Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
Chirurgické zákroky na tenkém střevě u malých zvířat Michal Crha Jana Lorenzová
Chirurgie střeva enterotomie enterektomie kolotomie/kolektomie kolopexe enteroplikace Ileus, penetrující poranění dutiny břišní….. Komplikace spojené s unikem střevního obsahu do dutiny břišní po resekcích střeva se u psů pohybují mezi 2 až 16 % (Ulman a kol. 1991, Allen a kol. 1992, Wylie a Hosgood 1994, Weisman a kol. 1999)
Ileus – intestinální obstrukce 0,5 – 1 % všech operačních zákroků Vzrůstající tendence onemocnění (Koike a kol. 1981, Böhmer a kol. 1990, Capak a kol. 2001)
mortalita onemocnění 17 % až 41 % v závislosti na příčině obstrukce (Capak a kol. 2001, Junius a kol. 2004)
Ileus – četnost jednotlivých příčin obstrukce tenkého střeva u 105 pacientů (psů) Příčiny obstrukce tenkého střeva psů
2% 4% 3% 7%
Cizí těleso
Lineární cizí těleso
10%
Intususcepce
Mezenterický volvulus 58% 16%
Strikrura, srůsty
Neoplazie
Inkancerace
Nejčastěji zjišťovaným cizím tělesem u psů je kámen (Koike a kol. 1981, Böhmer a kol. 1990, Capak a kol. 2001, Hedlund 2002) u koček provázky (Evans a kol. 1994, Fossum 2002, Brown 2003)
Ileus – zastoupení pacientů v jednotlivých věkových kategoriích - psů Četnost střevních obstrukcí v jednotlivých věkových kategoriích 40 35 počet případů
30 25 20 15 10 5 0 >1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7 věk (roky)
7-8
8-9
9-10 10-11 11-12
12<
Ileus – diagnostika Nacionále (predispozice ml.jed, fe LCT) Anamnéza Klinické vyšetření – pečlivá palpace d.b. Rtg vyšetření LL, VD projekce USG vyšetření (neoplazii, intususcepce) Gastroenterografie (neúplné obstrukce)
Ileus – diagnostika Rtg vyšetření Nativní snímky d.b. VD, LL projekci
Přímá dg. příčiny obstrukce tenkých střev Radioopaktní CT (kámen, kov) CT opacity měkké tkáně (guma, pecky, plody, textil) Radiolucentní (míček)
Ileus – diagnostika Rtg vyšetření Nepřímá dg.příčiny obstrukce tenkých střev Dilatace střevních kliček před místem obstrukce Fixace střevních kliček v abnormální poloze (LCT plikace tenkých střev, srůsty) Malé nespojité bublinky plynu (LCT, enteritida) Fenomén různé výšky hladinek tekutiny na horizontálních Rtg projekcíh Efuze + pneumoperitoneum = perforace střeva
Operovat či neoperavat??
Ileus - chirurgické řešení Enterotomie nebo enterektomie?? Standardní klinické kritéria (subjektivní) barva, arteriální pulzace, peristaltika Použití jiných technik (objektivní) i.v. aplikace fluoresceinu 15 mg/kg (hodnocení vitality po ozáření UV zář.) elektromyografie, pulsoxymetrií a další.
Ileus - chirurgické řešení předpoklady zdárného zhojení stěny střevní Minimální traumatizace seróz Zachování krvení v místě sutury střevní stěny Kontakt serózy na serózu (Lembert, 1826) Minimalizovat tah na suturu a zabránit kontaminaci seróz střevním obsahem Submukóza (Halsted,1887) musí být zahrnuta do sutury a to bez everze mukózy v místě sutury Použití vhodného šicího materiálu a omentalizace sutury stěny střevní
Ileus - chirurgické řešení možnosti provedení střevní anastomózy
Ručně šitá technika (aproximační jednovrstevná technika) Staplerová technika (lineární, cirkulární staplery, použití kožních staplerů) Použití biofragmentabilního prstence „BAR-biofragmentable anastomotic ring“
Hojení střeva – techniky sutury Aproximační typy sutury Jed.pokrač. steh
Jed. uzl.steh
Gambee
Debra a kol. (JAVMA;1999) použití jed.pokrač.stehu při střevních anastomózách je vhodnou alternativou k jed. uzl. stehu a nezvyšuje výskyt komplikací.
