H�dig om goed te bewaren!
Belangrijkste wijzigingen Basispolis Basispolis Basic en Compactpolis Compleetpolis Comfortpolis ComfortPluspolis Gezinnenpolis 50 + Actief polis en Tand Compact Tand Compleet Tand Comfort
1
Polisvoorwaarden 2013
Asn
Bij Agis begint goede zorg met de beste kwaliteit
Er verandert veel in de zorg. Omdat we langer leven, maken we met z’n allen steeds meer gebruik van zorg. Hierdoor stijgen de kosten en wordt het steeds moeilijker om goede zorg voor iedereen betaalbaar te houden. We doen er alles aan om de kwaliteit te handhaven en de kosten in de hand te houden. Daarom maken we met zoveel mogelijk ziekenhuizen, specialisten, fysiotherapeuten en andere zorgverleners afspraken over de kwaliteit en de prijs. Die afspraken leggen we vast in een contract. Bij zo’n gecontracteerde zorgverlener bent u dus verzekerd van goede zorg. U kunt ervan op aan dat de rekening volledig wordt betaald (met uitzondering van het eigen risico en de verplichte eigen bijdragen). Bovendien heeft u nergens omkijken naar. De rekening gaat direct naar Agis. Ook daar hebben we afspraken over gemaakt. Gaat u naar een niet-gecontracteerde zorgverlener? Natuurlijk mag u dat zelf beslissen. Maar dan kan het zijn dat u de rekening niet altijd volledig betaald krijgt. Wilt u voorkomen dat u moet bijbetalen? Controleer dan voor de zekerheid of Agis contractafspraken heeft met de zorgverlener waar u naartoe gaat. U kunt ze allemaal vinden op agisweb.nl/zorggids of vraag het de Agis Zorgcoach.
Wat verandert er in 2013 in de basisverzekering en de aanvullende (tand)verzekeringen?
#O1 tip!
2
In dit boekje leest u wat de belangrijkste wijzigingen zijn in de polisvoorwaarden van 2013. Het gaat om veranderingen in de basisverzekering en in de aanvullende (tand)verzekeringen ten opzichte van 2012. Zo leest u dit boekje: • Alleen de belangrijkste wijzigingen zijn opgenomen en worden kort beschreven. Daar waar dat van belang is, is de volledige tekst opgenomen. • In deel 1 staan de wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Basispolis (Basic) met betrekking tot het premiebedrag en het verplicht en vrijwillig gekozen eigen risico. • In deel 2 beschrijven we de wijzigingen in de Basispolis (Basic) en Reglementen Hulpmiddelen en Farmacie die gaan over de zorgaanspraken. Die wijzigingen kunnen betrekking hebben op de vorm van zorg, de zorgverlener of de wijze waarop de vergoeding van die zorg plaatsvindt (aanspraak op zorg of vergoeding van kosten). • Aan het eind van deel 2 vindt u een overzicht met de nieuwe wettelijke eigen bijdragen en maximale vergoedingen. • In deel 3 staan de wijzigingen in de aanvullende (tand)verzekeringen.
De volledige polisvoorwaarden van de basisverzekering, reglementen en informatie over tarieven kunt u vinden op agisweb.nl/polisvoorwaarden.
Deel 1
Wijzigingen in de Algemene Voorwaarden van de Agis Basispolis Basic en Agis Basispolis Premiebedrag Het premiebedrag dat u per maand moet betalen in 2013 vindt u op het polisblad. Hierbij is rekening gehouden met kortingen en een eventueel door u gekozen vrijwillig eigen risico. Op het polisblad staat ook de premiegrondslag 2013 waarop uw premie is gebaseerd.
Verplicht eigen risico (artikel 12) De minister van VWS heeft besloten het verplicht eigen risico te verhogen van € 220,- naar € 350,-. De bedragen voor het vrijwillig gekozen eigen risico wijzigen niet. Maximaal kunt u nu voor een totaal eigen risico (verplicht en vrijwillig) van € 850,- kiezen. Agis heef de kosten van het online programma ‘Kleur je Leven’ dat valt onder Eerstelijnspsychologische zorg (artikel 3a in de Lijst van verstrekkingen) vrijgesteld van het verplicht eigen risico. De vrijstelling geldt alleen als het volledige programma wordt afgerond.
