Chronická rána a bolest

Přehledný článek

Chronická rána a bolest Chronic wound and pain Alena Pospíšilová1, Marek Hakl2, Olga Faustmannová1 Fakultní nemocnice Brno, Dermatovenerologické oddělení Fakultní nemocnice Brno, Oddělení léčby bolesti

Souhrn Chronické rány představují heterogenní skupinu ran, u kterých fyziologicky probíhající proces hojení je narušen, neprobíhá v daném sledu a časovém rámci, formuje se méněcenná tkáň, případně se tvoří nezhojitelný chronický defekt. Každá chronická rána má svoji etiopatogenezi, klinický obraz a zpravidla je provázena subjektivními symptomy. Nejčastěji pacienty uváděným steskem je bolest, která výrazně snižuje kvalitu života nemocného a současně má nepříznivý dopad i na osoby nejbližší. Bolest je třeba u každého jedince individuálně posoudit, v žádném případě ji nelze přehlížet. Dlouho trvající bolest chronické rány nemocného vyčerpává, vyvolává stresovou situaci, zasahuje nepříznivě do imunitního systému organismu, což má negativní dopad na hojení. V rámci komplexního přístupu k nemocnému je třeba určit příčinu bolesti, která může být podmíněna etiologií onemocnění, ztrátou tkáně, přidruženou infekcí, zánětlivými změnami v okolí, ale může mít souvislost s nevhodným způsobem ošetření či výběrem krytí. Léčba chronických ran, kterou se donedávna zabývali jen někteří specialisté, se stala v dnešní době záležitostí multidisciplinární a multiprofesní. V mnoha státních i soukromých zdravotnických zařízeních vznikla Centra léčby chronických ran, stejně jako Centra léčby bolesti. Klíčová slova: chronická rána, bolest

Summary The chronic wounds are the heterogenous group of wounds, in which is the physiological processs healing delay, wounds repair does not take place in a given sequence and timeframe, healing is slow, it is shaped inferior tissue, eventually is created nonhealing wound. Each wound has a specific etiopathogenesis, clinical picture and is usually accompanied with subjective symptomps.The most patients report the significant pain, which worsens their quality of life and has adverse effect on the closest person. The pain needs evaluaten for each individual, in any case it can not be ignored. Long-lasting pain of chronic wounds patient exhaust, induces stress situation, adversely affects the immune system of the organism, which has a negative impact on healing. In the holistic approach to the patient, it is necessary to determine the cause of illness, that may be subject to the etiology of disease, tissue loss, associated infections, inflamatory changes in the neighborhood, but may be related to inapropriate treatment method or by selecting of wound dressing. Treatment of chronic wounds, which recently dealth with only some specialists, has become nowadays a matter multidisciplinary. In many state and private facilities, are „Pain management center“ and „Wound healing center“. Key words: chronic wound, pain

Úvod V posledních desetiletích je stále více a více pozornosti věnováno chronickým ranám. Svědčí o tom řada písemných sdělení a odborných článků, které jsou průběžně publikovány v lékařských časopisech. Většina z nich je však zaměřena na etiologii a na stále se rozšiřující sortiment moderního krytí, spojeného s metodou vlhkého ošetřování ran. Poměrně málo pozornosti bylo až donedávna věnováno symptomům, které chronickou ránu provázejí, z nichž nejvýznamnější je bolest. Dnes již existují Centra hojení ran v různých specializačních oborech, stejně tak i Centra léčby bolesti. Léčba chronických ran, kterou se donedávna zabývali jen někteří specialisté, se stala v současnosti záležitostí multidisciplinární a multiprofesní. Cílem komplexní péče o nemocného s chronickou ránou je eliminace všech faktorů, které nežádoucím způsobem ovlivňují hojení při využití všech dostupných léčebných metod, postupů a podpůrných intervencí vedoucích nejenom k úspěšnému hojení, ale i k léčbě bolesti. BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3

Definice rány Rána je obecně definována jako porušení kontinuity kožního povrchu a integrity organismu, porušení anatomické struktury a s ní související funkce kůže, způsobené rozmanitými příčinami. Rány lze klasifikovat různým způsobem, v některých případech může být rána hodnocena kombinací několika klasifikačních členění. Klasifikace ran vyplývá z jejich hodnocení, a proto se rány mohou dělit podle průběhu hojení, místa lokalizace, rozsahu ztráty tkáně, stáří, etiologie, případně z dalších hledisek. Nutno však konstatovat, že neexistuje jednotné klasifikační schéma, podle kterého by se každá rána dala přesně zařadit (Müller a Ruzicka, 2001; Stryja, 2006). Základem klasifikace ran je dělení na rány akutní a chronické, jež se od sebe zásadně liší průběhem hojení a většinou i způsobem vzniku (Pospíšilová a Franců, 2008). Akutní rána je definována jako rána, která je výsledkem traumatu nebo operačního zásahu – incize, excize – rána s fyziologickým hojením v adekvátním časovém rozmezí, bez komplikací. 125


