C-reaktivní protein (CRP)
Klinická příručka C - reaktivní protein (CRP) je citlivý marker zánětu. Jako takový je po dlouhou dobu používán k rozlišení bakteriální a virové infekce, zhodnocení těžkého poškození tkání a monitorování antibiotické léčby. Nedávno bylo zjištěno, že CRP je také užitečný marker v predikci rizika kardiovaskulárních příhod. Účelem této příručky je poskytnutí přehledu o CRP, jeho diagnostickém potenciálu a jeho hodnotě v klinické praxi. Není sice vyčerpávající, ale upozorňuje na oblasti, kde měření CRP může pomoci klinikovi při rozhodování o léčbě. Úvod…………………………………………………………………………………… C-reaktivní protein (CRP)……………………………………………………………... CRP versus sedimentace erythrocytů (FW)…………………………………………… CRP versus počty leukocytů (WBC)………………………………………………….. CRP ve srovnání s jinými proteiny akutní fáze (SAA,IL-6, prokalcitonin)…………... Bakteriální versus virové infekce…………………………………………………….... CRP v monitorování antibiotické léčby…………………………………………….…
1 2 2 3 3 4 4
CRP u různých klinických stavů Těžké infekce - septikémie, endokarditis a osteomyelitis………………….………… Meningitida…………………………………………………………………………… Pneumonie a bronchitida………………………………………………………….…. Sinusitida a bakteriální faryngitida (bolesti v krku)…………………………………. Močové infekce……………………………………………………………………… Zánětlivé onemocnění pánevní (PID)………………………………………………… Revmatoidní artritida a systémový lupus erythaematodes (SLE)…………………… CRP při infarktu myokardu……………………………………………………………
5 5 5 6 6 6 6 6
Operace a postoperační infekce, trauma Poškození tkání……………………………………………………………………… Předoperační a pooperační infekce…………………………………………………… Transplantace………………………………………………………………………… Appendicitida………………………………………………………………………… CRP v point-of-care testování………………………………………………………… Ultrasenzitivní CRP………………………………………………………………….
7 7 7 8 8 9
Úvod: C-reaktivní protein (CRP) je protein akutní fáze, který je normálně přítomen v séru zdravých lidí v nízkých koncentracích. Během zánětlivého procesu při bakteriální infekci, ve spojitosti s poškozením tkání a po operaci koncentrace CRP znatelně stoupají. Zvýšené koncentrace CRP jsou detekovány během 6 – 12 hodin po začátku zánětlivého procesu. CRP je obvykle zvýšen bakteriální infekcí, ale ne virovou, což lze použít jako základní pomůcku pro rozlišení bakteriální a virové infekce. CRP koncentrace v séru se zvyšují a snižují rychleji než sedimentace erythrocytů (FW), jako odpověď na změny ve stavu pacienta. Jestliže se pacient uzdravuje, sérový CRP se vrací na hodnoty pod 10 mg/l během několika dní. Na druhou stranu vykazuje sedimentace erythrocytů extrémě širokou variaci a normálních hodnot dosahuje obvykle za delší dobu. Protože koncentrace CRP klesají rychle, přibližně o 50 % za den, je CRP užitečný při monitorování účinnosti antibiotické léčby. Trend poklesu koncentrací CRP indikuje, že léčba je úspěšná a je možné ji často zastavit, když hodnoty CRP dosáhnou normálních hodnot.
CRP není jen markerem těžkých infekcí a traumat, ale je také prediktivním ukazatelem rizika rozvoje kardiovaskulární choroby. Již minimálně zvýšené CRP hodnoty (2 – 3 mg/l) zdvojnásobují riziko proti hodnotám kolem 1 mg/l. CRP je užitečný např. v: - odlišení bakteriálních a virových infekcí - monitorování průběhu nemoci - monitorování a kontrola pooperačních stavů - sledování účinnosti antimikrobiální léčby - předpověď budoucích kardiovaskulárních chorob C-reaktivní protein (CRP): CRP je cyklický pentamérový sérový protein s relativní molekulovou váhou přibližně 120 kD. Má pět identických nekovalentně vázaných podjednotek, každá o velikosti 206 aminokyselin. Je syntetizován v játrech a epitheliálních buňkách za stimulace zánětlivých lymfokinů (interleukin-6, interleukin-1, tumorového nekrotizujícího faktoru). Sekvence genů lidského CRP byla klonována v roce 1985. CRP náleží do rodiny pentraximů, kalcium vázajících oligometrických proteinů. CRP byl objeven v roce 1930 Tilletem a Francisem, kteří zjistili, že séra některých akutně nemocných osob precipitují kapsulární C polysacharid bakterie Streptococcus pneumoniae. Sérový faktor způsobující precipitaci byl později identifikován jako protein a označen jako C-reaktivní protein (CRP). CRP jako součást nespecifického imunitního obranného mechanizmu, který je schopný vázat pneumokokový kapsulární C polysacharid, fosfocholinové skupiny membránových zbytků, stejně jako chromatin v přítomnosti Ca++ iontů. Je schopný aktivovat klasickou cestu komplementu a má funkci jako opsonin v leukocytové fagocytóze, stimulaci lymfocytů nebo aktivaci monocytů/makrofágů. CRP byl detekován v arterosklerotických plátech, vázán převážně k částečně degradovanámu LDL. CRP také zvyšuje produkci tkáňového faktoru u makrofágů. Literatura: Ÿ Danesh J, Whincup P, Walker M, a kol. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000;321:199-204. Ÿ Du Clos TW. Function of C-reactive protein. Ann.Med 2000;32:274-278. Ÿ Pepys MB. The renaissance of C-reactive protein. BMJ 2001;322:4-5. Ÿ Szalai AJ, Agrawal A, Greenhough TJ, Volanakis JE. C-reactive protein: Structural biology and host defence function. Clin.Chem.Lab.Med.1999;37:265-270. Ÿ Thompson D, Pepys MB, Wood SP. The physiological structure of human C-reactive protein and its complex with phosphocholine. Structure 1999;7: 169-177. Ÿ Wilkins J, Gallimore R, Moore E, a kol. Rapid automated sensitivity enzyme immunoassay of C-reactive protein. Clin.Chem.1998;44:1358-1361.