Omentalizace Podpora hojení – lymfatiká drenáž, výživa Zabránění průsaku zažitiny
Ileus
Pooperační péče Monitoring stav hydratace, aplikace ATB, H2 blok. Napájení (12-24h) Krmivo (24-48h)
Kazuistika Popis klinických případů Případ 1 Pacient:Kříženec, 1r, pes, 3T zvracení progresivní apatie, hubnutí, 1T léčen v privátu atb, Klin.vyš.: mírně hyperem.sliznice, CRT 23s, snížená kožní eleasticita, pulz norm., t.t. 39,2°C., dutina břišní obtížně prohmatná, bolestivost v epigastriu
Kazuistika Popis klinických případů Krevní obraz
Hb Ht Er Leu
219 g/l 0,62 9,9 T/l 21,8 G/l
Leukogram
Tyčky Segmenty Lymphocy Monocy Eosinfily
3 90 7 0 0
654 19620 1526
Kazuistika Popis klinických případů Biochemie CB 55,8g/l Albunim 24,1 g/l Globulin 31,7 g/l Kreatinin 168,3 umol/l Urea 15,99 mmol/l Cel.bilir. 10,2 umol/l ALP 6,14 ukat/l AST 3,02 ukat/l ALT 1,04ukat/l K 3,87 mmol/l
Kazuistika Popis klinických případů Anestezie inhalační premedikace: medetomidin + buprenorfin indukce: propofol vedení: halotan + kyslík Infuzní terapie
Kazuistika Popis klinických případů Následující den po operaci Apatie, bolestivost břicha, nezvrací, močí Synulox + Baytril, Primamet, infuzní terapie, Ulcogant, Temgesic 3. den po operaci ústup apatie, čilé chování, medikace viz.výše 4. den po operaci hematol.vyš., propuštěn
Kazuistika Popis klinických případů Následující den Čilé chování, bez regurgitace či zvracení Terapie: Synulox inj., Primamet, Ulcogant Podáná voda a následující den kašovité krmivo
Kazuistika Popis klinických případů Případ 3 Pacient: Pitbull, pes, 3,5 r, 24 kg, „Teky“ Anamnéza: 10 dní trvající apatie, občasné zvracení, nechutenství, zhoršující se stav Klin.vyš.: hyperemické spojivky, CRT 2-3s tachykardie, subfebrilie, d.b.špatně prohmatná,….
Krevní vyšetření Hb 181g/l Ht 0,51 Erytrocyty 6,76 T/l Leukocyty 40,0 G/l
Tyčky 4 Segmenty 95 Lymfocyty 1 Monocyty 0 Eosinofily 0 Basofily 0
1600 38000 400 0 0 0
Krevní vyš.-biochemie CB glu Kreatinin Urea Cel.bilirub. ALP ALT AST K
51,7 g/l 4,92 mmol/l 75,3 umol/l 3,94 mmol/l 0,05umol/l 1,19ukat/L 3,14ukat/l 4,41ukat/l 3,68mmol/l
Klinický případ ND, pes, 7 měs., „AKIM“ Anamnéza: 10 dní zvracení, apatie, distenze abdomenu Hb 175g/l Ht 0,6 Erytrocyty 6,00 T/l Leukocyty 19,50 G/l
Tyčky 2 Segmenty 88 Lymfocyty 1 Monocyty 0 Eosinofily 0 Basofily 0
1200 38000 400 0 0 0
Komplikace operací na GIT Dehiscence Septická peritonitida Syndrom krátkého střeva Adynamický ileus Srůsty, striktury
Dodržujte: Kontrolu těsnosti sutury Laváž dutiny břišní v případě její kontaminace Pooperační monitoring pacienta
Tato prezentace je spolufinancována Evropským sociálním fondem a státním rozpočtem České republiky.
www.projekt-endoskopie.cz Vzdělávání pracovníků VaV MU a VFU Brno v endoskopických vyšetřovacích technikách a endoskopicky asistované miniinvazivní chirurgii s využitím nových materiálů. Projekt OPVK CZ.1.07/2.3.00/09.0193
Děkuji za pozornost ☺..
