C E N N Í K priamo hradených výkonov a sluţieb vo FNsP Ţilina

DOKUMENT SYSTÉMU MANAŢERSTVA KVALITY

SM - 04 Revizia:05

Cenník priamo hradených výkonov a sluţieb Fakultná nemocnica s poliklinikou Ţilina, Vojtecha Spanyola 43, 012 07 Ţilina

Strana 1

CENNÍK priamo hradených výkonov a sluţieb vo FNsP Ţilina

______________________________________ Po vytlačení zo siete je to neriadená kópia dokumentu


SM - 04 Revizia:05


Strana 2

OBSAH I. II. 2.1 2.2 2.3 III. 3.1 3.1.1 3.1.2 3.1.3 3.1.4 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.2.5 3.2.6 3.2.7 3.2.8 3.3 3.3.1 3.3.2 3.3.3 3.3.4 IV. V. Príloha A Príloha B Príloha C Príloha D Príloha E Príloha F Príloha G Príloha H

ÚVODNÉ USTANOVENIE VŠEOBECNÁ ČASŤ Rozsah úpravy Spôsob úhrady Postup pri platbe ZDRAVOTNÁ ČASŤ Ústavná zdravotná starostlivosť Gynekológia a pôrodníctvo Chirurgia Neonatológia Urológia Špecializovaná ambulantná zdravotná starostlivosť Dermatovenerológia Lekárska genetika Urológia Neurológia Neonatológia Otorinolaryngológia - pracovisko jednodňovej zdravotnej starostlivosti Pneumológia a ftizeológia Telovýchovné lekárstvo Centrum pre liečbu drogovej závislosti Oftalmológia Pracoviská spoločných vyšetrovacích a liečebných zloţiek Funkčná diagnostika Fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia Hematológia Rádiológia OSTATNÉ VÝKONY A SLUŢBY ZÁVEREČNÉ USTANOVENIA PRÍLOHY Ţiadosť o výkon/sluţbu na vlastnú ţiadosť Prehlásenie Ţiadosť o výber lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa Zmluva č:5 .... o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa Odstúpenie pacienta od zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka, anesteziológa Odstúpenie poskytovateľa sluţby od zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka, anesteziológa Evidencia zmien Rozdeľovník

3 3 3 4 4 5 5 5 5 6 6 6 6 7 7 7 8 8 9 9 9 9 9 10 10 11 12 13 14 15 16 19

20 21 22


SM - 04 Revizia:05


Strana 3

I. ÚVODNÉ USTANOVENIE Cenník priamo hradených výkonov a sluţieb vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou Ţilina je vypracovaný na základe zákona č. 577/2004 Z. z. o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej na základe verejného zdravotného poistenia a o úhradách za sluţby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, zákona č. 18/1996 Z. z. o cenách v znení neskorších predpisov, opatrenia MZ SR č. 07045/2003 – OAP zo dňa 30. decembra 2003, ktorým sa ustanovuje rozsah regulácie cien v oblasti zdravotníctva v znení neskorších predpisov, zákona 576/2004 Z. z. o zdravotnej starostlivosti, sluţbách súvisiacich s poskytovaním zdravotnej starostlivosti a o zmene a doplnení niektorých zákonov v znení neskorších predpisov, nariadenia vlády Slovenskej republiky č. 722/2004 Z. z. o výške úhrady poistenca za sluţby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, odborného usmernenia MZ SR č. 27034-/2005-SP, ktorým sa ustanovuje postup pri výbere lekára, sestry, pôrodnej asistentky na ţiadosť pacienta, zákona č. 437/2004 o náhrade za bolesť a náhrade za sťaţené spoločenské uplatnenie v znení neskorších predpisov a ISO normy 9001:2009.

II. VŠEOBECNÁ ČASŤ 2.1 Rozsah úpravy Zdravotná starostlivosť, ktorá je v plnom rozsahu uhrádzaná z verejného zdravotného poistenia, nie je predmetom tohto cenníka. V cenníku sú uvedené: 1. a) b) c) d) 2.

Výkony zdravotnej starostlivosti/sluţby pre osoby, ktoré poţadujú na vlastnú ţiadosť poskytnúť: Nadštandardnú zdravotnú starostlivosť vrátane výberu lekára operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa, nadštandardné sluţby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, výkony, ktoré nie sú hradené zdravotnou poisťovňou, výkony, ktoré presahujú legislatívny rozsah uhrádzaný zdravotnou poisťovňou, výkony zmluvne dohodnuté s právnickými osobami. Ostatné výkony a sluţby.


SM - 04 Revizia:05


Strana 4

2.2 Spôsob úhrady a) Výkon/sluţba, zdravotnícka pomôcka (ďalej platená sluţba) budú poskytnuté po ich uhradení na základe vyplnenej ţiadosti o platenú sluţbu (ďalej Ţiadosť, príloha A tejto smernice). b) Ak nie je moţné výšku úhrady určiť vopred, platba sa uskutoční najneskôr v deň ukončenia pobytu v zdravotníckom zariadení. V takomto prípade osoba podpíše pred poskytnutím platenej sluţby Prehlásenie, príloha B. c) Zdravotná starostlivosť bude vybraným lekárom (operatér, pôrodník alebo anesteziológ, ďalej len lekár) poskytnutá s jeho súhlasom na základe ţiadosti o výber lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa (príloha C) a následne zmluvy o výbere lekára operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa (ďalej len Zmluva) uzatvorenej medzi nemocnicou a ţiadateľom (príloha D). Zmluva je jednorazová, obe zmluvné strany môţu od nej odstúpiť do termínu vykonania výkonu, aj bez udania dôvodu. V prípade nenaplnenia zmluvy z dôvodu jej vypovedania (príloha E a F) alebo na základe iných objektívnych príčin bude zaplatená suma v plnej výške vrátená.