CRP versus sedimentace erythrocytů (FW) Zvýšená sedimentace erythrocytů je nespecifický zánětlivý marker, který byl objeven mnohem dříve než CRP a ještě se stále používá jako indikátor systémových chronických onemocnění nebo malignit. FW je primárně založena na změnách agregace buněk červených krvinek. FW závisí na koncentraci pozitivně nabitých sérových proteinů jako je fibrinogen nebo imunoglobuliny za zvýšení koncentrací neutralizujících čistý negativní náboj (zeta potenciál) červených krvinek. CRP test může – a měl by – nahradit FW testování u mnoha diagnóz, protože CRP reflektuje změny v zánětlivé aktivitě rychleji a vzhledem k mezinárodně standardizovaným imunometrickým metodám jsou i výsledky spolehlivější. FW je komplexní fenomén, který nezávisí jen na zánětlivém procesu, ale také na hustotě červených krvinek, viskozitě plasmy, morfologii červených krvinek a koncentraci hemoglobinu. Referenční hodnoty pro FW jsou různé podle pohlaví, věku a také jsou ovlivněny těhotenstvím nebo obezitou. FW je test těžko standardizovatelný, protože je citlivý na parametry jako teplota, za kterou je prováděn, vibrace zkumavky, odchylka zkumavky od svislé osy, ředění vzorku a podíl hematokritu. CRP je lepší zánětlivý marker než FW Literatura: Ÿ Hansson L-O, Carlsson I, Hansson E, Hovelius B, Svensson P, Trydig N. Measurement of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in general practice. Scand.J.Prim.Health Care 1995;13:39-45. 2
Ÿ
Szalai AJ, Agrawal A, Greenhough TJ, Volanakis JE. C-reactive protein: Structural biology and host defence function. Clin.Chem.Lab.Med.1999;37:265-270.
CRP versus počet leukocytů (WBC) CRP dává přesnější informaci pro diferenciaci mezi bakteriální a virovou infekcí než sledování počtu bílých krvinek (WBC). WBC hodnoty nejsou dostatečně konsistentní, aby je bylo možno využít pro sledování účinku antimikrobiální léčby u bakteriálních infekcí. Navíc CRP lze použít k detekci akutní infekce a k monitorování antimikrobiální léčby u neutropenických a imunosupresivních pacientů. Literatura: Ÿ Gronn M, a kol. C-reactive protein as an indicator of infection in the immunosuppressed child. Eur.J.Pediatr.1986;145:18-21. Ÿ Harris RI, a kol. C-reactive protein rapid assay techniques for monitoring resolution of infection in immunosuppressed patients. J.Clin.Pathol.1984;37:821-5. Ÿ Miller PR, a kol. Systemic inflammantory response syndrome in the trauma intensive care unit: Who is infected? J.Trauma 1999;47:1004-1008. Ÿ Peltola H, a kol. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997;99:846-850. Ÿ Sormunen P, a kol. C-reaktive protein is useful in distinguishing Gram-stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J.Periatr. 1999; 134.725-729.
