Conceptrichtlijn Herstel na kanker versie 22 juni 2009 Bijlage 14-Nazorgplan Oncologie

Bijlage 14

5

10

Nazorgplan Oncologie

De programmatische aanpak van nazorg omvat ook de toepassing van een individueel nazorgplan voor patiënten. Hiervoor gelden onderstaande momenten, doelen, inhoud, toepassing en voorwaarden. Momenten in de zorglijn Het Nazorgplan dient besproken en op maat gemaakt te worden in een consultatie op ten minste de volgende momenten: 1. bij ontslag uit het ziekenhuis 2. bij de afronding van de primaire kankerbehandeling 3. bij heroverweging van de nazorg één jaar na afronding van de behandeling 4. indien wijzigingen optreden in de medisch en/of psychosociale situatie van de patiënt of andere momenten van heroverweging van de nazorg

15

20

Doel Het nazorgplan wordt in de nazorg ingezet voor: 1. informatieverstrekking aan de patiënt 2. signalering, begeleiding en behandeling van problemen en gevolgen van kanker(behandeling) 3. monitoring van ziekte en gevolgen 4. zelfzorg van de patiënt 5. verslaglegging 6. interdisciplinaire overdracht

25

30

35

40

45

50

55

Inhoud De onderdelen van het nazorgplan zijn (in ieder geval): • Samenvatting van de behandeling • De afspraken voor nazorg gericht op vroeg detectie van nieuwe manifestaties van kanker • Beschrijving van de (voorkomende) gevolgen van kanker en de behandelingen, die al bij beëindiging van de behandeling opgetreden kunnen zijn of pas later manifest worden • Informatie over gezondheidsgedrag en leefstijl • Informatie over de effecten van de kanker en de behandeling op de kwaliteit van leven: fysiek, psychisch en sociaal • Informatie over nazorginterventies en -voorzieningen • Informatie over werkhervatting en financiële gevolgen • Informatie over de betreffende zorgverleners bij specifieke problemen Maatwerk Het nazorgplan is een algemeen plan en zal: • per tumorsoort en mate van zorgbehoefte gespecificeerd moeten worden, in samenwerking met de betreffende landelijke richtlijnwerkgroepen • op de behandellocaties verder uitgewerkt moeten worden, aangevuld met lokale informatie, materialen en middelen en informatie over lokale voorzieningen en interventies, plus de afspraken over de taakverdeling tussen de verschillende betrokken zorgverleners • per patiënt individueel op maat gemaakt moeten worden • opgenomen moeten worden in het digitale patiëntendossier Voorwaarden Voorwaarden voor toepassing van het nazorgplan zijn: • De inhoud moet gestandaardiseerd worden volgens consensus • Er moet tijd beschikbaar zijn. Vandaar dat geadviseerd wordt een consultatiemoment met de patiënt in te plannen voor het individueel op maat maken van het nazorgplan • De zorgverleners moeten deskundig zijn in de toepassing van het nazorgplan en het verlenen van nazorg bij kanker • Er moet financiering beschikbaar zijn voor die consultatie en het op maat maken van het nazorgplan voor een patiënt

Conceptrichtlijn Herstel na kanker versie 22 juni 2009 Bijlage 14-Nazorgplan Oncologie

1

•

60

65

70

Een cultuur waarin erkend wordt dat nazorg structureel onderdeel uitmaakt van oncologische zorg

Signalering gevolgen van kanker en verlenen van nazorg Er zijn verschillende methoden en instrumenten voor systematische signalering van klachten en gevolgen van kanker(behandeling), die opgenomen kunnen worden in het nazorgplan. Het gaat dan om de signalering van welbevinden, psychosociale problematiek, algeheel functioneren, voedingsproblematiek, pijn, lymfoedeem etc. In het oncologisch zorgteam worden afspraken gemaakt over welke gevolgen van kanker(behandeling) met welke instrumenten gesignaleerd worden. Een basisset van klachtensignalering dient bij elke patiënt standaard toegepast te worden. Er is een richtlijn voor klachtensignalering op het gebied van welbevinden beschikbaar, waarin de Lastmeter als signaleringsinstrument wordt aanbevolen (Richtlijn Detecteren van behoefte aan psychosociale zorg, 2009). Aanvullend kunnen signalerings- en diagnostische instrumenten worden ingezet voor specifieke klachten (bijvoorbeeld voedingsproblemen, depressie, verminderde belastbaarheid).

