Bijlage Werkprotocol. Doelgroep

Bijlage Werkprotocol

Doelgroep Volwassenen vanaf 18 jaar met psychische klachten, die vallen onder de verzekerde zorg huisarts/ POH GGZ of met psychische stoornissen, die vallen onder de verzekerde zorg GBGGZ.

Eisen aan de behandelaar Wie werkt in de GBGGZ valt onder de CONO erkende BIG beroepen met bijhorende landelijk geformuleerde beroepscompetenties en gaat uit van de wettelijke kaders, de landelijk geformuleerde kwaliteitscriteria m.b.t. het cliëntenperspectief (focus op gedeelde besluitvorming, herstel, kwaliteit hulpverleningsrelatie, herkenbare stappen in behandelproces, kwaliteit indicatoren, transparantie), de door de beroepsverenigingen neergelegde en gevisiteerde kwaliteitseisen, de multidisciplinaire richtlijnen en de zorgstandaarden en zorgprogramma’s van het Netwerk Kwaliteitsontwikkeling GGZ.

Doelen van de behandeling Het verminderen van klachten en stoornissen, het bevorderen van: zelfredzaamheid, vertrouwen in eigen zelfredzaamheid, herstel, kwaliteit van leven en secundaire preventie.

Werkwijze Algemeen: in de GBGGZ is de werkwijze kortdurend en generalistisch en vnl. contextueel gericht. Het dossier “reist” met de patiënt fysiek of via een beveiligde ICT omgeving mee door de keten. De focus van de behandeling kan liggen op aandacht, gedachten, herinneringen en verbeeldingen, motieven, lichamelijke gevoelens, emoties, gedragingen, impulsen en neurobiologische processen. Aanbiedingsvormen: individueel, relatie, groep, ambulant, vrijgevestigd, instelling gebonden. Te nemen stappen: 1. Aanmelding via telefoon, email of website. Verwijsbrief van huisarts, bedrijfsarts of psychiater is voorwaarde voor verzekerde zorg. Identiteitsbewijs is nodig. Wachttijden (eventueel per verzekeraar/ inkoopcombinatie) tot intake en behandeling worden via de website van de zorgaanbieder gecommuniceerd en geactualiseerd met een verwijzing naar de mogelijkheid van zorgbemiddeling door de verzekeraar. Eigen risico geldt voor de GBGGZ en SGGZ. 2. Intake-algemene informatie. Er wordt uitgelegd dat de intake in principe 1 tot 3 zittingen duurt en dat er gestreefd wordt naar een nog nader te bepalen eindig aantal gesprekken. In de GBGGZ wordt dit mede gedicteerd door wet en beleidsregels. Uitleg over crisissituaties: neem contact op met uw huisarts of 112. Tijdens kantooruren denkt en regelt uw zorgaanbieder met u mee. 3. Intake-inventarisatie. Inventarisatie wordt gedaan m.b.v. een vast indicatie en verslaglegging formulier met: a) klachten en problemen en hun geschiedenis; b) uitlokkende/ in stand houdende/verzwarende omstandigheden van vroeger, nu en verwachte toekomst op

4.

5.

6.

7.

