Beslissen over bloedveiligheid: een balans tussen risico's, kosten en onzekerheid Mart Janssen Transfusion Technology Assessment Group Julius Center for Health Sciences and Primary Care, UMC Utrecht, The Netherlands
NVRB Lezingenavond Utrecht, 14 juni 2012
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Wie wij zijn en wat wij doen
•
TTA is een samenwerkingsverband tussen Stichting Sanquin Bloedvoorziening en het Julius Centrum voor gezondheidswetenschappen en eerstelijns geneeskunde
•
Opdracht: het ontwikkelen van (kwantitatieve) modellen ter ondersteuning van het te voeren beleid. Voorbeelden van verrichte studies: Kosteneffectiviteit van diverse bloedveiligheidsmaatregelen Kwantificering van transmissie risico van infectieziekten voor plasma medicijnen Ontwerp en analyse van virus validatie studies Ontwikkeling van een statistische test voor het beoordelen van overschrijdingen van drempelwaarde van aantal infecties onder donoren Modelleren van risico’s van opdoemende infecties
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Onderwerpen
•
Inleiding/achtergrond bloedveiligheid
•
Gebruik van modellen voor besluitvorming – “Bekende” infectieziekten (hepatitis A/B/C, HIV, HTLV) – Uitsluiting homosexuele mannen als bloeddonor (ofwel de Men who had Sex with Men [MSM] discussie) – Q-koorts
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Bloedveiligheid en beslissen hierover Complicerende factoren: 1. Ten aanzien van de risicobeoordeling • Bloed is een bijzonder complex biologisch materiaal • Ieder mens is verschillend 2. Ten aanzien van de besluitvorming • Verschillende producten, verschillende (nationale en internationale) regels en context • Verschillende stakeholders / perspectieven • Veel geld mee gemoeid (netto omzet Sanquin 350 mln Euro) • Publiek gevoelige context 3. Ten aanzien van de setting • Voortdurend veranderende omstandigheden
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Stakeholder perspective
donors / patients / general public
• • • • •
Cost-effectiveness Budget impact Cost of other risk reduction measures Product effectiveness Reduction of other transfusion risks not in the model (e.g. emerging pathogens) Risk of new technologies (potential side-effects) Uncertainty in model outcome Model uncertainty Risk perception Risk acceptability
ministry of health / regulators
• • • • •
blood bank management
Aspects to consider for decision making
Decision maker context
Blood System
Risk Model Decision Maker
Internal stakeholders
External stakeholders
Society
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Decision makers’ assignment
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Een bloedserieus onderwerp
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Een bloedserieus onderwerp
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Een bloedserieus onderwerp
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Een bloedserieus onderwerp
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Een bloedserieus onderwerp KOSTEN EN EFFECTEN VAN VEILIGHEIDSINTERVENTIES
Kosten zakje bloed (€)
400
Kosten van een zakje bloed
8
350
Aantal transmissies
7
300
Discussie over veiligheid
voeren obv rationele argumenten:
250
5
200
4
Optimale veiligheid ipv maximale veiligheid 100 150
0 1970
3 2 1
50
1980
1990
2000 Jaartal
NB: getallen zijn ter illustratie, niet reëel
Julius Center.nl
6
Health Sciences and Primary Care
2010
2020
0 2030
Aantal transmissies per jaar
9
450
Screening costs and cases avoided
Julius Center.nl
Test (annual testing costs)
Description
Triplex NAT for HBV, HCV and HIV in minipools of 6 donations. (€ 8,178,609)
HBV HCV HIV In total
Cases prevented 2.55 0.51 0.16 3.22
Triplex NAT for HBV, HCV and HIV for individual donations. (€ 8,777,832)
HBV HCV HIV In total
2.92 0.53 0.21 3.66
HAV NAT (€ 578,367)
1.06
HTLV antibody test, new donors (€ 25,665)
2.22
HTLV antibody test, pediatric recipients (€ 114,417)
0.24
HTLV antibody test, all donors (€ 588,755)
2.53
Health Sciences and Primary Care
Cost-effectiveness of various screening tests in the Netherlands
Screening test
Screening costs [€] 8,178,609
Cases prevented 3.22
QALYs gained
8,777,832
3.66
1.89
12,556
4,647,062
578,367
1.06
0.031
369
18,562,483
HTLV antibody test, new donors only
25,665
2.22
0.011
214
2,234,041
HTLV antibody test, all donors
588,755
2.53
0.013
245
45,182,666
HTLV antibody test, pediatric recipients
114,417
0.24
0.004
61
26,984,140
Triplex MP6-NAT Triplex ID-NAT HAV NAT
Cost-effectiveness of additional blood screening tests in the Netherlands. Borkent-Raven BA, Janssen MP, van der Poel CL, et al. Transfusion. Article first published online: 31 AUG 2011.
