in die categorie minder dan het aantal mensen waar dit bij opname het geval is. Grote verschillen zijn te zien in twee varianten van antidepressiva. Bij opname gebruikt 21.3% van de populatie Niet-tricyclische antidepressiva, bij ontslag is hier nog 3.9% van over. Van de 7.7% die bij opname Tricyclische antidepressiva gebruikt resteert er bij opname nog 1.9%. Na toetsing blijken deze twee laatste verschillen als enige significant, p<0.025.
30
Bovenstaande resultaten laten zien dat het psychofarmacagebruik bij ontslag ten opzichte van opname afneemt. Voor twee psychofarmaca-categorieën zijn deze verschillen ook significant. Dit ondersteunt de eerste hypothese. 3.8. Algemeen functioneren In tabel 11 staan de GAF-scores bij intake, opname en ontslag en de bijbehorende toetsingsresultaten vermeld. Na toetsing blijkt de gemiddelde GAF-score significant hoger te zijn bij ontslag dan bij opname (t = -8.087, df = 128, p< 0.0005). Dit betekent dat het algemeen functioneren verbeterd is. Er blijkt ook sprake te zijn van een significante verhoging van de GAF-score bij ontslag ten opzichte van intake (t = 3.885, df = 122, p< 0.0005) Ook dit wijst op een verbetering in algemeen functioneren. Deze twee resultaten ondersteunen de derde hypothese Daarnaast is een onverwacht significant effect gevonden. De gemiddelde GAF-score is bij opname lager dan bij intake (t = -4.782, df = 107, p< 0.0005), het algemeen functioneren verslechtert dus in de periode tussen intake en opname. Tabel 11. Gemiddelde GAF-scores en standaarddeviaties bij intake, opname en ontslag en toetsingsresultaten. M intake
opname
n
missing
intake-opname
123
32
57.89
56.36
intake-ontslag
108
47
58.19
opname-ontslag
129
26
-
GAF-scores
ontslag SD
T
df
p
-
4.36
3.89
122
< 0.05*
-
61.92
8.09
-4.78
107
< 0.05*
56.32
61.72
7.59
-8.09
128
< 0.05*
*significant bij 0.05
3.9. Arbeidsstatus Een overzicht van de arbeidsstatus bij opname en ontslag staat in tabel 12. Uit deze gegevens blijkt dat vlak voor opname de helft van de patiënten (49.6 %) inactief is op de arbeidsmarkt. Deze mensen zijn werkloos, arbeidsongeschikt verklaard of ziekgemeld op hun werk (ziektewet). Minder dan de helft (39.3%) heeft vlak voor opname nog betaald werk, hetzij fulltime of parttime. Bij ontslag is er een duidelijke omslag te zien. Meer dan de helft van de onderzoeksgroep (67.7%) wil na behandeling weer actief worden op de arbeidsmarkt en de grote meerderheid van deze groep (89.5%) wil meer dan 18 uur per week aan de slag. 31
Tabel 12. Arbeidsstatus bij opname en ontslag Opname
Ontslag
freq.
%
freq.
%
Fulltime werk (> 18uur)
57
36.1
94
60.6
Parttime werk (≤ 18 uur)
5
3.2
11
7.1
Werkloos
16
10.3
1
0.6
Arbeidsongeschikt (WAO)
18
11.6
1
0.6
Ziektewet
42
27.7
2
1.3
Student
4
2.6
3
1.9
Vrijwilligerswerk
3
1.9
9
5.8
Gepensioneerd
0
0.0
1
0.6
Anders
9
5.8
12
7.7
missing
1
0.6
1
0.6
155
100.0
155
100.0
Arbeidsstatus
Totaal
Het hierboven beschreven verschil blijkt na toetsing significant te zijn (zie tabel 13). Meer mensen zijn bij ontslag van plan om betaald te gaan werken dan er voor opname werken (p<0.00025). Tabel 13. Aan- en afwezigheid van betaald werk bij opname en ontslag en toetsingsresultaten Status bij opname
Plan bij ontslag
freq.
%
freq.
%
p
Wel betaald werk
62
40
105
67.7
< 0.00025*
Geen betaald werk
92
59.4
49
31.6
missing
1
0.6
1
0.6
154
100.0
154
100.0
Totaal
32
3.10. Samenhang tussen meetinstrumenten Alle verschilscores van de SCL-90-schalen en de totaalverschilscores met alle veranderscores van de Viersprong-categorieën en de totaalveranderscores. In tabel 14 staan de correlaties tussen de verschilscores van alle SCL-90-schalen en totaalverschilscores met alle veranderscores van de Viersprongcategorieën en totaalveranderscores. Over het algemeen valt op dat alle correlaties laag uitvallen, onder de 0.5. Uitzonderingen hierop zijn de correlaties tussen de veranderscores op de Viersprongcategorie Problemen met afstand en nabijheid en de verschilscores op de SCL-90 schaal Depressie (r = .537, p< 0.01). De correlatie tussen de veranderscores op dezelfde Viersprong-categorie en de totaalverschilscores van de SCL-90 laat ook een iets hogere waarde zien (r = .553, p<0.01). Ook de totaalveranderscores van de Viersprong-categorieën en de totaalverschilscores van de SCL-90 correleren middelmatig, ( r = .492, p<0.01) (Nijdam & Van Buuren, 1993). Verder valt op dat de veranderscores van de Viersprong-categorieën: Stemmingsklachten, Psychosomatische klachten en slaapproblemen, Problemen met Afstand en nabijheid, en Eenzaamheid, ieder significant positief correleren met de verschilscores op meer dan vier SCL-90 schalen. De veranderscores op de Viersprong-categorieën Hostiliteit, Impulsiviteit en Middelengebruik correleren daarentegen met geen enkele SCL-90- schaal significant. Andere significante positieve correlaties tussen de veranderscores op de Viersprongcategorieën en de verschilscores op de SCL-90 schalen zijn daarnaast nog: de Viersprongcategorie Angstklachten en SCL-90 schaal Hostiliteit (r = .243, p<0.01), de Viersprongcategorie (Rand)psychotische klachten en SCL-90 schaal Agorafobie (r = .183, p<0.05) en de Viersprong-categorie Gebrek aan eigenwaarde tot zelfdestructie en SCL-90 schaal Depressie (r = .191, p<0.05). Hoewel significant, zijn dit wel lage correlaties. Als laatste valt op dat de totaalveranderscores van de Viersprongcategorieën significant positief correleren met bijna alle verschilscores van de SCL-90-schalen, met uitzondering van Agorafobie. Deze correlaties liggen tussen r = .265 en r = .504.
