Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Inleiding en begripsbepaling

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Inleiding en begripsbepaling INLEIDING Een delier kan een uiterst beangstigende ervaring zijn, mogelijk te vergelijken met aanhoudende nachtmerries. Patiënten zullen dit echter niet altijd kunnen vertellen, omdat na (eventueel) herstel er een amnesie voor het gebeurde kan bestaan. Soms herinneren patiënten zich echter de meest vreselijke beelden. In ieder geval is het voor de omgeving een zeer nare ervaring. Het eenmaal meemaken van een angstig/delirant verlopen sterfbed kan bij naasten en familie een onuitwisbare indruk achterlaten, die op zijn beurt de beeldvorming bepaalt van eigen ziek zijn en sterven. Ook voor de behandelend arts kan een delier zeer verontrustend zijn. Zeker wanneer het beeld niet direct herkend wordt en bijvoorbeeld voor de gevolgen van pijn wordt aangezien, ligt een verhoging van pijnmedicatie (met name van opioïden) voor de hand. Tot overmaat van ramp kan het delier dan juist verergeren. In deze richtlijn wordt met name aandacht besteed aan het tijdig herkennen van een delier bij patiënten met kanker in de laatste fase van hun ziekte. De oorzaken van het delier worden besproken en niet-farmacologische adviezen worden geformuleerd. De medicamenteuze therapie richt zich op de twee hoofdsymptomen: verwardheid en onrust.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Etiologie PREDISPONERENDE FACTOREN Predisponerende factoren zijn: - verouderd en/of beschadigd brein - alcoholmisbruik - hersenmetastasen - dementie - laag serumalbumine (verminderde eiwitbinding van medicamenten). Als hulpmiddel bij de luxerende factoren kan het acroniem van Yudovsky (I WATCH DEATH) worden gebruikt: I infections: urineweginfectie, pneumonie W withdrawal: opiaten, benzodiazepines, drugs, psychofarmaca, nicotine, alcohol, cortico-steroïden A acute metabolic disturbances: dehydratie, elektrolytstoornissen, hypercalciëmie, stoornissen in het zuurbase evenwicht, nierfunctiestoornissen, leverfunctiestoornissen T trauma: subduraal hematoom C central nervous system pathology: tumor, metastasen, verhoogde intracraniële druk, abces, ontsteking, limbische encefalitis (vooral bij bronchuscarcinoom) H hypoxia: verminderde longventilatie, decompensatio cordis met verminderde cerebrale perfusie, anemie D deficiencies: vitamine B1, nicotinezuur, vit B12 E endocrinopathies: hypo- en hyperglykemie, hypo- en hyperparathyreoïdie, hyperthyreoïdie A acute vascular: CVA, myocardinfarct T toxins and drugs: opiaten, alle anticholinerg werkende farmaca zoals neuroleptica, anti-emetica, antihistaminica, antidepressiva, scopolamine en atropine, benzodiazepinen, corticosteroïden H heavy metals.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Etiologie OPIOÏDEN Met name een te hoge dosering opioïden kan een delier veroorzaken. Indien dit delier verward wordt met pijn, zal de dosering opioïden nog verder verhoogd worden met alle gevolgen van dien. Bij een

normale nierfunctie zal morfine niet snel een delier veroorzaken. Bij vermindering van nierfunctie (bijvoorbeeld bij uitdroging) zullen de wateroplosbare en via de nieren uitgescheiden morfinemetabolieten echter snel cumuleren met een intoxicatie als gevolg. Deze intoxicatie kan zich uiten in sufheid of juist in agitatie. In die situatie moet de morfine dosering dan ook verlaagd worden. Indien verwardheid dan toch voortduurt, ondanks behandeling hiervan met bijvoorbeeld haloperidol, kan overwogen worden over te stappen op een ander opioïd zoals fentanyl, dat niet via de nier wordt uitgescheiden. Omdat een delier in de terminale fase zo vaak voorkomt, valt er wel wat te zeggen voor het preventief toedienen van een lage dosering haloperidol, vooral tijdens het starten of verhogen van opioïden in de terminale fase. Een bijkomend voordeel is dat haloperidol ook werkzaam is tegen misselijkheid (een veel voorkomende bijwerking van opioïden). Aan de andere kant is er wel voorzichtigheid geboden. Haloperidol op verkeerde indicatie toegediend verhoogt de kans op bijwerkingen. Zo is het mogelijk dat de patiënt er juist onrustig en angstig door wordt en niet meer stil kan liggen (acathisie, een extrapiramidale stoornis).

