UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
BEHANDELING VAN EEN CHRONISCHE HUIDWONDE VIA NEGATIEVE DRUKTHERAPIE BIJ EEN HOND
door
Sofie LIPPENS
Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Medepromotor: Dierenarts A. Furcas
Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef ©2015 Sofie Lippens
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
BEHANDELING VAN EEN CHRONISCHE HUIDWONDE VIA NEGATIEVE DRUKTHERAPIE BIJ EEN HOND
door
Sofie LIPPENS
Promotor: Prof. Dr. H. de Rooster Medepromotor: Dierenarts A. Furcas
Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef ©2015 Sofie Lippens
VOORWOORD Ik zou graag iedereen bedanken die geholpen heeft om deze Masterproef tot een goed einde te brengen. In het bijzonder bedank ik mijn promotor Prof. Dr. Hilde de Rooster en copromotor dierenarts A. Furcas voor het nalezen van mijn werk en de snelle feedback.
Verder wil ik ook graag dhr. R. Reynaert, mijn gewezen leerkracht Nederlands, en mijn ouders bedanken voor het nalezen van mijn tekst.
De eigenaar van de hond besproken in deze casus wil ik ook zeker bedanken voor de foto’s die ik heb mogen nemen 1 jaar na de behandeling.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ........................................................................................................................... p. 1 1. INLEIDING ............................................................................................................................... p. 2 2. CASUÏSTIEK ........................................................................................................................... p. 3 3. DISCUSSIE ….……………………………………………………...……………………..…….…… p. 11 4. LITERATUURLIJST ……………………...………….….………………..…………………………. p. 18
SAMENVATTING Een 4 jaar en 8 maand oude, vrouwelijke en gecastreerde Whippet werd aangeboden met een chronische huidwonde ter hoogte van het mediaal aspect van de rechter elleboog. De wonde was reeds 2 maanden aanwezig. Wegens de chroniciteit van het wondbed werd de wonde eerst zorgvuldig gedebrideerd. Nadien werd besloten om de wonde te behandelen met negatieve druktherapie. Die relatief nieuwe techniek biedt allerlei voordelen die het genezingsproces van een chronische wonde ten goede komen. De negatieve druktherapie had duidelijk effect op de ontwikkeling van een mooi granulatiebed. Om een optimaal eindresultaat te bekomen werd gebruik gemaakt van een autologe huidtransplantatie (full-thickness mesh graft) gecombineerd met negatieve druktherapie. De combinatie van de huidtransplantatie met een negatieve druktherapie zorgde voor een snelle aanhechting van de huidgreffe. De wonde was bijna volledig genezen over een periode van 4 weken. Aangezien de wonde al 2 maanden aanwezig was en ondanks allerlei behandelingen geen genezing vertoonde, kunnen we besluiten dat een behandeling met negatieve druktherapie en een huidtransplantatie een goede keuze was.
1
1. INLEIDING Het chronisch worden van een huidwonde bij huisdieren kan heel wat verschillende oorzaken hebben. Het kan te wijten zijn aan één bepaalde oorzaak of aan meerdere factoren tegelijk. Een aantal belangrijke oorzaken die een slechte wondheling veroorzaken, zijn infecties, de aanwezigheid van necrotisch of neoplastisch weefsel in het wondbed, het achterblijven van vreemde voorwerpen, aanhoudend trauma of een slechte doorbloeding. De meeste complicaties kunnen echter dankzij een goede behandeling onder controle gebracht worden (Demidova-Rice et al., 2012). Het gebruik van negatieve druktherapie is een behoorlijk nieuwe vorm van behandeling in de diergeneeskunde en is al iets langer van toepassing in de humane geneeskunde (Argenta en Morykwas, 1997). De therapie kan aangewend worden bij zowel acute als subacute en chronische, slecht helende wonden (Argenta en Morykwas, 1997). Het doel van de negatieve druktherapie is het bevorderen van de wondheling door het creëren van een betere doorbloeding, het stimuleren van de vorming van granulatieweefsel en het elimineren van eventueel aanwezige bacteriën (Jacobs et al., 2009). Het wondbed wordt eerst bedekt met een schuimverband met een open celstructuur, zodat het volledige wondbed afgedekt wordt. De negatieve druk wordt op die manier evenredig verdeeld over het wondbed. Nadien wordt alles afgedekt met een luchtdichte polyurethaanfolie en wordt het geheel in verbinding gesteld met een vacuümpomp. Er ontstaat dus een gecontroleerd gesloten systeem (Argenta en Morykwas, 1997). De negatieve druktherapie kan echter op verschillende manieren aangepast worden aan het type van de wonde. Naargelang van het wondbed kunnen in de eerste plaats verschillende typen van schuimverbanden gekozen worden (Payne en Ambrosio, 2009; Timmer et al., 2009). Vervolgens kan de grootte van de negatieve druk handmatig ingesteld worden. Er kan bijvoorbeeld zowel een druk van -25 mmHg als van -500 mmHg gebruikt worden (Morykwas et al., 2001; Borgquist et al., 2010a; Borgquist et al., 2010b; Birke-Sorensen et al., 2011). Ten slotte heeft men ook de mogelijkheid om een continue of intermitterende negatieve druk aan te leggen (Borgquist et al., 2010b). De behandeling van grote wonden ter hoogte van de ledematen van hond en kat gebeurt dikwijls met behulp van huidtransplantaten (Fowler, 2006). Esthetisch gezien is de beste keuze een huidgreffe die zowel de dermis als de epidermis (full-thickness graft) bevat. Na volledige wondheling zal de getransplanteerde huid zijn normale kleur, textuur, elasticiteit en haargroei vertonen (Swaim, 1990). Wanneer in die full-thickness graft mesh incisies aangebracht worden, wordt de overleving ervan geoptimaliseerd. De incisies zorgen immers voor een betere aanhechting door ingroei van granulatieweefsel en een efficiënte afvoer van wondvocht (Pope, 1990). Deze casus beschrijft een behandeling, waarbij zowel de negatieve druktherapie als de huidtransplantatie werden toegepast, van een chronische huidwonde waar eerdere conventionele behandelingen niet het gewenste resultaat opleverden.
2
2. CASUÏSTIEK Een vrouwelijke gecastreerde Whippet van 4 jaar en 8 maanden oud met een gewicht van 13,5 kg werd op de Faculteit Diergeneeskunde te Merelbeke (UGent) aangeboden met een chronische huidwonde ter hoogte van het mediaal aspect van de rechter elleboog. De wonde ontstond 2 maanden eerder na het vermoedelijk vastzitten in een afsluiting. Het oorspronkelijk huiddefect was 10 x 20 cm groot en kon niet primair gesloten worden. De eerste behandeling bij de eigen dierenarts bestond uit een dagelijkse sessie van lasertherapie en een honingzalfverband. Daarna werden behandelingen geprobeerd met behulp van pinch greffes en gelverbanden, allemaal echter zonder succes. Op het moment van aanbieden kreeg de hond nog amoxicilline/clavulaanzuur (Clavaseptin® 15 mg/kg) 2 maal daags, cimetidine (Cimetidine® 7,5 mg/kg) 2 maal daags en carprofen (Rimadyl® 2 mg/kg) 2 maal daags.
Tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek vertoonde de hond een kalme algemene indruk. Verder waren er geen afwijkingen merkbaar, met uitzondering van de wonde ter hoogte van het mediaal aspect van de rechter elleboog. De wonde had een glanzend aspect en was 5 x 9 cm groot (Figuur 1). Er werd een bloedstaal genomen voor controle van de hematologische en biochemische parameters, maar er waren geen abnormaliteiten aanwezig.
Figuur 1. Macroscopisch beeld van de chronische huidwonde ter hoogte van het mediaal aspect van de rechter elleboog van een 4 jaar en 8 maand oude Whippet. De wonde is rood, glanzend en 9 cm breed.
Om de wonde te debrideren werd de hond gesedeerd door intraveneuze (IV) toediening van dexmedetomedine (Dexdomitor® 5 µg/kg), methadon (Comfortan® 0,2 mg/kg) en propofol (PropoVet Multidose® 5 mg/kg). Het glanzend weefsel was gemakkelijk te verwijderen van de onderliggende fascie van de spieren. Na curettage was een goede doorbloeding van het wondbed aanwezig (Figuur 2). Er werden stalen van het verwijderde weefsel opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek.
3
Figuur 2. Beeld na het debrideren van de wonde.
Na het debrideren werd een L-Mesitran Hydro® verband met Melolin® niet inklevende absorberende kompressen aangebracht. Verder werd eerst een laag Orthoband®, daarna Colastic® en ten slotte Wrapz® geplaatst. Als pijnstiller werd carprofen (Rimadyl® 2mg/kg) 2 maal daags voorgeschreven. De behandeling met cimetidine werd stopgezet alsook de huidige antibioticumkuur aangezien het resultaat van het bacteriologisch onderzoek negatief was. Twee dagen na de wondbehandeling werd de hond gehospitaliseerd voor het aanbrengen van een negatieve druk wondverband ter hoogte van de wonde. De hond werd gesedeerd met dexmedetomedine en methadon IV. Rondom het defect werd de huid eerst ruim geschoren en werd de wonde gespoeld met steriele fysiologische oplossing (NaCl 0,9%). De huid rond de wonde werd daarna gedroogd en met ether vetvrij gemaakt. In het wondbed werd een zwart schuimverband (GranuFoam®) geplaatst, zodat het volledige wondoppervlak bedekt werd. Nadien werd een polyurethaanfolie (VACwondfolie) aangebracht over het volledige wondbed met rondom minstens 5 cm overlapping van de intacte huid (Figuur 3). Centraal ter hoogte van het schuimverband werd in de folie een opening geknipt met een diameter van 2 cm. Over die opening werd de connectieslang (T.R.A.C. Pad®) aangebracht, die vervolgens aangesloten werd aan het vacuümtoestel (Figuur 4). Er werd een continue negatieve druk van 75 mmHg aangelegd. Een bijkomend beschermend verband werd aangebracht.
Figuur 3. Beeld na het plaatsen van het schuimverband in het wondbed. Een gedeelte van de afsluitende polyurethaanfolie werd reeds aangelegd.
4
Figuur 4. Beeld na het aanbrengen van de connectieslang.
De hond werd gehospitaliseerd. De negatieve druktherapie werd goed verdragen door de patiënt en er traden geen luchtlekken op. De vochtproductie was gemiddeld 15 à 20 ml per uur en het vocht was licht hemorragisch tot bruin gekleurd. Na 3 dagen werd het negatieve druk wondverband onder sedatie verwijderd. Het vacuümtoestel werd 20 minuten voor het verwijderen stopgezet. De rechter voorpoot met de polyurethaanfolie nu in plaats werden gereinigd met hibiscrub en er werd een steriel veld gecreëerd met alcoholverneveling. Daarna werd de folie ter hoogte van de wonde voorzichtig losgemaakt met behulp van een scalpel en een schaar. Het schuimverband liet gemakkelijk los van het wondbed. Er was duidelijk gezond granulatieweefsel aanwezig (Figuur 5). De wonde werd gespoeld met steriele fysiologische oplossing (NaCl 0,9%) en de overblijvende randen van de folie werden verwijderd, omdat verdere negatieve druktherapie om het wondbed verder te activeren niet nodig geacht werd. Gezien de grootte (6 x 12 cm) en de positie van de wonde werd er beslist om een autologe huidtransplantatie uit te voeren. De huidtransplantatie werd de dag nadien gepland en in de tussentijd werd een nieuw verband geplaatst om de wonde vochtig te houden. Daarvoor werd een hydraterende gel op waterbasis gebruikt (IntraSite gel®) met daarboven kompressen (Melolin®) en een polsterverband.
Figuur 5. Beeld van de wonde na behandeling met negatieve druktherapie gedurende 3 dagen. Er is duidelijk granulatieweefsel zichtbaar in het wondbed.
5
De volgende dag werd het verband verwijderd, zodat de huidtransplantatie kon uitgevoerd worden. Preoperatief werd de hond gepremediceerd met dexmedetomedine en methadon IV. De inductie van de anesthesie gebeurde met propofol IV en het onderhoud met isofluraan (Isoflo®) inhalatieanesthesie. Als analgeticum tijdens de operatie kreeg de patiënt een CRI ketamine (Anesketin® 7,5 mg/kg). De hond werd in een rechts laterale positie geplaatst en de exacte plaats waar de huiddonorflap genomen moest worden, werd pre-operatief afgetekend met een chirurgische markeerstift (Figuur 6). Er werd gebruik gemaakt van donorhuid afkomstig van de linker flank met een grootte van 6 x 12 cm in longitudinale richting voor een full-thickness mesh graft. Het defect werd nadien routinematig in 3 lagen gesloten.
Figuur 6. Pre-operatieve aftekening van de donorplaats.
Figuur 7. Beeld van de donorplaats na wegname van de huid en sluiten van het defect.
De donorhuid werd klaargemaakt voor de transplantatie. Daarbij werden de huidspier en het vet volledig verwijderd tot op het niveau van de haarfollikels (Figuur 8). Verder werden multiple longitudinale incisies gemaakt met een lengte van ongeveer 1 cm, ook mesh incisies genoemd (Figuur 9).
Figuur 8. Beeld waarbij de huidspier en het vet
Figuur 9. Beeld van de vrije huidgreffe die volledig klaar is
verwijderd worden van de donorhuid.
om getransplanteerd te worden. De mesh incisies zijn zichtbaar.