2.3 Postup pri platbe 1. Osoba vypíše identifikačné údaje na Ţiadosti (je k dispozícii na oddelení/ambulancii a na www.fnspza.sk). 2. Zodpovedný pracovník doplní na Ţiadosti kód platenej sluţby a jeho cenu. 3. Osoba po jej podpísaní dostane na príslušnom pracovisku poštovú poukáţku s údajmi pre úhradu. Poštovú poukáţku je moţné uhradiť na pošte alebo v pokladni FNsP Ţilina. Úradné hodiny sú: pondelok – piatok 9:00 -12:00 hod., 12:30 -13:45 hod.. 4. Dokladom o uhradení je ústriţok poštovej poukáţky alebo potvrdený príjmový doklad z pokladne, ktorým sa osoba preukáţe pred poskytnutím platenej sluţby, v prípade postupu podľa bodu b) predchádzajúcej kapitoly pred ukončením pobytu v zdravotníckom zariadení. 5. Postup uvedený v bode 3 a 4 sa vzťahuje aj na úhradu výberu lekára v zmysle uzatvorenej Zmluvy. 6. Platenú sluţbu, u ktorej celková výška úhrady nepresahuje sumu 10 €, moţno uhradiť priamo na pracovisku príjmovým pokladničným dokladom, s uvedením pracoviska, platenej sluţby a jej kódu.


SM - 04 Revizia:05


Strana 5

III. ZDRAVOTNÁ ČASŤ 3.1 Ústavná zdravotná starostlivosť 3.1.1 Gynekológia a pôrodníctvo Tabuľka 1 – Gynekológia a pôrodníctvo

Kód Z009001 Z009002 Z009003 Z009004 Z009005 Z009006 Z009014 Z009007 Z009008 Z009009 Z009010 Z009011 Z009012 Z009013

Popis platenej sluţby Výkony Sterilizácia Interrupcia Entonox-inhalačná analgézia pri pôrode Epidurálna analgézia pri pôrode Analgézia v I. dobe pôrodnej vo vani Amniocentéza Nalbuphin –intravenózna analgézia pri pôrode Nadštandardné sluţby Apartmán za 1 deň 1-lôţková izba za 1 deň Sprevádzajúca osoba pri pôrode Psychofyzická príprava na pôrod – kurz Sprevádzajúca osoba pri pôrode po absolvovaní psychofyzickej prípravy Fotografia plodu z USG vyšetrenia Videosekvencia z USG vyšetrenia plodu

Cena v EUR 300,00 166,80 50,00 100,00 35,00 100,00 10,00 70,00 35,00 35,00 20,00 20,00 4,00 10,00

3.1.2 Chirurgia Tabuľka 2 – Chirurgia

Kód Z010001

Popis platenej sluţby Nadštandardné sluţby Príplatok za 1 lôţkovú izbu za 1 deň

Cena v EUR 20,00


SM - 04 Revizia:05


Strana 6

3.1.3 Neonatológia Tabuľka 3 – Neonatológia

Kód Z051001 Z051002

Popis platenej sluţby Nadštandardné sluţby Psychofyzická príprava na starostlivosť o novorodenca - kurz Prepichnutie uší a aplikácia náušníc

Cena v EUR 15,00 10,00

3.1.4 Urológia Tabuľka 4 – Urológia

Kód Z012001 Z012002 Z012003 Z012004

Popis platenej sluţby Výkony Sterilizácia Cirkumcízia (nezahŕňa predoperačné vyšetrenie) Mikroskopické vyšetrenie spermiogramu Nadštandardné sluţby Príplatok za 1 lôţkovú izbu za 1 deň

Cena v EUR 280,00 215,00 7,20 10,00

3.2 Špecializovaná ambulantná zdravotná starostlivosť 3.2.1 Dermatovenerológia Tabuľka 5 – Dermatovenerológia

Kód

Z018001 Z018002 Z018003 Z018004 Z018005 Z018006 Z018009

Z018007 Z018008 Z018010

Popis platenej sluţby Výkony Excízia benígnej koţnej lézie vrátane histologického vyšetrenia a dvoch kontrolných Kauterizácia benígnej koţnej lézie, za 1 útvar Exkochleácia benígnej koţnej lézie, za 1 útvar Kryoterapia benígnej neinfekčnej koţnej lézie, za 1 útvar Prepichnutie uší a aplikácia náušníc Špeciálne epikutánne testy z vlastných prinesených látok, za 1 látku Základné dermatologické vyšetrenie vrátanie vyšetrenia dermatoskopom Nadštandardné sluţby Príplatok za vyšetrenie digitálnym dermatoskopom k výkonu Z018009 Poplatok za pouţitie atraumatického šijacieho materiálu Samostatné vyšetrenie digitálnym dermatoskopom

