Debreceni Egyetem Orvos és Egészségtudományi Centrum Orvosi Rehabilitáció és Fizikális Medicina Tanszék
Bevezetés az orvosi rehabilitáció és fizikális medicina tárgykörbe 2. DR. VEKERDY-NAGY ZSUZSANNA
A rehabilitációs team
Mi a team? Egy csoportot alkotó emberek közös tevékenysége, amelyben mindenki megtartja saját kompetenciáját, elvégzi saját feladatát és hozzájárul egy közös eredmény létrehozásához, ami több, mint az egyének összegzett teljesítménye
A rehabilitációs team
• Multiprofesszionális • A rehabilitációs tevékenységet • szervezett • cél-orintált • (beteg)kliens-központú megközelítésben alkalmazza
UEMS PRM DEFINÍCIÓ PRM szakorvosok különböző ellátó helyeken dolgoznak az akut ellátást végző egységektől a közösségi szolgáltatásokig. Speciális diagnosztikai felmérő eszközöket használnak, és gyógyszeres, fizikális kezelést, technikai, képzési és foglalkoztatási beavatkozásokat alkalmaznak. Átfogó képzettségük folytán elsősorban multiprofesszionális teamek tevékenységének vezetőiként tudnak optimális eredményeket elérni.”
Rehab szakorvos
Specialisták ápoló
Gyógytornász
Ortetikus
Kreatív terápeuta
Kliens és családja
Ergoterápeuta
Szociális munkás
Pszichológus tanár
logopédus
Team működési modellek 1. 2. 3. 4.
Orvosi modell Multidisciplináris team modell Interdisciplináris team modell Transdisciplináris team modell
Orvosi modell Előnyei • Hagyományos • Világos felelősség-lánc • Elfogadottsága nagy • Perek szempontjából előnyben Hátrányai: • sok szakember többfajta feladatot lát el • paternalista – „(beteg)kliens-központú ellátás”
Az orvosi etika újabban a betegek autonómiáját előnyben részesíti
Multidisciplináris team modell Rehab. szakorvos
gyógytornász
ergoterapeuta
ápoló
Szociális munkás
Pszichológus
Interdisciplináris team modell kliens ápoló gyógytornász
Pszichológus Ergoterápeuta
Rehab szakorvos
Transdiszciplináris team modell • Kommunikációt meghaladó kezelési együttműködések támogatása • Oktatási modellből fejlődött ki • Kereszt-képzések / többféle ismeret kedvez • Rehabilitációs szakember (általános)?? • Példa: traumás agysérültek rehabilitációja A TD team modell alapelvei: Szerep kiterjesztés – szerep szélesedés – szerep átadás – szerep megosztás - szerep segítés
Egyes team tagok tennivalói Mozgás gyógytornász
Átülések Pozícionálás WC és mosdás
ergoterapeuta
Öltözködés Étkezés Kommunikáció
logopédus
Feladatok, kompetenciák • Minden team tag tudja a saját feladatát • Minden team tag önállóan hoz döntéseket a saját kompetencia határán belül • Minden team tag kicsit más nézőpontot képvisel • Minden team tagnak megvannak a maga korlátai és kompetencia határai Közös döntések, közös tevékenységek
Team toborzása • Házon belüli vagy kis team – Orvos, gyógytornász, aszisztens, nővér, ergoterapeuta, logopédus, pszichológus, szociális munkatárs, ortetikus, adminisztrátor, stb. – Specialisták intézményen belül (konzílium)
• Intézményközi vagy nagy team – Iskola / óvoda / fejlesztő / munkahely – rehabilitációs szakemberek – Más intézmények szakemberei, specialistái
Team módozatai • Ágy melletti vizit – mindenki részvételével heti 1 alkalommal • „Ülő vizit” v. team megbeszélés - heti 1 alkalommal • Közös vizsgálat (2-3 team tag) • Közös terápia beállítás / eszköz kiválasztás (2-3 team tag) • Dokumentumok elkészítése megbeszélés alapján (mindenki, aki az adott gyermek ellátásában részt vett) • Telefonon, email-en történő egyeztetés (kép küldése)
Team működés Heti team megbeszélés Költséghatékonyság (időigényes!) Módszertan Minden szakma beszámol a változásokról Probléma-orientált megbeszélés (probléma lista – kommentárok) Összegzett tennivalók
A rehabilitáció intézményrendszere
A rehabilitáció intézmény rendszere Magyarországon Fekvőbeteg ellátók (+ambulancia)
• DEOEC ORFMT • Országos intézetek: OORI, Balatonfüred, Sopron, Deszk, Mátraháza, OKTI, ORFI, Hévíz • Rehabilitációs szakkórházak • Rehabilitációs osztályok
Járóbeteg és nappali kórházi ellátás
• Kistérségi ellátók • KAR
Szakmai ajánlás: Orvosi rehabilitáció intézményrendszer modellje – progresszivitás elve Mozgásszervi, neurológiai, pulmonológiai rehabilitáció
Aktív-korai
Kardiológiai, gyermek, pszichiátriai rehabilitáció
III. III. Fekvőbeteg
II.b. II.b.. .
