CSECSEMŐ - ÉS GYERMEKANESZTÉZIA

CSECSEMŐ - ÉS

GYERMEKANESZTÉZIA

dr. Kövesi Tamás Ph.D. PTE ÁOK AITI / Gyermekklinika 2009

Miről szeretnék beszélni?



Az újszülöttek és a felnőttek közötti,az anesztézia szempontjából lényeges anatómiai és élettani különbségek ismertetése



Az újszülött- és gyermekanesztézia különleges szempontjai



Perioperatív fájdalomcsillapítás csecsemő- és gyermekkorban

Mottó...

Újszülött : felnőtt testarányok

Újszülött Testtömeg: Testfelszín: Testhossz:

1 1 1

Felnőtt : : :

21 9 3

Anatómiai eltérések FELNŐTT

CSECSEMŐ

A légzőrendszer sajátosságai



Anatómiai eltérések (fej, felső légutak)



Vízszintes bordaállás  rekeszi (hasi) légzés



Alveolusok száma csak 10% (6-8 éves korra lesz 100%)



Surfactant hiány (34. gest. hét előtt)



Fejletlen légzőközpont (lehűlés, acidosis, gyógyszerek)



Shunt-keringés veszélye (  pCO2)

Pulmonalis surfactant



Foszfolipid molekula



Szintézis helye: II. pneumocyták



Szintézis: 16. gest. héttől



Alveoláris térbe jutás: 28-36. héttől



 

Anyai steroid kezelés stimulálja a surfactant termelődését Mesterséges substitutio (ETT-ba): Curosulf (sertés), Survanta (borjú), Exosurf (szintetikus)

Fejletlen légzőközpont → apnoe-hajlam

A keringési rendszer sajátosságai



Magzati keringés  felnőtt típusú keringés



Centralizált keringés



Cardiac output (CO) csecsemőkorban 250-400 ml/kg/min (felnőtt: <100 ml/kg/min)



Verővolumen (SV) nem növelhető  CO emelése a szívfrekvencia növelésével



Bradycardiára való fokozott hajlam (hypoxaemia, vagus-stimuláció)



Szívfrekvencia változása az életkorral



Vérnyomás változása az életkorral

Magzati vérkeringés



Foetalis shunt-ok:

•

Ductus arteriosus Botalli Foramen ovale

•

• • •

Ductus venosus Arantii Arteriae umbilicales Vena umbilicalis

Persistent ductus arteriosus (PDA)





 •

 • •

Bal  jobb shunt Tüdőerek, bal pitvar, bal kamra volumenterhelése Gyógyszeres kezelés indomethacin (PG-antagonista)

Műtéti kezelés ligatura coil-embolisatio

Szívfrekvencia és vérnyomás változása

Folyadékterek és a vér változása



TBF magas ( 80%)



ECF – ICF arány változása



Vértérfogat magas (85-90 ml/kg)



Htc változása:

újszülött: 60% (in utero hypoxaemia) 3 hónap: 30% („fiziológiás anaemia”) 1 év:



Hb változása:

40%

HbF → HbA

A test összetételének változása (%)

ICF, ECF arányának változása

Serum összfehérje és albumin változása

A haemoglobin változása (HbF → HbA)

 

Hb F (22) – Foetalis haemoglobin Hb A (22) – Adult haemoglobin

A veseműködés sajátosságai



Születés után még éretlen veseműködés



Limitált koncentráló – és hígító működés



RBF újszülött: a cardiac output 4-6%-a felnőtt: 20-25%



GFR újszülött ~ 20-40 ml/min/1.73m2 felnőtt ~ 120-140 ml/min/1.73m2)

A hőszabályozás jellemzői



Születéskor még éretlen hőközpont (hypothalamus)



Hővesztés

Relatíve nagy testfelszín Vékony subcutis



Hőleadás

Párolgás, vezetés (kontakt), sugárzás Verejtékezés (32. héttől)



Hőtermelés Barna zsírszövet (hypothalamus nucl. ventromedialis;

szimpatikus innerváció) Aktív izommunka Remegés (újszülötteknél nincs)

Az anyagcsere jellemzői



Fokozott

anyagcsere-folyamatok energiaigény oxigénfogyasztás:

újszülött 7-8 ml/kg/min felnőtt

3-4 ml/kg/min



Energiaraktárak felépítése: III. trimesterben (glikogén, zsír)