Deel 2 Belangrijkste wijzigingen in de Agis Basispolis Basic, Agis Basispolis, het Reglement Farmacie en Reglement Hulpmiddelen Dialyse (art 2j) (alleen Agis Basispolis Basic) De vergoeding voor een dialyse behandeling in een niet-gecontracteerd dialyse centrum (ziekenhuis of zelfstandigbehandelcentrum) wordt gewijzigd. Gaat u voor behandeling naar een gecontracteerd dialysecentrum dan wijzigt er niets. De vergoeding wordt nu als volgt. Prestatie:
• gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. • niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 90% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden.
Geneeskundige geestelijke gezondheidszorg (art. 3) De overheid heeft bepaald dat kosten voor psychologische zorg in geval van relatie- en werkproblemen niet meer worden vergoed. Bij onderstaande zorgsoorten wordt dit vermeld bij Uitsluitingen: a Eerstelijnspsychologische zorg; b Niet-klinische geestelijke gezondheidszorg (ambulante zorg met uitzondering van eerstelijnspsychologische zorg); c Klinische geestelijke gezondheidszorg (opname). De eigen bijdragen die in 2012 zijn ingevoerd voor behandeling en verblijf voor niet-klinische geestelijke gezondheidszorg (ambulante zorg met uitzondering van eerstelijnspsychologische zorg) en klinische geestelijke gezondheidszorg (opname) zijn door de overheid ingetrokken. De eigen bijdrage voor eerstelijnspsychologische zorg wijzigt niet.
Dyslexiezorg bij kinderen (art. 4) De aanspraak op zorg voor kinderen met ernstige enkelvoudige dyslexie die basisonderwijs volgen, is naast aanvang op 7-, 8- of 9-, 10-,11 jarige leeftijd uitgebreid met aanvang op 12-jarige leeftijd.
3
Stoppen-met-rokenprogramma (art.6) Het Stoppen-met-rokenprogramma is weer opgenomen in de basisverzekering. Hieronder vindt u de volledige voorwaarden.
Omschrijving: het stoppen-met-roken programma omvat geneeskundige en farmacotherapeutische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering met als doel te stoppen met roken.
Zorgverlening:
huisarts, medisch specialisten of klinisch psychologen.
Prestatie (Agis Basispolis Basic):
• •
gecontracteerde zorg: het volgen van één programma per kalenderjaar. niet-gecontracteerde zorg: het volgen van één programma per kalenderjaar, vergoeding van kosten tot maximaal 80% van het laagst door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden
Prestatie (Agis Basispolis): het volgen van één programma per kalenderjaar, vergoeding van kosten conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden Verwijzing:
huisarts, bedrijfsarts, specialist ouderengeneeskunde, arts voor verstandelijk gehandicapten, medisch specialist of verloskundige.
Bijzonderheden:
• farmacotherapie met nicotinevervangende geneesmiddelen, nortipyline, bupropion en varenicline wordt uitsluitend vergoed in combinatie met gedragsmatige ondersteuning; • de hiervoor door Agis gecontracteerde zorgleners zijn te vinden op www.agisweb.nl. Door de invoeging van het Stoppen-met-roken-programma is de nummering van de overige artikelen opgehoogd.
Zorg in verband met de geboorte van een kind- In Vitro Fertilisatie (art. 8a) • Voor In Vitro Fertilisatie (IVF) blijven 3 pogingen uit de basisverzekering vergoed. Er geldt nu wel een leeftijdsgrens tot 43 jaar. Daarnaast mag tot 38 jaar bij poging 1 en 2 slechts 1 embryo worden teruggeplaatst. • Tevens is het invriezen van eicellen nu opgenomen als aanspraak bij medische indicaties.
Farmaceutische zorg (art. 9) Voor de zorgverlening in de apotheek (en andere apotheekhoudenden) mogen kosten in rekening worden gebracht. In 2012 is voor alle deelprestaties samen een all-in tarief gehanteerd. In 2013 worden de deelprestatie 2 (instructie bij een hulpmiddel dat in combinatie met een receptgeneesmiddel gebruikt wordt) en deelprestatie 3 (medicatiebeoordeling chronisch gebruik van receptgeneesmiddelen) apart in rekening gebracht. U betaalt deze in 2013 alleen als u er gebruik van maakt. Is dit het geval dan vindt u deze kosten terug op uw Eigen Risico overzicht. Meer informatie over deelprestaties vindt u in het Reglement Farmacie.