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Etiologie CORTICOSTEROÏDEN Corticosteroïden kunnen nogal wat psychiatrische beelden veroorzaken, waaronder een delier. Deze beelden treden vooral op bij hoge doses en meestal gedurende de eerste twee weken van corticosteroïdtherapie. Dit laatste is geen vaste wet, de beelden kunnen altijd optreden, bij elke dosis, op elk moment en zelfs tijdens onttrekking van corticosteroïden. Lastig is dat corticosteroïden juist geïndiceerd zijn bij een verhoogde hersendruk, zoals gezien wordt bij hersenmetastasen. Als dan een delier ontstaat is het soms niet duidelijk of de oorzaak ligt bij de hersenmetastasen of dat het corticosteroïd de boosdoener is.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Etiologie ANTICHOLINERGICA Anticholinergica en ook medicamenten met een anticholinerge bijwerking (bijvoorbeeld amitriptyline) kunnen een delier veroorzaken.

Bijlage bij richlijn Delier, hoofdstuk Klachten en bevindingen PRODROMEN - omkering van dag-en-nacht ritme - nachtmerries (of toename hiervan) - voorbijgaande hallucinaties, illusoire vervalsingen en wanen - moeilijkheden met concentreren en helder denken, snelle afleidbaarheid - overgevoeligheid voor prikkels zoals licht en geluid - rusteloosheid, angst, irritatie of juist teruggetrokkenheid met apathie - emotionele labiliteit - desoriëntatie

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen BEWUSTZIJNSSTOORNIS Bij een delier staat de bewustzijnsstoornis op de voorgrond. Een normaal bewustzijn wordt gekenmerkt door wakker en helder zijn, zich voldoende ergens op kunnen richten, een normaal gesprek kunnen voeren, niet te snel afgeleid zijn, zich aan kunnen passen aan omstandigheden, een doel weten te bereiken, keuzen kunnen maken en een normaal besef van de omgeving.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen COGNITIEVE FUNCTIE Vooral het korte termijn geheugen is gestoord. Dit komt door het onvermogen informatie op te nemen en niet zo zeer door het onvermogen informatie vast te houden zoals bij een dementie. Mengvormen komen natuurlijk voor, alleen al doordat een sluimerende dementie manifest kan worden tijdens een ernstige ziekte als kanker. Desoriëntatie is één van de meest opvallende symptomen van het delier. De oriëntatie in tijd valt uit. Dag en nacht wordt verwisseld, de patiënt denkt in het ziekenhuis te zijn in plaats van thuis, herkent zijn verzorgenden niet. Het waarnemen en het denken zijn verstoord, waardoor illusoire vervalsingen, hallucinaties en wanen kunnen voorkomen.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen ILLUSOIRE VERVALSINGEN Illusoire vervalsingen zijn verkeerde interpretaties van zintuiglijke waarnemingen, mede veroorzaakt door verwachtingen, angsten en wensen. Een “nieuw” gezicht aan het bed wordt foutief gekoppeld aan een angst of wens. Zo wordt de zoon aangezien voor een doodgraver. Deze vervalsingen kunnen bijvoorbeeld voorkomen bij het voor het eerst instellen van een patiënt op opioïden of bij drastische doseringsverhoging. De dan onvermijdelijk optredende bewustzijnsdaling maakt de kans op illusoire vervalsingen groter. De dosering van opioïden moet dan na een daling, geleidelijker verhoogd worden. Gelukkig treedt tolerantie ten aanzien van het sedatieve effect van opioïden binnen enkele dagen op, wat een juiste waarneming door de patiënt ten goede komt.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen HALLUCINATIES Een hallucinatie is een zintuiglijke waarneming van iets dat er niet is en dat met realiteits karakter beleefd wordt, bijvoorbeeld iemand zien die er niet is. Hallucinaties komen van binnen uit en zijn dus geen foute reactie op een externe stimulus. Indien opioïden de oorzaak van hallucinaties zijn, hetgeen gelukkig zelden voorkomt, dan moet de dosering blijvend verlaagd worden, omdat tolerantie voor dit effect niet optreedt. Vaak betreft het dwingende beelden die beangstigend kunnen zijn (alsmaar een begrafenisstoet zien of eeuwig vuur in de hel). Op hallucinaties kan de patiënt wisselend reageren, van grote onrust en angst (wil persoon die er niet is, maar die hij wel ziet en die bedreigend overkomt, aanvallen) tot volledige apathie en depressiviteit.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen WAAN Een waan is een stoornis in de inhoud van het denken. Een patiënt denkt iets dat niet waar is en is niet van dat denkbeeld af te brengen. Een voorbeeld is de overtuiging vergiftigd te worden.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen PSYCHOMOTOOR GEDRAG Naast de bovengenoemde criteria is bovendien het psychomotoor gedrag vaak verstoord. Het schrijven verandert al in een vroeg stadium van het delier. Ook treedt verandering van dag-ennachtritme vroeg op. Nachtelijke onrust is vaak zelfs het eerste teken van een naderend delier.