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
1.57
Costs ICER prevented [€ per QALY] [€] 9,924 5,199,220
Uitgaven voor veiligheid per gewonnen levensjaar Description Radionuclide emission control at uranium fuel cycle facilities Nuclear power plant hydrogen recominers 1981 Automotive CO standard OSHA benzene regulations (USA) Apartment building regulations (UK) Pharmaceutical industry safety measure (UK) Grounding of DC10 aircraft 1979 Lighting of all X-ways (USA) General nuclear safety (UK) Formaldehyde exposure standard of 1 (vs 3) ppm in wood industry Nuclear reactor containment (USA) OMSA coke fume regulations (USA) EPA drinking water regulations (USA) Ban cholorobenzilate pesticide in citrus Ground fault circuit interrupters Nuclear reactor diesel sets (USA) Home kidney dialysis Kidney dialysis CPSC upholstery flammability standards Highway rescue cars (USA) Auto air bags Reduced infant mortality (Canada) Kidney transplant and dialysis Highway safety programmes (USA) Mandatory lap-shoulder belts in cars SO2 scrubbers (most effective case) Nuclear reactor ECCS (USA) Heart Transplant for patients age 50 with terminal heart disease Life rafts in aircraft (UK) Car seat belts (USA) Home smoke detectors (USA) Tuberculosis control (USA) Mobile cardiac emergency units (USA) Cancer screening programmes (USA) Early lung cancer detection
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
US$ per life year 34,000,000,000 3,000,000,000 1,000,000,000 300,000,000 100,000,000 50,000,000 30,000,000 10,000,000 10,000,000 6,700,000 5,000,000 4,500,000 2,500,000 1,200,000 1,100,000 1,000,000 640,000 532,000 500,000 420,000 320,000 210,000 148,000 140,000 112,000 100,000 100,000 100,000 85,000 80,000 80,000 42,000 30,000 30,000 16,000
Bloedveiligheid
Nationaal en internationaal geen consensus
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Opnieuw in het nieuws…
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Altijd politieke geladen…
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
De onderbouwing
Verhoging risico: 1/40 x 100 + 39/40 x 1 = 3.5
Bron: Rapport selectiebeleid bloeddonors met risicogedrag, Sanquin 2012; Bron gegevens: Stichting HIV monitoring, Jaarverslag 2009
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
De onderbouwing
Bron: Rapport selectiebeleid bloeddonors met risicogedrag, Sanquin 2012
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Maar waar gaat het over? Year
HIV repeat donor incidence rate
Incidence rate [-/donor yr]
3.0E-5 2.5E-5 Observed
2.0E-5
Average UCL
1.5E-5
LCL
1.0E-5 5.0E-6
19 95 19 96 19 97 19 98 19 99 20 00 20 01 20 02 20 03 20 04 20 05 20 06 20 07 20 08 20 09 20 10 20 11
0.0E+0
Year
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
New donors 0 4 0 1 1 2 0 0 1 0 1 1 3 2 0 0 1
Repeat donors 0 5 4 1 3 1 3 8 1 4 2 4 3 1 2 1 0
Average
1.0
2.5
HIV viremic markers during early infection
Peak viremia: 106-108 gEq/mL HIV RNA (plasma) HIV Antibody HIV p24 Ag p24 Ag EIA -
Viral set-point: 102 -105 gEq/mL
HIV MP-NAT HIV ID-NAT 11 0
10
16 20
22 30
40
50
60
70
80
Time from infection to detection: Window Period Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
90
100
Window period incidence model
•
•
Window period (WP) given a particular test implemented: time required for a developing infection to become apparent by a positive test outcome Incidence rate (IR) of infections amongst blood donors: number of new infections per unit time among repeat donors
Probability of an undetected infected donation ≈ WP x IR
- Detection level
X WP Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Maar waar gaat het over?