Hulpmiddelen (art. 10) Vervallen:
Op het gebied van hulpmiddelen heeft de overheid ook dit jaar weer een aantal wijzigingen doorgevoerd. • Eenvoudige loophulpmiddelen zoals rollators en krukken worden uitgesloten van vergoeding.
Wijziging: • Redressiehelm bij vervorming van de schedel door voorkeurshouding. De vergoeding wordt beperkt tot een aantal indicaties. • Hoortoestellen. De vergoeding voor een hoortoestel wordt nu 75% van de kosten in plaats van een maximum bedrag per gebruiksperiode. De wettelijke eigen bijdrage wordt daarmee altijd 25% van de kosten. Alleen in Agis Basispolis Basic. Wordt het hoortoestel geleverd door een hoortoestellenleverancier waar Agis geen afspraken mee heeft gemaakt dan is de vergoeding lager en uw eigen bijdrage hoger. • Bij een medische indicatie voor lenzen uit de basisverzekering, is het mogelijk om voor kinderen tot 18 jaar te kiezen voor brillenglazen in plaats van lenzen. Daarnaast is de medische indicatie voor lenzen ten laste van de basisverzekering verruimd met enkele ernstige oogaandoeningen waar regelmatige vervanging voor nodig is. Nieuw: • Het in bruikleen verstrekken gedurende een termijn van ten hoogste zesentwintig weken van hulpmiddelen voor de mobiliteit, inrichtingselementen voor de woning, transferhulpmiddelen en overige hulpmiddelen zoals antidecubitusmatrassen, douche- of toiletstoelen en toiletverhogers gaat van de AWBZ naar ZVW. Agis heeft er voor gekozen het Reglement Hulpmiddelen anders vorm te geven. Daarnaast is de opzet uitgebreid met voorwaarden voor de gebruikstermijn en voorwaarden voor vervanging of herstel.
4
Het Reglement hulpmiddelen geeft per hulpmiddel aan: • of u het hulpmiddel in eigendom krijgt of in bruikleen; • of u voor het verkrijgen van dit hulpmiddel vooraf toestemming moet vragen; • wie de voorschrijver (of leverancier) van het hulpmiddel moet zijn; • wat de gemiddelde gebruikstermijn van het hulpmiddel is; • wat u moet doen bij vervanging of herstel van het hulpmiddel; • of u een eigen bijdrage verschuldigd bent.
#O1 tip!
Gaat u voor een hoortoestel naar een audicien waar Agis een contractafspraak mee heeft? Dan hoeft u niet eerst naar de huisarts of specialist. Gecontracteerde audiciens zijn opgeleid om zelf uw gehoor te beoordelen. Zo krijgt u als Agis-verzekerde uw hoortoestel ongeveer 3 maanden sneller met dezelfde kwaliteit. Kijk op agisweb.nl/zorggids onder ‘hoortoestel’.
Revalidatie (art. 11) Medische revalidatie (alleen Agis Basispolis Basic) De vergoeding van medische revalidatie in een niet-gecontracteerde revalidatie instelling wordt gewijzigd. Gaat u voor behandeling naar een gecontracteerde revalidatie instelling dan wijzigt er niets. De vergoeding wordt nu als volgt. Prestatie:
• gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. • niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 90% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden. Geriatrische revalidatie De vergoeding van geriatrische revalidatie uit de AWBZ wordt overgeheveld naar de basisverzekering. Onder geriatrische revalidatie wordt verstaan kortdurende op herstelgerichte revalidatiezorg. De tekst voor geriatrische revalidatie luidt als volgt.
Omschrijving:
integrale en multidisciplinaire revalidatiezorg in verband met kwetsbaarheid, complexe multimorbiditeit en afgenomen leer- en trainbaarheid, gericht op het dusdanig verminderen van de functionele beperkingen van de verzekerde dat terugkeer naar de thuissituatie mogelijk is.
Zorgverlening:
specialist ouderengeneeskunde.
Prestatie (Agis Basispolis Basic): Prestatie (Agis Basispolis): Verwijzing:
• gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg. • niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 90% van het gemiddelde door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden. vergoeding van kosten conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden.
medisch specialist, arts verstandelijk gehandicapten of huisarts.