Chronická rána může vzniknout z jakékoliv rány akutní z místních příčin (přidruženou infekcí) nebo z příčin celkových. Nejčastěji je však výsledkem trofických tkáňových změn, na nichž se podílí současně několik faktorů. Definice chronické rány prošla určitým historickým vývojem. Za chronickou ránu byla považována rána s dobou hojení – podle některých zpráv – delší než 6 týdnů, podle jiných hojení přesahující 8 týdnů, dokonce se objevily i zprávy o délce jenom 4 týdnů. Donedávna pak byla chronická rána označována jako sekundárně se hojící rána, která přes adekvátní terapii nevykazuje po dobu 4 a více týdnů tendenci k hojení (Pospíšilová, 2014). Délka stagnace rány uvedená v definici byla stanovena na základě konsenzu našich odborných společností. Ovšem zmiňovaný interval se v cizojazyčných dokumentech lišil. Dalším problémem této definice je skutečnost, že znaky narušeného hojení má i řada komplikovaných ran akutních a postupy používané při jejich ošetřování jsou velmi podobné algoritmu léčby ran chronických. Proto Evropská asociace společnosti pro léčbu ran (EWMA) na svém 20. výročním kongresu v Ženevě v květnu roku 2010 doporučila opustit termín chronická rána a nahradit jej pojmem nehojící se rána (Moore, 2010). Jiným způsobem vyjádření nehojící se rána je taková rána, u které je fyziologicky probíhající proces hojení v jednom nebo v několika místech narušen, neprobíhá v daném sledu a časovém rámci, formuje se méněcenná tkáň, případně se tvoří nezhojitelný chronický defekt (Enoch a Harding, 2003; Falanga, 2005). K chronickým ranám se řadí bércové vředy, diabetické ulcerace, neuropatické ulcerace, dekubity, exulcerující malignity, vaskulitidy ulcerózně se rozpadající (Faustmannová, 2008), rozsáhlé popáleniny, amputační pahýly a ostatní per secundam se hojící rány (obr. 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7). Jedná se tedy o skupinu heterogenního složení. Každá chronická rána má svoji etiopatogenezi, klinický obraz a zpravidla je provázena subjektivními symptomy. Nejčastěji pacienty uváděným steskem je bolest, která výrazně snižuje kvalitu života nemocného a současně má nepříznivý dopad i na osoby nejbližší (Frenks a Moffart, 2006). Uvádí se, že více nežli 70 % pacientů s chronickými ranami udává bolest různé intenzity – od mírné až po velmi výraznou (Nikki, 2011), podle jiné studie se udává prevalence bolesti v souvislosti s ránou až 90 % (Shukla et al., 2005). Definice bolesti Bolest je často vnímána jako „pátá vitální funkce“ (vědomí, dýchání, oběh, metabolismus, bolest). Bolest je vždy subjektivní (IASP Taxonomy). Z těchto důvodů je klinicky obtížně měřitelná. K jejímu hodnocení se používají různé stupnice vyjadřující bolest nemocného, např. bodová, verbální, numerická, vizuální. Podle délky trvání a základního biologického významu pro organismus se rozlišuje bolest akutní a chronická. Ve formě akutní bolesti plní svoji základní ochrannou funkci, upozorňuje na možné poškození organismu. Akutní bolest je zpravidla náhle vzniklý bolestivý stav trvající několik hodin, dnů, výjimečně týdnů. Akutní bolest bývá dobře lokalizovatelná, ostrého až palčivého charakteru. Při vyšší intenzitě ovlivňuje psychiku, emočně je spojena se strachem a obavami. Jedním z největších rizik akutní bolesti je její přechod v bolest chronickou. 126

Obr. 1: Ulcerace ischemická

Obr. 2: Ulcerace venózní

Obr. 3: Ulcerace neuropatická

Chronická bolest ochrannou funkci ztrácí, zatímco akutní bolest je symptomem probíhajícího onemocněni, chronická bolest se stává sama nemocí – syndromem. Za chronickou bolest můžeme považovat bolest trvající déle než 3–6 měsíců, ale BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3


Obr. 4: Ulcerace vaskulitické

Obr. 5: Ca spinocellulare exulcerans

Obr. 6: Ulcerace – amputační pahýl

Obr. 7: Dekubitus

také bolest kratšího trvání, pokud přesahuje délku pro dané onemocnění obvyklou. Podle patofyziologie bolest dělíme na nociceptivní a neuropatickou. Neuropatická bolest vzniká dysfunkcí periferního nebo centrálního nervového systému. Bolesti bývají obvykle ostrého až palčivého charakteru, špatně reagující na běžnou analgetickou léčbu. Nociceptivní bolest vzniká drážděním receptorů pro bolest – nociceptorů, což jsou volná nervová zakončení v periferii nervového systému, která se nacházejí v různé hustotě ve většině tkání. Nocicepční aferentní, slabě myelinizovaná vlákna typu Aδ a nemyelinizovaná vlákna typu C vedou bolestivé vzruchy do zadních rohů míšních, odkud je bolest přenášena vzestupnými trakty do vyšších mozkových center, kde je modulována. Periferní receptory jsou senzorické neurony, jejichž těla jsou zakotvena v gangliích zadních rohů míšních a v Gasserově gangliu (Danzinger, 2008; Wulf a Baron, 2002). Nocicepce sestává ze 4 procesů: transudace, transmise, modulace a percepce. Nociceptivní bolest chronické rány se může projevovat jako akutní cyklická, akutní necyklická nebo jako bolest chronická, perzistující, podmíněná kontinuální stimulací nociceptorů v poškozené tkáni (Krasner, 1995). Většina pacientů udává

bolest nociceptivní, která může být považována za normální fyziologickou odezvu na bolestivý podnět (McMullen, 2004). Podle jiných zpráv (Franks a Moffart, 2006) převážná část pacientů s chronickou ránou žilní etiologie udává kombinaci obou typů bolesti. Snahou léčebných postupů chronické bolesti u pacientů s chronickými ranami nemusí být nutně úplné uzdraveni jedince, ale zvýšeni kvality života spočívající především v zajištění bolesti a obnoveni funkční zdatnosti v oblasti fyzické, psychické i sociální (Hakl a kol., 2011). Bolest rány, její intenzita je však vysoce variabilní, může být stálá, proměnlivá během dne, měnit se den ze dne, případně se zvyšovat. Vztah mezi intenzitou bolesti, kterou pacient cítí, typem rány a její velikostí je vysoce proměnlivý a nelze podle těchto ukazatelů předvídat bolest rány. Mnohdy je bolest spojena i s jinými nepříjemnými senzacemi, jindy může být ovlivněna různými psychosociálními environmentálními faktory (Pospíšilová a Franců, 2008). Údaje o bolesti sdělené pacientem jsou tedy ovlivněny širokým rámcem faktorů, specifických pro každého jedince (McMullen, 2004). Její výpověď nemusí být jednoznačně přesným ukazatelem v sumárním klinickém hodnocení specifických typů ran (Nikki, 2011). Může však poukazovat

BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3

127


na neobjasněnou etiologii rány, perzistující problém, na přidruženou infekci, ale také na nesprávný wound management, který může vyvolat další poruchy hojení a s tím související bolesti. Zejména perzistující bolest bývá spojena s etiologií rány, ischemií nebo hypoxií, s chronickou žilní insuficiencí, s exulcerujícími vaskulitidami, dekubity, rozpadajícími se neoplaziemi. Nesmíme opomíjet i fakt, že každá chronická rána, bez ohledu na příčinu, bývá bolestivá v 1. fázi hojení, zánětlivé (inflamační, exsudativní), neboť zánět je provázen pěti základními symptomy: rubor, calor, dolor, tumor a functio laesa. Často se stává, že pacient nedokáže přesně určit místo bolesti, někdy bolest lokalizuje na místo rány (primární hyperalgezie), jindy, zejména u chronických ran, také na okolí (sekundární hyperalgezie). Mnohdy je bolest zvýšena při tělesném pohybu, při změně polohy, zhoršena v nočních hodinách, kdy narušuje spánek, zvyšuje anxiozitu, navozuje beznaděj a pocit úzkosti. V každém případě by měla být bolest vždy zhodnocena před zahájením léčby, která musí mít komplexní charakter se začleněním „pain managementu“. Evaluace rány vyžaduje zkušenost posuzujícího a je zvláště obtížná u dětí a osob s poruchou kognitivních funkcí (Johnson, 2004). V žádném případě se nelze od bolesti distancovat, přehlížet ji a hodnotit jenom průběh hojení rány. Zejména stálá bolest rány je extrémně vyčerpávající, může mít za následek potlačení funkce imunitního systému a z toho negativně rezultující dopad na procesy spojené s obnovou tkání a s hojením ran. Patofyziologie hojení chronických ran Hojení ran je přirozený proces, který obnovuje poškozené tkáně, obnovuje anatomické struktury a funkce kůže, je to proces nutný k zachování života. Za fyziologických podmínek je to dobře sehraný komplex biochemických pochodů a interakcí mezi různými typy buněk a interakcí mezi buňkami a extracelulární matrix. Probíhá ve třech fázích, které se vzájemně překrývají: 1. zánětlivá (exsudativní), 2. proliferační, 3. epitelizační. Hojení chronických ran neprobíhá přesně podle tohoto třífázového, časově limitovaného schématu, ale v důsledku příčiny, resp. příčin, které se na vzniku rány podílí, hojení chronických ran je nekompletní, nekoordinované, některé fáze jsou prodlouženy, zejména fáze inflamační (spojovaná se silnou bolestí) a proliferační (Hess a Kirsner, 2003). V každé fázi hojení ran sehrávají klíčovou roli cytokiny, růstové faktory, proteázy a endokrinní hormony, jejichž rovnováha, regulační a stimulační funkce u chronických ran jsou porušeny (Gardiny, 2002; Goldmann, 2004; Chin at al., 2005). Proto řada vědeckovýzkumných prací byla zaměřena na analýzu molekulárního a buněčného prostředí u akutních a chronických ran za účelem podrobnějšího zjištění rozdílu v hojení. Porovnáním exsudátu z akutních a chronických ran bylo zjištěno, že v molekulárním prostředí chronických ran mají epidermální buňky a fibroblasty sníženou mitotickou aktivitu. Podobné výsledky přinesla i další sledování, která prokázala, že exsudát z akutní rány stimuluje syntézu DNA a tím proliferaci buněk, sekret z chronické rány nikoliv (Trengove et al., 2000). Histopatologickým vyšetřením byla v dermis prokázána zvýšena infiltrace T-buňkami, makrofágy a leukocyty, které produkují cytokiny a proteázy, které následně 128

spouštějí kaskádu tkáňové toxicity a lokální oxidační stres (Trostrup et al., 2013). Vědecké práce zaměřené na rozdíly v hojení akutních a chronických ran potvrdily, že v exsudátu z chronických ran je zvýšená hladina zánětlivých cytokinů a snížená hladina jejich inhibitorů. U ulcerací žilní etiologie bez známek hojení jsou zvýšeny hodnoty zejména TNF-alfa, IL-1alfa, IL-1beta a IL-8 cytokinů (Zillmer at al., 2011). Další studie byly zaměřeny na analýzu proteázové aktivity v exsudátu z akutních a chronických ran (Yager a Neomeh, 1999). Bylo zjištěno, že proteázová aktivita – proteolýza – u chronických ran byla podstatně vyšší než u ran akutních. Exsudát z ulcerací žilního původu vykazoval zvýšenou hladinu MMP-2 a MM-P-9 a sníženou hladinu TIMP-1 (inhibitorů MMP-1) při srovnání s hodnotami u ran akutních. V experimentu provedeném in vitro bylo prokázáno, že proteázy z exsudátu chronických ran degradují růstové faktory EGF, TGF-1alfa a PDGF. U dekubitálních defektů byly zvýšeny zejména MMP-8 a MMP-2, které se pokládají za hlavní faktor tkáňové destrukce. Zvýšená proteázová aktivita je jednou ze závažných příčin špatného hojení chronických ran a s tím spojené bolesti. Mimo jiné byly u chronických ran také sledovány biologické rozdíly reakce některých buněk na růstové faktory. Zjistilo se, že fibroblasty u chronických ran nejsou schopny reagovat na růstové faktory jako tytéž buňky u ran akutních, což se projevuje sníženou migrací a proliferací těchto buněk. Fibroblasty chronických ran mají také sníženou schopnost dělení, která způsobuje, že v perzistujících ulceracích převažují fibroblasty stárnoucí, se sníženou denzitou, což vysvětluje prolongaci zánětlivé fáze spojené s bolestí a opožděný nástup fáze proliferační (Trostrup et al., 2013). Chronická rána je také místem vstupu mikroorganismů, které mohou nepříznivě zasahovat do průběhu hojení a být jednou z příčin bolesti chronické rány. Je třeba si uvědomit, že všechny rány jsou kolonizovány bakteriemi, avšak ne všechny rány jeví známky infekce, a proto je třeba rozlišit význam pojmů týkajících se přítomnosti bakterií v ráně (tab. 1). Ve většině ran nacházíme smíšenou mikroflóru patogenů nebo podmíněných patogenů. Negativní vliv na hojení má zejména tvorba biofilmu, kterou indukuje zvýšená sekrece cytokinů a naopak snížené hodnoty růstových faktorů. Bakterie formující se na spodině rány v biofilm jsou rezistentní k antibiotikům a obtížně eradikovatelné. Bakterie tak mohou mít negativní vliv na lokální imunoregulaci a přispívat k destrukci tkáně a k zesílení bolesti.