6
Na het klaarmaken van de vrije huidgreffe werd die op het wondbed geplaatst. De flap werd aan de wondranden verankerd met Ethilon 4/0 met een overlapping van 0,5 cm. Om de huidgreffe voldoende goed te verankeren werden 4 bijkomende hechtingen geplaatst doorheen mesh incisies (Figuur 10).
Figuur
10.
Beeld
huidtransplantatie.
Er
na
het
zijn
voltooien
hechtingen
van
de
aanwezig
autologe aan
de
wondranden alsook in bepaalde mesh incisies.
Na het aanbrengen van de vrije huidgreffe werd de wonde opnieuw behandeld met negatieve druktherapie met een negatieve druk van 75 mmHg. Over de greffe en de intacte omliggende huid werden 2 witte schuimverbanden (WhiteFoam®) aangebracht die met VAC-wondfolie luchtdicht gefixeerd werden (Figuur 11). De beweging ter hoogte van de rechter elleboog werd bijkomend gelimiteerd met een plaastergoot en verband. Er werd ook een antibioticumbehandeling opgestart met cefazoline (Cefazoline® 20 mg/kg). Het volledige verband werd na 3 dagen vernieuwd. De wonde werd geëvalueerd en de huidgreffe bleek goed aan te slaan. Het wondbed was mooi droog en er was beginnende necrose te zien van de randen van de huidgreffe die de gezonde huid overlapten terwijl het deel van de huidgreffe dat het oorspronkelijke wondbed bedekte, roze tot lavendelkleurig was (Figuur 12). Opnieuw werden witte schuimverbanden aangebracht en de negatieve druktherapie werd verdergezet aan 75 mmHg.
Figuur 11. Beeld na het aanbrengen van de witte
Figuur 12. Beeld tijdens het vernieuwen van het
schuimverbanden en het aanleggen van negatieve
negatieve druk wondverband (3 dagen na de
druk.
transplantatie).
7
Opnieuw 3 dagen later werd het negatieve druk wondverband volledig verwijderd. De wonde was positief geëvolueerd en de huidgreffe zat goed vast op het wondbed. De delen van de huidgreffe die de gezonde huid overlapten, vertoonden droge necrose en werden verwijderd, samen met enkele hechtingen (Figuur 13).
Figuur 13. Beeld na het verwijderen van de genecroseerde randen van de huidgreffe, enkele hechtingen en alle VACwondfolie (6 dagen na de transplantatie).
De wonde werd verder beschermd door het plaatsen van een verband. De patiënt mocht vervolgens met de eigenaars terug naar huis. Qua medicatie kreeg ze acepromazine (Kalmivet® 1 mg/kg) ’s avonds om haar ’s nachts rustig te houden en tramadol (Tramadol EG® 4 mg/kg) 2 maal daags. De eerste verbandwissel vond 9 dagen postoperatief plaats. Uit de anamnese bleek dat de hond het algemeen gezien heel goed deed. Ze beet niet aan haar verband en dronk en at heel goed. Ze vertoonde een alerte indruk en verder waren er geen abnormaliteiten aanwezig tijdens het lichamelijk onderzoek. Het verband zat na 3 dagen nog mooi ter plaatse en de transplantatie zat goed vast op het wondbed. Er waren echter wel verschillende erosies van het oppervlakte epitheel zichtbaar in het mediocaudaal deel van het wondbed (Figuur 14). Er werd een nieuw verband geplaatst met IntraSite® om een vochtig milieu te creëren.
Dertien dagen na de transplantatie werd het verband er opnieuw afgehaald. De wonde vertoonde een mooie epithelisatie over 70% van de wondoppervlakte en een milde hypergranulatie over 30% van de wondoppervlakte (Figuur 15). De wonde werd vervolgens bedekt met Neo-Cutigenol® 50g op Melolin®. Het antibioticum werd uitgegeven (nog 1 dag) en werd daarna stopgezet. Verder werd de wonde thuis lokaal behandeld met een dunne laag Neo-Cutigenol® 2 maal daags en beschermd door middel van een verband.
Twee weken postoperatief, tijdens de volgende consultatie, was te zien dat de mesh openingen gevuld waren met epithelisatie en dat de getransplanteerde huid enige beharing vertoonde. De beginnende
8
beharing was echter nog heel diffuus (Figuur 16). De wonde werd verder nog lokaal behandeld met Neo-cutigenol® 1 maal daags en onder verband beschermd tegen uitwendig trauma.
De volgende controle was 3 weken na de transplantatie. De wonde zag er heel goed uit en was bijna volledig gesloten. Er was enkel nog een klein korstje aanwezig aan de mediale zijde (Figuur 17).
Figuur 14. Uitzicht van de wonde 9 dagen na de
Figuur 15. Uitzicht van de wonde 13 dagen na de
huidtransplantatie.
huidtransplantatie. Het wondoppervlak bestaat voor 70%
uit
epithelisatie
en
voor
30%
uit
mild
hypergranulatieweefsel.
Figuur 16. Uitzicht van de wonde 18 dagen na de
Figuur 17. Uitzicht van de wonde 25 dagen na de
huidtransplantatie. Er is epithelisatie te zien ter hoogte
huidtransplantatie. Er is mediaal van de wonde nog een
van de mesh openingen en een diffuse beginnende
klein korstje aanwezig. De rest van de wonde is volledig
beharing.
gesloten.
9
Een jaar na de operatie werden de eigenaars opnieuw geconsulteerd. Ze waren heel tevreden met het resultaat. De hond deed het heel goed en alles was mooi genezen. Op de plaats van de wonde was er diffuus lichte beharing aanwezig en ter hoogte van de rechter flank was enkel nog een litteken te zien waar iets minder haargroei aanwezig is (Figuur 18 en 19).
Figuur 18. Uitzicht van de wonde 1 jaar na de operatie. Er is
Figuur 19. Beeld van de rechter flank ter
diffuse beharing zichtbaar.
hoogte van de donorplaats van de vrije huidgreffe. Er is nog een litteken zichtbaar met verminderde haargroei.