Het psychomotore gedrag kent de volgende verschijningsvormen: - hyperactiviteit en hyperalertheid (zoals bij het onttrekkingsdelier) - hypoactiviteit en hypoalertheid met apathie en teruggetrokkenheid, tot stuporeuze toestand toe, (zoals nogal eens gezien wordt bij hepatische encefalopathie); dit stille delier kan makkelijk over het hoofd gezien worden, terwijl de patiënt er ernstig onder kan lijden - mengvormen; deze komen het vaakst voor; perioden van hyper- en hypoactiviteit wisselen elkaar af.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen TERMINAL RESTLESSNESS Terminal restlessness is te vertalen als terminaal onrustig delier en wordt gezien als een specifieke vorm van delier. Dit delier gaat vaak gepaard met prikkeling van het centraal zenuwstelsel, zoals blijkt uit multifocale myoclonus en onrust van de patiënt. Er zijn dan deels gecoördineerde en deels ongecoördineerde bewegingen, zoals tremoren, plukken aan de lakens en “tossing and turning”, tot convulsies toe, soms gepaard gaande met kreunen of schreeuwen.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen CONFUSION ASESSMENT METHOD Confusion assessment method De diagnose delier wordt gesteld op grond van de eerder genoemde DSM-criteria. Bij de diagnostiek kan de Confusion Assessment Method (CAM), behulpzaam zijn. De vragen van de CAM worden beantwoord op basis van de observaties en het contact met de patiënt. 1. Plotselinge aanvang en fluctuerend verloop van de symptomen Deze informatie wordt meestal verkregen via een familielid of verpleegkundige. Aan dit criterium wordt voldaan, indien de volgende vragen beide positief beantwoord worden: 1a. Zijn er plotselinge (in de loop van enkele uren tot enkele dagen optredende) veranderingen waar te nemen in de mentale toestand van de patiënt? 1b. Is een fluctuatie in het (abnormale) gedrag van de patiënt tijdens het verloop van de dag waar te nemen, dat wil zeggen heeft het de neiging om op te komen en weg te trekken, toe te nemen of af te nemen in ernst? 2. Aandachtsstoornis Symptoom is aanwezig als deze vraag positief beantwoord wordt: - Heeft de patiënt het moeilijk om aandachtig te blijven, zoals blijkt uit vlug afgeleid zijn of moeite te hebben om bij het gesprek te blijven? 3. Stoornissen in de gedachtegang Symptoom is aanwezig als deze vraag positief beantwoord wordt: - Verloopt het denkproces van de patiënt ongestructureerd of incoherent, zoals blijkt uit een onsamenhangende en irrelevante conversatie, onduidelijke en onlogische gedachtegang, of het onvoorspelbaar veranderen van onderwerp (het “van de hak op de tak springen”)? 4. Bewustzijnsstoornis Dit symptoom is aanwezig bij ieder ander antwoord dan “alert” op de volgende vraag: - Hoe zou je over het algemeen het bewustzijnsniveau van de patiënt inschatten? alert = normaal vigilant = hyperalert, reageert op het minste geluid of aanraking lethargisch = slaperig, maar gemakkelijk wakker te maken stuporeus = moeilijk om wakker te maken

comateus

= niet wakker te krijgen.

Vermoedelijk delirium = [1(a) of 1(b)] en 2 en (3 of 4) Delirium = 1(a) en 1(b) en 2 en (3 of 4) Delirium Observatie Screening schaal (DOS-schaal) De Delirium Observatie Screening schaal werd ontwikkeld om gedrag vast te leggen, dat geobserveerd kan worden tijdens reguliere verzorging. Hieronder volgt een ingekorte versie.