Tab. 1: Přítomnost bakterií v ráně Kontaminace

Přítomnost nemnožících se bakterií v ráně, které jsou v určité rovnováze a symbióze s hostitelem

Kolonizace

Přítomnost limitovaného počtu množících se bakterií, poškozuje hojivý proces

Infekce

Nález bakterií v ráně, které jsou příčinou místní zánětlivé reakce s poškozením tkáně nebo celkovou odezvou organismu

Kritická kolonizace

Zřetelný nárůst biozátěže v místě rány s výraznými známkami infekce, s hnisavou purulentní sekrecí s výraznou celkovou odpovědí organismu


Porucha hemodynamiky

Porucha krevního zásobení a ostatních nutričních látek potřebných ke tkáňové reparaci

Hypoxie rány

Omezuje syntézu kolagenu a růst epiteliálních buněk, snižuje rezistenci k infekcím

Hloubka rány

Tab. 3: Etiologie bolesti nejčastějších chronických ran (upraveno a převzato z Freedman et al., 2003) Chronická rána

Etiologie

Ischemická

Ischemie

Sickle cell disease

Ischemie

Diabetes mellitus

Neuropatie/ischemie

Hlubší rána bývá spojena s větší bolestí

Chronická žilní insuficience

Tkáňové poškození

Velikost rány

Větší rána bývá obvykle více bolestivá

Infekční


Spodina rány

Suchá – nekrotická, s fibrinovými povlaky Nadměrná exsudace – zvýšená proteázová aktivita

Dekubity


Obezita


Steroidy


Lokalizace rány

Rána nad kloubními prominencemi, v oblasti se sníženou nutricí

Chemoterapie


Radiace


Okraje rány

Podminované okraje se zvýšenou sekrecí a bakteriální náloží

Mikrobiální infekce

Infekce, kritická kolonizace

Edém

Bolest měkkých tkání

Teplota rány

Vysoká tělesná teplota poškozuje tkáně

Cizí tělesa

Prodlužují zánět, jsou zdrojem infekce

Macerace kůže v okolí

Způsobena sekretem rány, iritací, alergickou reakcí externě

Bolest chronické rány může zhoršovat řada lokálních faktorů, které mají specifický charakter podle druhu rány, její lokalizace, cévního zásobení, inervace a dalších okolností (tab. 2). Hojení ran a s tím spojená bolest mohou být nepříznivě ovlivněny také systémovými faktory. Systémové faktory vycházejí z celkového stavu organismu, ze základní příčiny rány, dále přidružených chorob a jejich léčby. Významnou úlohu sehrávají zejména u pacientů s mnohočetnými komorbiditami. Všechny tyto faktory je třeba u chronických ran identifikovat a při léčbě zohlednit a podle možnosti eliminovat. Znalost procesu hojení chronické rány spojené s bolestí je jednou ze základních podmínek pro stanovení správného terapeutického postupu. Při pátrání po příčině bolesti u pacienta s chronickou ránou je třeba dále rozlišit bolest procedurální, která se objevuje při výměně krytí, a neprocedurální, perzistující (Wulf a Baron, 2002). Neprocedurální bolest a její původ Tento typ bolesti může být způsoben ztrátou tkáně, kde nocicepční bolest je projevem fyziologické reakce organismu na bolestivý stimul. Neprocedurální bolest provází zánětlivou fázi hojení – první fázi hojení, kdy se spodina rány čistí, zbavuje nekrotických, fibrinových povlaků, infekce, event. cizích těles. Zánětlivá reakce je příčinou zvýšené bolesti rány důsledkem podráždění receptorů bolesti, případně i v okolní kůži. U chronických ran nastalo postupem času poškození nervů a vzniká tak chronická bolest neuropatická. Náhle vzniklá bolest chronické rány bývá často spojována s bakteriální infekcí, která BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3


Tab. 2: Lokální faktory zhoršující bolest

stupňuje zánětlivou reakci s poškozením tkáně, případně s celkovou odezvou organismu. Infekce rány je komplexní proces mezi pacientem a patogeny, které narušují hojení a způsobují bolest. Mikroby dráždí svými metabolity nervová zakončení a zvyšují bolest rány. Infekce bývá považována za nejčastější příčinu bolesti (Orsted, 2005). Mezi nejčastěji v ráně se vyskytující patogeny patří: Staphylococcus aureus, Streptococcus, Enterococcus, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Bacteroides species. Rozvoj klinických projevů infekce závisí na patogenitě mikroba, virulenci a interakci mezi mikrobem a organismem. V mnoha případech se setkáváme ve výsledcích ze stěrů z chronické rány s polymikrobiálními nálezy, ve kterých je obtížné definovat přesnou roli jednotlivých druhů bakterií. Největší agravační vliv na prolongaci hojení je přisuzován beta-hemolytickým streptokokům a Pseudomonas aeruginosa. Infekce rány se projeví zánětlivými změnami v okolí, zvýšenou, většinou purulentní sekrecí, zarudnutím, napětím, bolestí, zápachem. Nadměrné množství exsudátu souvisí s vysokou hladinou sérových proteinů, způsobujících zvýšenou viskozitu, která snižuje absorpční schopnost krycích prostředků a snadno se maceruje okolní tkáň. Mokvající kůže způsobuje další nepříjemné senzace provázející bolest rány. Macerovaná kůže s poškozenou bariérou se snadno senzibilizuje antigeny epidermální flóry za vzniku mikrobiálního ekzému, případně místními prostředky používanými k ošetřování chronické rány s projevy kontaktního alergického ekzému. Mikrobiální ekzém je zánětlivá dermatóza, pravděpodobně zprostředkovaná přecitlivělostí na produkty některých bakterií, zejména stafylokoků, které se vyskytují ve zvýšené míře na kůži s oslabenou obrannou schopností anebo přežívají v ráně či v ložiscích skryté infekce. Ekzémové projevy jsou dalším zdrojem nepříjemných subjektivních symptomů – svědění, pálení až bolesti. Lokální hypoxie, nedostatečné prokrvení v souvislosti s deplecí kyslíku a nutričních látek je dalším důvodem bolesti rány. Suchá spodina rány, nekrotická, s ulpívajícími fibrinovými povlaky, s nedostatečnou sekrecí je rovněž možnou příčinou neprocedurální bolesti. Příčinou bolesti – a často tomu tak bývá – je etiologie chronické rány se svojí specifickou patogenezí (Freedman et al., 2003) (tab. 3). Dnes již byly vytvořeny návody pro 10 druhů chronických ran 129


