CSECSEMŐ - ÉS
GYERMEKANESZTÉZIA
dr. Kövesi Tamás Ph.D. PTE ÁOK AITI / Gyermekklinika 2009
Miről szeretnék beszélni?
Az újszülöttek és a felnőttek közötti,az anesztézia szempontjából lényeges anatómiai és élettani különbségek ismertetése
Az újszülött- és gyermekanesztézia különleges szempontjai
Perioperatív fájdalomcsillapítás csecsemő- és gyermekkorban
Mottó...
Újszülött : felnőtt testarányok
Újszülött Testtömeg: Testfelszín: Testhossz:
1 1 1
Felnőtt : : :
21 9 3
Anatómiai eltérések FELNŐTT
CSECSEMŐ
A légzőrendszer sajátosságai
Anatómiai eltérések (fej, felső légutak)
Vízszintes bordaállás rekeszi (hasi) légzés
Alveolusok száma csak 10% (6-8 éves korra lesz 100%)
Surfactant hiány (34. gest. hét előtt)
Fejletlen légzőközpont (lehűlés, acidosis, gyógyszerek)
Shunt-keringés veszélye ( pCO2)
Pulmonalis surfactant
Foszfolipid molekula
Szintézis helye: II. pneumocyták
Szintézis: 16. gest. héttől
Alveoláris térbe jutás: 28-36. héttől
Anyai steroid kezelés stimulálja a surfactant termelődését Mesterséges substitutio (ETT-ba): Curosulf (sertés), Survanta (borjú), Exosurf (szintetikus)
Fejletlen légzőközpont → apnoe-hajlam
A keringési rendszer sajátosságai
Magzati keringés felnőtt típusú keringés
Centralizált keringés
Cardiac output (CO) csecsemőkorban 250-400 ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min)
Verővolumen (SV) nem növelhető CO emelése a szívfrekvencia növelésével
Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció)
Szívfrekvencia változása az életkorral
Vérnyomás változása az életkorral
Magzati vérkeringés
Foetalis shunt-ok:
•
Ductus arteriosus Botalli Foramen ovale
•
• • •
Ductus venosus Arantii Arteriae umbilicales Vena umbilicalis
Persistent ductus arteriosus (PDA)
•
• •
Bal jobb shunt Tüdőerek, bal pitvar, bal kamra volumenterhelése Gyógyszeres kezelés indomethacin (PG-antagonista)
Műtéti kezelés ligatura coil-embolisatio
Szívfrekvencia és vérnyomás változása
Folyadékterek és a vér változása
TBF magas ( 80%)
ECF – ICF arány változása
Vértérfogat magas (85-90 ml/kg)
Htc változása:
újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% („fiziológiás anaemia”) 1 év:
Hb változása:
40%
HbF → HbA
A test összetételének változása (%)
ICF, ECF arányának változása
Serum összfehérje és albumin változása
A haemoglobin változása (HbF → HbA)
Hb F (22) – Foetalis haemoglobin Hb A (22) – Adult haemoglobin
A veseműködés sajátosságai
Születés után még éretlen veseműködés
Limitált koncentráló – és hígító működés
RBF újszülött: a cardiac output 4-6%-a felnőtt: 20-25%
GFR újszülött ~ 20-40 ml/min/1.73m2 felnőtt ~ 120-140 ml/min/1.73m2)
A hőszabályozás jellemzői
Születéskor még éretlen hőközpont (hypothalamus)
Hővesztés
Relatíve nagy testfelszín Vékony subcutis
Hőleadás
Párolgás, vezetés (kontakt), sugárzás Verejtékezés (32. héttől)
Hőtermelés Barna zsírszövet (hypothalamus nucl. ventromedialis;
szimpatikus innerváció) Aktív izommunka Remegés (újszülötteknél nincs)
Az anyagcsere jellemzői
Fokozott
anyagcsere-folyamatok energiaigény oxigénfogyasztás:
újszülött 7-8 ml/kg/min felnőtt
3-4 ml/kg/min
Energiaraktárak felépítése: III. trimesterben (glikogén, zsír)
Glikogenolysis (limitált; újszülötteknél mindössze 3-4 óra)
Zsírraktárak mobilizálása (FFA – glycerol)
Glukoneogenesis (limitált; piruvát v. aminosavak)
Preoperatív betegvizsgálat
Anamnézis
Születés körülményei, előző betegségek–műtétek, allergia
Felső légúti hurut 2 héten belül
Védőoltás (nem élő oltóanyag: 3 nap; élő oltóanyag: 2 hét)
Fizikális vizsgálat (szív, tüdő, garat, nyirokcsomók)
Laboratóriumi vizsgálatok
„Kis” tervezett beavatkozásnál, egészséges gyermeknél:
1 éves kor alatt vérkép (?)
