PŘÍSPĚVEK PRO AT KONFERENCI 2004 "NĚKOLIK PŘÍKLADŮ OSOBNOSTNÍ ORGANIZACE PSYCHOTERAPEUTA - A JEJICH TERAPEUTICKÉ FUNKCE" Anotace: Příspěvek se zabývá významným zdrojem psychoterapeutické změny komunikací mezi osobností klienta a psychoterapeuta. Zaměřuje se na "psychopatologické" stránky osobnosti terapeuta, jejich rizika ale především možné zdroje pro léčbu závislosti. Popisuje klíčové a v širším smyslu psychopatologické osobnostní rysy psychoterapeuta a jejich typologie z psychoanalytického hlediska. V závěru se pokusím formulovat účinné faktory v léčbě závislostí spojené s poznanými, zpracovanými i nepoznanými problémy v osobnosti a vztazích psychoterapeuta a poradce.
CO VSTUPUJE DO PROCESU TERAPIE? A. SPECIFIKA KLIENTA, KTERÝ TRPÍ ZÁVISLOSTÍ 1. Nekontrolovatelné puzení k uspokojení (zmírnění úzkosti, zvnějšku (oralita) - „vezmu si, co chci, bez ohledu na následky“ - „potřebuji to, protože nejsem schopen opatřit si nasycení, uklidnění či vzrušení jinak“ 2. Tendence k přesunutí kontroly (odpovědnosti) vně – mimo sebe/do druhého - „jestli mám zvládnout své touhy i úzkosti, přestat je uspokojovat, jako dosud, musíš zvládnout ty mne“ - „buď jsi slabý, jako já – a pak si tě nebudu vážit, anebo jsi silný a pak mi budeš imponovat. Budu tě ale používat v každém případě – buď jako prostředek k drogám, vyhýbavému jednání, manipulaci – anebo – jsi-li silný – jako náhradu mé slabé sebekontroly.“ 3. Závislí klienti preferují terapeuty, kteří jim imponují energií, neomylností a jistotou. Takoví jsou vhodní k idealizaci. Věří, že jejich defekt může být napraven zvnějšku (podobně jako je tomu s drogou). Chtějí se nechat doplnit, potřebují „dodat“ něco nového 4. Závislý má zkušenost s látkou, která přináší dokonalou a dávkovatelnou změnu prožívání – dává mu sebeúctu, sílu, hodnotu a pocit, že je živý. Nechce ji vyměnit za nejistou empatii druhého člověka anebo dokonce vlastní, často selhávající pokusy, jak se cítit dobře. 5. Podle Wurmsera – je specifickou podmínkou pro vznik závislosti stav určité osobnostní krize. Ta je vyjádřena deziluzí, vztekem, prázdnotou a úzkostí. Jde o projev narcistitckého konfliktu – tedy o zranění víry, že mohu mít, cítit, vědět všechno a jsem pro všechny skvělý. Za dalších spolupůsobících podmínek pak disponovaný člověk toto zranění léčí alkoholem nebo jinou drogou. Musíme předpokládat, že závislí klienti budou mít zvýšenou citlivost a pozornost zaměřenou na to, jak s podobnými problémy zápasí jejich terapeuti. 6. Závislý dokáže přijímat a využívat spíše jednotlivých funkcí druhých (ale také celých programů, terapeutických ideologií..) než celku. Dokáže se například ztotožnit s tvrdou náročností jednoho z terapeutů, opakuje jeho slova a stává se v tom až sadistickou karikaturou