Glikogenolysis (limitált; újszülötteknél mindössze 3-4 óra)



Zsírraktárak mobilizálása (FFA – glycerol)



Glukoneogenesis (limitált; piruvát v. aminosavak)

Preoperatív betegvizsgálat



Anamnézis 

Születés körülményei, előző betegségek–műtétek, allergia



Felső légúti hurut 2 héten belül



Védőoltás (nem élő oltóanyag: 3 nap; élő oltóanyag: 2 hét)



Fizikális vizsgálat (szív, tüdő, garat, nyirokcsomók)



Laboratóriumi vizsgálatok





„Kis” tervezett beavatkozásnál, egészséges gyermeknél: 



1 éves kor alatt vérkép (?)



„Nagyobb” beavatkozások előtt: célzott laborvizsgálatok

Egyéb vizsgálatok (EKG, UH, Rtg, légzésfunkció, stb.)

A gyermek előkészítése tervezett műtéthez



Laboratóriumi eltérések korrekciója (folyadék-, elektrolit-, sav-bázis

status, anaemia, stb.) 

Pszichés előkészítés (gyermek, szülő)



Részletes tájékoztatás után aláírt beleegyező nyilatkozat



„Üres gyomor” biztosítása



Gyógyszeres előkészítés: oralis, nasalis, rectalis, (i.v.), i.m. 

Szedatívum (midazolam 0.5 mg/kg p.o.)



Anticholinerg szer (atropin)

→ reflex bradycardia megelőzésére



NSAIDs

→ postop. fájdalomcsillapítás



Clonidine

→ szedálás, fájdalomcsillapítás



Egyéb (ketamin, barbiturát, stb)

→ szedálás

Tájékoztató és beleegyező nyilatkozat

Pszichés előkészítés szerepe



13 éves kislány rajza, appendectomia műtéte után

„Üres gyomor” biztosítása; szilárd táplálék ürülése

Felnőtt

Gyermek

Gyomorürülés folyadék fogyasztása után Gyermek

Üres gyomor biztosítása elektív műtétekhez





Ajánlott étel- és folyadékmegvonási idő elektív műtétekhez (NPO): Tiszta folyadék (víz, tea)

2 óra

Anyatej, tápszer

4 óra

Tej, szilárd táplálék

4 – 6 (– 8) óra

Dehidráció  Veszélyeztetettek: koraszülöttek–újszülöttek, láz, hányás, hasmenés  Monitorizálás: klinikai tünetek, testsúly változás, vizeletürítés  Korrekció: i.v. krisztalloid folyadékpótlással (1% dehidráció  10 ml/kg folyadékkal rendezhető)

Telt gyomor következménye…

Premedikáció; a benzodiazepinek T½ ideje

A gyermekaneszteziológiában használt eszközök

A narcosis bevezetése gyermekeknél









Inhalációs bevezetés (8-10 éves kor előtt) oxigén - dinitrogén-oxid (N2O) sevofluran (8% → 4%) halothan, isofluran, desfluran Intravénás bevezetés propofol (4-5 mg/kg) barbiturátok (thiopental, methohexital) ketamin, etomidat, midazolam, opiátok Intramuszkuláris bevezetés ketamin Rektális bevezetés barbiturátok, chloralhydrat

A MAC (%) érték változása

Thiopental intra-arteriális adása…

Beteg megfigyelés a műtőben

  



  

   

Pulzoximéter EKG Non-invazív vérnyomásmérés Kapnográf Testhőmérséklet mérés Invazív vérnyomásmérés CVP mérése Izomrelaxáció mérése BIS Cerebrális perfúzió …

Centrális véna kanülálás I: vena jugularis interna

Vena subclavia, vena femoralis kanülálása

Alap folyadék- és elektrolit-szükséglet



Folyadék: „4 – 2 – 1”-es szabály Testsúly

Folyadékszükséglet / óra

< 10 kg

4 ml/kg

10–20 kg

2 ml/kg 10 kg felett + 40 ml

>20 kg

1 ml/kg 20 kg felett + 60 ml



Ringer-laktát, Ringer-fundin, Salsol



Nátrium:

3 mmol/kg/nap



Kálium:

2 mmol/kg/nap

Intraoperatív folyadékpótlás a műtéti trauma függvényében (Berry 1986)

I.