CRP ve srovnání s jinými proteiny akutní fáze (SAA, IL-6, prokalcitonin) „Reakce akutní fáze“ je společné označení pro změny v profilu sérových proteinů a buněčné imunitní odpovědi, zahrnující symptony jako je horečka, zánět nebo trauma. Sérové proteiny, jejichž koncentrace se během zánětu zvyšuje nebo snižuje, jsou nazývány pozitivní nebo negativní proteiny akutní fáze. CRP- nejhodnotnější protein akutní fáze V současnosti je CRP nejznámější a diagnosticky nejhodnotnější ze skupiny proteinů akutní fáze, do které patří i další proteiny jako je sérum amyloid A (SAA), fibrinogen, prokalcitonin, haptoglobin, alfa2-haptoglobin, alfa1-kyselý glykoprotein, ceruloplazmin, alfa1-antitrypsin a albumin. Nedostatek haptoglobinu, alfa2-haptoglobinu, alfa1-kyselého glykoproteinu, ceruloplazminu, alfa1-antitrypsinu a albuminu je to, že rozdíly mezi normálními a patologickými hodnotami jsou velmi malé. Patologické hodnoty dosahují pouze několikanásobku normálních hodnot a jsou ovlivněny i jinými (např. nutričními) faktory. Koncentrace CRP v séru reflektuje stupeň syntézy tohoto proteinu v játrech. Hepatocytární CRP syntéza je spouštěna cytokiny jako je interleukin-6 (IL-6), interleukin-1 (IL-1) a tumorový nekrotický faktor (TNF) sekretovaný monocyty/makrofágy. Zvýšení koncentrace IL-6 v séru je jeden z nejrychlejších markerů zánětlivého procesu a je detekovatelný po 2-3 hodinách od začátku infekce. Podobně koncentrace IL-6 klesá velmi rychle, často příliš rychle na to, aby mohla být detekována. Zvýšení koncentrace CRP je detekovatelné běžně o 4-7 hodin později, v závislosti na citlivosti metody měření. CRP stoupá i klesá rychle podle míry zánětu, což jej činí vhodným pro detekci zánětlivého procesu. Patologické hodnoty jsou snadno detekovatelné Ve srovnání s jinými proteiny akutní fáze má CRP velkou výhodu v tom, že patologické hodnoty jsou snadno detekovatelné, protože CRP koncentrace stoupají a mohou dosahovat stonásobku původních hodnot. Celé rozmezí pro CRP (mg/l) je detekovatelné biochemickými analyzátory, zatímco některé jiné proteiny jako je prokalcitonin (ng/ml) nebo IL-6 (pg/ml) vyžadují odlišnou instrumentaci. Pro stanování SAA je v současnosti nedostatek rutinních měření. Naopak CRP se stanovuje pomocí turbidimetrie nebo nefelometrie. Rozhodující pro spolehlivost měření je to, že CRP je standardizován podle mezinárodního standardu IFCC CRM 470. Literatura: Ÿ Hansson L-O, Carlsson I, Hansson E, Hovelius B, Svensson P, Trydig N. Measurement of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in general practice. Scand.J.Prim.Health Care 1995;13:39-45. Ÿ Szalai AJ, Agrawal A, Greenhough TJ, Volanakis JE. C-reactive protein: Structural biology and host defence function. Clin.Chem.Lab.Med.1999;37:265-270. Ÿ Yamada T. Serum amyloid A (SAA): a concise review of biology, assay methods and clinical usefulness. Clin.Chem.Lab.Med.1999;37:381-388. Ÿ Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reaktive protein in pediatrics. Pediatr. Infect. Dis. J.1997;16:735-746.
3
Bakteriální versus virové infekce Prokázalo se, že CRP je užitečný v diferenciaci bakteriálních a virových infekcí. Bakteriální infekce zvyšují sérové koncentrace CRP, zatímco virové ne. Zvýšení CRP obvykle koresponduje s prohloubením bakteriální infekce. V některých případech kde bakteriální infekce má limitovanou lokalizaci, mohou hodnoty CRP dosahovat nízkých nebo normálních hodnot. Na druhou stranu adenovirus nebo některé herpes viry jsou schopny vyvolat takové masivní poškození tkání, že spustí produkci CRP. Mezi důležitější výhody CRP patří jeho vysoká citlivost a vysoká negativní prediktivní hodnota. Měření CRP usnadňuje sledování infekčních nemocí a pomáhá zabránit zbytečnému podávání antibiotik u pacientů s virovým onemocněním. Zjištění sérové CRP je jedním z několika diagnostických testů, které je možno použít v časné fázi infekce, které spolehlivě zjistí, zda agens je virus nebo bakterie a které pomáhají v hodnocení zda léčit nebo neléčit antibiotiky. Preskripce antibiotik v případě virové infekce je zbytečná a nese sebou potenciální riziko zvýšené rezistence patogenních bakterií na těžká antibiotika. Literatura: Ÿ Sormunen P, a kol. C-reaktive protein is useful in distinguishing Gram-stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J.Periatr. 1999; 134.725-729.