terapeuta pro ostatní. Schází mu ale schopnost ztotožnit se s láskyplnou kvalitou vztahu, kterou dotyčný terapeut v sobě za svým nárokujícím chováním má. B. OSOBNOST terapeuta A TERAPEUTICKÝ VZTAH – ŽIVNÁ PŮDA PRO RŮST KLIENTA A JEHO OSOBNOSTI Psychoterapeut by se měl stát pomocným egem. Klient si jeho psychické funkce vypůjčuje, vědomě i nevědomě zkoumá a podle okolností s nimi zachází. Způsob, jakým s nimi zachází závisí na povaze jejich vztahu, a především na tom, jak se ve svém životě naučil zvnitřňovat své významné vztahy. Toto zvnitřnění – lze uvažovat o „vstřebávání“ – je v psychoanalyticky orientované psychoterapii základním kamenem chápání vzniku osobnosti – a samozřejmě i jejích poruch. Přehled základním druhů zpracování – zvnitřnění – podává Stavros Mentzos (2001): jedná se o inkorporaci, introjekci a identifikaci. Inkorporace je nejrannějším způsobem – jako malé dítě….jako dospělý projev inkorporace……Introjekce….. Samotný proces nemá žádný magický transpersonální charakter. Klient si všímá těch projevů osobnosti terapeuta, které ji přímo či nepřímo odrážejí. Vědomě i nevědomě zkoumá vše, co k němu přichází – zdaleka ne jen ta slova, která jsou míněná jako vhodná intervence. Zvnitřňuje tón hlasu, bezděčné poznámky, styl chůze terapeuta. Citlivě vnímá zacházení s ideologií léčby, nejednoznačnosti v uplatňování pravidel komunity – zacházení týmu s rozpory mezi nimi. Pozoruje rozporuplnost mezi tím, co terapeut nepřímo hlásá a tím, co žije. Monitoruje množství entuziasmu pro práci, schopnost se radovat a sílu terapeuta či týmu se ohraničit vůči nespravedlnosti či nadměrné zátěži. Jsem přesvědčen, že při dostatečně dlouhé terapii klient vstřebá většinu toho, co mu terapeut jako člověk přináší – už jen tím, že s ním tráví čas. Pravidla, standardy péče, rituály, fáze léčby…to vše do toho vstupuje jako sekundární projevy myšlení a prožívání terapeutů. A tak klient jako rostlina vyrůstá z půdy plné živých emocí, pozitivních cílů a vědomých strategií ale i mrtvých, zkažených a destruktivních aspektů osobnosti terapeuta a týmových vztahů. SCHEMATICKÁ TYPOLOGIE A PŘÍSLUŠNÉ PASTI A ZDROJE JEDNOTLIVÝCH TYPŮ (Beck) Narcistický/Schizoidní „Vím, jak je těžké důvěřovat a být si s někým blízko. Musíš tomu všemu rozumět a zdokonalovat se.“ Příklad rodinné konstelace: Terapeut je z vnějšího pohledu vstřícný a pečující syn náročné depresivní matky. On sám si ale drží odstup od jejích častých nářků a jeho prožívání kolísá mezi soucitem a odporem k ní. S otcem má mrazivý a odtažitý vztah. Považuje ho za nemožného, cholerického a slabého člověka. Odsuzuje jeho slabůstky a odsuzuje za to, jak špatně se chová k matce. Jednou provždy jej odsoudil jako nehodntného člověka. Zároveň si uzavřel ale cestu ke svému zdroji identifikace s ním, zmrazil i svou mužskou identitu. Nemá skutečné přátelské vztahy s muži, hodnotu nalézá jen v dokonalém výkonu. Sblížit se dokáže ve chvíli, kdy je ve skutečném kontaktu se svými pocity – například při zamilování anebo v opilosti. Žije spíš ve svém vnitřním světě, potřebuje buď samotu anebo obdiv od ostatních. Neváží si příliš ani své věčně neschopné mladší sestry, kterou musí celá rodina stále zachraňovat a podporovat. Sám je úspěšný a ambiciozní ale ze svých úspěchů se příliš nedokáže radovat.