z hlediska etiopatogeneze bolesti. Mezi tři nejvýznamnější kategorie bolesti chronických ran se řadí ischemie, neuropatie a poškození tkáně. Silnými bolestmi se vyznačují ulcerace ischemické při periferním arteriálním obliteračním onemocnění, v 90 % způsobené arteriosklerózou. Vzniku vředu předchází obvykle intermitentní klaudikace. Pacienti s ischemickými ulceracemi trpí úpornými bolestmi zejména v nočních hodinách, kdy končetiny se v horizontální poloze těla nadále odkrvují. Extrémně bolestivé jsou ulcerace hypertenzní (ulcus hypertonicum Martorell), které jsou predilekčně lokalizovány na laterálních stranách bérců. Příčinou těchto defektů je hyalinizace cévní stěny s následným uzávěrem. Podobně bolestivé bývají i ischemické ulcerace diabetické, u kterých však mnohdy současná somatická polyneuropatie způsobí, že bolest není pociťována. Neuropatické ulcerace jsou většinou vyvolány tlakem nebo traumatem při ztrátě citlivosti. Je známo, že velké procento diabetických pacientů má neuropatické symptomy spojeny s paroxysmální neuropatickou bolestí, ostrou, vystřelující, píchavou, bodavou. Ischemie a přidružená infekce zapříčiňují bolest a další progresi rány (Freedman et al., 2003). Ulcerace venózního původu jsou terminálním projevem chronické žilní insuficience. Bolest žilní příčiny je mnohotvárná, její intenzita se liší u jednotlivých pacientů nebo se mění v průběhu dne. Pro tyto rány je typické, že na rozdíl od arteriálních bývají bolesti větší ke konci dne, v průběhu noci a při elevaci končetin se zmírňují. Příčinou bolesti může být přímé poškození tkáně – nociceptivní bolest nebo neuropatická, související s poškozením nervů. U většiny pacientů se objevuje bolest obou typů. Současně se na vzniku bolesti venózních ulcerací podílí strukturální a funkční abnormality žilního systému dolních končetin. Současné hypotézy vysvětlující mechanismus vzniku žilní bolesti se opírají o nejnovější vědecké výzkumy, jež ukazují, že její původ, podobně i jako ostatních symptomů, spočívá v zánětlivé reakci, která zasahuje žilní chlopně a žilní stěnu při zvýšeném tlaku žilní krve v dolních končetinách a následné hypoxii (Vital et al., 2010). Venózní, subendoteliálně a perivaskulárně lokalizované nociceptory reagují na různé podněty mechanické, chemické, nejčastěji jsou však aktivovány mediátory zánětu, které se uvolňují při interakci leukocyt–endotel. Mediátory stimulují senzorická nervová vlákna, která přenášejí bolest z oblasti velkých žil i mikrovenul. Bolestivé vzruchy jsou pak vedeny přes míchu do mozku. Impulzem k vyplavení těchto mediátorů je s největší pravděpodobností lokální hypoxie, zapříčiněná žilní stázou, která intenzitu bolesti potencuje (Boisseau, 2006; Danzinger, 2008). Na chronické bolesti bércových vředů žilního původu se také podílí otok, který

Tab. 4: Faktory přispívající k bolesti při převazech (EWMA, 2002) Zaschlé krycí materiály Přilnavé materiály Adhezivní krycí prostředky Čištění rány Předchozí zážitek Strach z bolesti Gázové krytí

130

bývá nejvýraznější v distálních částech bérců, zejména kolem kotníků, kde způsobuje nepříjemné, bolestivé napětí kůže. U pacientů s ulceracemi žilní etiologie se může vyskytnout i venózní klaudikační bolest v oblasti bérce nebo stehna, popisovaná jako pocit stahování, nejčastěji je spojována s redukcí průtoku iliofemorálních vén (Delis et al., 2004). Dekubitální ulcerace jsou způsobeny déle trvajícím tlakem, zejména nad kostními a kloubními prominencemi, frikcí, střihovými silami nebo jejich kombinací. Tyto okolnosti mohou být příčinou bolesti, dále bolest může souviset s tkáňovou ischemií, infekcí, neuropatií, svalovými spasmy, hloubkou poškozené tkáně, event. dalšími faktory (Black et al., 2007). Bolest procedurální Pacienti s chronickými ranami musí často podstupovat bolestivé převazy. Mezinárodním průzkumem bylo potvrzeno, že fáze odstraňování obvazu – výměna krytí – je považována za období, kdy pacienti pociťují bolest nejvíce (EWMA possition document, 2002, Collier a Hollinworth, 2000). Asi 40 % pacientů udává bolest i v období mezi převazy. Příčinou bolesti může být řada faktorů, jako používání dráždivých antiseptických prostředků nebo agresivnějších mechanických metod. Faktory, které přispívají k bolesti, jsou zaschlé krycí materiály a produkty, jež na ráně ulpívají (tab. 4). V rámci strategie zvládnutí bolesti při odstraňování ulpívajících a zaschlých materiálů se doporučuje jejich zvlhčení a uvolnění od spodiny rány. Z materiálů, které nejčastěji způsobují bolest, je uváděna gáza a viskózová pletenina. Nelze opomenout ani to, že při odstraňovaní adhezivních a ke spodině přischlých materiálů je často současně poškozená kůže v okolí, což způsobuje další bolest a predispozici k senzibilizaci na mikrobiální či lékové antigeny. Podobné faktory se uplatňují i při vzniku traumatu samotné rány při výměnách, zejména přilnavých krycích materiálů, z čehož vyplývají určitá doporučení – postupy, které je třeba mít na zřeteli při převazech (EWMA, 2002) (tab. 5). K zabránění poškození rány se doporučuje používat materiály atraumatické, nepřilnavé, které vytvoří přiměřené vlhké prostředí pro správný proces hojení, což vyžaduje vědomosti a znalosti o výrobcích, jejich složení a účinku, specificky určených pro prevenci traumatu a bolesti (tab. 6). Jako druhé bolestivé období následovala fáze čištění rány, což souvisí s metodami, které se používají při čištění ran. Fáze čištění rány je první a nejdůležitější fází TIME modelu – přípravy spodiny rány k hojení. TIME model sestává ze čtyř složek: Tissue management – ošetření tkáně (čištění rány), Inflamation/ infection – potlačení infekce, Moisture balance – rovnováha exsudátu, Epithelial advancement – epitelizace (Falanga, 2005; EWMA, 2004). Důraz je kladen zejména na vyčištění rány, mnohdy opakované – débridement – odstranění nekrotické tkáně, povlaků, které jsou zdrojem zápachu a ranné infekce (Encho a Harding, 2003). K odstranění neživé tkáně lze použít různé metody a podle toho se rozlišuje débridement: 1. chirurgický, 2. mechanický („wet-to-dry“), 3. enzymatický (enzymatickými prostředky), 4. autolytický (gely, hydrogely, kopropolymery), 5. osmolytický (mokré krytí, např. TenderWet), 6. chemický (antiseptika, kyselina benzoová a salicylová antibiotika s nízkým senzibilizačním potenciálem), 7. biologický (maggot terapie – larvální terapie). BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3