75 De werkgroep nazorgplan heeft de aandachtsgebieden en mogelijke gevolgen van kanker voor de signalering in onderstaande tabel als voorbeeld weergegeven. Lichamelijk 0 vermoeidheid 0 conditie 0 ADL-functies 0 voeding 0 lymfoedeem 0 pijn 0 uiterlijke verzorging 0 neuropathie 0 functiebeperking 0 slaapproblemen 0 seksualiteit 0 infertiliteit

Psychisch 0 concentratie 0 angst 0 depressie 0 woede 0 verdriet 0 zelfbeeld 0 lichaamsbeeld 0 seksualiteit 0 spiritualiteit

Sociaal 0 relaties partner, gezin 0 sociale contacten 0 huishouden 0 werkhervatting 0 maatschappelijke participatie 0 financiële problemen

80

Literatuur From Cancer Patient to Cancer Survivor: lost in Transition. 2005. Edited by M. Hewitt, S. Greenfield, and E. Stovall. National Cancer Policy Board. Washington, DC: Institute of Medicine, The National Academies Press.

85

Earle CC. Failing to plan is planning to fail: improving the quality of care with survivorship care plans. J Clin Oncol. 2006; 24(32): 5112-6. Ganz PA. Monitoring the physical health of cancer survivors: a survivorship-focused medical history. J Clin Oncol. 2006; 24(32): 5105-11.


2

90 Persoonsgegevens naam patiënt Adres

Geboortedatum telefoon / e-mail Contactgegevens

naam hoofdbehandelaar naam eerste aanspreekpersoon naam huisarts datum start Nazorgplan datum Nazorgplan bij afronding behandeling datum Nazorgplan bij heroverweging nazorg

telefoon / e-mail

Informatie Diagnostiek datum

diagnostisch onderzoek

Diagnose Stagering Histologie Comorbiditeit / andere ziektebeelden soort data behandelaar behandeling Kankerbehandeling operatie data locatie behandelaar behandeling Familiehistorie / erfelijkheid

resultaat

datum definitieve PA

chemotherapie

radiotherapie

anders

Complicaties soort data behandelaar behandeling Mogelijke gevolgen van de kankerbehandeling operatie chemotherapie radiotherapie anders algemeen Aanbevolen nazorgschema datum

datum

datum

datum

datum

datum

datum

datum

zorgverlener

lichamelijk onderzoek laboratorium onderzoek beeldvormend onderzoek

signaleringslijst


3

anders

Bij de volgende signalen en/of klachten, contact opnemen met: signalen van kanker zorgverlener

telefoon / e-mail

late effecten van behandeling

zorgverlener

telefoon / e-mail

overige gevolgen van kanker: fysiek, psychisch, sociaal

zorgverlener

telefoon / e-mail

Signalering, advies/begeleiding, behandeling van gevolgen van kanker (fysiek, psychisch, sociaal) signaleringsinstrument Datum Conclusie advies Verwijzing diagnostiek

datum behandeling

zorgverlener

datum

conclusie

datum behandeling

zorgverlener

monitoring / vervolg signaleringsinstrument advies verwijzing diagnostiek monitoring / vervolg Ondersteuning zelfzorg voorlichtingsmaterialen algemeen advies leefstijladvies en -interventies Aantekeningen patiënt datum

Opmerkingen voor interdisciplinaire overdracht datum


4

Bijlage 14a (voorbeeld) 95

Uitwerking nazorgplan voor het blaascarcinoom

Als voorbeeld is het nazorgplan uitgewerkt voor een fictieve patiënt met een niet-spierinvasief blaascarcinoom en een fictieve patiënt met spierinvasief blaascarcinoom. Het scenario voor vroege detectie van nieuwe manifestaties van kanker uit bijlage 15a is gebruikt bij het invullen van het nazorgplan. Deze vingeroefening is uitdrukkelijk bedoeld als illustratie. De definitieve invulling moet door de beroepsgroepen zelf worden gegeven.