10
3. DISCUSSIE De hond besproken in deze casus werd bij ons aangeboden met ter hoogte van het mediaal aspect van de rechter elleboog een wonde die reeds 2 maanden aanwezig was. Het was duidelijk dat de wondheling bij deze patiënt ernstig verstoord was. Vooraleer de factoren te bekijken die wondheling negatief beïnvloeden, wordt eerst dieper ingegaan op normale wondheling. Wondheling kan ingedeeld worden in 4 verschillende fasen die gedeeltelijk overlappen (Hosgood, 2006; Demetriou en Stein, 2011; Demidova-Rice et al., 2012). De eerste fase is de coagulatiefase en start onmiddellijk van zodra er een letsel ontstaat. Tijdens die fase is er initieel vasoconstrictie (gedurende 5 à 10 minuten) gevolgd door vasodilatatie. De bloedplaatjes gaan zich vasthechten aan de beschadigde bloedvaten en zorgen voor een goede hemostase door het initiëren van de stollingscascade. Het wondbed wordt daardoor ook beschermd tegen eventuele verdere beschadiging. De bloedplaatjes zorgen tevens voor de vrijstelling van groeifactoren en cytokines, waarvan PDGF (platelet-derived growth factor), TGF-β1 en TGF-2 (transforming growth factors β1 en 2) de belangrijkste zijn. Door de vrijstelling van die factoren worden ontstekingscellen aangetrokken, zoals leukocyten, macrofagen en neutrofielen. Met de aanwezigheid van die ontstekingscellen bevindt de wondheling zich in een tweede fase, namelijk de inflammatoire fase die voor een groot deel overlapt met de coagulatiefase. De inflammatoire fase vangt gemiddeld 6 uur na het ontstaan van het letsel aan. Tijdens die tweede fase zorgen ontstekingscellen voor het verwijderen van vreemd materiaal en bacteriën die zich eventueel in het wondbed bevinden. Na gemiddeld 5 dagen treedt apoptose van de ontstekingscellen op en gaat de wonde over in de derde fase, de proliferatieve fase. Onder invloed van verscheidene groeifactoren gaan cellen zich prolifereren en uiteindelijk migreren over het wondbed. De cellen die gedurende deze proliferatieve fase domineren, zijn fibroblasten en epitheliale cellen. Dat alles leidt tot de vorming van granulatieweefsel, wat de basis is voor de aanmaak van een nieuwe epitheellaag. Verder is er beginnende wondcontractie zichtbaar. De laatste fase is de remodelleringsfase die 17 à 20 dagen na het ontstaan van het letsel aanwezig is. Tijdens die fase gaan fibroblasten migreren in het wondbed en produceren ze daarbij een extracellulaire matrix (ECM), die vooral bestaat uit collageen type I. Verder zorgen myofibroblasten voor een goede wondcontractie. Het uiteindelijke resultaat is de vorming van littekenweefsel, waarbij een maximale wondsterkte van 80% wordt bereikt (Figuur 20). Het kan tot 2 jaar duren vooraleer die laatste fase beëindigd is. De verschillende fasen van wondheling zijn macroscopisch ook duidelijk herkenbaar (Hosgood, 2006). De coagulatiefase en de inflammatoire fase worden gekenmerkt door de aanwezigheid van een verse bloedklonter en serosanguineus tot purulent exsudaat. In het wondbed is tijdens die fasen nog geen granulatieweefsel of wondcontractie zichtbaar. De proliferatieve fase wordt hoofdzakelijk gekenmerkt door de aanwezigheid van granulatieweefsel. Het granulatieweefsel kan verschillende uitzichten aannemen naargelang van de vascularisatie en de ingroei van collageen. Bij een goede vascularisatie zal het granulatieweefsel veel roder zijn van kleur. Ter hoogte van de wondranden wordt er een nieuwe epitheellaag gevormd, waardoor lichte wondcontractie zichtbaar is. Tijdens de remodelleringsfase is er een intacte epitheellaag aanwezig. De kleur is in het begin van die fase nog roze, aangezien er nog
11
sterke vascularisatie is van het onderliggend granulatieweefsel. Op het einde van de remodelleringsfase is het epitheel veel dikker en heeft het een bleek uitzicht.
Figuur 20. Grafische voorstelling van de aanwezige wondsterkte gedurende de verschillende fasen van de wondheling, uitgedrukt in percentages (naar Hosgood, 2006).
Tijdens de wondheling is er uiteraard ook een goede doorbloeding nodig van het wondbed, die zorgt voor de aanvoer van voedingstoffen en de uitwisseling van gassen en metabolieten. De angiogenese is aanwezig in de verschillende fasen van de wondheling. Bij het ontstaan van een letsel is er lokaal hypoxie aanwezig, wat een eerste prikkel is om de angiogenese te starten. Nadien wordt de angiogenese onderhouden door verscheidene factoren, zoals VEGF (vascular endothelial growth factor), FGF-2 (fibroblast growth factor 2) en PDGF (platelet-derived growth factor). Die factoren worden eerst vrijgesteld door de bloedplaatjes tijdens de coagulatiefase en later door cellen, aanwezig in het wondbed tijdens de proliferatieve fase. Naast die factoren heeft men ook aangetoond dat endotheliale progenitorcellen noodzakelijk zijn voor de ontwikkeling van nieuwe vascularisatie binnen het wondbed. Die progenitorcellen bevinden zich in het beenmerg en worden aangetrokken naar het wondbed bij het ontstaan van een letsel (Demidova-Rice et al., 2012). Een eerste belangrijke factor die de normale wondheling kan verhinderen, is de aanwezigheid van bacteriën. Een persisterende infectie veroorzaakt een erge en langdurige inflammatoire reactie en berokkent schade aan de weefsels. De bacteriën, maar ook de ontstekingscellen, produceren bovendien matrix metalloproteïnasen (MMPs). Die proteasen zorgen voor een lagere concentratie aan extracellulaire matrix, receptoren en groeifactoren. De cellen die in het wondbed aanwezig zijn, kunnen daardoor niet prolifereren en/of migreren, waardoor de wondheling vertraagd of geïnhibeerd wordt. In de beschreven casus werden delen van het granulatieweefsel na curettage opgestuurd voor bacteriologisch onderzoek, maar die waren negatief. Indien er een infectie aanwezig zou zijn, zouden
12