Tab. 5: Doporučení pro provádění převazu (EWMA, 2002) Zabránit traumatizaci Předejít bolesti Zabránit infekci Zabránit poškození okolní kůže

Tab. 6: Netraumatizující krycí materiály 1. řada

Měkké silikony Hydrogely Hydrovlákna Algináty

2. řada

Pěnové polyuretanové materiály Hydrokoloidy



K bolestivým způsobům odstraňování povlaků a odumřelé tkáně patří chirurgický débridemet a mechanický débridement. Silnou bolest zapříčiňují rovněž chemické látky, např. kyselina benzoová, kyselina salicylová, které se používají při chemickém débridementu. Naopak débridement autolytický, podobně i osmolytický a enzymatický, patří k metodám šetrným, nebolestivým. Při výběru konkrétní metody je nutné zohlednit charakter spodiny rány (nekróza, fibrinové povlaky apod.), příčinu, bolest rány, fyziologický, imunologický a psychosociální stav pacienta, bolestivost zákroku, dostupnost a praktické provedení zvoleného postupu, případně jiné závažné okolnosti individuálního charakteru. K čištění rány se rovněž doporučují některé obkladové roztoky, např. 3% borová voda, fyziologický roztok, Ringerův roztok, Prontosan (polihexanid + betain), Dermacyn (superoxidovaný roztok), Octenisept, Octenilin a další. Druhou významnou fází hojení TIME modelu, s cílem snížit bolest chronické rány a zlepšit tak podmínky pro hojení, je zvládnutí bakteriální zátěže, potlačení infekce a zánětu. Chronické rány jsou silně kolonizovány bakteriemi, ale nemusí poškozovat proces hojení, tvoří se granulační tkáň. Kolonizace patogenními mikroby zvyšuje bolestivost rány, neboť metabolické produkty mikrobů dráždí nervová zakončení. Infekce – svědčí o nálezu patogenních mikrobů v ráně, které jsou příčinou místní zánětlivé reakce s tvorbou mediátorů zánětu a proteolytických enzymů, což následně degraduje extracelulární matrix, poškozuje tkáně, případně s celkovou odezvou organismu při selhávající imunitě. Mikroby nepříznivě zasahují do reparativní fáze hojení, prodlužují fázi zánětu, inhibují fibroplazii. Indikátory infekce v ráně vyjadřuje tabulka 7. K potlačení infekce se lokálně používají především antiseptika s bakteriostatickým a baktericidním účinkem. Antiseptika mají široké spektrum účinku, na rozdíl od antibiotik působí neselektivně a rezistence na ně vzniká jen vzácně. V současné době se doporučují preparáty antimikrobiálně působící s obsahem stříbra, jodu, chlorhexidinu, polihexanidu a medu, a to ve formě krycích prostředků nebo roztoků určených k obkladům. Kromě výběru správného produktu je také důležité vybrat vhodnou formu a způsob aplikace. Antiseptické prostředky jsou

Tab. 7: Indikátory infekce v chronické ráně Zvyšující se bolest nebo změna její povahy Změna barvy granulační tkáně, granulační tkáň křehká Zápach Zvětšení rány Rozpad rány Prolongované hojení

upřednostňovány v léčbě ranné infekce před lokální aplikací antibiotik, která mají určité riziko senzibilizace a navození rezistence mikrobů na antibiotika (Krasner, 2005). Z topicky působících prostředků z antibiotické řady jsou vhodné masti s obsahem 2% kyseliny mupirocinové (Bactroban ung.) s vysokou antibakteriální aktivitou proti grampozitivním i gramnegativním bakteriím, na které nebyla dosud prokázána rezistence. Jiným lokálním antibiotikem v podobě masti je přípravek obsahující 2% kyselinu fusidovou (Fucidin mast). Pokud se infikovaná rána vyznačuje zánětlivými změnami v okolí, edémem, zvýšenou bolestí rány a zapáchající purulentní sekrecí, je nutná systémová léčba antibiotiky podle výsledků bakteriologického vyšetření a citlivosti na antibiotika. Příčinou procedurální bolesti může být kontaktní alergická dermatitida, která je projevem přecitlivělosti na nejrůznější externa – masťové základy, konzervační látky, antibiotika a jiné, nebo na elastický materiál, zejména na jeho gumové složky. S kontaktní alergickou dermatitidou se setkáváme u pacientů, kteří si dlouhodobě a opakovaně aplikují zevní prostředky, zejména ty, jež mají vysoký senzibilizační potenciál. Mezi časté alergeny patří chemické látky včetně léků (parafenylendiamin, neomycin, benzokain, parabeny, peruánský balzám, jod, chloramfenikol), které se používají v léčbě chronických ran. Další podmínkou zdárného hojení a redukce bolesti chronické rány je podle TIME modelu zvládnutí nadměrného ranného exsudátu vhodnými krycími prostředky, jež zabrání prosakování exsudátu, maceraci okolí a současně vytvoří přiměřeně vlhké prostředí. Jedině v takovém prostředí mohou probíhat buněčné a biochemické procesy při výstavbě nové, vaskularizované tkáně s následnou epitelizací. Důsledkem špatného managementu exsudátu může být vznik sekundární ranné infekce a zvětšení plochy defektu (Pospíšilová, 2014). Exsudát u takto secernujících ran obsahuje zvýšené množství leukocytů, zvýšenou hladinu zánětlivých cytokinů a vyšší aktivitu metaloproteináz, které štěpí bílkoviny extracelulární matrix, destruují růstové faktory, blokují proliferaci buněk a zvyšují přítomnost infekce a s tím související bolest (Chin et al., 2005). V ráně s převažující exsudací se může kdykoliv objevit infekce a pozdní zareagování na ni zhoršuje defekt a někdy i celkový stav. Proto u chronických ran s výše uvedenými klinickými projevy jsou doporučována krytí s absorpční kapacitou, se schopností udržení adekvátní vlhkosti, krytí neadherentní s antibakteriálními účinky (Barclay, 2007). U chronických ran žilního původu, lymfatické příčiny, které jsou provázeny zvýšenou exsudací, otokem a s tím spojenou bolestí, výrazným způsobem přispívá k redukci sekrece a současně i otoku končetiny zevní komprese správně přiloženými 131