33
Tabel 14. Correlaties tussen de veranderscores op de Viersprong-categorieën en de totaalveranderscores met de verschilscores van SCL-90 schalen en de totaalverschilscores. Viersprong-categorieën
SCL-90-schalen AGO
ANG
DEP
SOM
IN
SEN
HOS
Stemmingsklachten
.066
.346** .340** .241**
Angstklachten
-.040
.070
.174
(Rand) psychotische
.183*
.095
.119
.047
.216*
SLA
GSI
.158
.272**
.219*
.094
.087
.041
.243**
.076
.104
.065
.130
.008
.043
.085
.114
.265** .233**
klachten Psychosomatische klachten
.243** .254**
.208* .255** .261**
.198* .260**
en slaapproblemen Problemen met afstand en
.277**
.453** .537** .458** .348** .410** .334** .311** .533**
nabijheid Hostiliteit
.129
.062
.053
.069
.032
-.023
-.067
.071
.051
Impulsiviteit
-.005
-.127
-.040
-.085
.045
-.019
-.014
-.004
-.033
Perfectionisme en dwang
-.023
.219*
.232**
.033
.082
.149
.149
.182*
.157
Gebrek aan eigenwaarde
.039
.118
.191*
.124
.052
.077
.146
.078
.146
Identiteitsproblemen
.116
.182*
.241**
.114
.206*
.160
.045
.121
.212*
Eenzaamheid
.183*
.255**
.214*
.257**
.184*
.192*
.250**
Middelengebruik
-.069
-.151
-.156
-.121
-.061
-.037
.121
Totaal
.182
.477*
.504** .336** .315** .376** .404**
tot zelfdestructie
* significant bij 0.05 ** significant bij 0.01
34
.185* .248** .023
-.094
.265* .492**
Veranderscores Viersprong-categorieën en verschilscores SCL-90 schalen op inhoud aan elkaar gekoppeld. De correlaties tussen de Viersprong-categorieën en SCL-90-schalen die inhoudelijk verwacht worden te correleren staan zowel in tabel 14, als ook apart in tabel 15. Drie veranderscores van de Viersprong-categorieën laten significante positieve correlaties zien met de bijbehorende verschilscores van de SCL-90-schalen. Dit betreft Stemmingsklachten met Depressie (r = .340, p<0.01), Psychosomatische klachten en slaapproblemen met zowel Somatische klachten (r = .254, p<0.01) als met Slaapproblemen (r = .198, p<0.01) en Problemen met afstand en nabijheid met Wantrouwen en interpersoonlijke sensitiviteit (r = .410, p<0.01). Tabel 15. Correlaties tussen de veranderscores op de Viersprong categorieën voor psychische en psychosomatische klachten en verschilscores op de SCL-90 schalen n
r
Agorafobie
128
-0.40
Angstklachten
Angst
128
.070
Stemmingsklachten
Depressie
129
.340**
Psychosomatische klachten en
Somatische klachten
121
.254**
Slaapproblemen
123
.198
Insufficiëntie van denken en
126
.082
133
.410**
132
-.067
Viersprong-categorieën
SCL-90 schaal
Angstklachten
slaapproblemen
Perfectionisme en dwang
handelen Problemen met afstand en
Wantrouwen en interpersoonlijke
nabijheid
sensitiviteit
Hostiliteit
Hostiliteit
** significant bij 0.01
Drie overkoepelende groepen In tabel 16 staan de correlaties tussen de drie overkoepelende groepen en de bijbehorende verschilscores van de SCL-90-schalen en de veranderscores op de Viersprongcategorieën. Deze correlaties zijn zwak, maar significant positief (Nijdam & Van Buuren, 1993).