• • •
Window periode HIV: 10.6 dagen Kans op niet gedetecteerde geïnfecteerde donatie: 5.4x10-6 x 10.6/365 x 300 000 ≈ 5%, dus eens per 20 jaar Na introductie MSM verwachten we een verhoging naar 16%, dus eens per 6 jaar!
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Wat zijn de onzekerheden?
•
Exacte effect van uitsluiting MSM’s
•
Impact op publieke opinie
•
Europese regelgeving
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Invloed van de media
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Q-koorts in Nederland
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Q-koorts in Nederland Infecties in 2007
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Uitbreiding van de epidemie
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Geen nieuw verhaal...
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Ziekteverschijnselen bij Q-koorts
Acute Q-koorts • Griepachtige verschijnselen (koorts, misselijkheid, hoofdpijn, spierpijn en hoesten) • Atypische longontsteking (20% van de gevallen) Op langere termijn: • Post-Q-koortsvermoeidheid (Chonic Fatigue Syndome) • Hepatitis • Chronische Q-koorts: – Ontsteking van de hartklep (endocarditis) of vaten – Verhoogde kans op het krijgen van een miskraam
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Betekenis voor de bloedtransfusie •
C. Burnetii overleeft intracellulair in leukocyten
•
Leidt tot intravasculaire infecties
•
Eén artikel (1977, Canadian Disease Weekly Report) met rapportage van aannemelijke overdracht via bloedtransfusie
•
Uitsluiting donoren geen optie
•
Donorscreening uit voorzorg
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Bij uitsluiting donoren geen optie
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Resultaten van donorscreening
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Implicaties
•
Veel meer (asymptomatische) besmettingen dan bekend
•
Veel hogere incidentie dan op basis van gemelde infecties werd verondersteld
•
12% geteste donoren ziekte doorgemaakt (IgG positief)
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Epidemie
25
2354 Totaal aantal meldingen per kalenderjaar
Aantal gemelde infecties
2000
20
Aantal sterfgevallen bekend bij het RIVM* 15
1500 11 1000
10
1000 7 504
5 5
500 168
1
81
0
26
1 0
0 2007
2008
2009
2010 Jaartal
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
2011
2012
Aantal bekende sterfgevallen
2500
Hoe zit het met chronische Q-koorts?
•
Hoeveel mensen besmet (prevalentie) ?
•
Is deze besmetting overdraagbaar door bloedtransfusie ?
•
Hoe lang besmettelijk ?
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Q-koorts advies gezondheidsraad
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Geschatte prevalentie en gevolgen van CQF
Mogelijke gevolgscenario’s: • Ontwikkelen van endocarditis • Foetale sterfte
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Verdeling van bloedproducten naar leeftijd, geslacht en aandoening
Infectieziekten in de bloedtransfusieketen: risico's, kosten, baten en modellen, Janssen MP, Tijdschr Inf. 2012;7(1):13-9.
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Resultaten & conclusies
•
Nog ongepubliceerd materiaal
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Vragen?
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
Julius Center.nl
Health Sciences and Primary Care