„Nagyobb” beavatkozások előtt: célzott laborvizsgálatok
Egyéb vizsgálatok (EKG, UH, Rtg, légzésfunkció, stb.)
A gyermek előkészítése tervezett műtéthez
Laboratóriumi eltérések korrekciója (folyadék-, elektrolit-, sav-bázis
status, anaemia, stb.)
Pszichés előkészítés (gyermek, szülő)
Részletes tájékoztatás után aláírt beleegyező nyilatkozat
„Üres gyomor” biztosítása
Gyógyszeres előkészítés: oralis, nasalis, rectalis, (i.v.), i.m.
Szedatívum (midazolam 0.5 mg/kg p.o.)
Anticholinerg szer (atropin)
→ reflex bradycardia megelőzésére
NSAIDs
→ postop. fájdalomcsillapítás
Clonidine
→ szedálás, fájdalomcsillapítás
Egyéb (ketamin, barbiturát, stb)
→ szedálás
Tájékoztató és beleegyező nyilatkozat
Pszichés előkészítés szerepe
13 éves kislány rajza, appendectomia műtéte után
„Üres gyomor” biztosítása; szilárd táplálék ürülése
Felnőtt
Gyermek
Gyomorürülés folyadék fogyasztása után Gyermek
Üres gyomor biztosítása elektív műtétekhez
Ajánlott étel- és folyadékmegvonási idő elektív műtétekhez (NPO): Tiszta folyadék (víz, tea)
2 óra
Anyatej, tápszer
4 óra
Tej, szilárd táplálék
4 – 6 (– 8) óra
Dehidráció Veszélyeztetettek: koraszülöttek–újszülöttek, láz, hányás, hasmenés Monitorizálás: klinikai tünetek, testsúly változás, vizeletürítés Korrekció: i.v. krisztalloid folyadékpótlással (1% dehidráció 10 ml/kg folyadékkal rendezhető)
Telt gyomor következménye…
Premedikáció; a benzodiazepinek T½ ideje
A gyermekaneszteziológiában használt eszközök
A narcosis bevezetése gyermekeknél
Inhalációs bevezetés (8-10 éves kor előtt) oxigén - dinitrogén-oxid (N2O) sevofluran (8% → 4%) halothan, isofluran, desfluran Intravénás bevezetés propofol (4-5 mg/kg) barbiturátok (thiopental, methohexital) ketamin, etomidat, midazolam, opiátok Intramuszkuláris bevezetés ketamin Rektális bevezetés barbiturátok, chloralhydrat
A MAC (%) érték változása
Thiopental intra-arteriális adása…
Beteg megfigyelés a műtőben
Pulzoximéter EKG Non-invazív vérnyomásmérés Kapnográf Testhőmérséklet mérés Invazív vérnyomásmérés CVP mérése Izomrelaxáció mérése BIS Cerebrális perfúzió …
Centrális véna kanülálás I: vena jugularis interna
Vena subclavia, vena femoralis kanülálása
Alap folyadék- és elektrolit-szükséglet
Folyadék: „4 – 2 – 1”-es szabály Testsúly
Folyadékszükséglet / óra
< 10 kg
4 ml/kg
10–20 kg
2 ml/kg 10 kg felett + 40 ml
>20 kg
1 ml/kg 20 kg felett + 60 ml
Ringer-laktát, Ringer-fundin, Salsol
Nátrium:
3 mmol/kg/nap
Kálium:
2 mmol/kg/nap
Intraoperatív folyadékpótlás a műtéti trauma függvényében (Berry 1986)
I.