35
Tabel 16. Correlaties tussen de veranderscores op groepen Viersprong-categorieën voor psychische en psychosomatische en de verschilscores op groepen SCL-90 schalen. SCL-90-schalen
n
r
Angstklachten
Agorafobie
98
.281*
Stemmingsklachten
Angst
Middelengebruik
Depressie
(Rand)psychotische
Somatische
klachten
klachten
Psychosomatische
Slaapproblemen
115
.262**
117
.212**
Overkoepelende
Viersprong-
categorieën
categorieën
DSM-IV klachten
klachten & slaapproblemen Interpersoonlijke klachten
Persoonlijkheidsklachten
Problemen met
Wantrouwen &
afstand en nabijheid
interpersoonlijke
Eenzaamheid
sensitiviteit
Hostiliteit
Hostiliteit
Impulsiviteit
Insufficiëntie van
Gebrek aan
denken en
eigenwaarde en
handelen
zelfdestructie Identiteitsproblemen Perfectionisme en dwang
**
significant bij 0.05 ** significant bij 0.01
36
Bij het trekken van conclusies over de samenhang dient als eerste opgemerkt te worden dat er in het huidige onderzoek alleen gekeken is naar de samenhang tussen de twee meetinstrumenten wat verandering in klachten betreft. Er kan dus niets gezegd worden over eventuele samenhang in wat er gemeten wordt. Bovenstaande resultaten geven wel aanleiding tot de gedachte dat een verandering in klachten zoals gemeten door de Viersprong-categorieën een vergelijkbare verandering in klachten betekent op de SCL-90. Dat wil zeggen: als er sprake is van een verbetering op de een, zal er waarschijnlijk ook op de ander een verbetering te zien zijn. Maar dit effect is vooral algemeen, zwak en amper terug te vinden op schaalniveau. De grootste samenhang in verandering is geworden tussen de totaalscores en bepaalde Viersprong-categorieën met alle SCL-90-schalen.
37
4. Discussie 4.1. Onderzoeksresultaten Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat de patiënten bij het afronden van IKDP minder psychische en psychosomatische klachten hebben dan bij opname. Dit effect wordt vooral duidelijk vanuit de zelfrapportage gegevens van de SCL-90. De resultaten van het dossieronderzoek zijn minder eenduidig. De ruwe data hiervan geven aanleiding tot bovenstaande conclusie, maar na statistische toetsing blijken er alleen bij een aantal Viersprong-categorieën minder mensen met klachten bij ontslag te zijn ten opzichte van bij opname. Dit geldt voor Stemmingsklachten, (Rand)Psychotische klachten, Identiteitsproblemen en Middelengebruik. Lichamelijke klachten komen over het algemeen minder voor dan verwacht in de onderzoekspopulatie, er is wel een vermindering te zien in het aantal mensen dat hier bij ontslag last van heeft ten opzichte van opname. Dit verschil wordt echter niet door statistische toetsing ondersteund. Bij ontslag gebruiken minder mensen Tricyclische en Niet-tricyclische antidepressiva dan bij opname. Bij de overige Psychofarmaca-categorieën is op basis van de ruwe data wel een duidelijke vermindering te zien, dit effect wordt echter niet door toetsing ondersteund. Het algemeen functioneren (GAF) van de patiënten verbetert significant en ligt hoger bij ontslag dan bij opname. Daarnaast zijn bij ontslag meer mensen van plan om betaald te gaan werken dan er bij opname daadwerkelijk betaald werken, dit verschil is significant. Wat de samenhang tussen de Viersprong-categorieën en de SCL-90 betreft zijn er aanwijzingen dat de totale verandering op de Viersprong-categorieën positief gerelateerd is aan de totale verandering op de SCL-90. Er is enige ondersteuning gevonden voor de hypothese dat de twee meetinstrumenten op schaal/categorieniveau positieve samenhang in de verandering van klachten vertonen, maar deze relatie is niet groot. Eerder onderzoek biedt steun aan de resultaten die in dit onderzoek gevonden zijn. Zo rapporteerden meerdere onderzoekers (Hellerstein et al, 1998, Winston et al, 1994) ook een vermindering van psychische en (psycho)somatische klachten volgens de SCL-90 bij mensen met een persoonlijkheidsstoornis na een behandeling met Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (ISTDP). En in een meta-analyse van Leichsenring en Leibing (2003) werd een breed spectrum aan onderzoeken besproken waar bij de psychodynamische behandelvormen verbeteringen werden gevonden in het algemeen functioneren (GAF) en het psychofarmacagebruik. Wat Arbeidsstatus betreft is er in de context van dit onderzoek alleen gekeken naar welke intentie mensen bij ontslag hebben op dit vlak. Of ze deze plannen daadwerkelijk gerealiseerd hebben zal het onderzoek naar de lange termijn uitkomsten van IKDP uitwijzen. Eerder onderzoek heeft wel al resultaten op dit 38