CRP v monitorování antibiotické terapie Pokud jde o podezření na těžkou bakteriální infekci, je běžné okamžité nasazení antibiotické terapie, i když CRP nebo jiné zánětlivé markery nejsou zvýšeny. Počátek syntézy CRP v játrech má 6-12 hodinovou lag fázi, tzn. není možné detekovat infekci během prvních hodin po začátku infekce. Změření v následujících 24-48 hodinách uvnitř referenčního rozmezí mohou být dokladem, že je možné ukončit antibiotickou léčbu u novorozenců se suspektní septikémií. Při použití hemokultivace není možné vyloučit septikémii dříve než po 48-72 hodinové inkubaci. Denní monitorování koncentrace CRP Sérové stanovování CRP je nejužitečnější způsob, jak monitorovat pacienty, zda nedochází ke komplikacím při antimikrobiální terapii bakteriálních infekcí. Množství CRP v krevním řečišti odpovídá hladinám cirkulujících zánětlivých lymfokinů s lag fází trvající několik hodin. Sekrece lymfokinů aktivovanými leukocyty klesá brzy poté, co došlo k eliminaci patogenů a situace se normalizuje. Jestliže léčba není úspěšná, hodnoty CRP zůstávají vysoké po dobu několika dní nebo dokonce stoupají, pokud se stav pacienta zhoršuje. Sériové monitorování hladin CRP může upozornit lékaře na komplikace a předpovědět vyléčení snadněji než klinické signály. Měření CRP se dokonce ukazuje jako užitečný marker v klinicky náročných podmínkách, kde stav pacienta je komplikován neutropenií a imunosupresí. Požadavky na CRP testy pro monitorování stavu onemocnění: 1. měření koncentrace CRP v séru kvantitativně 2. odebírání plné krve z konečků prstů nebo z paty je pro kojence méně nepříjemné 3. výsledky testů by měly být dosažitelné rychle, přednostně do 1 hodiny - jestliže lékař dostane až následující den, je příliš pozdě a tato informace ztrácí většinu hodnoty Literatura: Ÿ Bomela HN, Ballot DE, Cory BJ, Cooper PA. Use of C-reactive protein to guide duration of empiric antibiotic therapy in suspected early neonatal sepsis. Pediatr.Infect.Dis.J.2000;19:531-535. Ÿ Gronn M, a kol. C-reactive protein as an indicator of infection in the immunosuppressed child. Eur.J.pediatr.1986;145:18-21. Ÿ Harris RI, a kol. C-reactive protein rapid assay techniques for monitoring resolution of infection in immunosuppressed patients. J.Clin.Pathol.1984;37:821-5. Ÿ Philip AGS, a kol. Use C-reactive protein in minimizing antibiotic exposure: Experience with infants initially admitted to a well-baby nursery. Pediatrics 2000;106:1-5 Ÿ Roine I, a kol. Seriál serum C-reactive protein to monitor recovery from acute hematogenous osteomyelitis in children. Pediatr.Infect.Dis.J.1995;14:40-4. Ÿ Singh UK, Sinha RK, Suman S, Singh VK. C-reactive protein as an indicator of complications of bacterial meningitis. Indian.Pediatr.1996;33:373-376.
4
CRP u různých klinických stavů Těžké infekce jako je septikémie, endokarditis a osteomyelitis. Mnoho systémových chorob, např. některé případy pneumonií, bakteriální meningitida, střevní horečka a septická arthritida, zahrnuje fázi, ve které jsou v krvi přítomny bakterie. Symptomy, ale mohou být identické k symptomů virové infekce. Značně zvýšené koncentrace CRP (>100 mg/l) obvykle prozrazují bakteriální nebo plísňovou infekci i v nepřítomnosti dalších zjevných zánětlivých ukazatelů. Někteří pacienti s vážnou bakteriální infekcí mohou mít hodnoty CRP zvýšeny pouze slabě nebo dokonce normální, což zejména v prvních 6-12 hodinách po začátku infekce je pravda. Ve srovnání s FW je CRP mnohem citlivější marker pro diagnózu infekční endokarditidy, zvláště v ranních fázích (>12 hodin) onemocnění. Při eliminaci patogenů se CRP normalizuje rychleji než FW. Sériové stanovování CRP je efektivnější cesta ke sledování stavu pacienta, jestliže se během léčby objevily komplikace a také ke zjišťování interindividuálních odlišností v normálních hodnotách CRP. To by mělo být bráno v úvahu zejména v nejistých případech a u předčasně porozených kojenců, u kterých zvýšené hodnoty CRP při septikémii nemusí být tak vysoké jako u dospělých. Naměřené výsledky by měly být zhodnoceny podle referenčních hodnot příslušejících k dané skupině. Infekce kostí je charakteristická progresivním infekčním procesem, který vede k zánětlivé destrukci kosti kostní nekróze a tvorbě nové kosti. U osteomyelitidy může CRP být zvýšeno 100krát oproti normálnímu stavu. Značně zvýšené koncentrace CRP (>100 mg/l) ukazují na těžkou bakteriální infekci. Literatura: Ÿ Hogevik H, Olaison L, Andersson R, Alestig K. C-reactive protein is more sensitive than erythrocyte sedimentation rate for diagnosis of infective endocarditis. Infection 1997;25:14/82-17/85. Ÿ Posen R, deLemos RA. C-reactive protein levels in extremely premature infant: Case studies and literature review. J.Perinatol.1998;18;138-141. Ÿ Peltola H, a kol. Simplified treatment of acute staphylococcal osteomyelitis of childhood. Pediatrics 1997;99:846-850. Ÿ Perry M. Erythrocyte sedimentation rate and C-reactive protein in the assessment of suspected bone infection – are they reliable indices? J.R.Coll.Surg.Edinb.1996;41:116-119.