1. órában
25 ml/kg 4 éves kor alatt 15 ml/kg 4 éves kor felett
II.
2. órától
6 ml/kg/óra „kis” műtét esetén 8 ml/kg/óra „közepes” műtét esetén
10 ml/kg/óra „nagy” műtét esetén III.
Vérvesztés pótlása
vvt. transzfúzió 3:1 crystalloid oldat
Légútbiztosítás I: arcmaszk, laryngealis maszk
LM méret
1
1.5
2
2.5
3
4
Testsúly (kg)
<5
5–10
10–20
20–30
30–50
50–70
Endotracheális intubálás
Mély narcosisban, relaxálás nélkül (sevofluran)
Narcosisban, izomrelaxánsok alkalmazásával
Gyógyszer
Dózis
Hatásidő (→ T25)
succinylcholin mivacurium atracurium vecuronium rocuronium
1-2 mg/kg 0.1-0.3 mg/mg 0.3-0.6 mg/kg 0.05-0.1 mg/kg 0.6-1.2 mg/kg
3-4 min 6-10 min 30-40 min 20-25 min 25-30 min
Éber állapotban, helyi érzéstelenítéssel Éber állapotban, érzéstelenítés nélkül (PIC)
Endotracheális intubálás Megfelelő tubusméret kiválasztása Életkor (év) +4 mm = I.D. 4
ETT 8-10 éves kor alatt: sima vagy mandzsettás?
Ismert anatomiai ok indokolja Pontos mérettel jó tömítés Gyakran több próbálkozás kell Nagyobb lumen - rezisztencia Olcsó
Könnyebb intubálás Egy intubálás szükséges Kontrollálható nyomás Jó tömítés → alacsony gázáramlás Aspiratio-veszély minimális Sérülésveszély
Felső légúti oedema veszélye újszülöttekben
Intraoperatív fájdalomcsillapítás I.
Általános érzéstelenítés Altatószerek (inhalációs, i.v.)
Opiát-származékok (i.v. bólus vagy folyamatos infúzió) morphin, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl, nalbuphin, tramadol Nem opiát fájdalomcsillapítók (preop. szakban adva) Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) ibuprofen, paracetamol Egyéb minor analgetikumok
Intraoperatív fájdalomcsillapítás II.
Regionális érzéstelenítés
Helyi érzéstelenítők (egyszeri vagy folyamatos) Lidocain, bupivacain, ropivacain
Narkózis mellett felületi infiltrációs vezetéses (perifériás, centrális)
Narkózis helyett egyes „kisebb” beavatkozások („kockázat:haszon”) n. femoralis ( izombiopsia) spinal (újszülött lágyéksérv)
N. ilioinguinalis-, n. iliohypogastricus block
5 – n. ilioinguinalis 7 – n. iliohypogastricus
Penisgyök, n. femoralis blokád
Axillaris érzéstelenítés
Caudalis epiduralis anesztézia
Folyamatos caudalis EDA
Spinál anesztézia
A posztoperatív fájdalom megítélése
Cardiorespiratorikus változások
Pulzusszám, légzésszám, vérnyomás
Transcutan PO2, intracranialis nyomás, Palmar Sweat Index
Hormonális-metabolikus változások
Catecholaminok, glucagon, cortisol, aldosteron, GH, renin
Insulin Glucose, lactat, pyruvat, ketontest, glycerol, szabad zsírsav
Viselkedésbeni változások
Mozgás, arckifejezés, sírás, alvás-ébrenlét ritmusa
Tudatos visszajelzések
Fájdalomértékelő rendszerek
„CRIES” neonatal postoperative pain score
0
1
2
C rying
No
High pitched
Inconsolable
R equires O2 for
No
<20%
>20%
I ncreased vital
= or
<20%
>20%
E xpression
None
Grimace
Grunt
No
Wakes frequently
Constantly awake
Sat>95% signs preop.