gebied gerapporteerd ( bv. Monsen, Odland, Faugli, Daae, Eilertsen, 1995). In dit onderzoek werden ex-patiënten vijf jaar gevolgd nadat zij een intensieve ambulante behandeling van gemiddeld twee jaar hadden beëindigd. Meer mensen waren in de follow-up periode betaald aan het werk dan er werkten voordat zij met de behandeling startten en dit ondersteunt de resultaten van dit onderzoek. In dit onderzoek zijn opvallende resultaten te zien. Ten eerste is de meest voorkomende diagnose op AS-II van IKDP-patiënten de persoonlijkheidsstoornis NAO. Bij meer dan helft van de populatie is deze diagnose gesteld. De hoge prevalentie van deze persoonlijkheidsstoornis werd ook al aangegeven in een lezing van Bartak, Verheul, Kara en Widiger (2005). Zij onderzochten een groot aantal patiënten van GGZ-instellingen verspreid door het hele land dat werd verwezen voor psychotherapie en waarbij het Structured Interview for DSM-IV Personality Disorders (SIDP-IV; Jong et al., 1996; vertaald vanuit Pfohl et al., 1995) werd afgenomen. De auteurs concludeerden dat de Persoonlijkheidsstoornis NAO de op één na meest gestelde diagnose op AS-II was, na de Ontwijkende persoonlijkheidstoornis. Een tweede opvallend resultaat uit het huidige onderzoek betreft de daling in algemeen functioneren (GAF) tussen intake en opname. Een mogelijke verklaring hiervoor ligt in een kenmerk van de patiëntenpopulatie van IKDP, namelijk de sterke afweer die deze mensen vertonen. Emoties worden niet gevoeld, maar “afgeweerd” en de patiënt is in staat (tijdelijk) een beeld van zichzelf te presenteren wat niet strookt met de werkelijkheid (Cornelissen (2001), in Ten Have – de Labije (red.)). De intake op PTC De Viersprong neemt niet meer dan een à twee gesprekken in beslag en de kans zal niet groot zijn dat er een volledig beeld van de persoonlijkheid en de afweermechanismen gevormd kan worden. Na opname duurt het even voordat de behandelaars als het ware door deze afweer “heenbreken” en het daadwerkelijke niveau van functioneren van de patiënt zien. Dit kan aanmerkelijk lager liggen dan de patiënt zelf doet voorkomen of zichzelf bewust van is. Dit verschijnsel kan er de oorzaak van zijn dat het algemeen functioneren van de patiënten gemiddeld lager is bij opname ten opzichte van intake. Een derde punt dat het bespreken waard is, zijn de resultaten van de sectie Viersprongcategorieën Lichamelijke klachten. Volgens de theorie waar IKDP op gestoeld is (Davanloo, 1978, Cornelissen, 2001) vertaalt de doelgroep van deze behandeling hun intrapsychische problemen en conflicten vaak in diffuse lichamelijke klachten. Vandaar de hypothese in dit onderzoek die stelt dat de behandeling daar een positieve invloed op uitoefent. Uit de resultaten blijkt dat voor alle Viersprong-categorieën binnen de sectie Lichamelijke klachten geldt, dat deze minder voorkomen dan verwacht en de geobserveerde veranderingen
39
zijn niet significant. Maar er is vooralsnog geen reden om te twijfelen aan de theorie, de reden voor dit verschijnsel ligt mogelijk in de aard van de Viersprong-categorieën. Naast de sectie Lichamelijke klachten is namelijk binnen de sectie Psychische en psychosomatische klachten ook de Viersprongcategorie Psychosomatische klachten en slaapproblemen gebruikt. Het onderscheid tussen lichamelijke klachten en psychosomatische klachten is moeilijk aan te geven, zeker op basis van dossiergegevens. Uit de resultaten blijkt dat Psychosomatische klachten en slaapproblemen zeer frequent voorkomen in de onderzoekspopulatie en bij ontslag zijn er significant minder mensen die er last van hebben dan bij opname. Het is dus waarschijnlijk dat veel lichamelijke klachten door de onderzoekers ondergebracht zijn onder psychosomatische klachten en hierdoor de Viersprongcategorie Lichamelijke klachten weinig gebruikt is. Betere definiëring van deze concepten in de toekomst kan dit verschijnsel doen afnemen. Tot slot zijn er interessante resultaten zichtbaar vanuit de vergelijking tussen de verschilscores van de SCL-90 en de veranderscores van de Viersprong-categorieën. Vier van de Viersprong-categorieën blijken positief samen te hangen met vrijwel alle SCL-90 schalen. Dit betreft Stemmingsklachten, Psychosomatische klachten, Problemen met afstand en nabijheid en Eenzaamheid. Verandering op deze categorieën zegt dus iets over verandering op de SCL-90 over de gehele linie. Mogelijk zijn dit de centrale klachten waar de populatie op de IKDP-afdeling mee kampt en levert verbetering daarvan een algehele verbetering op. Inhoudelijk gezien valt dit ook te verdedigen. Eerder werd al aangehaald dat de achterliggende theorie van IKDP (Davanloo, 1978, Cornelissen, 2001) (psycho)somatische klachten interpreteert als onderdrukte emoties en angst en dit een belangrijke focus van de behandeling is. Als onderdrukte emoties directer gevoeld worden, nemen de (psycho)somatische klachten af en kan de patiënt ook op andere gebieden verder aan zichzelf werken. Problemen in contacten met anderen is één van de diagnostische criteria van de persoonlijkheidsstoornis in het algemeen (American Psychiatric Association, 2000). Hieraan kunnen Problemen met afstand en nabijheid en Eenzaamheid (bv. als gevolg van de problemen met anderen) gerelateerd worden. Het is ook te verwachten dat verbetering in de contacten met anderen doorwerkt op allerlei gebieden. Positieve interactie met anderen en sociale steun kan het zelfbeeld en zelfvertrouwen verbeteren en dit kan de patiënt weer helpen zijn andere problemen aan te pakken. De onderzoeksresultaten leveren ook aanwijzingen voor het idee dat deze vier Viersprong-categorieën een cluster van centrale klachten in de IKDP-populatie vormt. Het grootste deel van de patiënten heeft bij opname klachten in deze vier categorieën en deze verminderen voor een aanzienlijk deel van de mensen tijdens de behandeling. Deze theorie moet echter wel met voorzichtigheid benaderd worden, alleen al vanwege de methodische problemen die hierna aan de orde komen wat de vergelijking tussen de Viersprong-categorieën en de SCL-90 betreft. 40