genetisch, somatisch, biografisch/ ontwikkeling, systemisch, sociaal maatschappelijk en ziekte context gebied; c) persoonlijke stijlkenmerken; d) perspectief van belangrijke derden; e) hulpverleningsgeschiedenis; f) betekenisgeving van patiënt aan de klachten; g) zorgvraagzwaarte criteria en de mogelijkheid van geïndiceerde en selectieve preventie; h) bepalen exclusiecriteria: patiënt blijft na motivering traject weigeren; dermate instabiele omstandigheden dat de hulp relatie niet onderhouden kan worden; dermate ernstige cognitieve beperkingen dat het zelfs een aangepast traject in de weg staat. Intake-DSM classificatie. Wanneer uit de probleemverkenning, voorgeschiedenis en hulpvraag van de cliënt een beeld van enkelvoudige en relatief eenvoudig te diagnosticeren problematiek naar voren komt, waarvoor een passend hulpaanbod duidelijk is, volstaat een korte intakeprocedure. Er is relatief snel duidelijk welke factoren centraal staan in het onderhouden van de klachten en waar in de behandeling op moet worden ingezet. Dat betekent een lage dosering van diagnostiek. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn als er geen aanwijzingen zijn voor complicerende factoren, de DSM classificatie duidelijk is en er evidence en practice-based protocollen beschikbaar zijn voor de geconstateerde psychische stoornis. Bij een patiënt waarbij sprake is van duurzaam en ernstig verstoord emotioneel, relationeel en maatschappelijk functioneren en waarbij mogelijk een eerdere toepasselijk en correct uitgevoerde behandeling onsuccesvol was is uitgebreide diagnostiek aangewezen. Een gevalideerde webbased screener met DSM classificeer module of de MINI kan hierbij worden ingezet alsook aanvullend specialistisch psychologisch en psychiatrisch onderzoek. Vragenlijsten die het classificatieproces bij angst en depressie kunnen ondersteunen zijn BDIII of ID-SR Intake-verklarende diagnose. Bespreken samenhang en verklaring analyse (ook wel verklarende diagnose, werk hypothese of holistische visie): Hierbij gelden de volgende formules: Persoonlijkheid = aanleg x vroege interne en externe omstandigheden (t/m 18 jaar). Klachten = persoonlijkheid x huidige interne en externe context. Behandelaren toetsen -bijvoorbeeld in de intervisie- steekproefsgewijs elkaars indicatieverslagen (1 toetsing per gewerkt dagdeel). Verklaringsmodellen die hierbij gebruikt worden: het model van de positieve psychologie gericht op kracht, herstel en kwaliteit van leven; het model van de lerende mens gericht op verbeteren van de draagkracht-draaglast balans (stresskwetsbaarheid); het trans diagnostische model gericht op het verbeteren van de emotieregulatie; het systeem model gericht op het verbeteren van de veilige hechting van pt. met zichzelf, zijn omgeving en zijn behandelaar (inclusief EFT en ACT); het neurobiologische model gericht op het verminderen van relevante neuro-pathogene factoren. Intake-behandelplan. Het behandelplan wordt afgeleid van de DSM classificatie en de verklaring analyse en bespreken. Daarin staan de geïndiceerde methoden en interventies (zie bijlagen met de groslijsten voor de GBGGZ en de SGGZ), verwachtingen m.b.t. therapeutische relatie en uitkomsten, SMART doelen, aantal en frequentie en duur van sessies, evaluatiemomenten en metingen. Doelen: a) toename kwaliteit van leven; b) toename zelfredzaamheid (relevante kennis en kunde); c) toename van vertrouwen bij pt in eigen zelfredzaamheid; d) herstel van mogelijkheden; e) secundaire preventie; f) afname van klachten en problemen. Doelen a, b, c, d en e zijn in de GBGGZ zwaarwegender dan doel f. Bijkomende niet-psychotherapeutische behandelvormen, die geïndiceerd en in de keten georganiseerd kunnen worden: medicatie en medicatie monitoring door huisarts of psychiater; SVP begeleiding, training en educatieprogramma’s. Intake-toetsing aan de patiënt. Accorderen door de patiënt van de biografische en ziekte gegevens, de classificatie, de verklaring analyse, de zorgvraagzwaarte en het behandelplan. Tekenen van het toestemmingsformulier om informatie met mede behandelaren en

8. 9.

10. 11.

12.

verzekeraar te delen. Bezien of het DSM profiel, het ZVZ profiel en de interpersoonlijke behoefte van de pt. past bij de zorgaanbieder Behandeling. Uitvoeren behandelplan. Waar kan blended. Monitoren en evalueren van vorderingen en therapeutische relatie. Dit gebeurd waar kan middels een ROM met tenminste een begin en een eindmeting en in principe elke zitting mondeling tussen pt. (en diens steunsysteem) en zorgaanbieder. Bij twijfel wordt een second opinion ingeroepen. Bijstellen behandelplan aan de hand van de resultaten van de evaluatie. Nazorg. De pt. wordt terug naar de huisarts verwezen als: de zorgvraagzwaarte te licht (geen DSM stoornis; chronisch stabiel en uitbehandeld in de SGGZ) of te zwaar (ernstig en/of complex en/of matig tot groot risico) voor de GBGGZ blijkt te zijn; de behandeling afgesloten is met positief resultaat; bij beëindiging van het geopende GBGGZ product naar oordeel van pt. of behandelaar er onvoldoende vorderingen zijn m.b.t. de onder punt 7 genoemde doelen; de relatie met de zorgaanbieder niet naar tevredenheid van pt. is. Cliënt tevredenheid. Feedback middels afname CQI wordt na beëindigen behandeltraject verzamelt voor de sterkte-zwakte analyse van de zorgaanbieder.