Meningitida Měření CRP se jeví užitečným při hodnocení meningitidy, protože u dětí nad 3 měsíce věku je CRP schopen odlišit meningitidu způsobenou gram-negativními bakteriemi od meningitidy virové, a to s vysokou citlivostí (96%), vysokou specifičností (93%) a vysokou negativní prediktivní hodnotou (99%). Žádný jiný laboratorní test nedosahuje těchto kvalit. Sériové měření koncentrací CRP po určitou dobu s hodnotami setrvávajícími pod 20mg/l ukazuje na virovou meningitidu. Literatura: Ÿ Peltola H. C-reactive protein for rapid monitoring of infections of central nervous system. Lancet 1982;1:980-983. Ÿ Sormunen P, a kol. C-reaktive protein is useful in distinguishing Gram-stain-negative bacterial meningitis from viral meningitis in children. J.Periatr. 1999; 134.725-729.
Pneumonie a bronchitis Pneumonie Respirační infekce představují problém, protože mnoho akutních infekcí dolních cest dýchacích je infekcí smíšenou. CRP data mohou společně s anamnézou a klinickým vyšetřením signifikantně přispět k diagnóze. Měření CRP se doporučuje jako metoda první volby ve zjišťování suspektní pneumonie. Koncentrace CRP přesahující hranici přibližně 60mg/l ukazují na pneumonii bakteriálního původu. Literatura: Ÿ Korppi M, a kol. White blood cells, C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in pneumococcal pneumonia in children. Eur.Respir.J.1997;10:1125-1129. 5
Bronchitis Akutní bronchitida je způsobena bakteriemi jako je Chlamydia pneumoniae a Mykoplasma pneumoniae jen zřídka a je to málokdy, co bakteriální infekce je dostatečně silná, aby signifikantně zvýšila hladinu CRP v séru. Negativní výsledek CRP je proto užitečný pro rozlišení mezi pneumonií a bronchitidou. Měření CRP je doporučeno k redukci preskripce antibiotik u akutní bronchitidy a u nespecifických infekcí horních cest dýchacích. Doporučuje se, aby CRP byl používán jako diagnostický nástroj v primární péči v případech infekcí dolních cest dýchacích k rozlišení mezi pneumonií a bronchitidou. Literatura: Ÿ Jonsson JS, a kol. Acute bronchitis in adults. How close do we come to its aetiology in general practice? Scand.J.Prim. Health Care 1997;15:156-160. Ÿ Melander E, a kol. Medical audit changes physicians‘ prescribing of antibiotics for respiratory tract infections. Scand.J.Prim. Health Care 1999;17:180-184.
Sinusitida a bakteriální faryngitida (bolest krku) Sinusitida Haemophilus influenzae je nejčastější příčina akutního zánětu paranazálních dutin . V těchto případech hodnoty CRP v séru dosahují hodnot do 20mg/l. Vyšší hodnoty (>40mg/l) spojené s akutním zánětem paranazálních dutin upozorňuje lékaře na možnost, že příčinou je Streptococcus pyogenes nebo Streptococcus pneumoniae. Zůstaneli infekce neléčena, může se vyvinout empyem sinusů. Zvýšení hodnot CRP se zdá být lepším kritériem pro antibiotickou léčbu než jen samotné klinické vyšetření. Literatura: Ÿ Hansen JG, a kol. Predicting acute maxillary sinusitis in a general practice population. BMJ 1995;311:233-236. Ÿ Savolainen S, a kol. Do simple laboratory tests help in etiologic diagnosis in acute maxillary sinusitis? Acta Otolaryngol. 1997;suppl.529:144-147. Bakteriální faryngitida (bolest krku) Měření CRP v primární péči může zlepšit diagnostickou správnost hodnocení infekcí krku. Může zvýšit podíl pacientů správně diagnostikovaných a adekvátně léčených ve srovnání s čistě klinickou diagnózou. Zbytečné a drahé používání antibiotik podporuje rozvoj rezistentních bakteriálních kmenů, což je možné správným diagnostikováním pacientů omezit. Hladiny CRP přibližně 35mg/l mohou být používány jako bod cut-off pro odlišení bakteriální a nebakteriální faryngitidy. Literatura: Ÿ Gulich MS, a kol. Improving diagnostic accuracy of bacterial pharyngitis by near patient measurement of C-reactive protein (CRP). Br.J.Gen.Pract.1999;February:119-121.