4.2. Evaluatie van de methodologische kenmerken van het onderzoek Er is een aantal kritiekpunten te noemen wat betreft de methode van dit onderzoek. Confounding. Er is in het onderzoek geen gebruik gemaakt van een controlegroep. Hierdoor kan niet uitgesloten worden dat andere factoren dan IKDP bovengenoemde resultaten hebben beïnvloed, of zelfs hebben veroorzaakt. Mogelijk hadden de gevonden verbeteringen ook plaatsgevonden zonder een behandelinterventie. Een ander punt is dat gedurende de tien jaar dat IKDP op PTC De Viersprong bestaat, er één vaste hoofdbehandelaar op de afdeling is geweest. Deze voert de belangrijkste therapieonderdelen uit en is verantwoordelijk voor het grootste deel van de dossierrapportage die in dit onderzoek gebruikt is. Mogelijk hebben persoonlijke kenmerken van de behandelaar de resultaten beïnvloedt of veroorzaakt en niet de kenmerken van IKDP zoals dit onderzoek beoogde te toetsen. Viersprong-categorieën. Voordat de kritiekpunten op een aantal aspecten van de Viersprong-categorieën uiteengezet wordt, volgt eerst een algemene opmerking over dossieronderzoek. Een dossieronderzoek heeft zijn eigen unieke kenmerken op scoringsgebied. Het is geen zelfrapportage zoals de SCL-90 en er is geen patiëntencontact. Dus doorvragen bij onduidelijkheid, zoals bij een interview, is niet mogelijk. Een dossieronderzoek is met handen en voeten gebonden aan wat er in de dossiers letterlijk op schrift staat en deze informatie is meestal niet opgeschreven met het idee om er later wetenschappelijk onderzoek mee te doen. Dit levert dus beoordelingsproblemen op. Voor dossieronderzoek zijn geen specifieke meetinstrumenten voorhanden en de oplossing die daarvoor in dit onderzoek gekozen is, is zeker niet ideaal. Het is een poging om de informatie retrospectief en op een enigszins objectieve en systematische manier inzichtelijk te maken en te beschrijven. Het eerste methodologische kritiekpunt op de Viersprong-categorieën is het ontbreken van een afzonderlijk validatie-onderzoek voordat dit onderzoek startte. Uit de resultaten blijkt dat er wel enige samenhang is tussen de verandering in klachten die de SCL-90 meet en de verandering zoals de Viersprong-categorieën die meet. Maar er zijn vraagtekens te plaatsen bij de manier waarop de twee instrumenten met elkaar vergeleken zijn. De verschilscores tussen ontslag en opname van de SCL-90-schalen zijn vergeleken met groepen die op de Viersprong-categorieën bijvoorbeeld verbeterden of verslechterden. Het eerste probleem hierbij is dat er bij de verschilscores van de SCL-90 duidelijkheid is over in hoeverre klachten veranderd zijn. Over de data van de Viersprong-categorieën kan echter alleen gezegd worden dat er iets veranderd was, maar de mate van verandering kan niet gespecificeerd worden. Ten tweede kan men, als er een verandering aan elkaar gerelateerd wordt, nog 41
weinig zeggen over het daadwerkelijke klachtenniveau. Een patiënt kan na de behandeling minder klachten hebben dan bij opname, maar nog steeds zeer veel klachten hebben. En een andere patiënt kan meer klachten krijgen gedurende de behandeling, maar nog steeds veel minder klachten hebben dan de gemiddelde patiëntenpopulatie. Het is dus de vraag of er wel een zinvolle vergelijking gemaakt is. Dit idee wordt ook ondersteund door de onderzoeksresultaten. De samenhang tussen een aantal SCL-90schalen en Viersprongcategorieën is namelijk niet gevonden, terwijl deze op inhoudelijke gronden (iteminspectie van de SCL-90) wel verwacht werd. Een deel van de Viersprong-categorieën blijkt zelfs positief gerelateerd te zijn aan verschillende SCL-90schalen tegelijk èn de totaalscore. Daarnaast kunnen er meer kanttekeningen geplaatst worden bij de Viersprong-categorieën en wel wat de definiëring van de concepten betreft. De inhoudelijke betekenis van de Viersprong-categorieën is niet helder vastgelegd voordat de onderzoekers startten met het dossieronderzoek. Tijdens de uitvoering bleek dat de interpretatie en scoring van bepaalde Viersprong-categorieën moeilijk uniform te krijgen was. Hierdoor was er al een beperkte definiëring van het concept Angstklachten tot stand gekomen (zoals uitgelegd in het hoofdstuk Methode). Duidelijke definiëring van de concepten en training van de onderzoekers in de scoring van de categorieën had dit probleem mogelijk kunnen verhelpen. Ondanks het gebrek aan training waren de uitkomsten van het interbeoordelaarsbetrouwbaarheidsonderzoek echter gemiddeld tot zeer goed. Maar dat kan liggen aan de timing hiervan. De interbeoordelaarsbetrouwbaarheid werd bepaald met de dossiers die als laatste doorgewerkt werden. De beoordelaars hadden toen al een ruime periode met intensief overleg over de eerdere dossiers achter de rug en hadden de kans gehad de overeenstemming te optimaliseren. Men kan zich afvragen wat de resultaten waren geweest als de interbeoordelaarsbetrouwbaarheid aan het begin of halverwege het onderzoek was getoetst. Een volgend kritiekpunt op de Viersprong-categorieën betreft de aard van de scoringsmogelijkheden. Aangezien deze qua dataniveau nominaal zijn, treedt er een duidelijke beperking op in de statistische toetsing. Zo kan er bijvoorbeeld alleen getoetst worden of er een verschil is in aan/afwezigheid van klachten bij ontslag ten opzichte van opname. Daarvoor moeten klachten die bij opname aanwezig zijn, bij ontslag dus geheel verdwenen zijn. Of er verschillen zijn in mate van verandering (verbetering/verslechtering) kan helaas met deze data niet getoetst worden. Hierdoor zijn er minder mogelijkheden om uitspraken te doen over de hypothesen. Dossierstukken. Het volgende punt in de methodologische evaluatie van dit onderzoek betreft de dossierstukken waar de onderzoeksinformatie uit is gehaald. De dossiers beslaan een 42