Bijzonderheden: • de geriatrische revalidatie valt slechts onder de zorg als: a. de zorg aansluit op verblijf in een ziekenhuis (als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit Zorgverzekering) in verband met geneeskundige zorg zoals medisch-specialisten die plegen te bieden, waarbij dat verblijf niet vooraf is gegaan aan verblijf in een verpleeghuis (als bedoeld in artikel 9 van het Besluit zorgaanspraken AWBZ) gepaard gaande met behandeling als bedoeld in artikel 8 van dat besluit in dezelfde instelling, en b. de zorg bij aanvang gepaard gaat met verblijf als bedoeld in artikel 2.10 van het Besluit Zorgverzekering; • de duur van de geriatrische revalidatie, bedraagt maximaal zes maanden. In bijzondere gevallen kan Agis een langere periode toestaan.
5
Ziekenvervoer- zittend ziekenvervoer ( art. 12b) • Machtigingen (toestemming) voor vervoer vraagt u nu aan via de Vervoerslijn telefoonnummer 0900 – 230 23 40 (lokaal tarief). Het formulier Medische verklaring zittend ziekenvervoer is daarmee vervallen. • Alleen in Basispolis Basic. De vergoeding voor taxi- en rolstoelvervoer door een niet-gecontracteerd taxibedrijf wordt € 0,70 per kilometer (was € 1,36 p/km). Bij de Vervoerslijn kunt u ook terecht voor informatie over taxibedrijven waar Agis afspraken mee heeft bij u in de buurt.
Mondzorg (art. 13) Per 1 januari 2013 eindigt het experiment van vrije prijzen in de mondzorg. Dit betekent dat tandartsen in 2013 weer met landelijk vastgestelde tarieven gaan werken. Wij vergoeden de landelijk vastgestelde tarieven die de tandarts in rekening brengt tot het maximumbedrag in uw polis.
#O1 tip!
Voor kinderen tot 18 jaar worden de kosten voor de tandarts in 2013 weer volledig uit de basisverzekering vergoed.
Mondzorg voor verzekerden tot 18 jaar – fluoride behandeling (art. 13e) De leeftijdsgrens van 6 jaar en ouder voor een fluoridebehandeling bij de tandarts komt te vervallen, voorwaarde is dat de blijvende gebitselementen zijn doorgekomen.
Kaakchirurgische zorg (met uitzondering van parodontale zorg en implantologie) (art 13 g) • In het artikel is bij Bijzonderheden toegevoegd in welke situaties er voorafgaand aan de behandeling toestemming voor behandeling nodig is. De tekst vindt u hieronder.
Bijzonderheden:
• als de behandeling wordt uitgevoerd in een ziekenhuis moet Agis de verzekerde vooraf toestemming hebben gegeven voor: - o steotomie behalve als dit onderdeel is van een gecombineerde chirurgische/orthodontische behandeling waarbij de verzekerde toestemming heeft voor vergoeding van de orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 13c); - kinplastiek als zelfstandige verrichting; - plastische chirurgie. • extracties onder narcose mogen alleen op zwaarwegende medische gronden. • als de behandeling wordt uitgevoerd in een ZBC Kaakchirurgie moet Agis de verzekerde vooraf toestemming hebben gegeven voor behandelingen onder narcose, kinplastiek als zelfstandige verrichting en plastische chirurgie. • de verzekerde heeft alleen aanspraak op ophoging bodem bijholte, kaakverbreding en/of verhoging als de bijbehorende implantaten uit de basisverzekering worden vergoed. • het plaatsen van botankers t.b.v. een orthodontische behandeling wordt alleen vergoed als de verzekerde toestemming heeft voor vergoeding van de orthodontie in bijzondere gevallen (zie artikel 13c). • de aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid.
Paramedische zorg (art.14) In verschillende artikelen zijn de voorwaarden voor Directe Toegang opgenomen. Directe toegang betekent dat u zonder verwijzing van een behandelend arts naar een gecontracteerde fysiotherapeut, oefentherapeut Cesar/Mensendieck, logopedist, ergotherapeut of diëtist mag gaan voor behandeling.