obinadly. Tato jednoduchá fyzikální terapie současně zmír- Tab. 8: Základní principy wound managementu ňuje riziko přechodu měkkého otoku do chronického záUrčení příčiny rány – priorita nětlivého postižení kůže a podkoží s následnou fibrotizací Zhodnocení rány a s ní spojenou bolestí. Na druhé straně se však setkáváme Určení stadia rány s chronickými ranami s nedostatečnou vlhkostí. V takových ranách je zpomalen proces autolýzy, zpomalen proces hoIdentifikace faktorů prolongujících hojení jení, nevhodně zvolené krycí prostředky ke spodině rány Návrh strategie léčby pro danou chronickou ránu adherují a způsobují bolest nejenom při převazu, ale často Dodržování základních principů lokální terapie perzistující. Proto se doporučují prostředky, které dokážou Respektování zásad ošetřovatelské péče vytvořit vlhké prostředí, prostředky atraumatické, ke spodině rány neadherující (Barclay, 2007). Poslední součástí TIME Eliminace faktorů, které mohou prodlužovat hojení modelu je podpora epitelizace. Epitelizační proces může Aplikace systémové léčby podle etiologie rány být narušen ischemií, spojovanou s bolestí. Nedostatečné Léčba bolesti cévní zásobení způsobuje adhezi keratinocytů, inhibuje jejich migraci a je spojeno s poruchami regulačních pochodů Využití všech možných podpůrných intervencí v rámci epitelizace. Je prokázáno, že u pacientů s chronickými ranami žilního původu je snížená proliferační schopnost fibroblastů a redukovaná odezva na PDGF. Epitelizaci rány může také bránit infekce rány, nedostatečná vlhkost, trauma- Tab. 9: Základní principy lokální léčby tizace tkáně krycím materiálem vyvolávající bolest, hyperDébridement – ránu vyčistit, odstranit nekrózu, fibrinové povlaky keratotické okraje rány, event. další faktory. TIME model, Potlačit infekci, odstranit nežádoucí bakteriální flóru jenž je doporučován v terapeutickém postupu při ošetřování Potlačit zánět chronických ran, bere v úvahu všechny okolnosti, které mohou být brzdou hojivého procesu, příčinou bolesti a které je třeba Vytvořit přiměřeně vlhké prostředí vhodnými metodami eliminovat. Léčba bolesti chronické rány Minimalizovat bolest vhodným výběrem krycích prostředků správně zvolenými krycími prostředky, doplněná systémovou Stimulovat epitelizaci analgetickou léčbou, se musí stát součástí komplexní léčby a je také uvedena jako jeden ze základních principů wound managementu chronické rány (tab. 8, 9). Systémová léčba bolesti chronických ran Bolesti u obtížně se hojících defektů bývají velmi intenzivní, ne vždy dobře reagující na zavedenou analgetickou léčbu. Patofyziologicky se jedná převážně o bolesti nociceptivní, i když u některých pacientů může být významná i neuropatická komponenta bolesti. Základní strategie léčby bolesti se nikterak výrazněji neodlišuje od obecných zásad léčby chronické bolesti (Hakl et al., 2011). Snad jen je zapotřebí pečlivějšího výběru vhodných analgetik, protože pacienti s chronickými defekty jsou většinou polymorbidní, užívající širokou medikaci, velmi často se jedná o pacienty s diabetes mellitus a s tím souvisejícím ovlivněním funkce orgánů, především ledvin. Strategie léčby vychází ze třístupňového žebříčku léčby bolesti. Základ analgetické medikace tvoří neopioidní analgetika, zejména paracetamol. Maximální denní dávka paracetamolu jsou 4 gramy, jako dávka dlouhodobě bezpečná se však dnes považuje množství do 2 gramů. Toto množství by při chronické medikaci nemělo být překročeno. Při neúčinnosti paracetamolu je vhodnější volit doplnění medikace o slabý opioid (tramadol, kodein, dihydrokodein) než nesteroidní antiflogistika. Dlouhodobé používání nesteroidních antiflogistik (NSA) je zatíženo především nežádoucími účinky vůči gastrointestinálnímu traktu, kardiovaskulárnímu systému, a především vůči ledvinám. Proto jejich použití například u diabetiků je nevhodné. V případě, že se přesto pro ně rozhodneme, volíme COX2 preferenční NSA (nimesulid, meloxicam, aceklofenak). Velmi často však bolestivé defekty nereagují ani na slabou opioidní medikaci. V tom případě pacientům nabídneme užívání silných opioidů. Neexistuje 132

opioid první volby vhodný pro všechny pacienty, stejně tak nelze říci, že vhodnější je použití náplasťové nebo tabletové formy analgetik. Obecně u pacientů s chronickou renální insuficiencí, kterých je mezi pacienty s ulcerací hodně, je vhodným opioidem první volby buprenorphin, jehož vylučování není ovlivněno renálními funkcemi. U náplasťových forem je nutné si ověřit, že pacient je schopen autoaplikace náplasti nebo má někoho, kdo mu pomůže. Pokud máme podezření na výraznější neuropatickou komponentu bolesti, volíme z opioidů oxykodon, tapentadol, případně buprenorphin. Přestože silné opioidy nevykazují farmakologický stropový efekt, navyšování ekvianalgeticky nad 180 mg morfinu obvykle již pacientům benefit nepřináší (Lejčko et al., 2016). Vhodné je i vybavit pacienta záchrannou medikací, velmi dobře v tomto případě poslouží kombinované preparáty tramadol/paracetamol. Závěr Bolest u každého jedince s chronickou ránou je třeba individuálně posoudit, v žádném případě ji nelze přehlížet. Dlouhotrvající bolest nemocného vyčerpává, uplatňuje se jako hlavní faktor snižující kvalitu života nemocného, vyvolává stresovou situaci, zasahuje nepříznivě do imunitního systému organismu, což má negativní dopad na hojení. Bolest rány je stejně důležitý aspekt jako hojení rány. V současné době se ošetřování a léčba nehojících se ran uskutečňují v rámci doporučených postupů a standardů, které průběžně vydávají odborné společnosti. V praxi můžeme vycházet z překladů pozičních dokumentů vydaných EWMA a doporučených postupů, které garantuje Česká společnost pro léčbu rány. BOLEST  ROČNÍK 19  2016  ČÍSLO 3

1. Barclay L. Consensus statement describes dressings for acute and chronic wound management. Arch Dermatol 2007;43:1291–1294. 2. Black J, Baharestani M, Cuddigan J, Dorner B, Edsberg L, Langemo D, Taler G. National Pressure Ulcer Advisory Panels updated pressure ulcer staging systém. Advances Skin Wound Care 2007;20(5):269–274. 3. Boisseau MR. How are leukocytes involved in the symptoms of chronic venous disease? Medicographia 2006;28(2):128–136. 4. Collier M, Hollinworth H. Pain and tissue trauma during dressing change. Nursing Standard 2000;40(14):71–73. 5. Danzinger N. Pathophysiology of pain in venous disease. Phlebolymphology 2008;15(3):107–114.