Voorlichting, informatie en educatie De hoofdbehandelaar in de GGZ en dus ook in de GBGGZ is in 2015 vervangen door een regiebehandelaar, die de zorg coördineert. Hij of zij werkt op basis van een kwaliteitsstatuut dat branche-, beroeps- en patiëntenorganisaties bezig zijn te ontwikkelen. De hulpverlening in de GGZ is een collectieve aangelegenheid geworden, waarbij niet langer één persoon de eindverantwoordelijkheid heeft. In plaats van een hoofdbehandelaar is daarom gekozen voor een ‘regiebehandelaar’, die onder meer het werkplan opstelt en laat uitvoeren, de voortgang evalueert en aanspreekpunt is voor de patiënt. Iedere hulpverlener die bij de behandeling is betrokken komt voor de nieuwe rol in aanmerking, als hij of zij maar academisch is opgeleid (of een gelijkwaardige opleiding heeft gedaan), BIG-geregistreerd is, relevante werkervaring heeft en meedoet aan een vorm van intercollegiale toetsing. Voor sociaal-psychiatrisch verpleegkundigen (SPV-ers) maakt de commissie een uitzondering: hoewel niet academisch opgeleid, komen zij toch in aanmerking omdat velen ook nu al een coördinerende rol hebben. Welke hulpverlener regiebehandelaar wordt, hangt af van de situatie: bij complexe medische stoornissen kan het een psychiater of klinisch psycholoog zijn, bij dementie een specialist ouderengeneeskunde of een klinisch geriater, bij verslavingszorg een verslavingsarts. Wel zal het veelal een psychiater of klinisch psycholoog zijn die de diagnose stelt en de patiënt moet altijd de kans hebben een psychiater of klinisch psycholoog te consulteren. Hoe de zorg wordt verleend en wie waarvoor verantwoordelijk is wordt vastgelegd in een bindend ‘Kwaliteitsstatuut GGZ’ dat in een voor iedereen toegankelijke databank terecht zal komen. ‘Zo’n statuut bestaat uit een algemeen deel plus een specifiek deel voor een bepaalde sector of een bepaalde patiëntengroep. Het kwaliteitsstatuut wordt primair ontwikkeld voor de specialistische ggz, maar is ook in de GBGGZ toepasbaar (bron: medisch contact, 18-05-2015). Beroepen die volgens het CONO beroepenschema van VWS in de GBGGZ als (regie-) behandelaar werkzaam kunnen zijn: psychiater; klinisch psycholoog ; klinisch neuropsycholoog; psychotherapeut; gezondheidszorgpsycholoog; specialist ouderengeneeskunde; verslavingsarts; klinisch geriater; verpleegkundig specialist GGZ. Verwijsinformatie Een verslag van de onder “Werkwijze” genoemde punten 3-12 gaat -na toestemming van de pt- mee naar de huisarts.

Groslijst interventies voor GBGGZ De volgende technieken kunnen in de GBGGZ bij alle producten worden ingezet om de geformuleerde werkhypothese uit te voeren. Voor de GBGGZ producten Intensief en Chronisch zie ook de groslijst SGGZ:                          

       

Monitoring Scaling Psycho-educatie Bibliotherapie en e-health Watchful waiting (actief volgen) Cue exposure Motiverende gespreksvoering Oplossings gerichte gespreksvoering Cognitieve bias modificatie Kernkwaliteiten kwadrant (Ofman, 2006) Respons exposure/ experiëntiele procedures met bewustwording van cognitieve en gedragsmatige vermijdingen Cognitieve herstructurering en herwaardering Activering Socratische dialoog Kernwaardenonderzoek (Schwarz typologie, SDT basisbehoeften, RFT analyse, toekomstverbeelding) Schema dialoog en innerlijke balans Positief logboek Life review Reminiscentie Dagboek Neerwaartse pijl techniek (bij automatische negatieve gedachten opsporen onderliggende assumpties en kerngedachten) Gedachtenrapport en uitdaagtechnieken (als doorvragen, meerdimensionaal en genuanceerd evalueren, taartdiagram, kansberekening, kosten baten analyse, worst case scenario) 5x G-schema Gedragsexperimenten (o.a. rollenspel) Gedachtenexperimenten/ verbeeldingstechnieken Gedrag veranderende technieken als gedrag activering, sociale vaardigheidsprocedures, zelfcontrole-procedures gericht op uitlokkende stimuli, onderhoudende context, ongewenste respons, versterkende gevolgen Cognitief gedragstherapeutische systeeminterventies Ontspanning, ademhaling, biofeedback en andere lichaam gerichte technieken die het bewustzijn en de regulatie van de lichamelijke aspecten van behoeften en emotie versterken Sociale, communicatieve, assertieve vaardigheden Model leren/ imitatie EMDR (gebaseerd op de werkgeheugen verklaring) Mindfulness- en meditatietechnieken (niet zijnde een standaard cursus) Farmacologische therapie en ondersteuning/ educatie bij farmacologische therapie (Terugval) preventie procedures/modules (positieve psychologie*, vroeg herkenning klachten en crisis, risico analyse, helpende interventies/ damage controle, afspraken voor booster sessies).

