De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
J.P.S. Hermus, orthopaedisch chirurg
Chirurgische interventies bij diabetische patiënten • Orthopedische deformiteiten • Hallux valgus • Hallux rigidus • Hammertenen
• Trauma • Wonden (crush-ulcera) • Enkelfracturen • Stress fracturen
• Neuropathische / Charcot voet
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetes / Chirurgische interventies •
Zolang – Normale vasculariteit en neurologische status – Goed geregelde bloedsuikers
•
Chirurgische orthopaedische interventies zijn mogelijk
•
Soms moet je de deformiteit corrigeren
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Het heeft speciale behandeling nodig
• Wondgenezing • Infecties • Botgenezing • Postoperatieve zwelling
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetische / Enkel fracturen Chirurgische interventies Chirurgische interventies zijn mogelijk maar: – Bekijk eerst vasculaire en neurologische status – Bloedsuiker controles: zeer belangrijk – 25% hogere complicatie kans
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetische / Enkel fracturen Chirurgische interventies
Chirurgische interventies zijn mogelijk maar – 25% hogere complicatie kans • Meer wondproblemen: ?AB • Botgenezingstijd: 3 keer langer – Behoud immobilisatie X3 – Stop Roken • Infectie kans: hoger
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetische / Enkel fracturen Chirurgische interventies
Chirurgische interventies zijn mogelijk maar – After care/ secundaire preventie • Verlengde protectie • Speciaal schoeisel • Bekijk of de patient compliant is
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Pathogenese van de diabetische voet
Neuropathie Contracturen van de tenen
Vasculaire ziekte
Verlies beschermende sensatie
Callus
Droge gebarsten huid
Slechte genezing
Fissuren
Ulcera en infectie De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Slecht O2 transport
Diabetische neuropathie Oorzaken: • DM – hyperglycemie – glucose wordt oa omgezet in sorbitol – sorbitol is een toxine wat oa neuropathie veroorzaakt. • DM – hyperglycemie – glucose slaat oa neer op proteïnen die niet meer herkend worden door de receptoren - neuropathie
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetische neuropathie 3 typen neuropathie: • sensorische neuropathie – voelt geen pijn bij trauma – loopt door – verslechterd de toestand
<5/6 punten ==>?? neuropathie
• •
Motorische neuropathie spieratrofie, zwakte, functieverlies, contracturen en voetdeformiteit ulceratie Autonome neuropathie gestoorde temperatuur regulatie en verminderde zweetsecretie droge huid – sneller scheurtjes
Microangiopathie toegenomen microvasculaire bloedstroom capillaire hypertensie aanmaken van extracellulaire proteïnen sclerose met verminderde bloedflow wondgenezingsstoornissen en spontane fracturen. De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Patient 1
Patient 2
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Shear Force
Shear force = beweging tussen bot en subcutane weefsel tov de huid. Frictie krachten blaarvorming huiderosies ulceratie Zulke krachten ontstaan oa. Door slecht passend schoeisel.
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Shear Force
Diabetici ulcereren op drukniveaus die normaal niet schadelijk zijn.
Shear force + lokale druk ulceratie Hsi WL, Ulbrecht JS, Perry JE, Norkitis AJ, Cavanagh PR. Plantar pressure threshold for ulceration risk using the EMED SF platform [abstract]. Diabetes 1993;42(S1):103a. Davis BL. Foot ulceration: hypotheses concerning shear and vertical forces acting on adjacent regions of skin. Medical Hypotheses 1993;40:44–7.
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Ulcera
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Ulcera
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Ulcera
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diabetisch voet syndroom Hoog risico •polyneuropathie •ulcera •Osteoarthropathie
Risicofactoren •Diabetische neuropathie • adipositas •DM duur > 6 jaar •Instelling DM HbA1c < 7% •Diabetische nefropathie •Arthritis •anaemie De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Charcot
Autonome neuropathie verhoogde bloedstroom versnelde botresorptie en osteopenie. Dit gecombineerd met motorische neuropathie (ander belastingpatroon) en sensorische neuropathie (onopgemerkte / vertraagde constatering voetletsel) zouden lijden tot een Charcot’s voet in DM.
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Pathogenese van charcot voet
Diabetes
Vasculaire status
Neuropathie
Autonoom
Sensorisch
beweeglijkheid↓
Motorisch
Ongevoelige voet
Osteo-Arthropathie
A-V Shunting
Osteopenie
Afbraak basale membraan
Stress fracturen
Fractuur dislocaties
Ongevoelige voet met orthopedische deformiteiten De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Eichenholtz stadia
•Graad 1: acuut ontstekingsproces, pijnloos erytheem en oedeem, röntgen van het gewricht toont fragmentatie / dislocatie •Graad 2: proces van herstel; erytheem en oedeem nemen af en röntgen toont nieuwe botformatie, deels resorptie deels vergroeiing van de fragmenten •Graad 3: consolidatie proces; de patiënt houdt vaak een gedeformeerd gewricht over.
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Anatomische lokalisaties
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Type van charcot voet •
Middenvoet (Type 1) • Meest voorkomend • Lisfranc niveau
•
Achtervoet (Type 2 and 3) • Minder voorkomend • Vaak gemist in vroeg stadium
•
Voorvoet • Zeldzaam • Vaak na ulceratie en osteomyelitis
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Sammarco – Conti classificatie
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Epidemiologie Amputaties •40-60% van alle niet-traumatische amputaties agv DM •6-8 been amputaties van 1000 patiënten per jaar •2-10% prevalentie voetulcera bij DM •0,12% prevalentie Charcot bij DM
Charcot •Mortaliteit na 3,5 jaar 45% •Amputatie na 3,5 jaar 23%
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Diagnostiek Charcot • symptomatologie: •Rood •Warm •Dik •Pijnloos •Lichamelijk onderzoek: •> 2°C temperatuurveschil thv aangedane regio •Elevatietest: bij charcot neemt zwelling & roodheid af •Beeldvormende diagnostiek: •Röntgen •Laboratorium BSE/L/CRP
ter differentiatie van osteomyelitis
•Botscan De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Behandeling In actieve fase •Voorkomen dat er destructie van de voet ontstaat •Total contact cast : eerst wisselen om de 2 dagen,dan 4 dagen en dan om de 7 dagen ivm recidiverende zwellingen
Chronische fase: •Orthopaedisch schoeisel
•Goede diabetische voetverzorging Pinzur et al: 40% failure rate conservatieve therapie De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Operatie indicaties •Recidiverende ulcera
•Diepe infectie
•Instabiliteit •Niet schoeibaar De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Operatie indicaties
Dus niet elke Charcot deformatie reconstrueren. Wel trachten deformatie te voorkomen
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
Operaties •Partiele cuboidectomie ivm rec. Ulcera agv diepgelegen cuboid
•Oprichting 1e straal = creeren van mediale voetgewelf •Stabilisatie Lisfranc
•amputatie
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
arthrodese
Diabetische voetenbehandeling = multidisciplinaire aanpak
• • • • •
Diabetoloog Prof. N.C. Schaper Nurse practisioner R. Sleegers Pedicure of podoloog Orthopedisch schoenmaker Orthopaedisch chirurg Dr. J. Hermus/ vaatchirurg Dr. J.W.H.C. Daemen
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
De conservatieve en operatieve behandeling van de diabetische voet