Těžko se smiřuje s částečným řešením – a to je při léčbě závislosti vždy přítomné. Doufá, že dosáhne změn, na které nemá prostředky a mnohdy ani vlastní osobnostní dispozice. Přirozené zklamání nevede k zrealističtění očekávání ale k odvetě (ostatní to dělají špatně, klient není motivován….) anebo stažení a depresivní rezignaci….Dobrá je jasnost, věcnost a racionalita ve složitých situacích,,,,nové vhledy. Ve vztahu ke klientům - má ostrý vhled do motivů druhých, dokáže u nich zřetelně pojmenovat jejich problémy a konfrontovat je. Dobře formuluje a vzbuzuje tím respekt. Přichází s nečekanými myšlenkami a koncepty. Dokáže být velmi kritický a náročný. Pro klienty bude zajímavá jeho intelektuální kapacita, autoritativní přístup hraničící s arogancí, tušená moudrost a vznešenost. Zvláště pro mladé muže je to zajímavý soupeř i částečný identifikační zdroj. Problémem může být až krutá schopnost odkrývající citlivé stránky druhých. Udržovat blízký a vřelý vztah je pro něj vážná a těžká práce. Jeho křehká sebeúcta ho nutí do toho, aby nepřímo vyžadoval stálé potvrzení jeho kvality u druhých – i od klientů. Je nadměrně citlivý vůči kritice. Reaguje na ní odvetou anebo tím, že upadne do apatie či deprese (může také pít). Klienti jsou pak inhibováni v diferencovanějších reakcích – nemohou se na něj zlobit, jejich vlastní myšlenky a pocity se jim mohou zdát nicotné, nehodnotné. To se může projevovat i u kolegů terapeutů. Při stanovování cílů terapie anebo jednotlivé intervence u klienta si bude klást vysoké/nedosažitelné cíle. Jeho grandiozní já se nesmíří s něčím průměrným – srovnatelným s druhými. Může tak dojít k tomu, že se za pomoci nedostatečných zdrojů (vlastní kvalifikace, limity metody či formy práce) snaží o vysoké výkony a velké změny. Klienty tak může sice zpočátku motivovat ale postupné vynořování vad na kráse pak u nich posiluje nadměrný pocit selhání, nedostačivosti a marnosti. To samé se může projevit u týmu, který takový terapeut vede. Depresivní „Nevím, jestli se může něco změnit k lepšímu. Myslím na tebe.“ Vadí mu distance od klientů, chybí mu někdy optimismus a entuziasmus. Rádi pečují a krmí. Prodlužuje terapii. Silný je ve schopnosti vcítit se a altruisticky pomáhat Příliš malé cíle Vřelost kontaktu, je ochoten kvůli dobrému vztahu upustit od dodržování pravidel. Nedokáže snadno druhé konfrontovat a kritizovat, má obtíže s vyjádřením agresivity. Je nositelem vztahové hodnoty a lidskosti. Jeho soucit tvoří část živého jádro mnoha režimových programů. Obsedantní „Když to budeš dělat přesně takhle, všechno bude v pořádku.“ Terapeut s obsedantní osobnostní strukturou není vybaven větší flexibilitou - bude těžko snášet náhlé změny v plánech, nesnadno také toleruje různorodost lidí a individuální přístup k nim. Bude možná ulpívat na jednom přístupu k vedení skupiny nebo rozhovoru. Budou ho táhnout tabulky, pravidla, řády a jejich dodržování a občas zapomene na jejich skutečný smysl. Dále může prosazovat nehybný model toho, jak má vypadat „zdravý člověk“ – něco jako „jednotný model pro všechny“. Ti klienti, kteří hledají chybějícího ideál a identifikační vzor, budou takový ideál vděčně následovat. Při nereflektovaném prosazení takového modelu do procesu léčby může ale tato v jisté fázi prospěšná dopomoc vést k posilování falešného já. To pak stejně selže anebo dotyčného vystaví pocitům zmaru a prázdnoty.
