Cardiovascularis intervenciók II Nemes Balázs
Vénás intervenciók Perifériás vénás érbetegség kezelése • konzervatív terápia • érsebészeti beavatkozás
Centrális vénás betegség • nagy átmérőjű erek – elégtelen kollaterálisok – súlyosabb tünetek • sebészileg nehezen elérhető és műthető
Centrális vénás szűkületek • Tartós centralis kanül gyakran társul vénás szűkülettel, mely intima sérülésre vezethető vissza • A tünetek legfeltűnőbben a dialysis kezelés alatt álló betegekben látható
Miért van szükségünk stentekre?
Klinikai tapasztalatok szerint a vénás szűkületek nem reagálnak jól az angioplasztikára azonnali elasztikus recoil (postthrombotikus, hegesedés) külső kompresszió
Külső kompresszió okozta vénás stenosis Tumor okozta vena cava superior szindróma
Külső kompresszió okozta ismétlődő trauma Patomechanizmusa: Endothelialis trauma – gyulladás – intimalis hyperplasia –fibrosis – thrombosis – rekanalizáció Paget-Schrötter sy – vena subclavia thrombosis May-Thurner sy – vena iliaca thrombosis
Supraaortikus erek intervenciója (a. anonyma, a. subclavia, carotis rendszer)
Jelentőségüket az agyat ellátó ágak adják. Kezelésükre tüneteket okozó szűkületek esetén kerül sor. – idegrendszeri – felső végtagi
Egyes esetekben tünetmentes, nagyfokú (80% feletti) szűkületet is kezelünk. Jó hosszú távú eredmények.
A. subclavia angioplasztika
Carotis intervenció indikációi Bevált és alacsony szövődmény rátával bíró sebészi beavatkozás! • Nem atheroscleroticus elváltozások - restenosis, irradiatio okozta szűkület • Súlyos komorbiditás (COPD, DCM, coronaria betegség) • Egyidejű ellenoldali occlusió • Korábbi nyaki műtét • Sebészileg nehezen elérhető helyen lévő szűkületek (kb. 10%)
Agyi embólia megelőzése • A plakk lesodródásának elkerülése (óvatos manipuláció, kis átmérőjű eszközök használata, stentelés) • Az embolusok agyba jutásának megakadályozása (embolus protektív eszközök használata)
Filterwire (distalis típusú) Nitinol dróthurok 3.5-5.5 mm érátmérőig
Hajlékony vég, 1mm vastagság
Polyuretán membrán
Proximalis védelem
Eredmények Az eddigi tanulmányok nem szolgáltattak bizonyítékot arra hogy a CAS egyenlő értékű lenne a CEA-val, azonban a betegek egyes alcsoportjai esetében a CAS előnyösebb lehet. Tünetek Metaanalitikus adatok arra utalnak, hogy tünetes betegek esetében a stroke/halál gyakoribb volt CAS esetében Életkor Az EVA-3S, SPACE és CREST adatok azt bizonyították, hogy a 70 év feletti betegek esetén a CAS nagyobb kockázatot jelent mint a CEA CREST (Carotid Revascularization Endarterectomy vs Stent Trial): 2502 beteget randomizáltak és a végpontokban (stroke, MI , halál) nem találtak különbséget. Azonban a 30 napos stroke gyakoriság magasabb volt CAS esetén (4,1 vs 2,3%), ezzel szemben az MI gyakoribb volt a CEA csoportban (2,3 vs 1,1%).
Aorta intervenciók (stentgraftok)
• Abdominalis Aorta Aneurysma (AAA) • Thoracalis Aorta Aneurysma (TAA) • Aorta dissectio
Stentgraftok – fedett stentek
• Aneurysmák és érsérülések ellátását teszi lehetővé • A hasi szakaszon modulárisan, több darabból állnak
Stentgraft kezelés potenciális előnyei Rövid generál anesztézia (lokál?) Nagy hasi vagy mellkasi sebészeti beavatkozás elkerülése – kisebb fájdalom és trauma Rövidebb hospitalizáció Nincs szükség intenzív osztályos ápolásra Kisebb vérveszteség
Thoracalis aorta aneurysma • Általában véletlen lelet • Természetes lefolyás esetén 5 év alatt 50%-os mortalitás, és 10 év alatt 30%-os túlélés • Fusiformis tágulat 80% sacculáris tágulat 20 % • Electiv műtét 5-12% mortalitás Acut műtét 30-67%
Aorta dissectio
DeBakey I
DeBakey II
Stanford A (Proximal)
DeBakey III Stanford B (Distal)
„B” típusú aorta dissectio • A véráram az állument kitágítja, majd az a valódi lument komprimálja. Ez a vérnyomás emelkedését indukálja. A systolés vérnyomás az állumenben alacsonyabb, míg a diastolés nyomás magasabb mint a szisztémás keringésben.
Dissectio során aorta ágainak occlusioja • Statikus – az oldal ágat a leszakadt, bevérzett érfal elzárja
• Dinamikus occlusio – Csak diastoléban amikor az állumenben a nyomás megemelkedik
Endograft terápia célja • A proximális berepedés lefedése, ezzel a magas diastolés nyomás megszüntetése az állumenben. Ez által a valódi lumen kompressziója és a dinamikus szűkület megszűnik. • Statikus szűkületek megszűntetése kiegészítő beavatkozás igényelhet.
Szövődmények Endoleak: Type I: a graft végénél, Ia proximalis, Ib distalis Type II: az aneurysmazsák telődése oldalágon keresztül (lumbalis, mesenterica inferior) Type III: a graft mechanikai sérülése
Stentgraft kezelés korlátai A korai eszközök jelentős evolúción estek át (felvivőrendszer mérete, hajlékonysága, rögzítés) -> széles körű felhasználás A betegek jelentős csoportjában az aneurysma anatómiája komoly kihívást jelent: - keskeny, tortuosus, meszes iliaca rendszer (felvezetés) - rövid, angulált proximalis nyak (fő rögzítési pont) Ezekben az esetekben a stentgraft alkalmazása kontraindikált (40%!). A késői graft migráció I. típusú endoleak kialakulásához vezet, mely reintervenciót igényel.