Programozott
III.
II.a.b.
II.a. II.a.
I.I. Járóbeteg I.
Struktúra és és ápolási feladat finanszírozás Orvosi Gyógyszerek és ápolási eszközök
Hosszú ápolási idejű ellátások
Rehabilitáció
Krónikus jellegű gyógyítás
Ápolási tevékenység
Ápolószemélyzet Ápolási eszközök Orvosi felügyelet Nagy és átlagos ápolási Igényű betegek
Korai aktív és programozott Nagy szakember igény: Multidiszciplináris team Speciális eszközök
KÖZÖSSÉGI ALAPÚ REHABILITÁCIÓ
Alapdokumentumok GUIDING DOCUMENTS
1. Egyesült Nemzetek Alapszabálya – 1993 United Nations Standard Rules: The UN General Assembly adopted the Standard Rules on the Equalization of Opportunities for Persons with Disabilities in 1993
2. A WHO Közgyűlésének határozata a fogyatékosságok prevenciója, kezelése és rehabilitációja – 2005 május WHA (World Health Assembly) Resolution (WHA58.23) "Disability, including prevention, management and rehabilitation": WHO's work is based on the mandate it receives through resolutions from its governing bodies. In May 2005, the 58th World Health Assembly approved a Resolution on "Disability, including prevention, management and rehabilitation"
3. ENSZ Közgyűlés 2006 december 16-án elfogadott egyezménye a fogyatékos személyek jogairól, amit 2007 március 10-én 84 ország írt alá - Convention on the rights of persons with disabilities
WHA Resolution (WHA58.23) KEY ACTIVITIES • 1. To produce a world report on disability and rehabilitation • 2. Advocacy • 3. To facilitate data collection, analysis, and dissemination of disability-related data and information • 4. To support national, regional and global efforts to promote health and rehabilitation services for persons with disabilities and their families • 5. Promoting Community Based Rehabilitation (CBR) • 6.Promoting development, production, distribution and servicing of assistive technology • 7. Build capacity among health/rehabilitation policy makers and service providers • 8. Contribute to the development of local, national and international public health policies on disabilities and rehabilitation • 9. To foster multisectoral networks and partnerships
WHA Resolution (WHA58.23)
• 5. Közösségi Alapú Rehabilitáció ösztönzése • Promoting Community Based Rehabilitation (CBR): • 25 éve a WHO látva a szűkös forrásokat és a nagy szükségleteket új megközelítést javasolt az ellátásokban: a Közösségi Alapú Rehabilitációt (KAR) • Manapság több mint 90 országban bevezették már és azóta hatásos átfogó, multiszektoriális stratégia vált belőle, amely az egészségügyhöz, az oktatáshoz az élet monden területén a részételhez segíti a fogyatékos személyeket
Intervenciók – áttekintés 1. 2. 3. 4.
Remediáció Kompenzációs stratégiák Környezet módosítása Segítő technológiák, eszközök
Remediáció Definíció: remediáció sajátossága a funkcionális és strukturális hibák megoldása ill. új képességek elsajátítása a mozgás, a gondolkodás és a szociális funkciók terén – általában AKTÍV (ÚJRA)TANULÁSI FOLYAMAT CÉL meghatározás – remediációs stratégia (pl. operáns kondícionálás, stb.) Snel szerint a tanulási folyamat elemei: megszerzés fenntartás folyamatosság általánosítás
Remediációs stratégiák folyt. Az önértékelés helyreállítása –pozitív szociális megerősítés a sérült személy és családtagjai körében - negatív megerősítés – a kellemetlen tapasztalatok és következményeik elkerülése
Remediációs stratégiák folyt. A biológiai, pszichológiai vagy neurológiai folyamatok helyreállítása – idegélettani, biomechanikai, mozgáskontroll, stb. kutatási eredmények felhasználása
Cél: A megfelelő percepció, kogníció, akaratlagos mozgáskontroll, stb. helyreállítása annak érdekében, hogy az adott feladatok biztonságosan és eredményesen végre tudja hajtani. Kombinálható / alternálható adaptatív vagy / és kompenzatórikus technikákkal
Kompenzatórikus stratégiák 1.
Annak ösztönözése, hogy a sérült személy a feladatot saját képességeinek határán belül önállóan hajtsa végre
2.