23. Lejčko J, Kozák J, Fricová J, Hakl M, Gabrhelík T. Metodické pokyny pro farmakoterapii bolesti. Supl. Bolest 2016;1:3–28. 24. McMullen M. The relationship between pain and leg ulcers: a critical review. Br J Nurs 2004;13(19):30–36. 25. Moore Z. Why is EWMA interestedin implementation? Oral presentation, 20th Conference of the European Wound Management Association, Geneva, 26-28 May 2010. 26. Müller A, Ruzicka T. Differentialdiagnose des Ulcus cruris. Hautarzt 2001;7:593–603. 27. Nikki F. What causes wound pain? J Foot Ankle Res 2011;4(Suppl 1): P22. 28. Orsted H. Topical treatment of wound infection. In: Fallabela A, Kirsner RS. Wound healing. Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2005:723.

6. Delis KT, Bountouroglou D, Mansfiefld AO. Venous claudication in iliofemoral thrombosis, Long-term Effect on venous hemodynamics, Clinical Status, and Quality life. Ann Surg 2004;239:118–126.

29. Pospíšilová A, Franců M. Akutní a chronické rány – etiologie, rozdíly v hojení a léčba. Čes Slov Derm 2008;83(5):232–245.

7. Encho S, Harding K. Wound bed preparation: the science behind the removal of barriers to healing. Wounds 2003;15(7):213–217.

30. Pospíšilová A. Hojení chronických ran. Standard léčebného plánu. Programy kvality a standardy léčebných postupů 2014.

8. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Pain and wound dressing change. Preparative in practice. London: MEP Ltd., 2002:1–17.

31. Shukla D, Tripathi AK, Agrawal S, Ansari MA, Rastogi A, Shukla VK. Pain in acute and chronic wounds: a descriptive study. Ostomy Wound Manage 2005;51(11):47–51.

9. European Wound Management Association (EWMA). Position Document: Wound bed preparation in practice. London: MEP Ltd., 2004:2–5.

32. Stryja J. Nebojme se nových klasifikací. In: Bureš I, Léčba rány. Praha: Galén, 2006:78.

10. Falanga V. Classification for wound bed preparation et stimulation of chronic wounds. Wound Repair Regeneration 2005;8(5):347–352.

33. Trengove NJ, Bielefeldt-Ohmann H, Stacey MC. Mitogenic aktivity and cytokine levels in non-healing and in healing leg ulcers. Wound Realit Regen 2000;8:8–15.

11. Faustmannová O. Bércový vřed a antifosfolipidový syndrom. In: Kolektiv autorů: Kazuistiky v dermatologii. Praha: Mladá fronta, 2008:223. 12. Franks P, Moffart CJ. The clinical and social factors predict guality of life in leg ulcerations. In J Low Extr Wounds 2006;5:236–243. 13. Freedman G, Cean C, Duron V, Tarnovskaya A, Brem H. Pathogenesis and treatment of pain in patients with chronic wounds. Surg Technol Int 2003;11:168–79. 14. Gardiny KG. Healing chronic wounds. BMJ 2002;324,(19):160–163. 15. Goldman R. Growth factors and chronic wound healing: past, present and future. Advance Skin Wound Care 2004;17(1):24–36.

34. Trostrup H, Bjarnsholt T, Kirtketerp-Moller K, Hoiby N, Noser C. What is new in the understanding of non healing wounds, epidemiology, pathophysiology, and therapies. Ulcers 2013; Article ID 625934, 8 pages. 35. Vital A, Carles D, Serise JM, Boisseau MR. Evidence for unmyelinated C fibers and inflammatory cells in human varicose saphenous. Int J Angiol 2010;19:73–77. 36. Wulf H, Baron R. The theory of pain. In: EWMA Position document. Pain et wound dressing changes. Medical education partnership LTD, London, 2002:17. 37. Yager DR, Neomeh BC. The proteolytic enviroment of chronic wounds. Wound Repare Regen 1999;7:433–441.

16. Hakl M. a kol. Léčba bolesti. Praha: Mladá fronta, 2011:211. 17. Hess CT, Kirsner RS. Orchestrating wound healing: assesing and preparing the wound. Advances Skin Wound Care 2003;16(5):246–263.

38. Zillmer R, Trostrup H, Karlsmark H, Ifversen P, Agren MS. Duration of wound fluid secretion od chronic venous leg ulcers is critical for interleukin-lalfa, interleukin-1beta, interleukin-8 and fibroblast activation. Archives Dermatol Research 2011;303(8):601–606.

18. http://www.iasp.pain.org/Taxonomy 19. Chin GA, Diegelmann RF, Schultz GS. Cellular and molecular regulation of wound healing. In: Fallabela AF, Kirsner RS, Wound healing. Boca Raton: Taylor & Francis Group, 2005:723. 20. Johnson L. The nursing role in recognizing and assessing neuropathic pain. Br J Nurs 2004;13(18):1092–1097. 21. Krasner D. The chronic wound pain experience: a conceptual model. Ostomy/Wound Management 1995;41(3):20–25. 22. Krasner DL. Pain management. In: Fallabela A, Kirsner RS. Wound healing. Taylor & Francis Group: Boca Raton, 2005:723.


Prof. MUDr. Alena Pospíšilová, CSc. Dermatovenerologické oddělení FN Brno Jihlavská 20 625 00 Brno E-mail: [email protected] Do redakce příšlo: 21. 6. 2016 K publikaci přijato: 30. 8. 2016

133


Literatura

Chronická rána a bolest

Recommend Documents