de bacteriën die daarvan de oorzaak zijn het best geïdentificeerd worden door het aanleggen van een cultuur van eventueel aanwezige etter of van een diep weefselstaal (Steed, 2004; Demetriou en Stein, 2011). Aangezien het om een diep weefselstaal ging, was een vals-negatief labo-resultaat en dus een persisterende infectie geen waarschijnlijke oorzaak van de chroniciteit van de wonde. Andere factoren die de wondheling kunnen inhiberen, zijn de aanwezigheid van necrotisch of neoplastisch weefsel en vreemde voorwerpen (Demetriou en Stein, 2011). Het niet helen van een wonde kan ook te wijten zijn aan aanhoudend trauma of een geringe doorbloeding van het wondbed, waardoor de vorming van granulatieweefsel en vervolgens epithelisatie vertraagd wordt. Een geringe doorbloeding veroorzaakt een ontoereikend metabolisme en onvoldoende aanvoer van voedingsstoffen. Bovendien moet de patiënt een gebalanceerde voeding toegediend krijgen. Om een goede wondheling te bekomen moet het gehalte aan glucose, proteïnen, vitaminen en mineralen correct zijn (Swaim en Angarano, 1990; Demetriou en Stein, 2011; Demidova-Rice et al., 2012). Bij chronische wonden is het opfrissen van het wondbed een essentiële eerste stap om een snellere en betere heling te bekomen (Argenta en Morykwas, 1997; Steed, 2004; Diefenbeck et al., 2013; Wilcox et al., 2013). Debrideren is het verwijderen van necrotisch weefsel, bacteriën en vreemd materiaal, zodat het wondbed nieuw granulatieweefsel kan vormen en er uiteindelijk epithelisatie kan optreden. Er worden bloedplaatjes aangetrokken naar het wondbed, waardoor opnieuw de eerste fase van de wondheling geactiveerd wordt. Er zijn verschillende methoden om te debrideren. In de beschreven casus werd gekozen om scherp te debrideren met behulp van een oogcurette, omdat het aanwezige weefsel sterk afwijkend was. Scherp debrideren is de meest invasieve methode (Steed, 2004). Daarnaast kan er ook mechanisch, autolytisch, enzymatisch of biologisch gedebrideerd worden. Debrideren biedt de mogelijkheid om een diep weefselstaal te nemen voor bacteriologisch onderzoek (Steed, 2004). Wegens de grootte en de lokalisatie van de wonde werd besloten om de wonde te sluiten met behulp van een vrije huidgreffe afkomstig van de linker flank. Onmiddellijk na het debrideren was het wondbed echter niet ideaal om de huidtransplantatie uit te voeren. Het wondbed werd daarom eerst gedurende 3 dagen voorbereid met negatieve druktherapie. Negatieve druk kan aangewend worden bij zowel acute als subacute en chronische wonden (Argenta en Morykwas, 1997). Het gebruik van negatieve druk is reeds meermaals beschreven in de humane geneeskunde (Alvarez et al., 2001; DeFranzo et al., 2001; Hersh et al., 2001; Scherer et al., 2002; Blume et al., 2008), maar kent ook een opkomend succes in de diergeneeskunde (Ben-Amotz et al., 2007; Guille et al., 2007; Owen et al., 2009; Demaria et al., 2011). In de literatuur worden verschillende voordelen beschreven van het gebruik van negatieve druktherapie ten opzichte van een conventionele wondbehandeling met diverse wonddressings. Die voordelen zijn te wijten aan 4 basismechanismen, namelijk microdeformatie, macrodeformatie, verwijdering van extracellulair vocht en stabilisatie van het milieu van het wondbed (Orgill et al., 2009). De belangrijkste reden waarom voor een negatieve druktherapie gekozen werd vooraleer de huidtransplantatie uit te voeren, is de beschreven microdeformatie. De mechanische krachten die ontstaan door de negatieve druk, zorgen voor een deformatie van de cellen in en rond de wonde en werken ook in op de extracellulaire matrix (Orgill et al., 2009). De krachten veroorzaken een mechanische stress op de
13
individuele cellen, wat leidt tot een verhoogde proliferatie. Er ontstaat een verhoging van de mitose van de fibroblasten en als gevolg een stimulatie van de vorming van granulatieweefsel. Granulatieweefsel ontstaat dus sneller bij het gebruik van negatieve druktherapie. Volgens het onderzoek van Demaria et al. (2012) is het granulatieweefsel tevens gladder en groeit het niet voorbij de wondranden. Het gladde en mooie granulatieweefsel is in deze casus het belangrijkste voordeel van de eerste behandeling met negatieve druk, aangezien de vrije huidgreffe meer kans heeft om aan te slaan dan wanneer het granulatieweefsel een onregelmatig oppervlak vertoont (Demaria et al., 2011). De overige voordelen van de negatieve druktherapie zijn minder belangrijk voor een goede voorbereiding van het wondbed op de huidtransplantatie, maar hebben ook een positieve invloed op de verdere heling van de huidwonde. Macrodeformatie wijst op de contractie van de wonde. Door het aanbrengen van negatieve druk worden de wondranden rondom rond het schuimverband naar elkaar toe getrokken en ontstaat er dus wondretractie (Mouës et al., 2004; Orgill et al., 2009). Volgens Demaria et al. (2011) zou die wondretractie echter enkel duidelijk aanwezig zijn gedurende de eerste week. Nadien is de wondretractie zelfs kleiner in vergelijking met de conventionele wondbehandeling. Als voorbereiding op de huidtransplantatie is de wondretractie ook voordelig, aangezien er een minder grote huiddonorflap genomen moet worden. Een volgend basismechanisme is het verwijderen van extracellulair vocht. De negatieve druk zorgt voor het verwijderen van interstitieel vocht, waardoor er minder interstitiële druk aanwezig is en de kans op oedeemvorming verlaagt. Bovendien wordt niet alleen interstitieel vocht, maar ook wondexsudaat gelijktijdig verwijderd (Banwell en Musgrave, 2004; Orgill et al., 2009). Een bijkomend voordeel is het openen van de capillairen wanneer de interstitiële druk kleiner wordt dan de capillaire druk, wat gepaard gaat met een verhoogde bloedvloei ter hoogte van het wondbed en de perifere weefsels (Morykwas et al., 1997). Een goede bloedtoevoer is belangrijk voor de ontwikkeling van granulatieweefsel en verdere wondheling (Demidova-Rice et al., 2012). Ten slotte wordt het milieu ter hoogte van het wondbed stabiel gehouden. Het wondbed is luchtdicht afgesloten door het aanbrengen van een polyurethaan plastiekfolie, die tevens ondoorlaatbaar is voor bacteriën en proteïnen (Orgill et al., 2009). De osmotische en oncotische gradiënten blijven stabiel, doordat het aanwezige wondvocht samen met elektrolyten en proteïnen via de afzuigslang verwijderd wordt. Een behandeling met negatieve druk heeft volgens Morykwas et al. (1997) een positieve invloed op het aantal bacteriën in het wondbed, maar dat wordt weerlegd door een onderzoek van Mouës et al. (2004). Daaruit blijkt dat er geen significant verschil is tussen het aantal aanwezige bacteriën in het wondbed voor en na de negatieve druktherapie. Het wondbed in deze casus bleek niet geïnfecteerd te zijn, maar door het gebruik van de negatieve druktherapie werd wel een eventuele contaminatie met nieuwe bacteriën voorkomen. Voor het aanleggen van de negatieve druk kunnen verschillende soorten schuimverbanden gebruikt worden. Het schuimverband zorgt ervoor dat de subatmosferische druk uniform verdeeld wordt over het wondbed (Argenta en Morykwas, 1997). In deze casus werd voor de eerste applicatie een zwart schuimverband gebruikt. Dat is een polyurethaanschuim met een open celstructuur en een poriegrootte van 400-600 µm (Argenta en Morykwas, 1997). Het polyurethaanschuim is een droog hydrofoob schuimverband, waardoor het wondvocht op een effectieve manier afgevoerd kan worden (Banwell, 2007). Het zwarte polyurethaanschuim wordt het meest gebruikt als schuimverband (Orgill et al., 2009).