Infekce močových cest Měření sérového CRP je spolehlivým laboratorním testem pro diferenciaci infekce dolních močových cest (cystitidy) od mnohem vážnější infekce horních močových cest (pyelonefritidy). Hodnoty CRP vyšší než přibližně 100-140mg/l ukazují na pyelonefritidu. Literatura: Ÿ Chih-Wei Y, a kol. Urinary tract infection in children. J.Microbiol.Immunol.Infect.1999;32:199-205. Ÿ Jodal U, a kol. Level diagnosis of symptomatic urinary tract infections in childhood. Acta Paediatr.Scand.1975;64:201-208.
Pánevní zánětlivé onemocnění V hodnocení léčby pánevního zánětlivého onemocnění (PID) má zjištění CRP přednost před WBC, FW a teplotou těla. CRP u této choroby stoupá a změny v jeho hodnotách spolehlivě reflektují změny v klinickém stavu pacienta. Literatura: Ÿ Reljic M, a kol. C-reaktive protein and the treatment of pelvic inflammatory disease. Int.J.Gynecolgy& Obstetrics 1998;60:143-150. 6
Revmatoidní arthritida a systémový lypus erythaematosus (SLE) Revmatoidní arthritida Při sledování revmatoidní arthritidy se běžně používá jak CRP, tak FW. FW je silně spojen s určitými parametry, které nereflektují stupeň zánětlivého procesu, ale přímo ovlivňují FW, např.imunoglobulin, revmatoidní faktor (RF) a hemoglobin. Na druhou stranu je CRP spojen s aktivitou onemocnění. To ukazuje, že akutní fáze je lépe měřena pomocí CRP. Imunoglobuliny obecně signifikantně nereflektují akutní fázi. Podobně RF není protein akutní fáze. Tyto pozdní faktory a FW mohou být brány v úvahu jako markery vážnosti choroby a chronicity. Pokud se zvažuje měření akutní fáze, je CRP nejlepší volbou. Literatura: Ÿ van Leeuwen MA, a kol. Acute phase proteins in the monitoring of inflammatory disorders. Baillière’s Clin. Rheumatol.1994;8:531-552. Ÿ Wolfe F. Comparative usefulness of C-reactive protein and erythrocyte sedimentation rate in patients with rheumatoid arthritis. J.of Rhematol.1997;24:1477-1485. Systémový lupus erythaematosus (SLE) Systémový lupus erythaematosus (SLE)je onemocnění, při kterém jsou hodnoty CRP, navzdory aktivní nemoci, pouze lehce zvýšené, zatímco FW je zvýšená ve většině případů. To znamená, že pacienti se SLE jsou schopni signifikantní CRP odpovědi během bakteriálních infekcí nebo při jiných zánětlivých procesech, nezávislých na SLE aktivitě. Některé studie ukazují, že koncentrace CRP jsou často vyšší u chorobných potíží spojených se synovitida než u potíží bez synovitidy, s koncentracemi přesahujícími 60mg/l během aktivní synovitidy Literatura: Ÿ Bravo MG a Alarcon-Segovia D. C-reactive protein in the differential diagnosis between infection and reactivation of SLE. J.Rheumatol.1981;8:291-4. Ÿ van Leeuwen MA, a kol. Acute phase proteins in the monitoring of inflammatory disorders. Baillière’s Clin. Reheumatol.1994;8:531-552.
CRP u infarktu myokardu CRP stoupá při akutním infarktu myokardu a v případech bez trombolytické léčby koreluje s velikostí infarktu. CRP odpověď je nižší u infarktu s průchodnou věnčitou tepnou než u infarktu s plně neprůchodnou věnčitou tepnou. Koncentrace sérového CRP u extenzivního infarktu se dosahují v průměru 160mg/l, u limitovaného infarktu 40mg/l. CRP je také nezávislý prediktor přežití po ischemické mrtvici. U pacientů s hodnotami CRP překračujícími přibližně 10mg/l je přežívání signifikantně horší než u pacientů s CRP <10mg/l. Nedávno bylo nalezeno, že slabé zvýšení sérového CRP předpovídá artherosklerotické onemocnění (viz. níže sekce o ultrasenzitivním CRP). Literatura: Ÿ Danesh J, Whincup P, Walker M, a kol. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000;321:199-204. Ÿ Haverkate F. Low-grade acute-phase reactions in arteriosclerosis and the consequences for haemostatic risk factors. Fibrinolysis 1992;6(Suppl.3):17-18. Ÿ Muir KW, a kol. C-reactive protein and outcome after ischemic stroke. Stroke 1999;30:981-985. Ÿ Pepys MB. The renaissance of C reactive protein.BMJ 2001;322:4-5. Ÿ Pietilä K, a kol. Intravenous streptokinase treatment and serum C-reactive protein in patients with acute myocardial infarction. Br.Heart J.1987;58:225-229. Ÿ Ridker PM, a kol. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N.Engl.J.Med.1997;312:973-979. Ÿ Rifai N,Ridker PM. Proposed cardiovascular risk assessment algorithm using high sensitivity C-reactive protein and lipid screening. Clin.Chem.2001;47:28-30. Ÿ Rifai N,Ridker PM. High sensitivity C-reactive protein: a novel and promising marker of coronary heart disease. Clin.Chem.2001;47:403-411.