100 Voorbeeld nazorgplan fictieve patiënt met een niet-spierinvasief blaascarcinoom Persoonsgegevens naam patiënt A. Jansen Adres Plan 1, 1111 AB, Plan

Geboortedatum 1-1-1960 telefoon / e-mail 1212121212/[email protected] Contactgegevens

naam hoofdbehandelaar Uroloog (+naam) naam eerste aanspreekpersoon nurse practitioner (+naam) naam huisarts huisarts (+naam) datum start Nazorgplan 9 februari 2009 datum Nazorgplan bij afronding behandeling 9 mei 2009 datum Nazorgplan bij heroverweging nazorg 27 maart 2010 Informatie Diagnostiek datum diagnostisch onderzoek 15 januari 2009 CT urinewegen Diagnose niet-spierinvasief blaascarcinoom Stagering pTa1 GII Histologie Urotheelcarcinoom Comorbiditeit / andere ziektebeelden soort data behandelaar behandeling Kankerbehandeling operatie chemotherapie data 1 februari 2009 -

telefoon / e-mail 2222222222

resultaat Geen bijzonderheden datum definitieve PA 1 februari 2009

radiotherapie -

locatie UMC behandelaar Uroloog (+naam) behandeling TURT Familiehistorie / erfelijkheid n.v.t. Complicaties soort Urineweginfectie data 8 februari 2009 behandelaar Uroloog (+naam) behandeling Antibioticum Mogelijke gevolgen van de kankerbehandeling operatie chemotherapie radiotherapie anders Schrompelblaas aantal maanden na blaasspoeling, zeer zeldzaam algemeen -


anders Start 16-2-09, 1x per week gedurende 6 weken UMC Uroloog (+naam) Blaasspoeling

5

Aanbevolen nazorgschema datum

datum

datum

datum

datum

datum

datum

datum

zorgverlener

9-82009

9-112009

9-22010

9-52010

9-82010

9-112010

9-22011 en daarna om de 4 mnd, na 5 jaar elk jaar

Uroloog (+naam)

lichamelijk onderzoek laboratorium onderzoek Cytologie urine

9-52009

beeldvormend onderzoek

signaleringslijst Lastmeter

9-52009

Nurse practitioner (+naam)

9-22010

anders Cystoscopie

9-52009

9-82009

9-112009

9-22010

9-52010

9-82010

Bij de volgende signalen en/of klachten, contact opnemen met: signalen van kanker zorgverlener Nurse practitioner Bloedplassen (+naam)

9-112010

9-22011 en daarna om de 4 mnd, na 5 jaar elk jaar

Uroloog (+naam)


late effecten van behandeling N.V.T.

zorgverlener

telefoon / e-mail

overige gevolgen van kanker: fysiek, psychisch, sociaal Emotionele problemen Werkgerelateerde problemen

zorgverlener Huisarts (+naam) Huisarts

telefoon / e-mail


6

Signalering, advies/begeleiding, behandeling van gevolgen van kanker (fysiek, psychisch, sociaal) signaleringsinstrument Datum Conclusie Last meter 27-3-2009 Angst voor recidivering advies Bij aanhoudende angst consult bij huisarts Verwijzing Door huisarts zn. diagnostiek

datum behandeling

zorgverlener

datum

conclusie

datum behandeling

zorgverlener

monitoring / vervolg signaleringsinstrument advies verwijzing diagnostiek monitoring / vervolg Ondersteuning zelfzorg voorlichtingsmaterialen Folder KWF blaaskanker, folder blaasspoeling, folder patiëntenvereniging Waterloop algemeen advies leefstijladvies en -interventies Goed drinken, zorg voor 1,5 liter urineproductie per dag Niet roken Aantekeningen patiënt datum

Opmerkingen voor interdisciplinaire overdracht datum

105


7

Voorbeeld nazorgplan fictieve patiënt met een spierinvasief blaascarcinoom Persoonsgegevens naam patiënt A. Noniem Adres Plan 2, 1111 AB, Plan