14
Een nadeel van het polyurethaanschuim is de grote kans op ingroei van granulatieweefsel tussen de poriën van het schuimverband. Omwille daarvan wordt in de literatuur aangeraden om na 2 à 3 dagen een verbandwissel uit te voeren (Morykwas et al., 1997; Damaria et al., 2011). In deze casus werd de eerste applicatie na 3 dagen verwijderd. Na 3 dagen was er inderdaad ingroei te zien van het granulatieweefsel in het schuimverband, doch dat schuimverband kon verwijderd worden zonder het gevormde granulatieweefsel te beschadigen en zonder partikels van het schuimverband in de wonde achter te laten. Bij geïnfecteerde wonden kan gebruik gemaakt worden van een polyurethaanschuim dat geïmpregneerd is met metallisch zilver. Naast de aanwezigheid van zilver zijn de eigenschappen gelijk aan die van het gewone polyurethaanschuim. Wanneer het metallisch zilver in contact komt met wondvocht, zullen zilverionen vrijkomen via oxidatie (Payne en Ambrosio, 2009). Die zilverionen zijn sterk antimicrobieel, aangezien ze in staat zijn om zich te binden aan celwandproteïnen van bacteriën met beschadiging van de bacteriële cel tot gevolg. Bovendien kunnen ze ook binden aan enzymen en bacterieel DNA, waardoor de bacterie niet meer kan functioneren en replicatie onmogelijk wordt (Ovington, 2005). Naast het zwarte polyurethaanschuim kan ook gebruik gemaakt worden van een vochtig wit schuimverband. Het witte schuimverband is een polyvinylalcoholschuim met een kleinere poriegrootte (60-270 µm) dan het polyurethaanschuim. Het polyvinylalcoholschuim is hydrofiel en wordt vochtig gemaakt met steriel water. Die eigenschappen maken het witte schuimverband minder gevoelig voor ingroei van granulatieweefsel, waardoor het gebruik ervan aangeraden wordt bij meer delicate weefsels (Timmers et al., 2005). Om beschadiging van de getransplanteerde huid te voorkomen, werd na de huidtransplantatie in de besproken casus gekozen voor een wit schuimverband. Het gebruik van een wit schuimverband is echter nog niet beschreven in de diergeneeskundige literatuur maar wordt wel vaker gebruikt in de humane geneeskunde (Fleischmann et al., 1995; Fleischmann et al., 1997; Timmers et al., 2005). Vervolgens kan de negatieve druk continu of intermitterend aangelegd worden. Bij een intermitterende negatieve druktherapie is er een afwisseling tussen atmosferische en subatmosferische druk. Er kan ook gekozen worden voor een variabele druk, waarbij er afgewisseld wordt tussen 2 verschillende subatmosferische drukken. Wanneer een intermitterende therapie gebruikt wordt is de doorbloeding van het wondbed beter dan bij een continue therapie (Borgquist et al., 2010b). Ook de vorming van granulatieweefsel is beter bij een intermitterende therapie (Morykwas et al., 1997). Uit humaan onderzoek blijkt echter dat intermitterende druk oncomfortabel kan zijn (Argenta et al., 2006). Volgens Morykwas et al. (2001) wordt een negatieve druk van 125 mmHg aangeraden, aangezien een behandeling met die druk resulteerde in een maximale doorbloeding en een verhoogde vorming van granulatieweefsel. De resultaten werden vergeleken met die bij drukken van -25 mmHg en -500 mmHg. Niet alleen de doorbloeding en de vorming van het granulatieweefsel werden nagegaan, maar ook het volume van het wondbed na een aantal dagen behandeling in vergelijking met het oorspronkelijk volume van het defect (Figuur 21).
15
GRAFIEKTITEL
% oorspronkelijk wondvolume 250
25 mmHg
200
125 mmHg 125 mmHg met lek
150
500 mmHg
100 50 0 0
2
4
6
8
Aantal dagen Figuur 21. Grafische voorstelling van het volume van het wondbed gedurende 8 dagen na een wondbehandeling met verschillende negatieve drukken in vergelijking met het oorspronkelijk volume van het defect, uitgedrukt in percentages (naar Morykwas et al., 2001).
Aangezien er tijdens het onderzoek van Morykwas et al. (2011) slechts 3 verschillende drukniveaus onderzocht zijn, kan er verondersteld worden dat er nog andere drukniveaus tussen -25 mmHg en -500 mmHg zijn, die een evengoed resultaat geven als een negatieve druk van 125 mmHg (BirkeSorensen et al., 2011). Borgquist et al. (2010a, 2010b) toonden dan ook respectievelijk aan dat er geen verschil aanwezig was in wondcontractie tussen een druk van -75 mmHg en -125 mmHg en dat de doorbloeding van het wondbed gelijk was na een behandeling met drukken van -80 mmHg en -125 mmHg. Een lager negatief drukniveau dan 125 mmHg wordt aangeraden wanneer pijn ervaren wordt (Banwell, 2007). Wanneer hoofdzakelijk de vorming van granulatieweefsel beoogd wordt, wordt een druk aangeraden van -125 mmHg (Morykwas et al., 2001; Zhou et al., 2012). Bij deze hond werd, omwille van het ras van de patiënt en de dunne huid met weinig subcutis, voorzichtigheidshalve gekozen voor een continue negatieve druk van 75 mmHg. Na een eenmalige behandeling met negatieve druk was het wondbed geschikt om de huidtransplantatie uit te voeren. Er werd gebruik gemaakt van een vrije huidgreffe (full-thickness mesh graft) die de epidermis en de volledige dermis bevat. Indien zo’n huidgreffe goed aanslaat, zou de acceptorplaats na genezing moeten bestaan uit normale huid met een normale kleur en textuur die resistent is tegen uitwendig trauma. Ook de haargroei zal nadien gelijk zijn aan de oorspronkelijke haargroei van de donorplaats (Swaim, 1990). Een jaar na de huidtransplantatie zagen we bij deze hond echter slechts een diffuse beharing en een donkerdere kleur van de huid, hoewel de greffe destijds volledig was aangeslagen. Bij het kiezen van een geschikte donorplaats moet gelet worden op de dikte en de textuur van de huid en op de haargroei. Verder moet de donorplaats uiteraard ook voldoende huid bevatten, zodat het gecreëerde defect primair gesloten kan worden. De laterale thorax en abdomen worden beschreven als ideale donorplaatsen (Pope, 1990; Swaim, 1990). Als donorplaats voor de huidgreffe werd ook hier gekozen voor de flank. Het was geen enkel probleem om de donorplaats nadien primair te sluiten. Vervolgens werd het subcutaan weefsel verwijderd van de greffe en werden mesh openingen gecreëerd. Het verwijderen van de subcutis mag niet te agressief gebeuren, aangezien dat schade kan
16