Operace a pooperační infekce, trauma Poškození tkání Koncentrace sérového CRP jsou signifikantně zvýšené u extenzivních popálenin. U popálených pacientů, u kterých se nerozvine infekce, klesá hladina CRP třetí den a má tendenci při hojení progresivně padat po 7
1 měsíci. Naproti tomu, pokud se infekce jako pozdní komplikace popálení rozvine, objeví se zvýšení hodnot CRP, což ukazuje roli stanovování CRP při monitorování procesu hojení. Zvýšené hodnoty CRP mohou u pacientů s popáleninami předpovídat septikémii, což dovoluje, aby byla léčba septikémie nasazena co nejdříve. Literatura: Ÿ Neely A.N.,a kol. Efficacy of a rise in C-reactive protein serum levels as an early indicator of sepsis in burned children. J.Burn.Care Rehabil.1998;19:102-105.
Předoperační a pooperační infekce Po operaci CRP obvykle stoupá po 6 hodinách. Pokud nejsou komplikace, hodnoty CRP klesají a během několika dní se normalizují. Na druhou stranu zůstává CRP zvýšené mnohem déle, jestliže je stav pacienta komplikován infekcí. Incidence pooperačních infekcí je signifikantně vyšší u pacientů, kteří mají zvýšené předoperační hodnoty CRP, než u pacientů, kteří měli CRP v normálním rozmezí. Pacienti s vyššími předoperačními hodnotami CRP také zůstávají v nemocnici signifikantně déle než pacienti s normálními hodnotami CRP před operací. Literatura: Ÿ Fransen E.J.,a kol. Enhanced preoperative C-reactive plasma levels as a risk factor for postoperative infections after cardiac surgery. Ann.Thorac.Surg.1999;67:134-138.
Transplantace CRP je užitečný marker při monitorování posttransplantačního období. Během prvních tří dnů po transplantaci dojde ke zvýšení hodnot CRP, aby následně začali klesat. Jestliže hodnoty neklesají, je možné očekávat odmítnutí štěpu. Předtransplantační měření CRP se doporučuje k měření základní koncentrace, referenční pro hodnoty po transplantaci. Hodnoty CRP po transplantaci by měly být vztahovány spíše k pacientově základní koncentraci než k fixnímu referenčnímu rozmezí. Testování CRP je rychlé, jednoduché a ekonomické, přičemž vzorky jsou stabilní. Literatura: Ÿ Harris K.R., a kol. Serum C-reactive protein. A useful and economical marker of immune activation in renal transplantation. Transplantation 1996;61:1593-1600.
Appendicitida Akutní appendicitida je obvykle diagnostikována na bázi klinického vyšetření. Dnes je stále 15-25% z klinicky diagnostikovaných pacientů laparotomicky negativní. Pacienti s perforovaným appendixem mají hodnoty CRP vysoké, přesahující 100 mg/l. U neperforované apendicitidy jsou koncentrace CRP zvýšené jen lehce (>20 mg/l). přítomnost akutní apendicitidy je nepravděpodobná u pacientů s normálními hodnotami WBC a CRP, i když klinické symptomy a příznaky ukazují na akutní apendicitidu. Sérové hladiny CRP mohou podporovat klinickou diagnózu akutní apendicitidy, aby došlo k redukci zbytečných laparotomií. Je vhodné, aby atypičtí pacienti, u kterých jsou pochybnosti s diagnózou, byli po určitý čas sledováni sérií vyšetření CRP. Měření CRP jako rutinního laboratorního testu se doporučuje u pacientů se suspektní diagnózou akutní apendicitidy. CRP hodnoty překračující hodnoty přibližně 100 mg/l ukazují na perforovaný appendix. Literatura: Ÿ Gurleyik E, a kol. Accuracy od serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon’s clinical impresion. Dis.Colon.Rectum 1995;38:1270-1274.
CRP v point-of –care Rychlá diagnóza Když je pacient vážně nemocen, je krajně důležité, aby se léčba nasadila co nejdříve. CRP je hodnotným nástrojem pro ujištění se o správné diagnóze a k určení další léčby. Zásadní věcí je to, aby výsledek měření CRP byl lékaři znám co nejdříve.Zvýšený tlak na rychlou diagnózu a léčení vyneslo měření CRP v mnoha případech z klinické laboratoře do režimu point-of-care ( příruční).
8
U dětí U pediatrů je CRP vhodným diagnostickým nástrojem , protože k testování stačí jen malé množství vzorku a je vhodná plná krev. Pro časnou a rychlou intervenci, při které dojde k inhibici těžkých stavů, je nezbytný krátký čas pro měření CRP. Navíc jsou děti náchylné k častým infekcím dýchacích cest a pediatři jsou často kvůli těmto onemocněním kontaktováni. Rychlé testy pro CRP se mohou použít k diferenciaci bakteriální a virové infekce a současně snížit zbytečnou antimikrobiální léčbu.