Observatie

Score

Zakt weg tijdens gesprek of bezigheden

nooit = 0 soms, meestal, altijd = 1

Is snel afgeleid door prikkels uit de omgeving


Heeft aandacht bij gesprek of handeling

altijd = 0 meestal, soms, nooit = 1

Maakt vraag of antwoord niet af


Geeft antwoorden die niet passen bij de vraag


Reageert traag op opdrachten


Denkt ergens anders te zijn


Beseft welk dagdeel het is


Herinnert zich recente gebeurtenis


Is plukkerig, rommelig, rusteloos


Trekt aan infuus, sonde, katheter enzovoort


Is snel of plotseling geëmotioneerd


Ziet/hoort dingen die er niet zijn

nooit = 0 soms, meestal, altijd = 1 Totaal:

Een totaal score van 8 of hoger is indicatief voor het bestaan van een delier. Het bezwaar van een eenmalige meting is echter het ontbreken van de mogelijkheid fluctuaties in het beeld te registreren. Fluctuaties zijn juist kenmerkend voor een delier. De diagnose delier wordt nooit

gesteld aan de hand van de DOS-schaal, maar wel aan de hand van de DSM IV-criteria of aan de hand van de CAM. Op basis van verpleegkundige observaties (3 observaties per 24 uur) gedurende 2 dagen, had de DOS-schaal een sensitiviteit van 100% en een specificiteit van 68%. Dit betekent dat de diagnose delier nooit gemist werd, maar dat de test wel in bijna een derde van de gevallen een vals-positieve uitslag opleverde. Dit laatste werd vooral gevonden bij hoge leeftijd, preëxistente ADL afhankelijkheid, preëxistente cognitieve stoornissen en visus- of gehoorsstoornissen.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen ANGST EN RADELOOSHEID Angst en radeloosheid kunnen dergelijke vormen aannemen dat aan een delier gedacht wordt. Angst kan gevoed worden door ontkenning van ziekte en dood, angst voor de dood of angst controle te zullen verliezen. Ook kunnen conflicten uit het verleden de overhand krijgen met geweldige angst als gevolg. Bij verdere achteruitgang kan de patiënt steeds onrustiger worden. Het onderscheid met delier wordt gevormd door het afwezig zijn van bewustzijnsdaling, wanen of hallucinaties.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen DEPRESSIE Een depressie ontwikkelt zich over een langere tijd. De overeenkomsten tussen met name een rustig delier en een dementie zijn de stoornissen in geheugen, denken, oordelen en oriëntatie.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen DEMENTIE Bij een dementie is er echter een helder bewustzijn, een minder acuut begin en een minder verstoord dag-en-nacht ritme.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk klachten en bevindingen PSYCHOSE Bij een psychose is het bewustzijn helder.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk aanvullende diagnostiek AANVULLEND ONDERZOEK - bloedonderzoek: Hb, leukocyten, natrium, kalium, calcium, creatinine, leverfuncties, glucose, schildklierfuncties, vitamine B1 en B12 - urine onderzoek - X-thorax. Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling BEHANDELING Bij het zoeken naar de oorzakelijke factoren kan gebruik gemaakt worden van de opsomming in het onderdeel Etiologie van deze richtlijn. Waar mogelijk worden deze factoren behandeld of

gecorrigeerd. Bijzondere aandacht gaat uit naar de medicamenten die de patiënt krijgt of die recent gestaakt zijn. Immers, niet alleen het toedienen van geneesmiddelen kan een delier veroorzaken, maar ook het plotseling staken ervan. Berucht is in dit opzicht het staken van langdurig gebruikte benzodiazepines. De onrust bij een onttrekkingsdelier kan zeer sterk zijn. Een onttrekkingsdelier wordt in principe behandeld door het onttrokken middel weer terug te geven, bij rokers bijvoorbeeld in de vorm van nicotinepleisters. Een uitzondering vormt alcohol, het weer nuttigen van alcohol verslechtert het beeld! Ook in een ander opzicht vormt alcohol een uitzondering: bij de medicamenteuze therapie van een delier is haloperidol primair en zijn benzodiazepines secundair, bij het alcoholdelier is het juist andersom, benzodiazepines (met name chloordiazepoxide) primair en haloperidol secundair.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus VERWARDHEID Verwardheid moet altijd behandeld worden, dit geldt des te sterker naar mate angst een grotere rol speelt. Het middel van eerste keus is haloperidol. Bij een alcoholdelier worden primair benzodiazepines gegeven en pas in tweede instantie haloperidol. Als het lukt de hallucinaties en wanen te laten verdwijnen dan is er een goede kans dat de patiënt zijn gedachten weer op orde kan krijgen en zal de rust weerkeren. Juist in de laatste fase van het leven is dit uitermate waardevol, waardig afscheid nemen wordt weer mogelijk. Haloperidol is gecontra-indiceerd bij Parkinsonpatiënten, dan wordt clozapine gegeven.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus ONRUST Mocht hevige onrust blijven bestaan ondanks het toedienen van haloperidol, dan is het zinvol tevens te sederen met benzodiazepines. Benzodiazepines moeten echter nooit worden voorgeschreven zonder haloperidol, met uitzondering van het alcoholdelier. Deze middelen verlagen immers het bewustzijn, terwijl juist het verstoorde bewustzijn de achilleshiel van de delirante patiënt is. Door het bewustzijn verder te verlagen wordt de patiënt de kans ontnomen greep te krijgen op zijn situatie. Een paradoxale reactie is het gevolg met juist een toename van angst en onrust.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus HALOPERIDOL Plaatsbepaling: Middel van eerste keuze. Contra-indicatie: ziekte van Parkinson. Toedieningsvormen: Tablet 1, 5, 10 en 20 mg Druppelvloeistof 2 mg/ml; 15 ml, 100 ml Injectievloeistof 5 mg/ml; ampul 1 ml Dosering: Startdosering: 0.5 - 2 mg oraal, intramusculair, intraveneus of subcutaan, elk half uur tot effect optreedt. Bij een zeer ernstige vorm van delier kan gestart worden met 5-10 mg haloperidol; ook deze dosering kan zo nodig herhaald worden. In een acute situatie kan de voorkeur gegeven worden aan een injectie in verband met het snel gewenste effect. Haloperidol werkt parenteraal toegediend ongeveer tweemaal zo sterk als oraal. Haloperidol is intramusculair toegediend pijnlijk. Bij ernstige onrust kan de intramusculaire weg echter de enige mogelijkheid tot toediening zijn.