veroorzaken aan de huidfollikels met als gevolg dat er minder goede beharing zal optreden (Swaim, 1990). Zoals beschreven in de literatuur (Swaim, 1986; Pope, 1990) werden mesh incisies aangebracht in longitudinale richting van 1 cm lang. Door het aanbrengen van mesh incisies is er expansie mogelijk van de huidgreffe en kan het granulatieweefsel doorheen de openingen groeien. Het ingroeien van granulatieweefsel zorgt voor een betere stabiliteit van de huidgreffe op het wondbed en voor een efficiëntere vascularisatie (Gibbs en Tobias, 2004). Tevens is er een mogelijkheid tot drainage van bloed, serum en/of wondexsudaat die aanwezig kunnen zijn onder de greffe (Swaim, 1986; Pope, 1990). Bij het aanbrengen van de greffe moet rekening gehouden worden met de richting van de haargroei, zodat het wondbed en de omgevende huid na genezing dezelfde haargroeirichting vertonen (Swaim, 1986). De huidgreffe wordt gefixeerd met hechtingen rondom rond het wondbed. Voor een betere fixatie kunnen ook enkele hechtingen geplaatst worden in het midden van de greffe (Swaim, 1986; Pope, 1990), zoals bij deze hond ook gebeurd is. Nadien is een bandage noodzakelijk. De bandage zorgt voor absorptie van wondvocht, maar ook voor immobilisatie van de greffe en bescherming tegen uitwendig trauma (Gibbs en Tobias, 2004). In deze casus werd echter niet gekozen voor een conventionele wonddressing, maar opnieuw voor een behandeling met negatieve druktherapie, aangelegd met een wit schuimverband. Daardoor werd het risico op de meest voorkomende oorzaken van het niet aanslaan van de vrije huidgreffe, namelijk de vorming van een hematoom of seroom onder de greffe, de aanwezigheid van een infectie en beweging van de greffe ten opzichte van het wondbed, sterk verminderd. De combinatie van een huidtransplantatie met een negatieve druktherapie verband wordt ook in de literatuur meermaals beschreven, zowel humaan (Blackburn et al., 1998; Sposato et al., 2001; Scherer et al., 2002) als diergeneeskundig (Ben-Amotz et al., 2007; Stanley et al., 2013). Een eerste voordeel is uiteraard de goede fixatie van de huidgreffe door de aangelegde negatieve druk (Blackburn et al., 2013). In deze casus was dat vermoedelijk het belangrijkste voordeel van de behandeling met negatieve druk. De locatie van de wonde zou immers bij het gebruik van een klassiek verband onderhevig geweest zijn aan schuren. Wanneer een huidgreffe wordt aangebracht met mesh incisies, zoals ook in deze casus het geval is, zullen de mesh incisies daardoor sneller dichtgroeien (Stanley et al., 2013). Tijdens het onderzoek van Stanley et al. (2013) werd ook aangetoond dat er betere haargroei en minder necrose aanwezig was bij de huidgreffes die behandeld werden met negatieve druk, in vergelijking met de huidgreffes die enkel bedekt werden met een conventionele wonddressing. Ook het verwijderen van vocht, met dus minder kans op oedeemvorming, en de goede neovascularisatie zorgen voor een betere kans op het overleven van de huidgreffe (Blackburn et al., 1998; Ben-Amots et al., 2007). Na 2 achtereenvolgende applicaties met een wit schuimverband en verdere bescherming met een verband was de wonde nagenoeg volledig dichtgegroeid. Wanneer allerlei conventionele behandelingen niet blijken aan te slaan bij een huidwonde is het zeker de moeite waard om een behandeling met negatieve druk te overwegen.
17
4. LITERATUURLIJST Alvarez A.A., Maxwell G.L., Rodriguez G.C. (2001). Vacuum-Assisted Closure for Cutaneous Gastrointestinal Fistula Management. Gynecologic Oncology 80, 413-416. Argenta L.C., Morykwas M.J. (1997). Vacuum-assisted closure: A new method for wound control and treatment: Clinical experience. Annals of Plastic Surgery 38, 563-576. Argenta L.C., Morykwas M.J., Marks M.W., DeFranzo A.J., Molnar J.A., David L.R. (2006). Vacuum-assisted closure: State of clinic art. Plastic and Reconstructive Surgery 117, 127-142. Banwell P. (2007). V.A.C.® Therapy Clinical Guidelines. A reference source for clinicians. K. L. Inc., 88. Banwell P.E., Musgrave M. (2004). Topical negative pressure therapy: mechanisms and indications. International Wound Journal 1, 95-106. Ben-Amotz R., Lanz O.I., Miller J.M., Filipowicz D.E., King M.D. (2007). The Use of Vacuum-Assisted Closure Therapy for the Treatment of Distal Extremity Wounds in 15 Dogs. Veterinary Surgery 36, 684-690. Birke-Sorensen H., Malmsjo M., Rome P., Hudson D., Krug E., Berg L., Bruhin A., Caravaggi C., Chariker M., Depoorter M., Dowsett C., Dunn R., Duteille F., Ferreira F., Francos Martinez J.M., Grudzien G., Ichioka S., Ingemansson R., Jeffery S., Lee C., Vig S., Runkel N., Martin R., Smith J. (2011). Evidence-based recommendations for negative pressure wound therapy: Treatment variables (pressure levels, wound filler and contact layer) – Steps towards an international consensus. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 64, S1-S16. Blackburn J.H., Boemi L., Hall W.W., Jeffords K., Hauck R.M., Banducci D.R., Graham W.P. (1998). NegativePressure Dressings as a Bolster for Skin Grafts. Annals of Plastic Surgery 40, 453-457. Blume P.A., Walters J., Payne W., Ayala J., Lantis J. (2008). Comparison of Negative Pressure Wound Therapy Using Vacuum-Assisted Closure with Advanced Moist Wound Therapy in the Treatment of Diabetic Foot Ulcers. Diabetes Care 31, 631-636. Borgquist O., Gustafsson L., Ingemansson R., Malmsjö M. (2010a). Micro- and Macromechanical Effects on the Wound Bed of Negative Pressure Wound Therapy Using Gauze and Foam. Annals of Plastic Surgery 64, 789793. Borgquist O., Ingemansson R., Malmsjö M. (2010b). The Effect of Intermittent and Variable Negative Pressure Wound Therapy on Wound Edge Microvascular Blood Flow. Ostomy Wound Management 56, 60-67. DeFranzo A.J., Argenta L.C., Marks M.W., Molnar J.A., David L.R., Webb L.X., Ward W.G., Teasdall R.G. (2001). The Use of Vacuum-Assisted Closure Therapy for the Treatment of Lower-Extremity Wounds with Exposed Bone. Plastic and Reconstructive Surgery 108, 1184-1191. Demaria M., Stanley B.J., Hauptman J.G., Steficek B.A., Fritz M.C., Ryan J.M., Lam N.A., Moore T.W., Hadley H.S. (2011). Effects of Negative Pressure Wound Therapy on Healing of Open Wounds in Dogs. Veterinary Surgery 40, 658-669.