Voor fysiotherapie en oefentherapie Cesar/Mensendieck gelden extra voorwaarden: • • • •
directe toegang is mogelijk bij behandeling van niet-chronische aandoeningen; de fysiotherapeut of oefentherapeut doet dan en de screening en de intake plus het onderzoek. De screening en de intake plus onderzoek tellen elk als 1 zitting; bij de Pluspraktijken Fysiotherapie (te vinden in de Zorggids) telt de screening en de intake plus onderzoek samen als 1 zitting; heeft u een verwijzing van de arts dan vervalt de screening door de fysiotherapeut/oefentherapeut.
Kijk voor Pluspraktijken op www.agisweb.nl/zorggids of bel met onze Klantenservice. Het telefoonnummer staat op de achterkant van deze brochure.
6
Dieetadvies Dieetadvies wordt weer onderdeel van de basisverzekering. U krijgt maximaal drie uur vergoed. De volledige tekst van art. 14 i dieetadvisering vindt u hieronder. Omschrijving:
voorlichting met een medisch doel over voeding en eetgewoonten.
Zorgverlening: diëtist. Prestatie (Agis Basispolis Basic): • • Prestatie (Agis Basispolis):
gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg voor maximaal 3 uur per verzekerde per kalenderjaar. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 80% van het laagst door Agis gecontracteerde tarief conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden voor maximaal 3 uur per verzekerde per kalenderjaar.
vergoeding van kosten conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden voor maximaal 3 uur per verzekerde per kalenderjaar.
Verwijzing:
directe toegang tot de diëtist (DTD): Agis heeft met gecontracteerde diëtisten afspraken gemaakt over directe toegankelijkheid. Met deze diëtisten heeft Agis afgesproken dat zij de verzekerde kunnen behandelen zonder verwijzing. Als de verzekerde in verband met klacht(en) niet voor behandeling naar de praktijk kan komen, dient de verwijzer dit aan te geven op de verwijzing. DTD kan dus nooit aan huis plaatsvinden. De hiervoor door Agis gecontracteerde diëtisten zijn te vinden op www.agisweb.nl/zorggids); Als de diëtist niet is gecontracteerd heeft de verzekerde een verklaring nodig van de verwijzer (huisarts, bedrijfsarts of medisch specialist). Deze verklaring heeft Agis nodig om vast te kunnen stellen of er recht is op vergoeding van dieetadvisering vanuit de basisverzekering.
Uitsluiting:
kosten verband houdend met overleg met derden, verslaglegging aan derden en niet nagekomen afspraak.
Wettelijke eigen bijdragen (EB) en maximale vergoedingen (MV) Jaarlijks worden de wettelijke eigen bijdragen door de overheid geïndexeerd. Hieronder vindt u een overzicht van de bedragen.
Omschrijving
2013
2012
– € 20,- per zitting – € 50,- per traject
– € 20,- per zitting – € 50,- per traject max. € 200,- per kalenderjaar
eerstelijnspsychologische zorg: – zittingen – internetbehandeltraject
EB
(niet-) klinische geestelijke gezondheidszorg (vanaf 18 jaar) – korte dbc (tot 100 min)
EB
vervallen
klinische geestelijke gezondheidszorg opname (vanaf 18 jaar)
EB
vervallen
€ 145,- per maand
(niet-)klinische bevalling en kraambed niet medisch noodzakelijk:
EB
€ 32,- (€ 16,- voor moeder en € 16,- voor kind) per dag
€ 32,- (€ 16,- voor moeder en € 16,- voor kind) per dag
– € 229, (€ 114,50 voor moeder en € 114,50 voor kind)
– € 225, (€ 112,50 voor moeder en € 112,50 voor kind)
– vermeerderd met het bedrag waarmee het tarief van het ziekenhuis te boven gaat
– € 100,-
Voorbeeld. Moeder en kind verblijven op eigen verzoek na bevalling in ziekenhuis. Tarief ziekenhuis € 120,- minus € 114,50 = € 5,50 + € 16,- = € 21,50 per persoon per dag. Eigen bijdrage voor moeder en kind samen € 43,-per dag.