Onderhoudsdosering: 5-20 mg/24 uur. Bijwerkingen: Inherent aan de werking: initiatiefverlies en emotionele afvlakking. Vaak: extrapiramidale verschijnselen zoals parkinsonisme, acute dystonie en acathisie. Soms: hoofdpijn, agitatie, verwardheid, duizeligheid, sufheid en slaperigheid (vooral in het begin van de behandeling) en anticholinerge verschijnselen zoals droge mond, visusstoornissen, obstipatie en urineretentie.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus CLOZAPINE Plaatsbepaling: Alternatief bij Parkinsonpatiënten in verband met extrapiramidale bijwerkingen van haloperidol. Eigenschappen: Dibenzodiazepine-derivaat met antipsychotische en snel intredende sedatieve werking en nauwelijks extrapiramidale bijwerkingen. Het heeft sterk noradrenolytische, parasympathicolytische en antihistaminerge eigenschappen en verlaagt de waakzaamheid. Het heeft een zwakke antidopaminerge werking. Dosering: 2 dd 12.5 mg Bijwerkingen: Granulocytopenie en agranulocytose met mogelijk fatale afloop (voornamelijk in de eerste 18 behandelingsweken) of juist leukocytose. Meest frequent: slaperigheid, moeheid, duizeligheid, hoofdpijn, hypersalivatie en tachycardie. Vooral in het begin van de therapie: anticholinerge verschijnselen zoals accommodatiestoornissen, mydriasis en droge mond, orthostatische hypotensie, in zeldzame gevallen circulatoire collaps en verhoogde lichaamstemperatuur.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus DIAZEPAM Plaatsbepaling: Persisterende agitatie ondanks toediening van haloperidol. Toedieningsvormen: Tabletten 2, 5, 10 mg Zetpil 5, 10 mg Rectiole 5 mg/2,5 ml, 10 mg/2,5 ml Injectievloeistof 5 mg/ml, ampul 2 ml Dosering: 10 mg oraal, rectaal of zeer langzaam intraveneus elk uur (met een maximum van 60 mg per 24 uur) tot voldoende sedatie optreedt.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus

MIDAZOLAM Plaatsbepaling: Zeer onrustig delier in de terminale fase, waarbij de onrust op geen enkele andere wijze te behandelen is en diepe sedatie wordt nagestreefd (zie richtlijn Sedatie). Toedieningsvorm: Injectievloeistof 5 mg/ml, ampullen 1, 3 en 10 ml Dosering: 30-120 mg/24 uur (soms wel tot 240 mg/24 uur) via een continu subcutaan infuus. Indien een snel effect gewenst is, wordt de continue infusie vooraf gegaan door een bolus van 5-20 mg midazolam subcutaan. Indien de levensverwachting zeer kort is en continue subcutane infusie niet haalbaar of wenselijk is, kan midazolam elke 4 uur subcutaan gegeven worden met een startdosis van 5 mg subcutaan per keer. Bij onvoldoende effect moet de dosering verdubbeld worden.

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Behandeling, medicamenteus CHLOORDIAZEPOXIDE Plaatsbepaling: Alcoholdelier Toedieningsvorm: Tabletten of dragee 5, 10 en 25 mg Dosering: 3 tot 4-maal daags 5-25 mg per os

Bijlage bij richtlijn Delier, hoofdstuk Inleiding en begripsbepaling

Recommend Documents