Cena v EUR

30,00 2,00 2,00 2,00 10,00 2,50 19,00

3,00 3,00 25,00


SM - 04 Revizia:05


Strana 7

3.2.2 Lekárska genetika Tabuľka 6 – Lekárska genetika

Kód Z062001 Z062002 Z062003 Z062004 Z062005 Z062006 Z062007 Z062008 Z062009 Z062010 Z062011

Z062012

Popis platenej sluţby Výkony Konzultácia k určeniu otcovstva Odber vzorky materiálu na laboratórne genetické vyšetrenie Príplatok ku genetickému vyšetreniu za vyhodnotenie teratologického rizika v gravidite Vyšetrenie karyotypu z periférnej krvi Vyšetrenie karyotypu plodu Kompletné vyšetrenie aneutestu u plodu Vyšetrenie aneuploídie FISH 21, alebo FISH 13, alebo FISH 18, alebo FISH CEPX/SRY - za 1 analýzu Vyšetrenie FISH CEPX/CEPY Vyšetrenie FISH - mikrodelečná sonda Vyšetrenie FISH - celochromozómová sonda Genetická konzultácia s vyhodnotením genealógie a genetických rizík, správa Nadštandardné sluţby Spracovanie a vyhodnotenie cytogenetického vyšetrenia do 10 dní

Cena v EUR 10,00 10,00 10,00 115,00 150,00 175,00 115,00 145,00 75,00 90,00 50,00

15,00

3.2.3 Neurológia Tabuľka 7 – Neurológia

Kód Z004001 Z004002 Z004003 Z004004

Popis platenej sluţby Výkony Periradikulárna ozónová terapia Paravertebrálna ozónová terapia, za 1 ošetrenie Ozónová terapia kĺbových spojení a mäkkých tkanív, za 1 ošetrenie Konzultácia k indikácii ozónovej liečby

Cena v EUR 133,00 5,00 30,00 20,00

3.2.4 Otorinolaryngológia - pracovisko jednodňovej zdravotnej starostlivosti Tabuľka 8 – Otorinolaryngológia

Kód Z014001 Z014002

Popis platenej sluţby Výkony Odstránenie ventilačnej trubičky Korekčná operácia ušníc – za jednu ušnicu

Cena v EUR 20,00 150,00


SM - 04 Revizia:05


Z014003 Z014004

Základné otorinolaryngologické vyšetrenie Základné otorinolaryngologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia vestibulárneho aparátu

Z014005

Audiometrické vyšetrenie s popisom

Z014006

Nadštandardné sluţby Poplatok za pouţitie atraumatického šijacieho materiálu

Strana 8

13,00 22,00

11,00 3,00

3.2.5 Pneumológia a ftizeológia Tabuľka 9 – Pneumológia a ftizeológia

Kód

Z003001 Z003002 Z003003

Popis platenej sluţby Výkony Spirografické vyšetrenie na stanovenie exspiračných a inspiračných parametrov Štandardné vyšetrenie hrudných orgánov vrátane popisu a rtg snímky Nadštandardné sluţby Jednorazový antiinfekčný spirometrický filter

Cena v EUR

10,00 9,00 1,30

3.2.6 Telovýchovné lekárstvo Tabuľka 10 – Telovýchovné lekárstvo

Kód Z026001 Z026002 Z026003 Z026004 Z026005 Z026006 Z026007

Popis platenej sluţby

Výkony Spiroergometrické vyšetrenie registrovaného športovca Spiroergometrické vyšetrenie neregistrovaného športovca Ergometrické vyšetrenie do 18 rokov veku Ergometrické vyšetrenie nad 18 rokov veku Vyšetrenie študentov pred nástupom na FTVŠ v SR Vyšetrenie študentov pred nástupom na FTVŠ v ČR Odber krvi na biochemické vyšetrenie (úhrada vyšetrenia priamo na OKB, s.r.o., podľa ich cenníka)

Cena v EUR

58,00 70,00 20,00 55,00 28,00 58,00 3,00


SM - 04 Revizia:05


Strana 9

3.2.7 Centrum pre liečbu drogových závislostí Tabuľka 11 – Centrum pre liečbu drogových závislostí

Kód

Z073001

Z073002

Popis platenej sluţby Výkony Lekárske vyšetrenie vodičov v súvislosti s preskúmaním zdravotnej spôsobilosti vo vzťahu k závislosti od alkoholu vrátane vydania dokladu* Lekárske vyšetrenie vodičov v súvislosti s preskúmaním zdravotnej spôsobilosti vo vzťahu k závislosti od iných návykových látok a liečiv vrátane vydania dokladu*

Cena v EUR

89,00

95,00

Poznámka

* termín vyšetrenia sa dohoduje telefonicky denne na čísle 0918 628 981, v utorok a piatok na čísle 041/5110 233

3.2.8 Oftalmológia Tabuľka 12 – Oftalmológia

Kód Z015001 Z015002

Popis platenej sluţby Výkony Základné oftalmologické vyšetrenie Perimetrické vyšetrenie

Cena v EUR 28,00 6,00

3.3 Pracoviská spoločných vyšetrovacích a liečebných zloţiek 3.3.1 Funkčná diagnostika Tabuľka 13 – Funkčná diagnostika

Kód Z187001 Z187002

Popis platenej sluţby Výkony Echokardiografické vyšetrenie Ergometrické vyšetrenie

Cena v EUR 34,05 54,89

3.3.2 Fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia Tabuľka 14 – Fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia,

Kód Z027001

Popis platenej sluţby Výkony Klasická masáţ jednej časti tela, za jednu masáţ

Cena v EUR 3,60


SM - 04 Revizia:05


Z027002 Z027003 Z027004 Z027005 Z027006 Z027007 Z027008 Z027009 Z027010 Z027011 Z027012 ZO27013

Klasická masáţ viacerých častí tela alebo trupu, za jedno ošetrenie Klasická masáţ celotelová (chrbát, končatiny) Reflexná masáţ, za jednu masáţ Manuálna drenáţ lymfy Končatinový vírivý kúpeľ Prísadový vaňový kúpeľ uhličitý Parafínový zábal, za jeden zábal Elektrostimulácia, za jedno ošetrenie Liečba ultrazvukom (vrátane párových orgánov) Prístrojová vákuová a kompresívna liečba, za jednu končatinu Magnetoterapia (segment, končatina, celé telo) Intradermálna reflexná liečba aplikáciou CO2 za jedno ošetrenie

