DAFTAR RIWAYAT HIDUP

PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP ANAK DATA LAMPIRAN – C KEPUTUSAN DATA YANG DIISI HARUS SESUAI DENGAN YANGI ADA DI IJAZAH KEPALA BADAN YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR DRH INI DIISI DENGAN TULISAN TANGAN, MENGGUNAKAN HURUF TANGGAL KAPITAL/BALOK DENGAN TINTA HITAM RANGKAP 2 (DUA)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

: 11 TAHUN 2002 : 17 JUNI 2002

Nama diisi sesuai ijazah dengan mencantumkan gelar akademik

I. KETERANGAN PERORANGAN AMBARWATI RIANA, S.Sos

1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan

8.

Alamat Rumah

-

10.

PALU / 15 FEBRUARI 1989

Bila tempat lahir di Ijazah adalah nama desa harus dicantumkan juga nama kabupaten/kota

ISLAM

Coret yang tidak perlu

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan

JL. DEPSOS XXIII NO. 1598 RT 001/001

b. Kelurahan/Desa

BINTARO

c. Kecamatan

BINTARO

d. Kabupaten/Kota

JAKARTA SELATAN

e. Propinsi

DKI JAKARTA

a. Tinggi (cm)

170 CM

c. Rambut Keterangan Badan

-

Pria / Wanita *)

b. Berat Badan (Kg)

9.

Kosongkan saja dengan memberi tanda – (garis datar/strip)

d. Bentuk Muka

60 KG HITAM IKAL OVAL

e. Warna Kulit

PUTIH SAWO MATANG

f. Ciri-ciri Khas

TAHI LALAT DI BIBIR

g. Cacat Tubuh

-

Kegemaran (hobby)

Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI

Bila ada kesalahan cukup dicoret dengan tetap dapat dibaca kemudian diberi paraf (Jangan ada yang di Tip Ex) baru tuliskan data yang benar diatas/disamping atau dibawahnya

OLAH RAGA ALAM BEBAS

Hal 1 dari 7

Tuliskan Jurusan Pendidikan bila ada, bila tidak ada tulis garis datar/strip

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri

Tuliskan Nomor ijazah / tahun ijazah

Tuliskan Nama sekolah

No

TINGKAT

NAMA PENDIDIKAN

Tuliskan Nama Daerah tempat Sekolah berada

JURUSAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR Drs. BAMBANG

1.

SD

SDN 04 PAGI

-

OA oa 005145/ 1990

JAKARTA

2.

SLTP

SMPN 07 PETANG

-

OA ob 008954/ 1994

JAKARTA

SUBAGYO, SH

3.

SLTA

SMAN 05 PAGI

IPS

OA oc 021356/ 1998

JAKARTA

Dra. NURYATI, M.Si

4.

DI

5.

D II

6.

D III/ Akademi

7.

D IV

8.

S1

9.

S2

10.

S3

11.

Spesialis I

12.

Spesialis II

13.

Profesi

Tuliskan Nama Kepala Sekolah yang menandatangani Ijazah

UNIVERSITAS SALEMBA

CD 1258.096/ 2003

PSIKOLOGI

JAKARTA

Prof. Dr. AYUB, M.Si

Bila tidak ada data yang diisikan beri tanda garis berbentuk z

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No.

NAMA KURSUS/ LATIHAN

LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn)


IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN/ TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

Hal 2 dari 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No

PANGKAT

GOL. RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL

SURAT KEPUTUSAN GAJI POKOK

PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan No.

JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN


PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No.

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN


TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

Hal 3 dari 7

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI No.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

NAMA

TEMPAT LAHIR

1.

JUNAIDI, S.Sos

PEMATANG SIANTAR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

05 MEI 1980

25 JUNI 2005

Tuliskan Nama Daerah Tempat lahir sesuai kartu identitas

2. A n a k No.

NAMA

YANG MEMBIAYAI

Tuliskan Tanggal Menikah sesuai Surat/Akta Nikah

Tuliskan Tanggal Lahir, bila tanggal tidak diketahui tuliskan tahunnya

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No.

LAMANYA

PEKERJAAN KARYAWAN

KETERANGAN SUAMI

Tuliskan Pekerjaan Suami/Istri

Tuliskan Nama Semua Anak, termasuk Anak Kandung, Anak Tiri dan Anak Angkat

JENIS KELAMIN

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

1.

NURAENI

WANITA

JAKARTA

1 JAN 2007

-

ANAK KANDUNG

2.

RATIH RATNA

WANITA

JAKARTA

1 JAN 2008

-

ANAK TIRI

3.

AMIRUDIN

PRIA

JAKARTA

1 JAN 2009

-

ANAK ANGKAT

Tuliskan Nama Lengkap Anak

Tuliskan Nama Tempat Lahir Anak Tuliskan Jenis Kelamin Anak


Tuliskan Tanggal Lahir Anak

Tuliskan Pekerjaan/Sekolah Anak, Bila tidak ada beri garis datar/strip

Tuliskan Status Anak (Kandung/ Tiri/Angkat)

Hal 4 dari 7

3. Bapak dan Ibu Kandung No. 1 2

TANGGAL LAHIR/UMUR

NAMA

PEKERJAAN

AMIR MARINATA

21 MEI 1960

PETANI

YATI NURJANAH

5 APRIL 1965

IBU RUMAH TANGGA

KETERANGAN AYAH IBU

Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip

Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya

Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip

4. Bapak dan Ibu Mertua No. 1 2

TANGGAL LAHIR/ UMUR

NAMA

PEKERJAAN

SURATMIN

21 FEBRUARI 1959

KARYAWAN SWASTA

ENDAH NURYANI

15 APRIL 1962

IBU RUMAH TANGGA

Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya

Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu Mertua, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip

NAMA

AYAH MERTUA IBU MERTUA

Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip

Tuliskan Nama Semua Saudara (Kakak dan Adik, termasuk Saudara Kandung dan Saudara Tiri dimulai dari yang sulung/pertama sampai yang terakhir/bungsu. (Kecuali Nama Anda tidak usah ditulis)

5. Saudara Kandung No.

KETERANGAN

JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

1

TONI YATONI

PRIA

21 MEI 1991

MAHASISWA

KAKAK KANDUNG

2

NURMAIDAH

WANITA

5 APRIL 1994

PELAJAR

ADIK KANDUNG

3

NOVIAN

PRIA

5 APRIL 1997

PELAJAR

ADIK TIRI

Tuliskan Nama Lengkap Saudara, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya Tuliskan Jenis Kelamin Saudara


Tuliskan Tanggal Lahir Saudara, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip Tuliskan Pekerjaan Saudara, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip

Hal 5 dari 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.

NAMA ORGANISASI

KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI

DALAM TAHUN s.d. TAHUN

TEMPAT

NAMA PIMPINAN ORGANISASI

1

OSIS

KETUA

1996-1997

JAKARTA

AMBARWATI R

2

PRAMUKA

ANGGOTA

1995-1998

JAKARTA

HANDOYO

2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.

NAMA ORGANISASI



TEMPAT


1

DEWAN MAHASISWA

KETUA BIDANG

1999-2001

JAKARTA

DIAN RUBIANTI

2

PECINTA ALAM

ANGGOTA

1998-2003

JAKARTA

KRISNO

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.

NAMA ORGANISASI




TEMPAT


Hal 6 dari 7

Tuliskan Nomor Surat Keterangan, Bila tidak ada beri garis datar/strip

Tuliskan Nama Lengkap Pejabat yang menandatangani Surat Keterangan

Tuliskan Tanggal Surat Keterangan ditandatangani

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

1

KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

Kompol RAHMAT, M.Si

POL : 032/SKCK/ XI/2007

15-10-2007

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

dr. NINA SUBARDHINI, SPKJ

2598/S.Sht/11/2007

16-10-2007

3

KETERANGAN BEBAS NARKOBA

dr. LENI MARIATI, SPKJ, M.Kes

SKB/RSP/2007/5698

12–12-2007

4

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. JAKARTA, 19 DESEMBER 2010 Yang Membuat

AMBARWATI RIANA, S.Sos


Hal 7 dari 7

ANAK LAMPIRAN I – C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 TAHUN 2002 TANGGAL : 17 JUNI 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN 1.

Nama Lengkap

2.

NIP

3.

Pangkat dan golongan ruang

4.

Tempat Lahir/Tanggal Lahir

5.

Jenis Kelamin

6.

Agama

7.

Status Perkawinan

Pria / Wanita *)

Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *)

a. Jalan b. Kelurahan/Desa 8.

Alamat Rumah

c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut

9.

Keterangan Badan

d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh

10.

Kegemaran (hobby)

*) Coret yang tidak perlu DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)

Hal 1 dari 7

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No

TINGKAT

1.

SD

2.

SLTP

3.

SLTA

4.

DI

5.

D II

6.

D III/ Akademi

7.

D IV

8.

S1

9.

S2

10.

S3

11.

Spesialis I

12.

Spesialis II

13.

Profesi …………………

NAMA PENDIDIKAN

STTB/TANDA LULUS/IJAZAH TAHUN

JURUSAN

TEMPAT

NAMA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR

2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No.

NAMA KURSUS/ LATIHAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH)

LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn)

IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT KETERANGAN/ TAHUN

TEMPAT

KETERANGAN

Hal 2 dari 7

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian

No

PANGKAT

GOL. RUANG PENGGAJIAN

BERLAKU TERHITUNG MULAI TANGGAL


PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan No.

JABATAN/ PEKERJAAN

MULAI DAN SAMPAI

GOL RUANG PENGGAJIAN


PEJABAT

NOMOR

TANGGAL

IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN No.

NAMA BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN


TAHUN PEROLEHAN

NAMA NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI

Hal 3 dari 7

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI No.

NEGARA

TUJUAN KUNJUNGAN

LAMANYA

YANG MEMBIAYAI

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Istri/Suami No.

NAMA

TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

TANGGAL MENIKAH

PEKERJAAN

KETERANGAN

2. A n a k No.

NAMA

JENIS KELAMIN


TEMPAT LAHIR

TANGGAL LAHIR

SEKOLAH/ PEKERJAAN

KETERANGAN

Hal 4 dari 7

3. Bapak dan Ibu Kandung No.

NAMA

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

TANGGAL LAHIR/ UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

4. Bapak dan Ibu Mertua No.

NAMA

5. Saudara Kandung No.

NAMA


JENIS KELAMIN

TANGGAL LAHIR/UMUR

PEKERJAAN

KETERANGAN

Hal 5 dari 7

VII. KETERANGAN ORGANISASI 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah No.

NAMA ORGANISASI



TEMPAT


TEMPAT


2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi No.

NAMA ORGANISASI




Hal 6 dari 7

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai No.

NAMA ORGANISASI



TEMPAT


VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN No.

NAMA KETERANGAN

SURAT KETERANGAN PEJABAT

1

KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN

2

KETERANGAN BERBADAN SEHAT

3

KETERANGAN BEBAS NARKOBA

4

KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU

NOMOR

TANGGAL

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. ………………………. , ……………………………. 20…… Yang Membuat

( ________________________ )

PERHATIAN : - Harus ditulis dengan menggunakan tulisan tangan, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam - Bila ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf. Tidak boleh ada yang di Tip Ex. - Kolom yang kosong diberi tanda – (strip)


Hal 7 dari 7

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Recommend Documents