periode van tien jaar en in dit decennium hebben er veranderingen op PTC De Viersprong (en elders) plaatsgevonden wat de dossierstukken betreft. De dossierrapportage is door de jaren heen meer een meer volgens vaste kaders opgesteld en oogt steeds overzichtelijker. Diagnoses worden de laatste jaren steeds vaker gesteld aan de hand van gestandaardiseerde instrumenten, dit ter ondersteuning van de al jaren gehanteerde “klinische blik”. Deze verschuiving was voor de onderzoekers duidelijk merkbaar. De benodigde informatie uit dossiers uit de eerste behandeljaren was lastig te vinden in vergelijking met de informatie uit dossiers van latere datum en dit kan een vertekening van informatie tot gevolg gehad hebben. Samenvattend kan gezegd worden dat er een aantal duidelijke methodische kritiekpunten te formuleren is naar aanleiding van dit onderzoek. De belangrijkste zijn het ontbreken van een controlegroep en de vraagtekens die geplaatst kunnen worden betreffende de validiteit en betrouwbaarheid van de Viersprong-categorieën. Bij het interpreteren van de gepresenteerde onderzoeksresultaten moet hier zeker rekening mee gehouden worden. 4.3. Aanbevelingen Het gebruik van een controlegroep in een vervolgstudie is zeer aan te raden. Dit stemt overeen met de aanbeveling van Cornelissen en Verheul (2002) na hun eerdere onderzoek naar de behandeluitkomsten van IKDP. Bij een controlegroep kan men denken aan een vergelijkbare klinische groep op een wachtlijst. Maar er kan ook een interessante vergelijking gemaakt worden tussen eventuele effecten van IKDP en haar ambulante variant: de Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy (Davanloo, 1978). De recente ontwikkelingen binnen PTC De Viersprong bieden ook kansen om het effectonderzoek verder uit te breiden. Het feit dat er nu twee IKDP-behandelgroepen zijn, met ieder een eigen behandelteam, maakt het mogelijk om eventuele behandelaar- of groepseffecten op te sporen. Het zal ook interessant zijn om de effecten van IKDP te toetsen aan de effecten van andere behandelingen voor persoonlijkheidsstoornissen, bijvoorbeeld een vorm van cognitieve therapie. Deze therapie werd eerder al vergeleken met ambulante psychoanalytische psychotherapie door Svartberg, Stiles en Seltzer (2004) en er werden toen geen grote verschillen gevonden tussen de twee benaderingen. In dit soort onderzoek is het gebruik van getoetste en gevalideerde meetinstrumenten zeer aan te bevelen, zoals de SCL-90 en de Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Disorders (SCID-II, Groenestijn et al., 1996; vertaald vanuit First et al., 1995). Dan kan er een zinvolle vergelijking gemaakt worden tussen de eventuele behandeleffecten. Maar het ontwikkelen en toetsen van specifieke meetinstrumenten voor IKDP kan zeker ook interessant zijn. Vooral vanwege het unieke scala aan concepten en theoretische 43
uitgangspunten dat in deze benadering gehanteerd wordt. Het zal een uitdaging zijn om bijvoorbeeld het Angstconcept van IKDP te differentiëren van de zogenaamde DSMangstklachten, (een probleem waar men in dit onderzoek tegenaan liep) en vervolgens te kijken welke behandelingseffecten er zijn. Mogelijk zou er dan een tegengesteld effect zichtbaar worden: een vermindering van DSM-angstklachten na IKDP en een vermeerdering van de klachten in relatie tot het Angstconcept van IKDP. Deze vermeerdering van klachten in relatie tot het Angstconcept van IKDP kan als volgt uitgelegd worden. Aangezien de bewustwording van de angstbeleving/angstkanalisatie een centraal thema in IKDP is, zou de hypothese gevormd worden dat patiënten “angstiger” de IKDP-afdeling verlaten dan ze er binnen komen. Gedurende de behandeling zou de afweer afnemen en onderdrukte emoties en de bijbehorende angst toenemen. En dit zou dan zeker niet als een negatief of onwenselijk effect gezien hoeven te worden. Als mensen zich bewust worden van emoties die zij altijd ontkend hebben en de angsten onder ogen zien die hun ontwikkeling geblokkeerd hebben, kan dit een grote stap zijn richting een grotere kwaliteit van leven. Als laatste kijkt men op PTC De Viersprong uit naar de uitkomsten van het overkoepelende onderzoek waar dit dossieronderzoek deel van uitmaakt. De resultaten van dit bredere onderzoek kunnen meer zeggen over de effecten van IKDP op de lange termijn en of de resultaten uit dit onderzoek stabiel blijven over de tijd of niet. Afsluitend kan gezegd worden dat dit onderzoek, ondanks de methodologische tekortkomingen, een eerste stap heeft gezet om de effectiviteit van IKDP aan te tonen. Het onderzoek heeft veelbelovende resultaten opgeleverd, die echter wel met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd moeten worden. Gezien de lacune in het onderzoeksgebied, bieden de resultaten van deze studie aanzienlijke aanknopingspunten voor verder onderzoek in de toekomst.