Strana 10

4,49 22,00 6,00 9,00 3,60 8,00 4,50 3,80 5,00 3,50 3,00 5,00

3.3.3 Hematológia Tabuľka 15 – Hematológia

Kód

Popis platenej sluţby Výkony Z031001 Vyšetrenie krvnej skupiny Z031002 Vyšetrenie diferenciálneho krvného obrazu

Cena v EUR 6,00 5,00

3.3.4 Rádiológia Tabuľka 16 – Rádiológia

Kód

Popis platenej sluţby Výkony

Z023001 Ozonoterapia

Nadštandardné sluţby Materiál Zhotovenie digitálnej kópie rádiologického vyšetrenia na CD/DVD Z023002 nosiči Zhotovenie digitálnej kópie rádiologického vyšetrenia na vlastnom Z023003 CD/DVD nosiči

Cena v EUR 166,00

4,00 3,50


SM - 04 Revizia:05


Strana 11

IV. OSTATNÉ VÝKONY A SLUŢBY Tabuľka 17 – Ostatné výkony a sluţby

Kód Popis platenej sluţby Z000001 Poplatok za vyšetrenie v ústavnej pohotovostnej sluţbe Z000002 Pobyt sprievodcu pacienta na lôţku za 1pobytový deň(mimo oslobodených podľa § 38 ods.8 písm. f) zákona č.557/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov Z000003 Stravovanie sprievodcu pacienta na lôţku – celodenná strava Z000004 Výber lekára - operatér, anesteziológ Z000005 Výber lekára - pôrodník Z000006 Potvrdenie pre administratívne účely Z000007 Vypracovanie lekárskeho posudku o bolestnom a sťaţení spoločenského uplatnenia – do 200 bodov (vypracúva ošetrujúci lekár) Z000008 Vypracovanie lekárskeho posudku o bolestnom a sťaţení spoločenského uplatnenia – nad 200 bodov (vypracúva primár) Z000009 Vypracovanie tlačív pre komerčné poisťovne (k uzatvoreniu poistnej zmluvy, uplatneniu poistného plnenia a pod.) Z000010 Vyhotovenie kópie prepúšťacej správy z hospitalizácie Z000011 Vyhotovenie kópie lekárskej správy z vyšetrenia Kód Popis platenej sluţby Stravovanie zmluvných partnerov Z000012 Chod č. 1, 2 Z000013 Diéta D2 Z000014 Diéta D9 Z000015 Bezlepková Z000016 ID karta Sluţby poskytované registratúrnym strediskom Z000017 Kopírovanie A4 jednostranne čierno-biela Z000018 Kopírovanie A4 dvojstranne čierno-biela Z000019 Kopírovanie A3 jednostranne čierno-biela Z000020 Kopírovanie A3 dvojstranne čierno-biela Z000021 Sluţba spojená s vyhľadávaním archivovaných dokladov Z000022 Laminovanie A4, 1strana Z000023 Hrebeňová väzba do 20 strán Z000024 Hrebeňová väzba do 50 strán Z000025 Hrebeňová väzba nad 50 strán

Cena v EUR 1,99 3,32 4,25 200,00 300,00 10,00 30,00 50,00 5,00 3,50 1,00 Cena v EUR

2,69 2,82 2,93 2,98 3,02 0,06 0,09 0,12 0,18 5,00 0,90 1,10 1,30 1,50


SM - 04 Revizia:05


Z000026 Z000027 Z000028 Z000029 Z000030

Sluţby poskytované lekárskou kniţnicou externým uţívateľom Právnické osoby – poplatok na 1mesiac Lekári a iní VŠ - poplatok na 1 rok Študenti - poplatok na 1 rok Vyhotovenie retrospektívnych rešerší z databázy slovenských a českých časopisov – poplatok za rešerš Vyhotovenie retrospektívnych rešerší zo zahraničných databáz – poplatok za rešerš

Strana 12

16,74 6,70 3,35 3,35 6,70

V. ZÁVEREČNÉ USTANOVENIA 1. Kaţdá nová zmena v cenníku je zaznamenaná v evidencii zmien, ktorá je povinnou prílohou kaţdého riadeného dokumentu. 2. Vydaním revízie 05 cenníka sa ruší Cenník FNsP rv.04 zo dňa 07.09.2016. 3. Táto revízia cenníka nadobúda platnosť a účinnosť dňom 01.12.2016.

SM - 04 Revizia:05



Príloha A

Strana 13

Ţiadosť o platenú sluţbu na vlastnú ţiadosť Ţ I A D OSŤ O PLATENÚ SLUŢBU FNsP Ţilina, Ul. Vojtecha Spanyola 43, 012 07 Ţilina

Pán (pani) ............................................................................................................................................ Trvale bytom ....................................................................................................................................... ČOP ..................................................................................................................................................... Dátum narodenia .................................................................................................................................

Ţiadam o vykonanie platenej sluţby: kód výkonu/sluţby

počet

jednotková cena

cena celkom

................................

....................

..........................

........................

................................

....................

..........................

........................

................................

....................

..........................

........................

................................

....................

..........................

........................

................................

....................

..........................

........................

SPOLU:

........................

