SURAT PERNYATAAN BERSEDIA TIDAK RANGKAP JABATAN PADA PEMERINTAHAN, PERUSAHAAN, BUMN/BUMD ATAU ANAK PERUSAHAAN LAINNYA
Yang bertanda tangan dibawah ini : 1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur 4. Pendidikan terakhir
.......................……………/……………….Tahun; : ...............................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... .............................................................................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak sedang dan atau bersedia untuk tidak rangkap jabatan dalam jabatan pemerintahan atau lembaga non pemerintah, (perusahaan BUMN/BUMD dan atau anak perusahaan) Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000 ( ……………………………………….)
SURAT KETERANGAN TIDAK MEMILIKI SANGKUTAN HUTANG YANG BERMASALAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur 4. Pendidikan terakhir
.......................……………/……………….Tahun; : ...............................................................................................
5. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... .............................................................................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak sedang memiliki sangkutan hutang yang bermasalah secara perseorangan dan/atau secara badan hukum yang menjadi tanggung jawab kami, sehingga berindikasi merugikan keuangan negara. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000 ( ……………………………………….)
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN PAILIT DALAM WAKTU 5 (LIMA) TAHUN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
4. Pekerjaan
: ......................................................................................
5. Pendidikan terakhir
: ...............................................................................................
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... .............................................................................................. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak sedang sedang dinyatakan dalam keadaan pailit dalam kurun waktu 5 (lima) tahun sebelum pencalonan. Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, sehingga dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000 ( ……………………………………….)
SURAT KETERANGAN TIDAK PERNAH DINYATAKAN BERSALAH BERDASARKAN KEPUTUSAN PENGADILAN YANG BERKEKUATAN HUKUM TETAP
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak pernah dijatuhi pidana penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih; Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN BUKAN PENGURUS ATAU ANGGOTA PARTAI POLITIK
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak sedang duduk menjadi pengurus atau anggota suatu partai politik; Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH
Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN BUKAN SEBAGAI KEPALA DAERAH ATAU WAKIL KEPALA DAERAH DAN ATAU SEDANG MENCALONKAN DIRI SEBAGAI KEPALA DAERAH DAN ATAU WAKIL KEPALA DAERAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak sedang duduk dalam jabatan sebagai kepala daerah atau wakil kepala daerah atau dalam posisi sedang mencalonkan diri sebagai kepala daerah atau wakil kepala daerah. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH MENJADI ANGGOTA DEWAN DIREKSI ATAU ANGGOTA DEWAN KOMISARIS ATAU DEWAN PENGAWAS PERSEROAN/PERUM YANG DINYATAKAN PAILIT
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak Tidak pernah menjadi anggota dewan direksi atau anggota dewan komisaris atau dewan pengawas yang dinyatakan bersalah oleh pengadilan
yang berkekuatan
hukum tetap, yang menyababkan perseroan/perum dinyatakan pailit dalam waktu 5 (lima) tahun sebelum pencalonan ini. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIBERHENTIKAN DENGAN TIDAK HORMAT SEBAGAI KARYAWAN PERUSAHAAN ATAU PEGAWAI NEGERI SIPIL / ASN ATAU TNI-POLRI
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ...............................................................................................
lahir/umur
.......................……………/……………….Tahun;
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa pada saat pencalonan ini saya tidak tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai karyawan perusahaan atau pegawai negeri sipil / aparatur sipil negara (ASN) atau anggota TNI-Polri. Surat keterangan ini dibuat untuk keperluan pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah.
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON DEWAN DIREKSI PT. BANGUN PALU SULAWESI TENGAH
1. Nama
: ......................................................................................................
2. Tempat dan tanggal
: ......................................................................................................
Lahir/umur
………….......................……………/……………………….Tahun;
3. Alamat tempat tinggal
: ......................................................................................................
4. Jenis kelamin
: ......................................................................................................
5. Agama
: ......................................................................................................
6. Status perkawinan
: a. belum/sudah/pernah kawin*) b.nama istri/suami*) : ................................................................... c. jumlah anak ……………… orang. d. nama keluarga kandung : 1) ............................................................................................ 2) ............................................................................................ 3) ............................................................................................
7. Pekerjaan
: .....................................................................................................
8. Riwayat pendidikan**)
: a. .................................................................................................. b. .................................................................................................. c. .................................................................................................. d. ..................................................................................................
9. Riwayat organisasi ***)
: a. .................................................................................................. b. .................................................................................................. c. .................................................................................................. d. ..................................................................................................
10. Riwayat pekerjaan dan alamat pekerjaan ***)
: a. .................................................................................................. b. .................................................................................................. c. .................................................................................................. d. ..................................................................................................
11. Lain-lain
: .....................................................................................................
Daftar riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal
…………………………….
Calon Dewan Direksi PT. Bangun Palu
Sulawesi Tengah
( ……………………………………….)
Pakta Integritas Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama
: ..............................................................................................
2. Jenis kelamin
: ..............................................................................................
3. Pekerjaan
: ...............................................................................................
4. Kebangsaan
: ……………………………………………………………………..
5. Tempat dan tanggal
: ............................................................................................... .......................……………/……………….Tahun;
lahir/umur
6. Alamat tempat tinggal : ............................................................................................... ..............................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya, bahwa : 1. Saya akan mengikuti seluruh rangkaian kegiatan seleksi calon direksi Badan Usaha Milik Daerah PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah, dengan penuh kehatihatian (duty of care and loyality) demi kepentigan terbaik bagi daerah dengan mengindahkan
berbagai
aturan
perundangan
yang
berlaku,
dengan
mengedapankan kehormatan bagi diri kami sendiri (prudent person rule); 2. Dalam keikutsertaan kegiatan seleksi calon direksi Badan Usaha Milik Daerah PT. Bangun Palu Sulawesi Tengah, maka kami akan mengedepankan kepentingan daerah dibanding kepentingan pribadi dan golongan atau tujuan untuk melakukan sesuatu yang menguntungkan diri sendiri atau kelompok secara tidak layak. Dan jika terpilih dengan posisi yang kami sandang maka dipastikan tidak akan mengandung posisi yang berpotensi terjadinya benturan kepentingan (conflik of interest rule); 3. Kami akan melaksanakan seluruh proses yang ada dengan pemahaman yang cukup tentang berbagai peraturan
dan kewajiban normatif yang terkait, dan
memenuhi seluruh peraturan dan kewajiban normatif yang terkait dan mematuhi seluruh
ketentuan
dan
peraturan
perundang-undangan,
termaksud
mempertimbangkan bast practice, yang dipandang perlu, penting dan kritikal dalam keseluruhan proses tersebut (duty abiding the laws)
Demikian pernyataan ini kami sampaikan dengan sebenar-benarnya, tanpa bermaksud menyembunyikan fakta atau material apapun, dan dengan demikian kami akan bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari hal-hal yang kami nyatakan disini, demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara perdata atau pidana, apabila laporan dan pernyataan ini tidak sesuai dengan sebenarnya.
Demian pernyataan ini kami buat dan dignakan sebagai mana mestinya
Dibuat di
…………………………….
pada tanggal ……………………………. Yang membuat pernyataan Calon Dewan Direksi PT BANGUN PALU SULAWESI TENGAH Materai Rp 6000
( ……………………………………….)