Groslijst interventies voor de GBGGZ producten Intensief en Chronisch en de SGGZ Cognitieve gedragstherapie (CGT) is volgens de multidisciplinaire richtlijnen bij de meeste stoornissen de eerst aangewezen methodiek, maar het onderscheid qua effectiviteit met andere algemene behandelmethoden is niet groot. Er zijn een aantal specialistische stoornis specifieke protocollen ontwikkeld die meer empirische onderbouwing hebben dan de algemene theorie gebonden behandelmethoden en zij krijgen hier bij die stoornissen de voorkeur boven de algemene behandelmethoden. De bestaande evidence based stoornis specifieke protocollen zijn geschreven voor het specialistische echelon en zijn daardoor -m.n. waar het gaat om het aantal behandelminuten- minder geschikt voor gebruik in de basiszorg en GBGGZ. Voor de GBGGZ producten Intensief en Chronisch kan een verkorte versie van deze protocollen worden ingezet. De keuze van onderdelen uit de SGGZ protocollen kan dan gebeuren op basis van de volgende argumenten: onderdelen die de meeste evidence hebben voor de stoornis die behandeld wordt; onderdelen die het beste aansluiten bij de motivatie van de patiënt; onderdelen die zich richten op aangrijpingspunten die het meest centraal staan in de verklaring en samenhang hypothese en derhalve vermoedelijk de snelste en de meest brede therapeutische effecten zullen hebben. Zoals eerder gesteld: niet psychotherapeutische behandelvormen (instelling gebonden of niet) zoals psychologisch en psychiatrisch specialistisch consult, farmacologische therapie, deeltijdbehandeling, woonarrangementen, wijkteams, bemoeizorg, crisisinterventie, tijdelijke voltijdsopname, dagactiviteiten, sociaal-maatschappelijke en psychiatrische begeleiding, vaardigheidstrainingen, psycho-educatieprogramma’s en dergelijke moeten op indicatie in de keten beschikbaar zijn. Protocol (-len) bij depressieve stoornissen   

 

Interpersoonlijke Therapie (zie Keijsers e.a. 2011 protocol m.b.t. de behandeling van depressieve patiënten). Cognitieve gedragstherapie (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocol m.b.t. de behandeling van een eenmalige depressieve stoornis) Preventieve Cognitieve Therapie en Mindfulness Based Cognitieve Therapie (zie Keijsers e.a. 2011 voor een protocol m.b.t. de behandeling van recidiverende depressieve stoornissen); Cognitive Behavioral Analysis System of Psychotherapie (zie Psychological characteristics and treatment of chronic depression, J.E. Wiersma, 2011) Unified protocol module (Barlow, 2011) Draagkracht-draaglast balans herstel (v.d. Klink en Terluin 2005)

Protocol (-len) bij angststoornissen   

CGT (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocollen m.b.t. paniek stoornis met of zonder agorafobie; OCD; specifieke fobie; sociale angststoornis; PTSS; GAS). Unified protocol module (Barlow, 2011) Draagkracht-draaglast balans herstel (v.d. Klink en Terluin 2005)

Protocol (-len) bij verslaving en eetproblemen 

Motiverende gespreksvoering en CGT waaronder contingentie management en community reïnforcement (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocollen m.b.t. alcoholmisbruik, boulimia nervosa en obesitas).

Protocol (-len( bij somatoforme stoornissen  

CGT (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocollen m.b.t. SOLK; hypochondrie; BDD; Afonie; chronische lage rugpijn; CVS; burn out) Unified protocol module (Barlow, 2011)

Protocol (-len) bij realiteitsbeleving stoornissen 

CGT (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocollen m.b.t. depersonalisatie; paranoïde waan)

Protocol (-len) bij impulscontrole stoornissen 

CGT (zie Keijsers e.a. 2011 voor protocollen m.b.t. ongewenste gewoonten; tics; BPS)

Protocol(-len) bij relatieproblemen (dit is als hoofddiagnose geen verzekerde zorg en wordt alleen toegepast in het kader van de behandeling van een van de andere stoornissen) 

Behavioural Marital Therapy (zie Keijsers e.a. 2011). Hieronder vallen varianten als Emotionally Focussed Therapy, Cognitieve Gedragstherapeutische Relatietherapie, Zelfregulatie Relatietherapie, Inzichtgevende Relatie Therapie en Integratieve Relatie Therapie

Protocol persoonlijkheidsstoornissen   

Dialectische gedragstherapie (zie Dialectische gedragstherapie bij borderline persoonlijkheidsstoornis, M. Linehan, 2002) Schematherapie (zie Schema Therapie, Handboek voor psychotherapeuten, Young, e.a. 2005) Mentalization based treatment (zie MBT for BPS: a practical guide, Bateman & Fonagy, 2006)