Vyhlasujem, ţe: a) výkon/sluţbu uhradím pred jeho vykonaním podľa Cenníka priamo hradených výkonov a sluţieb a súčasne beriem na vedomie, ţe preplatenie úhrady si nebudem uplatňovať v zdravotnej poisťovni v SR, b) osobné údaje uvedené v tejto ţiadosti sa môţu podľa § 7 ods. 10 zákona č. 428/2002 Z. z. o ochrane osobných údajov spracovávať v informačnom systéme zdravotníckeho zariadenia. Súčasne beriem na vedomie, ţe sa stávajú súčasťou archívnych dokumentov a budú zlikvidované aţ po uplynutí lehoty ustanovenej zákonom, Beriem na vedomie, ţe súčasťou výkonu je písomná lekárska správa, nakoľko zdravotné zariadenie je povinné viesť a uchovávať zdravotnú dokumentáciu v zmysle platných predpisov.

V Ţiline, dňa..........................

F – 2.HOS - 01

............................................. podpis ţiadateľa


SM - 04 Revizia:05


Príloha B

Strana 14

Prehlásenie PRE HLÁSE NIE FNsP Ţilina, Ul. Vojtecha Spanyola 43, 012 07 Ţilina

Dolu podpísaný/á .................................................................................................................................. narodený/á .........................................................., rod. č.: ..................................................................... bytom .................................................................................................................................................... číslo občianskeho preukazu ......................................., zdravotná poisťovňa ......................................,

sa zaväzujem, ţe

zaplatím rozdiel medzi skutočnými nákladmi vynaloţenými na zdravotnícke pomôcky pouţité pri mojej operácii/operácii môjho dieťaťa* vykonanej dňa ....................... na oddelení ......................................................................, a sumou, ktorú za tieto zdravotnícke pomôcky zdravotná poisťovňa ................................ (názov ZP) zaplatí Fakultnej nemocnici s poliklinikou Ţilina ako poskytovateľovi zdravotnej starostlivosti. Prehlasujem, ţe som bol oboznámený s jednotkovou cenou zdravotníckych pomôcok, ktoré budú pouţité pri operácii. Konečná suma, ktorú uznávam čo do výšky a dôvodu, bude vyčíslená po vykonaní operácie na základe počtu a druhu skutočne pouţitých zdravotníckych pomôcok v písomnej podobe.

* (nehodiace sa preškrtnite)

V Ţiline, dňa .................................

.............................................................................. vlastnoručný podpis/ podpis zákonného zástupcu

F – 2.HOS - 02


SM - 04 Revizia:05


Strana 15

Príloha C Ţiadosť o výber lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa (ďalej len „lekára“) Dolu podpísaný ( titul, meno, priezvisko) : .......................................................................................................... dátum narodenia : ................................................................................................................................................ bytom: .................................................................................................................................................................. kontakt (telefón, e-mailová adresa) ...................................................................................................................... zastúpený zákonným zástupcom Titul, meno, priezvisko: ....................................................................................................................................... bytom: ...........................................................................kontakt........................................................................... ( ďalej len ako „ zákonný zástupca “ ). Týmto ţiadam FNsP Ţilina o moţnosť výberu lekára a o uzatvorenie Zmluvy o výbere lekára na vykonanie zdravotného výkonu........................................................................................ na odd. ........................................................v predpokladanom termíne .......................................... a ţiadam ako lekára ( titul, meno a priezvisko )................................................................................ Som si vedomý a beriem na vedomie, ţe výkon na základe tejto ţiadosti môţe byť zrealizovaný len v prípade, ak s ňou vysloví súhlas ţiadaný lekár a primár príslušného odd., ak je vybraným lekárom primár odd., vysloví súhlas so ţiadosťou nám. riaditeľa pre úsek zdravotnej starostlivosti a prevencie a za podmienky, ţe s FNsP Ţilina bude uzatvorená zmluva o výbere lekára - operatéra a uhradím cenu za operačný výkon v zmysle Smernice o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa. V Ţiline dňa .................................................................. vlastnoručný podpis pacienta alebo jeho zákonného zástupcu V Ţiline dňa

.................................................................. pečiatka a vlastnoručný podpis lekára

Dolu podpísaný týmto so ţiadosťou o výbere lekára SÚHLASIM / NESÚHLASÍM * V Ţiline dňa *Nehodiace sa prečiarknite F – 2.OPE - 01

....................................................................... pečiatka a vlastnoručný podpis primára odd. alebo nám. riaditeľa pre ÚZSaP


SM - 04 Revizia:05


Strana 16

PRÍLOHA D Zmluva číslo: 5/... /... /.... o výbere lekára - operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa uzatvorená v zmysle ustanovenia §-u 51 zákona č. 40/1964 Zb. Občianskeho zákonníka v znení neskorších predpisov a odborného usmernenia MZ SR č. 27034-/2005-SP ) medzi Pacient - klient Titul, meno, priezvisko: .................................................................................................................................... bytom: ........................................................................................................................................................ ( ďalej len v texte „ pacient – objednávateľ sluţby “ ) zastúpený zákonným zástupcom Titul, meno, priezvisko: bytom: ................................................................... ( ďalej len ako „ zákonný zástupca “ ). a Fakultná nemocnica s poliklinikou Ţilina zastúpená: ............................................, riaditeľom adresa: Ul. Vojtecha Spanyola č. 43, 012 07 Ţilina IČO: 17335825 DIČ: 2020699923 Bankové spojenie : Štátna pokladnica, a.s. Bratislava, Radlinského 16, č. účtu : IBAN SK 32 8180 0000 0070 0028 0470 SWIFT SPSRSKBA (ďalej len „ FNsP Ţilina") poskytovateľ sluţby uzatvárajú túto zmluvu: Čl. 1 Predmet zmluvy 1. Predmetom zmluvy je dohoda o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa ( ďalej len „lekára“) na základe ţiadosti pacienta, alebo jeho zákonného zástupcu ( ďalej len „pacient“) ako nadštandardnej sluţby za úhradu. Zmluva sa uzatvára v súlade s Odborným usmernením Ministerstva zdravotníctva SR č. 27034-/2005-SP zo dňa 7.12.2005, uverejnenom vo Vestníku Ministerstva zdravotníctva, čiastka 55 - 60, ročník 53 a platnými vnútornými predpismi FNsP Ţilina. 2. Zmluvné strany sa dohodli, ţe na základe ţiadosti pacienta vykoná vybraný lekár : Popis zdravotného výkonu. .................................................................................................... s predpokladaným termínom dňa: ........................pričom miestom plnenia je FNsP Ţilina. 3. Poskytovateľ sluţby je oprávnený v odôvodnených prípadoch zmeniť termín poskytnutia sluţby najmä ak to vyţaduje zdravotný stav objednávateľa alebo z iných váţnych prevádzkových a organizačných dôvodov.