44
Literatuurlijst Abbass, A. (2002). Intensive Short-Term Dynamic Psychotherapy in a Private Psychiatric Office: Clinical and Cost Effectiveness. American Journal of Psychiatry, 56, 2: 225–232. American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition, Text Revision. Washington DC. Anderson, E.M. & Lambert, M.J. (1995). Short-term Dynamically Oriented Psychotherapy: A Review and Meta-analysis. Clinical Psychology Review, 15, 6: 503–514. Arrindel, W. & Ettema, J.H.M. SCL-90: Herziene handleiding bij een multidimensionele psychopathologie-indicator. Liss: Swets & Zeitlinger. Arrindel, W., Ettema, H., Groenman, N., Brook, F., Janssen, I., Slaets, J., et al. (2003). De groeiende inbedding van de Nederlandse SCL-90-R. De Psycholoog, november, 576-582. Bateman, A. & Fonagy, P. (1999). Effectiveness of Partial Hospitalisation in the Treatment of Borderline Personality Disorder: A Randomised Controlled Trial. American Journal of Psychiatry, 156: 1563-1569. Bateman, A. & Fonagy, P. (2000). Effectiveness of psychotherapeutic treatment of personality disorder. Britisch Journal of Psychiatry, 177, 138-143. Bateman, A. & Fonagy, P. (2001). Treatment of Borderline Personality Disorder With Psychoanalytically Oriented Partial Hospitalisation: An 18- Month Follow-up. American Journal of Psychiatry, 158: 36-42. Bartak, A., Verheul, R.,Kara, S. & Widiger, T.A. (2005). Prevalence and Construct Validity of Personality Disorder Not Otherwise Specified (PDNOS). American Psychiatric Association 2005 Annual Meeting. Atlanta, US. Brace, N., Kemp, R. & Snelgar, R. (2003). SPSS for Psychologists, A guide tot Data Analysis using SPSS for Windows. Second Edition, Palgrave Macmillan. Cornelissen, K. (2001). Davanloo’s Intensieve Kortdurende Dynamische Psychotherapie in de kliniek. Ad Hoc, Bulletin van de Vereniging voor Kortdurende Dynamische Psychotherapie, 5, 2, 9-36. Cornelissen, K. & Verheul, R. (2002). Treatment Outcome of Residential Treatment With ISTDP. AD HOC Bulletin of Short-term Dynamic Psychotherapy, Practice and Theory, 6,2: 14 – 22. Cornelissen, K.L.M. (2001). With Davanloo Under Your Pillow, The ISTDP of Dr. H. Davanloo in a Residential Setting. In: The Working Alliance in ISTDP: Whose Intrapsychic Crisis? Ten Have – De Labije (Ed.) p 148-199. Davanloo, H. (1978). Basic principles and techniques in short-term dynamic psychotherapy. New York: Spectrum Publications, Inc. Endicott, J., Spitzer, R. L., Fleiss, J. L. & Cohen, J. (1976). The Global Assessment Scale. A Procedure for Measuring Overall Severity of Psychiatric Disturbance. Archives of General Psychiatry, 33, 766-771. First, M. B., Spitzer, R. L., Gibbons, M., Williams, J. B., & Benjamin, L. (1996). User's guide for the Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis II Personality Disorders (SCID-II). New York: New York State Psychiatric Institute, Biometrics Research Department.
45
Gabbard, G.O. (2000). Psychotherapy for Personality Disorders. The Journal of Psychotherapy Practice and Research, 2000; 9:1-6. Gabbard, G.O., Coyne, L., Allen, J.G., Spohn, H., Colson, D.B. & Vary, M. (2000). Evaluation of Intensive Inpatient Treatment of Patients With Severe personality Disorders. Psychiatric Services, 51: 893–898. Have- de Labije, Ten, J.(2001). Red and green traffic lights on Davanloo’s road to the unconscious. In Have-de Labije, Ten, J. The working alliance in ISTDP: Whose intrapsychic crisis? (pp. 41-98). Amsterdam: VKDP. Hellerstein, D.J., Rosenthal, R.N., Pinsker, H., Wallner Samstag, L., Muran, J.C. & Winston, A. (1998). A Randomized Prospective Study Comparing Supportive and Dynamic Therapies. Journal of Psychotherapy Practice and Research, 7: 261–271. Hogland, P. (1993). Personality Disorders and Long-term Outcome after Brief Dynamic Psychotherapy. Journal of Personality Disorders, 7(2), 168–181. Kuhlman, T., Sincaban, V. & Bernstein, M. (1990). Team Use of the Global Assessment Scale for Inpatient Planning and Evaluation. Hospital and Community Psychiatry, 41, 416-419. Leichsenring, F. & Leibing, E. (2003). The Effectiveness of Psychodynamic Therapy and Cognitive Behavior Therapy in the Treatment of Personality Disorders: A Meta- Analysis. American Journal of Psychiatry, 160: 1223–1232. Leichsenring, F., Rabung, S. & Leibing, E. (2004).The efficacy of Short-term Psychodynamic Psychotherapy in Specific Psychiatric Disorders. Archives of General Psychiatry, 61: 1208–1216. Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E. & Eilertsen, D.E.,(1995). Personality Disorders and Psychosocial Changes after Intensive Psychotherapy: A Prospective Follow-up Study of an Outpatient Psychotherapy Project, 5 years after end of Treatment. Scandinavian Journal of Psychology, 36, 256268. Monsen, J., Odland, T., Faugli, A., Daae, E. & Eilertsen, D.E.,(1995). Personality Disorders: Changes and Stability after Intensive Psychotherapy focussing on Affect Consciousness. Psychotherapy Research, 5 (1) 33-48. Nijdam, B. & van Buuren, H. (1993). Statistiek voor de sociale wetenschappen. Alphen aan den Rijn/ Zaventem: Samson Bedrijfsinformatie. Soudijn, K. (1997) Psychoanalytische theorieën. In Molen, van der, H.T., Perreijn, S., & Hout, van den, M.A. (1997). Klinische psychologie,(pp 217-260). Groningen: Wolters-Noordhoff. Winston, A., Pollack, J., McCullough, L., Flegenheimer, W., Kestenbaum, R. & Trujillo, M. (1991). Brief Psychotherapy of Personality Disorders. The Journal of Nervous and Mental Disease, 179: 188-193. Winston, A., Laikin, M., Pollack, J., Wallner Samstag, L., McCullough, L. & Muran, J. (1994). ShortTerm Psychotherapy of Personality Disorders. American Journal of Psychiatry, 151: 190–194. Wolf, de, M.H.M. (2002). Inleiding in de psychoanalytische psychotherapie. Bussum: Uitgeverij Coutinho.
46
AS-II
AS-I 0
Psychische stoornissen door somatische
2 3 2 4 9 1
Dissociatieve stoornissen
Seksuele en genderidentiteitsstoornissen
Eetstoornissen
Stoornissen in impulsbeheersing
Aanpassingsstoornissen
Stoornissen uit kindertijd
Andere aandoeningen en problemen met reden 5
5 24 6 5
Narcistische persoonlijkheidsstoornis
Ontwijkende persoonlijkheidsstoornis
Afhankelijke persoonlijkheidsstoornis
Obsessief-compulsieve 82 12 2
Persoonlijkheidsstoornis NAO
Uitgestelde diagnose
Missing
persoonlijkheidsstoornis
17
Borderline persoonlijkheidsstoornis
1.2
7.7
52.9
3.2
3.9
15.5
3.2
11.0
0
0
0 0
Paranoïde persoonlijkheidsstoornis
1.3
0.6
5.8
2.6
1.3
1.9
1.3
2.6
14.8
2
Schizotypische persoonlijkheidsstoornis
Geen
Missing
1
3.2
4
Somatoforme stoornissen
voor zorg
0.6
23
Angststoornissen
61.3
1 95
Stemmingsstoornissen
0.6
0
3.2
%
Aan een middel gebonden stoornis
aandoening
5
n
1
Geen
DSM-IV Diagnose
e
Opname
1
0
8
1
5
3
1
1
0
1
134
1
23
0
0
4
3
3
3
9
21
17
7
0
64
n
2
e
0.6
0
47 5.2
0.6
3.2
1.9
0.6
0.6
0
0.6
86.5
0.6
14.8
0
0
2.6
1.9
1.9
1.9
5.8
13.5
11.0
4.5
0
41.3
%
2
0
0
0
3
0
0
0
0
0
150
1
14
0
0
0
6
2
1
0
8
0
4
1
118
n
3
e
Bijlage 1 Aanwezigheid 1e, 2e en 3e DSM-IV diagnosen op AS-I en AS-II bij opname en ontslag
0.6
0
0
0
1.9
0
0
0
0
0
96.8
0.6
9.0
0
0
0
3.9
1.3
0.6
0
5.2
0
2.6
0.6
76.1
%
20
1
73
4
6
19
4
11
0
1
16
20
6
1
5
2
0
2
1
4
23
43
0
0
48
n
1e
Ontslag
12.9
0.6
47.1
2.6
3.9
12.3
2.6
7.1
0
0.6
10.3
12.9
3.9
0.6
3.2
1.3
0
1.3
0.6
2.6
14.8
27.7
0
0
31
%
0
4.1
25
33.3
21.1
0
9.1
0
0
0
0
0
20
50
0
0
0
25
34.8
27.9
0
0
0
sie %
remis-
20
0
11
1
5
3
0
0
1
0
114
20
17
0
0
0
3
1
1
6
13
10
2
0
82
n
2e
12.9
0
7.1
0.6
3.2
1.9
0
0
0.6
0
73.5
12.9
11.0
0
0
0
1.9
0.6
0.6
3.9
8.4
6.5
1.3
0
52.9
%
0
0
9.1
100
40
0
0
0
0
0
0
11.8
0
0
0
0
0
0
33.3
46.2
0
50
0
0
sie %
remis-
20
0
0
0
3
0
0
0
0
0
132
19
10
0
0
0
5
3
0
0
10
1
3
0
104
n
3e
12.9
0
0
0
1.9
0
0
0
0
0
85.2
12.3
6.5
0
0
0
3.2
1.9
0
0
6.5
0.6
1.9
0
67.1
%
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
10
0
0
0
40
0
0
0
20
0
33.3
0
0
sie %
remis-