7
Omschrijving kraamzorg
EB
allergeenvrije schoenen – tot 16 jaar
MV
– vanaf 16 jaar
2013
2012
€ 4,- per uur
€ 4,- per uur
– € 263,- per paar en een eigen bijdrage van € 69,-
– € 259,50 per paar en een eigen bijdrage van € 69,50
– € 331,- per paar en een eigen bijdrage van € 137,50
– € 329,- per paar en een eigen bijdrage van € 139,-
geleide- en hulphonden (tegemoetkoming in de gebruikskosten)
MV
€ 250,- per kwartaal
€ 260,- per kwartaal
hoortoestel – tot 16 jaar
EB
25% van de kosten (EB)
€ 691,- (MV)
– vanaf 16 jaar afhankelijk van de gebruikstijd: 1 de eerste aanschaf 2 een vervolgaanschaf na 5 jaar 3 na 6 jaar 4 na 7 jaar
25% van de kosten (EB) 25% van de kosten (EB) 25% van de kosten (EB) 25% van de kosten (EB)
€ 509,50 (MV) € 509,50 (MV) € 600,50 (MV) € 691,- (MV)
– is het hoortoestel opgenomen in een brilmontuur dan wordt het bedrag vermeerderd met
25% van de kosten (EB)
€ 66,- (MV)
– € 53,50 per lens
– € 52,50 per lens
– bij een gebruiksduur korter dan één kalenderjaar bij gebruik lenzen voor 2 ogen
– € 107,- per kalenderjaar
– € 105,- per kalenderjaar
– bij gebruik van lenzen voor één oog
– € 53,50 per kalenderjaar
– € 52,50 per kalenderjaar
– € 69,- per paar
– € 69,50 per paar
– € 137,50 per paar
– € 139,- per paar
lenzen – bij een gebruiksduur langer dan één jaar
orthopedische schoenen – tot 16 jaar
EB
EB
– 16 jaar en ouder pruiken
MV
€ 393,-
€ 393,-
verbandschoen
MV
€ 149,-
€ 146,-
zittend ziekenvervoer
EB
* € 95,- per kalenderjaar * Eigen vervoer € 0,31 p/km
* € 93,- per kalenderjaar * Eigen vervoer € 0,30 p/km
bijzondere tandheelkunde gebitsprothese
EB
€ 125,- per kaak
€ 125,- per kaak
Bijzondere regeling: Mammaprint Wij vergoeden de kosten van een Mammaprint. Met behulp van de Mammaprint kan de behandelend arts in sommige gevallen een betere diagnose stellen en daarmee bepalen of chemotherapie wel of niet noodzakelijk is. Voorwaarde Het onderzoek moet worden uitgevoerd door het laboratorium Agendia. Mammaprint is alleen geschikt voor vrouwen. Op mammaprint.nl kunt u een test doen. De uitkomsten overlegt u met uw behandelend arts. Toelichting Agis vergoedt de kosten van een Mammaprint, ongeacht welke verzekering u bij ons heeft. Dit doen we omdat wij het belangrijk vinden om nieuwe ontwikkelingen in de zorg te ondersteunen en te stimuleren.
8
Deel 3
Veranderingen in de Agis Compactpolis, Compleetpolis, Comfortpolis, ComfortPluspolis, Gezinnenpolis en de 50 + Actief Polis Dit is een samenvatting van de belangrijkste veranderingen in de Agis aanvullende verzekeringen Compactpolis, Compleetpolis, Comfortpolis, ComfortPluspolis, Gezinnenpolis en de 50 + Actief Polis. Voor de volledige omschrijving en voorwaarden verwijzen wij u naar www.agisweb.nl/polisvoorwaarden. Al deze veranderingen gelden vanaf 1 januari 2013.
1 NIEUW in 2013 in de aanvullende verzekeringen Abonnementskosten persoonlijke alarmeringsapparatuur
Let op! Voor de 50 + Actief Polis is dit een verbetering. Omschrijving: vergoeding van abonnementskosten voor aansluiting bij een alarmcentrale voor personen alarmering.
Vergoeding:
Compactpolis Compleetpolis Comfortpolis ComfortPluspolis Gezinnenpolis 50 + Actief Polis
geen vergoeding. geen vergoeding. • via Eurocross Assistance: volledig. • via niet gecontracteerde alarmcentrale: maximaal € 35,- per verzekerde per kalenderjaar. • via Eurocross Assistance: volledig. • via niet gecontracteerde alarmcentrale: maximaal € 35,- per verzekerde per kalenderjaar. geen vergoeding. • via Eurocross Assistance: volledig. • via niet gecontracteerde alarmcentrale: maximaal € 35,- per verzekerde per kalenderjaar.
Bijzonderheden: de vergoeding wordt uitsluitend verleend als kan worden aangetoond dat de persoonlijke alarmeringsapparatuur is geleverd krachtens de hoofdverzekering.