SM - 04 Revizia:05


Strana 17

Čl. 2 Cena a platobné podmienky 1. Cena za nadštandardnú sluţbu, výber lekára je stanovená dohodou zmluvných strán v zmysle zák. NR SR č. 18/1996 Z. z. v znení neskorších predpisov v sume ............. € slovom ................. eur podľa aktuálneho cenníka nadštandardných výkonov poskytovateľa. 2. Pacient pred operáciou alebo nástupom na hospitalizáciu zloţí finančné prostriedky v plnej výške uvedenej ceny v pokladni. Pri úhrade ceny v hotovosti alebo na účet uvedie pacient ako variabilný symbol číslo zmluvy. Suma uhradená na účet sa povaţuje za uhradenú dňom jej pripísania na účet FNsP Ţilina. 3. V prípade odstúpenia od zmluvy alebo v prípade, ţe zmluva nenadobudne účinnosť, FNsP Ţilina vráti pacientovi zloţené finančné prostriedky v plnej výške. Podmienky pre vrátenie zálohy upravuje vnútorný predpis FNsP Ţilina. Čl. 3 Ďalšie dohodnuté podmienky 1. Uzavretá zmluva o výbere lekára nemá ţiaden iný vplyv na poskytovanie zdravotnej starostlivosti a nezakladá ţiadnu zmenu zodpovednosti za úroveň a správnosť poskytnutej zdravotnej starostlivosti. 2. Nadštandardná sluţba, moţnosť výberu lekára, je poskytovaná nad rámec zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia a nad rámec sluţieb súvisiacich s jej poskytovaním v zmysle platných predpisov. Preto môţe byť predmetom dohody v zmysle Občianskeho zákonníka , a to za úhradu dohodnutú v zmluve. Čl. 4 Zodpovednosť za škodu 1. Účastníci tejto zmluvy si voči sebe zodpovedajú za škodu v zmysle ustanovenia §-u 420 a nasl. Obč. zák. v znení neskorších predpisov. 2. Za škodu na zdraví pacienta zodpovedá poskytovateľ. Tým nie je dotknutá zodpovednosť za škodu v zmysle Zákonníka práce. Čl. 5 Účinnosť a odstúpenie od zmluvy 1.

Táto zmluva je uzatvorená na základe písomnej ţiadosti pacienta o výbere lekára so súhlasom dotknutého lekára a jeho nadriadeného primára. Ak je vybraným lekárom primár odd., tak so súhlasom námestníka riaditeľa pre úsek zdravotnej starostlivosti a prevencie ( ďalej len „ÚZSaP“). Zmluva nadobúda platnosť dňom jej podpísania obidvoma zmluvnými stranami.

2.

Obidve zmluvné strany – pacient aj FNsP Ţilina - berú na vedomie, ţe podmienkou platnosti tejto zmluvy je súhlas vybratého lekára a súhlas primára resp. námestníka riaditeľa pre ÚZSaP. Vybraný lekár, primár odd. ako aj námestník riaditeľa pre ÚZSaP môţu svoj súhlas odvolať, a tým sa zmluva stáva neplatnou.

3.

Obidve zmluvné strany – pacient aj FNsP Ţilina - môţu od zmluvy kedykoľvek odstúpiť, a to aj bez udania dôvodu. Ak pacient alebo vybraný lekár, primár odd. resp. námestník riaditeľa pre ÚZSaP


SM - 04 Revizia:05


Strana 18

odstúpia od zmluvy pred vykonaním operácie, primár bez zbytočného odkladu určí lekára, ktorý operačný výkon zrealizuje. 4.

Pacient berie na vedomie, ţe aj v prípade platnej zmluvy môţe dôjsť k situácii, ţe sa zmluva nenaplní – t. j. napr. odstúpenie od operácie, neplánovaná zmena rozhodnutia primára pri nečakanej zmene zdravotného stavu, objektívne okolnosti vylučujúce lekárovi naplniť zmluvu (neplánovaná neprítomnosť v práci, práceneschopnosť, nečakaný priebeh ochorenia vyţadujúci neplánovaný operačný zákrok, vykonanie operácie v inom zdravotníckom zariadení a pod.).

5.

Pacient berie na vedomie, ţe ak by hrozilo riziko z omeškania, postupuje ošetrujúci lekár tak, akoby zmluva nebola uzavretá.

6.

Zmluvné strany sa zaväzujú, ţe odstúpenie od zmluvy, v záujme určitosti a jasnosti prejavu vôle, vykonajú v písomnej forme. Len v prípade časovej tiesne je tento úkon moţné vykonať aj ústne s tým, ţe ústny prejav vôle bude dodatočne vyjadrený aj v písomnej forme, odstúpením od zmluvy.