1. órában

25 ml/kg 4 éves kor alatt 15 ml/kg 4 éves kor felett

II.

2. órától

6 ml/kg/óra „kis” műtét esetén 8 ml/kg/óra „közepes” műtét esetén

10 ml/kg/óra „nagy” műtét esetén III.

Vérvesztés pótlása

vvt. transzfúzió 3:1 crystalloid oldat

Légútbiztosítás I: arcmaszk, laryngealis maszk

LM méret

1

1.5

2

2.5

3

4

Testsúly (kg)

<5

5–10

10–20

20–30

30–50

50–70

Endotracheális intubálás



Mély narcosisban, relaxálás nélkül (sevofluran)



Narcosisban, izomrelaxánsok alkalmazásával

 

Gyógyszer

Dózis

Hatásidő (→ T25)

succinylcholin mivacurium atracurium vecuronium rocuronium

1-2 mg/kg 0.1-0.3 mg/mg 0.3-0.6 mg/kg 0.05-0.1 mg/kg 0.6-1.2 mg/kg

3-4 min 6-10 min 30-40 min 20-25 min 25-30 min

Éber állapotban, helyi érzéstelenítéssel Éber állapotban, érzéstelenítés nélkül (PIC)

Endotracheális intubálás Megfelelő tubusméret kiválasztása Életkor (év) +4 mm = I.D. 4

ETT 8-10 éves kor alatt: sima vagy mandzsettás?

 

  

Ismert anatomiai ok indokolja Pontos mérettel jó tömítés  Gyakran több próbálkozás kell Nagyobb lumen -  rezisztencia Olcsó

    

Könnyebb intubálás Egy intubálás szükséges Kontrollálható nyomás Jó tömítés → alacsony gázáramlás Aspiratio-veszély minimális  Sérülésveszély

Felső légúti oedema veszélye újszülöttekben

Intraoperatív fájdalomcsillapítás I.







Általános érzéstelenítés Altatószerek (inhalációs, i.v.)

Opiát-származékok (i.v. bólus vagy folyamatos infúzió)  morphin, fentanyl, alfentanyl, remifentanyl,  nalbuphin, tramadol Nem opiát fájdalomcsillapítók (preop. szakban adva)  Non-steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs)  ibuprofen, paracetamol  Egyéb minor analgetikumok

Intraoperatív fájdalomcsillapítás II.

Regionális érzéstelenítés 

Helyi érzéstelenítők (egyszeri vagy folyamatos) Lidocain, bupivacain, ropivacain 

Narkózis mellett  felületi  infiltrációs  vezetéses (perifériás, centrális)

 

Narkózis helyett  egyes „kisebb” beavatkozások („kockázat:haszon”)  n. femoralis ( izombiopsia)  spinal (újszülött lágyéksérv)

N. ilioinguinalis-, n. iliohypogastricus block

5 – n. ilioinguinalis 7 – n. iliohypogastricus

Penisgyök, n. femoralis blokád

Axillaris érzéstelenítés

Caudalis epiduralis anesztézia

Folyamatos caudalis EDA

Spinál anesztézia

A posztoperatív fájdalom megítélése





Cardiorespiratorikus változások 

Pulzusszám, légzésszám, vérnyomás



Transcutan PO2, intracranialis nyomás, Palmar Sweat Index

Hormonális-metabolikus változások 

Catecholaminok, glucagon, cortisol, aldosteron, GH, renin



Insulin   Glucose, lactat, pyruvat, ketontest, glycerol, szabad zsírsav 



Viselkedésbeni változások 

Mozgás, arckifejezés, sírás, alvás-ébrenlét ritmusa



Tudatos visszajelzések



Fájdalomértékelő rendszerek

„CRIES” neonatal postoperative pain score

0

1

2

C rying

No

High pitched

Inconsolable

R equires O2 for

No

<20%

>20%

I ncreased vital

= or 

 <20%

 >20%

E xpression

None

Grimace

Grunt

No

Wakes frequently

Constantly awake

Sat>95% signs  preop.

S leepless

Fájdalomértékelő rendszerek (V.A.S.)