Mondzorg als gevolg van een ongeval voor verzekerden vanaf 18 jaar Omschrijving: mondzorg voor verzekerden vanaf 18 jaar mits de behandeling het gevolg is van een ongeval tijdens de looptijd van deze verzekering. Zorgverlening: tandarts. Vergoeding: Compactpolis Compleetpolis Comfortpolis ComfortPluspolis Gezinnenpolis 50 + Actief Polis
geen vergoeding. geen vergoeding. 75% tot maximaal € 200,- per element, tot maximaal € 2.500,- per ongeval. 75% tot maximaal € 200,- per element, tot maximaal € 2.500,- per ongeval. geen vergoeding. geen vergoeding.
Machtiging: ja, voorafgaand aan de behandeling. De aanvraag voor toestemming moet vergezeld gaan van een door uw zorgverlener opgesteld behandelplan met kostenbegroting. De aanvraag voor toestemming wordt beoordeeld op doelmatigheid en rechtmatigheid. Bijzonderheden:
• •
de behandeling dient plaats te vinden binnen één jaar na het ongeval, tenzij uitstel van een (definitieve) behandeling als gevolg van het niet volgroeid zijn van het gebit noodzakelijk is; of er wel/geen sprake is van een volgroeid gebit en/of tijdelijke behandeling is ter beoordeling aan onze adviserend tandarts.
9
2 Wijzigingen in 2013 in de aanvullende verzekeringen Correctie bovenooglid (alleen in ComfortPluspolis) De bovenooglidcorrectie hoeft niet meer te worden aangevraagd. Wat niet wijzigt is dat er een medische noodzaak moet zijn om voor vergoeding in aanmerking te komen. Om dit te toetsen kan aanvullende informatie worden opgevraagd bij de behandelend arts.
TENS bij bevalling (alleen in Gezinnenpolis, Comfortpolis en ComfortPluspolis) De huur per bevalling wordt vervangen door een eenmalige vergoeding voor een TENS apparaat dat u in eigendom krijgt.
Huishoudelijke hulp na kraamzorgperiode (alleen in Gezinnenpolis) Extra kraamzorg/ huishoudelijke hulp is gewijzigd in huishoudelijke hulp. Agis heeft met de gecontracteerde instelling afspraken gemaakt. Informatie over deze afspraken kunt u vinden op www.agisweb.nl (tik in de zoekbalk de term huishoudelijke hulp in). De vergoeding van maximaal € 300,- per bevalling is niet gewijzigd.
Sensormatje (alleen in Gezinnenpolis) Ter verduidelijking is in de omschrijving toegevoegd dat het gaat om een sensormatje van Nanny Care, geschikt voor kinderen tot 1 jaar.
Niet in het basispakket opgenomen middelen (alleen in Comfortpolis en ComfortPluspolis) • Cranberry preparaten. Ter verduidelijking wordt toegevoegd dat het gaat om enkelvoudige preparaten. Niet vergoed worden combinatiepreparaten van cranberry met andere bessen, kruiden of vitamines. • Vergoeding voor Melatonine kan nu ook worden verkregen als sprake is van ernstige slaapstoornissen door ADD en PDD-nos medicatie.
Mondzorg • De pilot ‘Vrije tarieven mondzorg’ is door de minister van VWS stopgezet. Vanaf 1 januari gelden voor tandartsen en orthodontisten de door de Nederlandse Zorgautoriteit vastgestelde tarieven. • Orthodontie en mondzorg komen nu ook voor vergoeding in aanmerking als de behandeling plaatsvindt in een ander land dan Nederland.
Fysiotherapie en Oefentherapie Cesar/Mensendieck Bij een niet-chronische aandoening kunt u ook zonder verwijzing naar een fysiotherapeut of oefentherapeut. Voor Directe Toegang Fysiotherapie (DTF) en Direct Toegang Oefentherapie (DTO) zijn de volgende afspraken gemaakt: • de fysiotherapeut of oefentherapeut doet de screening, de intake en het onderzoek; • de screening telt als 1 behandeling, de intake inclusief het onderzoek telt ook als 1 behandeling; • bij de Pluspraktijken telt screening, intake en onderzoek als 1 behandeling; • behandeling aan huis kan alleen na verwijzing; • bij een verwijzing vervalt de screening door de fysiotherapeut/oefentherapeut. Kijk voor Pluspraktijken op www.agisweb.nl/zorggids of bel met onze Klantenservice. Het telefoonnummer staat op de achterkant van deze brochure.