7.

Odstúpenie od zmluvy po právnej stránke zabezpečí na ţiadosť pacienta alebo na návrh vybraného lekára alebo primára odd., námestník riaditeľa pre ÚZSaP, zdokumentovanie formou vyhotovenia písomného záznamu o odstúpení od zmluvy v zmysle tohto článku. Odstúpenie od zmluvy bude rovnako ako zmluva vyhotovené v dvoch origináloch a pri zachovaní rovnakého rozdeľovníka ako v prípade zmluvy.

8.

FNsP Ţilina prehlasuje, ţe odstúpením od zmluvy sa nemení právo pacienta na poskytnutie správnej diagnostiky a liečby a povinnosť zdravotníckych pracovníkov poskytnúť správne a potrebnú zdravotnícku starostlivosť. Pacient môţe v prípade, ţe zmluva bola zrušená, poţiadať o uzavretie novej zmluvy s iným lekárom. Čl. 6 Záverečné ustanovenia

1.

Zmluva je vyhotovená v dvoch origináloch - jeden pre pacienta a jeden pre FNsP Ţilina.

2.

Zmluva sa uzatvára na dobu určitú, a to do predpokladaného termínu operácie uvedeného v článku 1 tejto zmluvy.

3.

Obidve zmluvné strany sa zaväzujú, ţe pri napĺňaní predmetu tejto zmluvy si budú poskytovať súčinnosť a informovať sa o okolnostiach, ktoré môţu zabrániť naplneniu zmluvy alebo viesť k odstúpeniu jednej strany od zmluvy.

4.

Vzťahy neupravené touto zmluvou sa riadia príslušnými právnymi predpismi upravujúcimi podmienky poskytovania zdravotnej starostlivosti a Obchodným zákonníkom v platnom znení.

V Ţiline dňa: .....................................

............................................................... pacient alebo jeho zákonný zástupca za objednávateľa sluţby F – 2.OPE - 02

...................................................................... riaditeľ FNsP za poskytovateľa sluţby


SM - 04 Revizia:05


Strana 19

PRÍLOHA E Odstúpenie pacienta od zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa Dolu podpísaný ( titul, meno, priezvisko) : ............................................................................................................................................................................... dátum narodenia : ................................................................. bytom: ............................................................................................. č. poisťovne . ................................ a Fakultná nemocnica s poliklinikou Ţilina zastúpená: ..........................................., riaditeľom adresa: Ul. Vojtecha Spanyola č. 43, 012 07 Ţilina Odstupujú týmto od „ Zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa “ a to bez udania dôvodu / z dôvodu *

Na základe tohto odstúpenia bude podľa článku 5 “ Zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa vrátená pacientovi ním uhradená suma v plnej výške.* V Ţiline dňa …………………………… podpis pacienta, alebo zákonného zástupcu

……………………………. podpis primára odd. resp. nám. riaditeľa pre ÚZSaP *Nehodiace sa prečiarknite F – 2.OPE - 03

…………………………….. podpis vybratého lekára

……………………………… riaditeľ FNsP Ţilina


SM - 04 Revizia:05


Strana 20

PRÍLOHA F Odstúpenie poskytovateľa sluţby od zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa Fakultná nemocnica s poliklinikou Ţilina zastúpená: ..........................................., riaditeľom adresa: Ul. Vojtecha Spanyola č. 43, 012 07 Ţilina a Dolu podpísaný (titul, meno, priezvisko): ................................................................................................ Dátum narodenia : ................................................................................................................................... bytom: .............................................................................................č. poisťovne . .................................

Odstupujú týmto od „ Zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa “ a to bez udania dôvodu / z dôvodu * Na základe tohto odstúpenia bude podľa článku 5 “ Zmluvy o výbere lekára – operatéra, pôrodníka alebo anesteziológa vrátená pacientovi ním uhradená suma v plnej výške.* V Ţiline dňa …………….……………… podpis pacienta

…………….……………… podpis primára odd. resp. nám. riaditeľa pre ÚZSaP *Nehodiace sa prečiarknite F – 2.OPE - 04