A környezetet átalakítása oly módon, hogy a feladat teljesítése lehetségessé váljon – eszközök, rendszerek használata
3.
Segítő személy alkalmazása a feladatok elvégzésére vagy segítésére – példa: szülő-gyermek diád
Környzeti módosítások
Környezeti gátló tényező
Személyes gátló tényező
Segítő technológiák Egyszerű eszközök Olcsó, mindennapi
Speciális technológiák Computerizált, drága
Személyes segítés Kulcskérdés azon ADL tényezők meghatározása, amiben segítségre szorul a személy. Gyakoriság /mérték: naponta rendszeresen (pl. hetente) ritkábban Veszély: túlóvás / túlsegítés
Gyógyszeres kezelések a rehabilitációban
Honnan szerezzünk információt? • Szakkönyvek • Szakmai folyóiratok • Internet – Cochrane könyvtár – MEDLINE – Az Egészségügyi Minisztérium irányelvei – Egyéb honlapok
www.pubmed.com
www.eum.hu
www.clib.dote.hu Adatbázisok /
keywords
Medline Cochrane
A gyógyszeres kezelés feladatai a rehabilitáció során • Az alapbetegségek (diabetes, hypertonia, arthrosis, asthma, schizophrenia, stb) gyógyszeres kezelésének folytatása • Secunder prevenció (pl. szívinfarktus, stroke után) • Általános rehabilitációs teendők (pl. fájdalomcsillapítás) • Specifikus gyógyszeres teendők (pl spasticitás, incontinentia gyógyszeres kezelése)
Gyakori rehabilitációs problémák neurológiai betegségekben • • • • • • • •
Izomgyengeség (paresis) Izommerevség (spasticitás vagy rigor) Egyensúlyzavar Aphasia (beszédzavar) Nyelészavar Incontinentia Depresszió Agitáltság
Stroke utáni gyógyszeres rehabilitáció feladatai • Szekunder prevenció – – – –
Thrombocytagátló vagy véralvadásgátló Vérnyomáscsökkentő Lipidcsökkentők Antidiabeticumok
• Szövődmények kivédése – Méyvéna thrombosis prevenció? – Pneumonia prevenció? – Tüneti epilepsziás rosszullétek megelőzése?
• A stroke maradványtüneteinek és egyéb következményeinek mérséklése
A spasticitás farmakoterápiája • • • • • • • • • • • • • •
Baclofen (Baclofen, Lioresal) Tizanidin (Sirdalud) Diazepam (Seduxen, Valium) Clonazepam (Rivotril) Carisoprodol (Scutamil-C) Tolperison (Mydeton) Dantrolen (Dantrolen) Gabapentin Clonidin 4-aminopiridin Delta-9-tetrahydrocannabinol Fenol injectio Alkohol injectio Botulinum toxin A
Kezelési algoritmus
Gyógyszeres kezelések Szisztémás GABA antagonisták α2 adrenerg agonisták izomrelaxánsok görcsoldók
Lokális BTX-A Phenol alkohol
Intrathecalis baclofen GABA agonista
A nyelészavar kezelése • Nifedipin • Botulinum toxin • Pyridostigmin (myastheniában)
Az inkontinencia kezelése • oxybutynin (Ditropan, Uroxal) – anticholinergiás vegyület • tolterodine
A stroke pszichiátriai szövődményei • • • • • • •
“katasztrófa reakció” demencia depresszió dysthymia delirium emocionális labilitás indifferencia
Depresszió és rehabilitáció • a depressziót időben fel kell ismerni és kezelni kell a neurorehabilitáció során • a kezelésben a pszichiátriai terápiás ajánlások a mérvadók • valamennyi antidepresszáns szer csökkenti a göcskészség ingerküszöbét • a triciklikus antidepresszánsok (nortriptylin) és a szelektív szerotonin re-uptake gátlók (citalopram, fluoxetin, sertralin) egyaránt hatásosak a poststroke depresszió kezelésében, de gyorsabban kialakuló terápiás hatásuk valamint kedvező mellékhatás profiljuk miatt az SSRI szerek kedveltebbek • a gyógyszeres terápiát megfelelő ideig (min. 4-6 hónap) kell folytatni • a gyógyszeres és psychoterápia mellett a rehabilitáció egyéb módszerei is ajánlottak
Agitáltság • Agitáltság gyakran előfordul központi idegrendszeri károsodás után • Az antipsychoticumok alkalmazása nem kedvez a rehabilitációnak • A haloperidol általánosan használt, de a mozgásteljesítményt rontja • A korszerű antipszichoticumok – clozapin (Leponex), risperidon (Risperdal), olanzapin (Zyprexa), quetiapin (Seroquel), ziprasidon (Zeldox) felírása korlátozott