#O1 tip!
10
Een volledig overzicht van de polisvoorwaarden en tarieven 2013 kunt u bekijken op www.agisweb.nl/ polisvoorwaarden of u kunt de polisvoorwaarden aanvragen via onze Klantenservice.
Dieetadvisering (alleen ComfortPluspolis) In de Basisverzekering is weer 3 uur dieetadvies is opgenomen. Dieetadvies in de ComfortPluspolis is een aanvulling hierop. Onderstaand de nieuwe voorwaarden.
Omschrijving: aanvulling op dieetadvisering uit de hoofdverzekering.
Zorgverlening: diëtist die de zorg heeft verleend ten laste van de hoofdverzekering. Vergoeding: ComfortPluspolis • •
gecontracteerde zorg: aanspraak op zorg voor maximaal 2 uur per verzekerde per kalenderjaar. niet-gecontracteerde zorg: vergoeding van kosten tot maximaal 80% van het laagst door Agis gecontracteerde tarief (conform art. 7 van de Algemene Voorwaarden) voor maximaal 2 uur per verzekerde per kalenderjaar.
Bijzonderheden: • de vergoeding wordt uitsluitend verleend als kan worden aangetoond dat vergoeding krachtens de hoofdverzekering heeft plaatsgevonden; • de aanspraak in de hoofdverzekering omvat 3 uur per kalenderjaar.
Voetzorg • Voor pedicures is naast het kwaliteitsregister van ProCert het Register Paramedische Voet (RPV) toegevoegd. Pedicures die hier zijn ingeschreven voldoen aan de Agis kwaliteitscriteria. • Agis heeft een lijst met risicovoeten gemaakt die vallen onder pedicure behandeling medische voet. Meer informatie kunt u vinden op www.agisweb.nl/voetzorg. Let op! Op de nota moet de pedicure het type risicovoet vermelden.
3 VERVALT in 2013 in de aanvullende verzekeringen Huur van UVB lichttherapie cabine en verpleegartikelen Deze vergoedingen zitten nu in de Basisverzekering: • •
UVB lichttherapie valt onder medisch-specialistische zorg. Op verwijzing van uw specialist wordt een lichttherapie ingezet. Het ziekenhuis maakt met de leverancier afspraken en regelt de betaling. De huur van verpleegartikelen wordt per 1 januari onderdeel van de vergoeding voor hulpmiddelen. Als u na 24 weken nog steeds een verpleegartikel nodig heeft, dan kan dit worden aangevraagd. Raadpleeg voor meer informatie het Reglement Hulpmiddelen op www.agisweb.nl/polisvoorwaarden.
Tandverzekering • •
De pilot ’Vrije tarieven mondzorg’ is door de minister van VWS stopgezet. Vanaf 1 januari gelden voor tandartsen en orthodontisten de tarieven die worden vastgesteld door de Nederlandse Zorgautoriteit. De tandverzekeringen zijn uitgebreid met mondzorg in het buitenland. Er blijft een maximum vergoeding gelden voor de gezamenlijke behandelingen; Tand Compact Tand Compleet Tand Comfort
€ 250,- per verzekerde per kalenderjaar; € 500,- per verzekerde per kalenderjaar; € 1.000,- per verzekerde per kalenderjaar.
11
Heeft u vragen? U kunt Agis op vele manieren bereiken.
Via internet Veel informatie over onze zorgverzekeringen kunt u zelf vinden op onze site: www.agisweb.nl.
Telefonisch Onze Klantenservice staat u graag te woord. Bel 0900 86 85 (€ 0,03 per minuut)
Schriftelijk Agis Zorgverzekeringen Postbus 19 3800 HA Amersfoort
Persoonlijk Bij onze Servicepunten kunt u terecht voor persoonlijk advies. Adressen en openingstijden vindt u op onze site.
Belangrijke telefoonnummers
a.063vw40.13.1
Agis Klantenservice 0900 86 85 (€ 0,03 per minuut) Agis Zorgcoach 0900 266 94 63 (€ 0,03 per minuut) Agis Alarmcentrale +31 (0)71 364 17 02
Asn Agis maakt deel uit van Achmea