Geboortedatum 1-1-1950 telefoon / e-mail 1111111111/[email protected] Contactgegevens

naam hoofdbehandelaar Uroloog (naam) naam eerste aanspreekpersoon nurse practitioner (naam) naam huisarts huisarts (+naam) datum start Nazorgplan 9 januari 2009 datum Nazorgplan bij afronding behandeling 2 april 2009 datum Nazorgplan bij heroverweging nazorg 2 april 2010 Informatie Diagnostiek datum diagnostisch onderzoek 15 oktober 2008 TURT 20 oktober 2008 CT thorax, abdomen Diagnose Spierinvasief blaascarcinoom Stagering T3, N0, M0 Histologie Urotheelcarcinoom Comorbiditeit / andere ziektebeelden soort data behandelaar behandeling Kankerbehandeling operatie chemotherapie data 2 januari 2009 locatie behandelaar

UMC Uroloog (+naam)

behandeling

Cystoprostatectomie neoblaas


resultaat ≥ pT2 N0, M0 datum definitieve PA 15 oktober 2008

radiotherapie 10 november – 10 december 2008 UMC Radiotherapeut (+naam) Radiotherapie, 40 45 Gy / 1.8 – 2 Gy op blaas en pelviene klieren

anders

Familiehistorie / erfelijkheid Complicaties soort Trombose been rechts data 4 januari 2009 behandelaar Internist-oncoloog (+naam) behandeling Antistolling Mogelijke gevolgen van de kankerbehandeling operatie Incontinentie, erectiele dysfunctie, metabole stoornissen chemotherapie radiotherapie Ontregelde ontlasting anders algemeen Aanbevolen nazorgschema datum lichamelijk onderzoek

2-42009

datum

datum

27-122009

27-122010


datum

datum

datum

datum

datum

zorgverlener Uroloog (naam)

8

laboratorium onderzoek Voor metabole stoornissen; Na, K, Chloor, Bicarbonaat, Ca, Fosfaat, totaal eiwit Voor nierfunctie: ureum, creatinine Algemeen bloedbeeld: Hb en bezinking beeldvormend onderzoek CT thorax, abdomen

2-42009

27-122009

27-122010

Nurse practitioner (naam)

2-42009

27-122009

27-122010

Uroloog (naam)

Lastmeter

2-42009

27-122009

anders

-

signaleringslijst Nurse practitioner (naam)

Bij de volgende signalen en/of klachten, contact opnemen met: signalen van kanker zorgverlener N.V.T.

telefoon / e-mail

late effecten van behandeling zorgverlener telefoon / e-mail Bij algehele malaise (grieperig voelen) denk aan metabole Nurse practitioner 2222222222 stoornissen (+naam) Darmproblemen Nurse practitioner 2222222222 Terugkerende urineweginfecties Nurse practitioner 2222222222 Plasproblemen Nurse practitioner 2222222222 overige gevolgen van kanker: fysiek, psychisch, sociaal zorgverlener telefoon / e-mail Emotionele problemen Huisarts (+naam) Vermoeidheid huisarts Werk gerelateerde problemen huisarts Signalering, advies/begeleiding, behandeling van gevolgen van kanker (fysiek, psychisch, sociaal) signaleringsinstrument Datum Conclusie Last meter 2 april 2009 Emotionele problemen advies Consult huisarts voor bespreking en zn. behandeling Verwijzing Door huisarts diagnostiek

datum behandeling

zorgverlener

monitoring / vervolg


9

signaleringsinstrument

datum

conclusie

datum behandeling

zorgverlener

advies verwijzing diagnostiek monitoring / vervolg Ondersteuning zelfzorg voorlichtingsmaterialen KWF folder blaaskanker, folder plassen na blaasvervangende operatie, folder bekkenbodemtherapie, folder patiëntenvereniging Waterloop algemeen advies leefstijladvies en -interventies Bekkenbodemtraining. Vochtinname van 2 liter. Niet roken. Stoppen met roken interventie Aantekeningen patiënt datum

Opmerkingen voor interdisciplinaire overdracht datum 2-42009

Huisarts: Aandacht en zn. behandeling/verwijzing voor emotionele problemen. Stop met roken interventie.


10

Conceptrichtlijn Herstel na kanker versie 22 juni 2009 Bijlage 14-Nazorgplan Oncologie

Recommend Documents