A posztoperatív fájdalomcsillapítás módjai







Fájdalom esetén adott bolus injekciók (i.v. vagy EDA) 

 biztonságos, egyszerű



 túladagolás veszélye kicsi



 a fellépett fájdalmat csillapítja (nem megelőző)

Rendszeres időközökben adott bolus injekciók vagy folyamatos infúzió (i.v. vagy EDA) 

 preventív módszer



 túladagolás veszélye  mellékhatások



 aluldozírozás  fájdalom

Patient Controlled Analgesia (i.v. vagy EDA)

A POSZTOPERATÍV FÁJDALOMCSILLAPÍTÁS GYÓGYSZEREI

NEM-OPIOID SZEREK

OPIOIDOK

 LOKÁLANESZTETIKUMOK

Non-opioid („minor”) analgetikumok







Non- steroid gyulladáscsökkentők (NSAIDs)  diclofenac (Cataflam) 1 mg/kg  ibuprofen (Nurofen) 10 mg/kg  ketorolac, ketoprofen 0.5–1 mg/kg   szalicilátok Acetaminophen (paracetamol)  (Panadol, Rubophen) p.o. 15-20 mg/kg p.r. 35-50 mg/kg telítő 15-20 mg/kg ismétlő Egyéb minor analgetikumok  aminophenazon (Demalgon, Demalgonil)  novaminophenazon (Algopyrin) 10 mg/kg

Opioid fájdalomcsillapítók alkalmazása

 Oralis, rectalis, transdermalis, transmucosalis  Intramuscularis, subcutan 

I.v. bolus

nalbuphin tramadol



I.v. infúzió morphin fentanyl



0.1-0.3 mg/kg 1 mg/kg

4-6 h 4-6 h

50-100 g/kg telítő dózis 4-40 g/kg/óra fenntartó 1-4 g/kg/óra

Patient Controlled Analgesia (PCA)

Morphin folyamatos i.v. adása





Higítás  morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben ≡ 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben ≡ 1 mg/ml)

Adagolás  0 –1 hónap:  1 – 3 hónap:  >3 hónap:

max. 4 μg/kg/óra ≡ 0.2 ml/óra max. 10 μg/kg/óra ≡ 0.5 ml/óra max. 40 μg/kg/óra ≡ 2 ml/óra

Patient controlled analgesia (PCA)

i.v. :

EDA:

Parent Controlled Analgesia Nurse Controlled Analgesia

morphin, fentanyl, sufentanyl, meperidin, nalbuphin, tramadol, ketorolac bupivacain, lidocain

PCA pumpa programozása (morphin)





Higítás  morphin 1 mg/kg 50 ml 0.9% NaCl-ben ≡ 0.02 mg/kg/ml; 20 μg/kg/ml (max. 50 mg 50 ml-ben ≡ 1 mg/ml) Adagolás  Telítő dózis:  Bólus dózis:  Késleltetési idő:  Háttér infúzió:

50 – 100 μg/kg ≡ 2.5 – 5 ml 10 - 25 μg/kg ≡ 0.5 – 1.25 ml 6 –12 perc 5 – 10 μg/kg/óra ≡ 0.25 – 0.5 ml

Betegmegfigyelés opioidok használatakor



Fájdalom

0 – nincs fájdalom /alvás; 1 – enyhe; 2 – közepes; 3 – erős fájdalom



Szedáció

0 – szemnyitás spontán; 1 – felszólításra; 2 – fizikális ingerre; 4 - ébreszthetetlen



Oxigén-szaturáció

94% felett (szobalevegőn) 94% alatt



Légzésszám

>20 (0-5 év); >12 (5 év felett) <20 (0-5 év); < 12 (5 év felett)



Hányinger – hányás 0 – nincs; 1 – hányinger; 2 – 1 hányás az utolsó órában; 3 – 1-nél több hányás ~

Helyi- és regionális érzéstelenítés





Narcosis alatt adott egyszeri injekció 

6-12 órán át tartó posztoperatív analgesia



Ambuláns műtéteknél is alkalmazható

Katéter-technika (EDA, axillaris) 

Napokig fenntartható (bolus inj, infúzió, PCA)



Teljes fájdalommentességet biztosít



Nincs szedatív hatás, légzésdepressio, hányinger-hányás  Fertőzésveszély (caudalis EDA)  Nincs szedatív hatás



Gyógyszerek: bupivacain, lidocain, ropivacain

Köszönöm a figyelmet!