Obsedantní struktura do týmu přináší neúprosného strážce pořádku s dobrými pozorovacím talentem, pracovitostí a stabilitou. Hájí hranice oproti impulsivním snahám klientů i ostatních kolegů. Zvláště v režimovém modu léčby je skvělý. Nenechá se strhnout náhlým myšlenkovým popudem, manipulací klienta ani fascinujícím módními terapeutickým trendem. Pokud zvládne část strnulosti a destruktivity, která je v tomto obranném modu skryta, je zdrojem jistoty a pevnosti a vzorem člověka, pro kterého v tom chaotickém světě existují stálé a trvalé hodnoty. Hysterický „Všechny vás miluju, prostě se vyléčíte a bude to.“ Terapeut s hysterickou strukturou osobnosti žije emocemi. Potřebuje být středem pozornosti. Touží po rychlých a velkých úspěších. Rád zapomene na disciplinu při vedení rozhovoru, formulování a načasování interpretace i zásadách vedení týmu. například terapeut s hysterickou strukturou bude mít tendenci stanovením cílů se moc nezabývat. Když se ho zeptáme, dá nám možná vágní, formální anebo silně emočně nabité odpovědi. („Aby z něj byl dobrý člověk…“, „Léčíme je prostě láskou!“) Může mít také vnitřně rozporné cíle – na jedné straně vyzývá klienta k maximální otevřenosti – jako cestě k vyléčení – a zároveň mu nepřímo dává najevo, že nesnese kritiku, odmítnutí, odlišnost názorů, nebo vyžaduje trvalou pozornost – nedokáže se stáhnout do pozadí (na úkor význam ostatních členů týmu, nebo skupiny) Oslňuje emocionální otevřeností, ostatní se hřejí v jeho blízkosti. Ukazuje klientům, že člověk se nemusí bát volně projevit své pocity. Spontaneita, optimismus, naděje.
_________________________________________________________________ Některá SPECIFIKA STRUKTURY A PROCESU LÉČBY 1. Stanovení cíle terapie – co se vlastně rozumí léčbou závislosti? Jak se který terapeut smiřuje s omezenými možnostmi terapie. Je cílem abstinence? Je to „úplné vyléčení osobnosti“? Je to změna v jasně formulované a ohraničené oblasti klientovy osobnosti? Je to „absolvování“ všech fází?….Jsem přesvědčen, že do celého procesu terapie vstupují i tyto, mnohdy velmi odlišná, pojetí cíle léčby u různých terapeutů. A ti se je utvářejí podle svého vzdělání, výcviku, terapetické školy ale i struktury osobnosti. 2. „Režim“ - Pravidla chování (docházka do terapie, život v TK, ritualizované chování). Jedná se o léčbu v klasickém pojetí – jde o uspořádání, které usiluje o změnu současného chování. Abstinence a odkládání impulsivního chování je jednou z podmínek léčby závislostí. Zpočátku bývá udržovaná zvnějšku i za cenu velké frustrace (tzn. Zatím bez dostatečné vnitřní svobody a nezávislosti). Přechodně je totiž nutné zajmout vůči drogám a všemu, co s nimi souvisí, odmítavý a bojovný postoj. S tím souvisí opět dočasně nutná iluze o tom, že dotyčný může udělat čáru za svým dosavadním životem a oddělit své zdravé já od toho špatného. Terapeut, který pracuje především v tomto duchu, má radost, když má vše pod kontrolou. Jeho cílem je, aby věci a lidé fungovali podle pravidel. Toto „fungování“ umožňuje samotnou existenci programu, relativní klid terapeutů a momentální abstinenci klientů. Ambicí takové léčby je zajistit abstinenci a vnější zdravou strukturu nějak otisknout do klientova nitra. Terapeut si nemůže příliš připouštět pochybnosti o smyslu abstinence, pravidel, rituálů a „špatnosti“ užívání NL. Některým terapeutům se v této složce léčby daří jako rybám ve vodě, jiní s ní naopak zápasí, někdy sabotují a občas sami selhávají.
3. Přehodnocení vztahu k rodičům (podle Yaloma rekapitulace primární rodiny). Nezbytná část léčby – mělo by dojít ke zralejšímu rozloučení s rodiči. Součástí toho je přijetí a někdy i projevení zlosti, která umožní separaci. Dalšími častými cíli jsou: odpuštění, které umožní separaci, smíření s tím, že víc už od rodičů čekat nelze, porozumění vlastní roli v rodinných hrách, tolerance ke ztrátě dětské (anebo quazi partnerské) role. Děje se tak……… 4. Využití psychoterapeutického vztahu. V posledních 30 letech proběhlo mnoho pokusů o obohacení režimové léčby prvky vyházejícími z psychodynamické a psychoanalytické psychoterapie. Z jejich hlediska může k vnitřní změně dojít jedině v rámci psychoterapeutického vztahu s tím, že jeho průběžná reflexe a porozumění oboustraným procesům může napravit škody způsobené kdysi v rámci vztahů jiných.