S leepless
Fájdalomértékelő rendszerek (V.A.S.)
A posztoperatív fájdalomcsillapítás módjai
Fájdalom esetén adott bolus injekciók (i.v. vagy EDA)
biztonságos, egyszerű
túladagolás veszélye kicsi
a fellépett fájdalmat csillapítja (nem megelőző)
Rendszeres időközökben adott bolus injekciók vagy folyamatos infúzió (i.v. vagy EDA)
preventív módszer
túladagolás veszélye mellékhatások
aluldozírozás fájdalom
Patient Controlled Analgesia (i.v. vagy EDA)
A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS GYÓGYSZEREI
NEM-OPIOID SZEREK
OPIOIDOK
LOKÁLANESZTETIKUMOK
Non-opioid („minor”) analgetikumok
Non- steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs) diclofenac (Cataflam) 1 mg/kg ibuprofen (Nurofen) 10 mg/kg ketorolac, ketoprofen 0.5–1 mg/kg szalicilátok Acetaminophen (paracetamol) (Panadol, Rubophen) p.o. 15-20 mg/kg p.r. 35-50 mg/kg telítő 15-20 mg/kg ismétlő Egyéb minor analgetikumok aminophenazon (Demalgon, Demalgonil) novaminophenazon (Algopyrin) 10 mg/kg
Opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása
Oralis, rectalis, transdermalis, transmucosalis Intramuscularis, subcutan
I.v. bolus
nalbuphin tramadol
I.v. infúzió morphin fentanyl
0.1-0.3 mg/kg 1 mg/kg
4-6 h 4-6 h
50-100 g/kg telítő dózis 4-40 g/kg/óra fenntartó 1-4 g/kg/óra
Patient Controlled Analgesia (PCA)
Morphin folyamatos i.v. adása
Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben ≡ 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben ≡ 1 mg/ml)
Adagolás 0 –1 hónap: 1 – 3 hónap: >3 hónap:
max. 4 μg/kg/óra ≡ 0.2 ml/óra max. 10 μg/kg/óra ≡ 0.5 ml/óra max. 40 μg/kg/óra ≡ 2 ml/óra
Patient controlled analgesia (PCA)
i.v. :
EDA:
Parent Controlled Analgesia Nurse Controlled Analgesia
morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol, ketorolac bupivacain, lidocain
PCA pumpa programozása (morphin)
Higítás morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben ≡ 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben ≡ 1 mg/ml) Adagolás Telítő dózis: Bólus dózis: Késleltetési idő: Háttér infúzió:
50 – 100 μg/kg ≡ 2.5 – 5 ml 10 - 25 μg/kg ≡ 0.5 – 1.25 ml 6 –12 perc 5 – 10 μg/kg/óra ≡ 0.25 – 0.5 ml
Betegmegfigyelés opioidok használatakor
Fájdalom
0 – nincs fájdalom /alvás; 1 – enyhe; 2 – közepes; 3 – erős fájdalom
Szedáció
0 – szemnyitás spontán; 1 – felszólításra; 2 – fizikális ingerre; 4 - ébreszthetetlen
Oxigén-szaturáció
94% felett (szobalevegőn) 94% alatt
Légzésszám
>20 (0-5 év); >12 (5 év felett) <20 (0-5 év); < 12 (5 év felett)
Hányinger – hányás 0 – nincs; 1 – hányinger; 2 – 1 hányás az utolsó órában; 3 – 1-nél több hányás ~
Helyi- és regionális érzéstelenítés
Narcosis alatt adott egyszeri injekció
6-12 órán át tartó posztoperatív analgesia
Ambuláns műtéteknél is alkalmazható
Katéter-technika (EDA, axillaris)
Napokig fenntartható (bolus inj, infúzió, PCA)
Teljes fájdalommentességet biztosít
Nincs szedatív hatás, légzésdepressio, hányinger-hányás Fertőzésveszély (caudalis EDA) Nincs szedatív hatás
Gyógyszerek: bupivacain, lidocain, ropivacain
Köszönöm a figyelmet!