V geriatrii Starší pacienti mají někdy masivní infekce bez teplot, bez abnormálního počtu leukocytů a dalších parametrů. Test CRP může pomoci lékaři k detekci bakteriálních infekcí, které neléčeny by mohly přispět k nepřiměřené úmrtnosti starších lidí.
Ekonomické úspory Z pohledu lékařů a zdravotních ekonomů je zvýšení používání point-of-care testování v primární péči žádoucí pro monitorování pacientů, kteří jsou častěji než předtím dříve propouštěni z nemocnice a také pro monitorování pacientů převáděných z nemocničních ambulancí do primární péče.
Redukce užívání antibiotik
Vzhledem k nárůstu bakterií, rezistentních k antimikrobiální léčbě, je čím dál tím důležitější měřit CRP ve všech případech suspektních bakteriálních infekcí. Přemíru antibiotik lze redukovat používáním CRP testů k vyloučení virových infekcí, na které jsou při virové infekci neúčinné.
Terapeutický interval
Terapeutický interval by měl být co nejkratší. Je-li test CRP je provedeno v krátkém čase, je výsledek rychlý a terapeutické rozhodování lze provést při první návštěvě pacienta.
Definice point-of-care testování Point-of –care testování znamená, že analytický postup se provádí mimo tradiční klinickou laboratoř, tedy blíže k pacientovi. Pro point-of-care testování se používají různé akronymy a termíny: 1. point-of-care (POC) nebo point-of-care testing (POCT) 2. testování v blízkosti pacienta (NPT) 3. decentralizované testování
Požadavky na testování CRP v point-of-care • • • • •
snadný a spolehlivý postup při testování kvantitativní výsledky použití plné krve výsledek dostupný do několika minut minimální údržba přístroje
Literatura: Ÿ Ballou SP, Kushner I. Chronic inflammation in older people: recognition, consequences, and potencial intervention. Clin.Geriatr.Med. 1997;13(4):653-69. Ÿ Gulich MS, a kol. Improving diagnostic accuracy of bacterial pharyngitis by near patient measurement of C-reactive protein (CRP). Br.J.Gen.Pract.1999;February:119-121. Ÿ Hobbs FD, a kol. Reliability and feasibility of a near patient test for C-reactive protein in primary care. Br.J.Gen.Pract.1996;46:395-400. Ÿ Price CP,Hicks JM. Point-of-care Testing. AACC Press.1999
Ultrasenzitivní CRP Bylo dohodnuto, že hodnoty CRP v oblasti 5-10mg/l jsou v referenční oblasti, týkají-li se zdravých lidí bez známek akutních infekcí. Dle provedených studií bylo zjištěno, že běžné referenční rozmezí pro zdravé jedince je < 1mg/l. Opakovaně měřené hodnoty CRP >2-3mg/l mohou být signálem pokračujícího zánětlivého procesu a možného rizika artherosklerózy. CRP referenční hodnoty jsou nižší u zdravých kojenců než u dospělých. Zvýšení hladin na 2-3mg/l během prvních dnů života může indikovat septikémii. Literatura: Ÿ Benitz WE, a kol. Serial serum C-reactive protein levels in the diagnosis of neonatal infection. Pediatrics 1998;102:1-10. Ÿ Chenillot O, a kol. High sensitivity C-reactive protein: biological variations and reference limits.Clin.Chem.Lab.Med.2000;38:1003-1011. 9
Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ Ÿ
Danesh J, Whincup P, Walker M, a kol. Low grade inflammation and coronary heart disease: prospective study and updated meta-analyses. BMJ 2000;321:199-204. Fichtlscherer S, Zeiher AM. Endothelial dysfunction in acute coronary syndromes: association with elevated C-reactive protein levels. Ann.Med.2000;32:515-518. Haverkate F. Low-grade acute-phase reactions in arteriosclerosis and the consequences for haemostatic risk factors. Fibrinolysis 1992;6(Suppl.3):17-18. Mendall MA, a kol. C-reactive protein and its relation to cardiovascular risk factors: a population based cross sectional study. N.Engl.J.Med. 1996;312:1061-65. Pepys MB. The renaissance of C reactive protein.BMJ 2001;322:4-5. Ridker PM, a kol. Inflammation, aspirin and the risk of cardiovascular disease in apparently healthy men. N.Engl.J.Med.1997;312:973-979. Rifai N,Ridker PM. Proposed cardiovascular risk assessment algorithm using high sensitivity C-reactive protein and lipid screening. Clin.Chem.2001;47:28-30. Rifai N,Ridker PM. High sensitivity C-reactive protein: a novel and promising marker of coronary heart disease. Clin.Chem.2001;47:403-411.
Překlad CRP klinické příručky publikované v angličtině firmou Orion Diagnostica. Originál je možno získat na adrese : Orion Diagnostica, Bělohorská 57, 169 00 Praha 6, tel. 233 350 533, E-mail:
[email protected]
10