…………….……………… podpis vybratého lekára

………….……………… riaditeľ FNsP Ţilina


SM - 04 Revizia:05


Príloha G

Strana 21

Evidencia zmien

Tabuľka 1 - Evidencia zmien

Číslo revízie

Dátum revízie

01

29.10.2015

Rozsah zmien

• •

02

08.01.2016

•

03

11.07.2016

•

• •

•

•

•

Na str.5 v kap. III. s názvom Zdravotná časť sa doplnil pre Gynekológiu a pôrodníctvo kód a výkon : Z009014 Nalbuphin – intravenózna analgézia pri pôrode v cene 10 €, na str.8 v podkapitole 3.2 s názvom Špecializovaná ambulantná starostlivosť pribudol pre Pneumológiu a ftizeológiu nadštandardný výkon s kódom Z003003 a názvom Jednorazový antiinfekčný spirometrický filter v cene 1,30 € Na str.10, v kapitole IV. s názvom Ostatné výkony a sluţby (tab.15) došlo k zmene poplatku za vyšetrenie v ústavnej pohotovostnej sluţbe (kód Z000001) z 1,99 € na 3,30 € . Na str.3, v kapitole I. s názvom Úvodné ustanovenie sa doplnilo Nariadenie vlády SR č.722/2004 Z. z. o výške úhrady poistenca za sluţby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov, na str.3, v kapitole II. s názvom Všeobecná časť sa doplnilo v ods.1 písm. d), ktoré znie: „výkony zmluvne dohodnuté s právnickými osobami“, na str.5, v podkapitole 3.1.1 s názvom Gynekológia a pôrodníctvo sa zmenil názov nadštandardnej sluţby a znie: „Sprevádzajúca osoba pri pôrode“ a „Sprevádzajúca osoba pri pôrode po absolvovaní psychofyzickej prípravy“, na str.6, v podkapitole 3.2.1 s názvom Dermatovenerológia pribudol výkon s kódom Z018009 a názvom Základné dermatologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia dermatoskopom v cene 19,00 €, ďalej pribudli nadštandardné výkony a to: s kódom Z018007 Príplatok za vyšetrenie digitálnym dermatoskopom k výkonu Z018009 v cene 3,00 €, s kódom Z018008 a názvom Poplatok za pouţitie atraumatického šijacieho materiálu v cene 3,00 € a s kódom Z018010 Samostatné vyšetrenie digitálnym dermatoskopom v cene 25,00 €, na str.8, v podkapitole 3.2.4 Otorinolaryngológia pribudli výkony a to: s kódom Z014003 a názvom Základné otorinolaryngologické vyšetrenie v cene 13,00 €, s kódom Z014004 Základné otorinolaryngologické vyšetrenie vrátane vyšetrenia vestibulárneho aparátu v cene 22,00 €, s kódom Z014005 Audiometrické vyšetrenie s popisom v cene 11,00 € a pribudol aj nadštandardný výkon s kódom Z014006 s názvom Poplatok za pouţitie atraumatického šijacieho materiálu, na str.8 pribudla podkapitola 3.2.7 s názvom Centrum


SM - 04 Revizia:05


Číslo revízie

Dátum revízie

Strana 22

Rozsah zmien

pre liečbu drogovej závislosti, ktorého výkony sú uvedené v tab. 11 a ktorého kód je Z073001 a má názov Lekárske vyšetrenie vodičov v súvislosti s preskúmaním zdravotnej spôsobilosti vo vzťahu k závislosti od alkoholu vrátane vydania dokladu v cene 89,00 €, a kód Z073002 má názov Lekárske vyšetrenie vodičov v súvislosti s preskúmaním zdravotnej spôsobilosti vo vzťahu k závislosti od iných návykových látok a liečiv vrátane vydania dokladu v cene 95,00 €. Pod touto tabuľkou je uvedená poznámka * termín vyšetrenia sa dohoduje telefonicky denne na čísle 0918 628 981, v utorok a piatok na čísle 041/5110 233,

•

•

04

31.08.2016

05

29.11.2016

na str.9 pribudla podkapitola s číslom 3.2.8 s názvom Oftalmológia a tab.12, v ktorej sú uvedené výkony a to: s kódom Z015001 Základné oftalmologické vyšetrenie v cene 28,00 € a s kódom Z015002 a názvom Perimetrické vyšetrenie v cene 6,00 €, na str.10, v kapitole IV. s názvom Ostatné výkony a sluţby (tab.15) došlo k zmene poplatku za vyšetrenie v ústavnej pohotovostnej sluţbe (kód Z000001) z 3,30 € na 1,99 € .

V podkapitole 3.3.2 s názvom Fyziatria, balneológia a liečebná rehabilitácia pribudli výkony a došlo aj k zmene cien za výkon. Tieto zmeny sú uvedené v tabuľke č.14 na str.9. • V kapitole I. s názvom „ Úvodné ustanovenie“ bol doplnený zákon č. 437/2004 o náhrade za bolesť a náhrade za sťaţené spoločenské uplatnenie v znení neskorších predpisov. • V kapitole IV. s názvom „Ostatné výkony a sluţby“ na str.11 pribudli do tabuľky č.17 nové sluţby a ich pribudnutím sa posunulo aj poradie pôvodných kódov. − V sluţbe pod kódom Z000002 sa doplnil pôvodný text o ďalšiu časť textu, ktorý znie: „za 1 pobytový deň (mimo oslobodených podľa § 38 ods. 8 písm. f) zákona č.557/2004 Z. z. v znení neskorších predpisov)“, − pribudli nové sluţby pod kódmi Z000007-11, − posunulo sa poradie sluţieb súvisiacich so stravovaním zmluvných partnerov, z pôvodných Z000006-10 na Z00001216 , − došlo k zmene názvu sluţieb z pôvodného názvu „ Kopírovanie “ na „Sluţby poskytované registratúrnym strediskom“, posunulo sa poradie týchto sluţieb a to z pôvodných Z000011-14 na Z000017-20 a pribudli tu nové a to pod kódmi Z000021-25, − v Sluţbách poskytovaných lekárskou kniţnicou externým uţívateľom sa posunulo poradie kódov, z pôvodných Z000015-19 na Z000026-30. •


SM - 04 Revizia:05


Príloha H

Strana 23

Rozdeľovník

Tabuľka 2 – Rozdeľovník

Výtlačok Funkcia (miesto) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Manaţér kvality Riaditeľ FNsP Námestník pre ÚZSaP Námestník pre OšS Námestník pre ekonomický úsek Referent analýz zdravotníckych činností Riaditeľka odboru zdravotníctva, Úrad ŢSK

Titul, meno, priezvisko Mgr. Jarmila Psotová MUDr. Ivan Mačuga MUDr. Roman Mráz PhDr. Gabriela Tvrdá Ing. Milan Kurčik MUDr. Ľubica Mrázová PhDr. Anna Majbíková, MBA

C E N N Í K priamo hradených výkonov a sluţieb vo FNsP Ţilina

Recommend Documents