18
Demetriou J., Stein S. (2011). Causes and management of complications in wound healing. In Practice 33, 392400. Demidova-Rice T.N., Hamblin M.R., Herman I.M. (2012). Acute and Impaired Wound Healing: Pathophysiology and Current Methods for Drug Delivery, Part 1: Normal and Chronic Wounds: Biology, Causes, and Approaches to Care. Advances in skin & wound care 25, 304-314. Diefenbeck M., Haustedt N., Schmidt H.G. (2013). Surgical debridement to optimise wound conditions and healing. International Wound Journal 10, 43-47. Fleischmann W., Becker U., Bischoff M., Hoekstra H. (1995) Vacuum sealing: indication, technique, and results. European Journal of Orthopaedic Surgery & Traumatology 5, 37-40. Fleischmann W., Lang E., Russ M. (1997). Vacuum-sealing technique for the treatment of infections. Unfallchirurg 100, 301-304. Fowler D. (2006). Distal Limb and Paw Injuries. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 36, 819845. Gibbs A., Tobias K.M. (2004). Skin reconstruction techniques: Full-thickness mesh grafts. Veterinary medicine 99, 882-888. Guille A.E., Tseng L.W., Orsher R.J. (2007). Use of vacuum-assisted closure for management of a large skin wound in a cat. Journal of the American Veterinary Medical Association 230, 1669-1673. Hersh R.E., Jack J.M., Dahman M.I., Morgan R.F., Drake D.B. (2001). The Vacuum-Assisted Closure Device as a Bridge to Sternal Wound Closure. Annals of Plastic Surgery 46, 250-254. Hosgood G. (2006). Stages of Wound Healing and Their Clinical Relevance. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 36, 667-685. Jacobs S., Simhaee D.A., Marsano A., Fomovsky G.M., Niedt G., Wu J.K. (2009). Efficacy and mechanisms of vacuum-assisted closure (VAC) therapy in promoting wound healing: a rodent model. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery 62, 1331-1338. Morykwas M.J., Argenta L.C., Shelton-Brown E.I., McGuirt W. (1997). Vacuum-Assisted Closure: A New Method for Wound Control and Treatment: Animal Studies and Basic Foundation. Annals of Plastic Surgery 38, 553562. Morykwas M.J., Faler B.J., Pearce D.J., Argenta L.C. (2001). Effects of Varying Levels of Subatmospheric Pressure on the Rate of Granulation Tissue Formation in Experimental Wounds in Swine. Annals of Plastic Surgery 47, 547-551. Mouës C.M., Vos M.C., Van Den Bemd G.C., Stijnen T., Hovius S.E. (2004). Bacterial load in relation to vacuumassisted closure wound therapy: A prospective randomized trial. Wound Repair and Regeneration 12, 11-17. Orgill D.P., Manders E.K., Sumpio B.E., Lee R.C., Attinger C.E., Gurtner G.C., Ehrlich H.P. (2009). The mechanisms of action of vacuum assisted closure: More to learn. Surgery 146, 40-51. Ovington L.G. (2004). The truth about silver. Ostomy Wound Manage 50, 1S-10S.
19
Owen L.J., Hotston-Moore A., Holt P.E. (2009). Vacuum-assisted wound closure following urine-induced skin and thigh muscle necrosis in a cat. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 22, 417-421. Payne J.L., Ambrosio A.M. (2009). Evaluation of an antimicrobial silver foam dressing for use with V.A.C.® therapy: Morphological, mechanical, and antimicrobial properties. Journal of Biomedical Materials Research Part B: Applied Biomaterials 89B, 217-222. Pope E.R. (1990). Mesh skin grafting. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 20, 177-187. Scherer L.A., Shiver S., Chang M., Meredith J.W., Owings J.T. (2002). The Vacuum Assisted Closure Device. A Method of Securing Skin Grafts and Improving Graft Survival. Archives of Surgery 137, 930-934. Sposato G., Molea G., Di Caprio G., Scioli M., La Rusca I., Ziccardi P. (2001). Ambulant vacuum-assisted closure of skin-graft dressing in the lower limbs using a portable mini-VAC device. British Journal of Plastic Surgery 54, 235-237. Stanley B.J., Pitt K.A., Weder C.D., Fritz M.C., Hauptman J.G., Steficek B.A. (2013). Effects of Negative Pressure Wound Therapy on Healing of Free Full-Thickness Skin Grafts in Dogs. Veterinary Surgery 42, 511-522. Steed D.L. (2004). Debridement. The American Journal of Surgery 187, 71S-74S. Swaim S.F. (1986). The full-thickness mesh graft. Veterinary Medicine 81, 524-531. Swaim S.F. (1990). Skin Grafts. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 20, 147-176. Swaim S.F., Angarano D.W. (1990). Chronic Problem Wounds of Dog Limbs. Clinics in Dermatology 8, 175-180. Timmers M.S., Le Cessie S., Banwell P., Jukema G.N. (2005). The Effects of Varying Degrees of Pressure Delivered by Negative-Pressure Wound Therapy on Skin Perfusion. Annals of Plastic Surgery 55, 665-671. Wilcox J.R., Carter M.J., Covington S. (2013). Frequency of Debridements and Time to Heal: A Retrospective Cohort Study of 312 744 Wounds. Jama Dermatology 149, 1050-1058. Zhou M., Yu A., Wu G., Xia C., Hu X., Qi B. (2012). Role of different negative pressure values in the process of infected wounds healing treated by vacuum-assisted closure: an experimental study. International Wound Journal 9, 1-9.
20
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
COSMETISCHE ROSTRALE NEUSRECONSTRUCTIE NA PLAVEISELCELCARCINOOM RESECTIE BIJ TWEE HONDEN door
Sofie LIPPENS
Promotor: Dierenarts B. Van Goethem Copromotor: Prof. Dr. H. de Rooster
Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef ©2015 Sofie Lippens
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van derden. Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2014-2015
COSMETISCHE ROSTRALE NEUSRECONSTRUCTIE NA PLAVEISELCELCARCINOOM RESECTIE BIJ TWEE HONDEN door
Sofie LIPPENS
Promotor: Dierenarts B. Van Goethem Copromotor: Prof. Dr. H. de Rooster
Klinische casusbespreking in het kader van de masterproef ©2015 Sofie Lippens
VOORWOORD Ik zou graag iedereen bedanken die geholpen heeft om deze masterproef tot een goed einde te brengen. In het bijzonder bedank ik mijn promotor Bart Van Goethem en copromotor Prof. Dr. Hilde de Rooster voor het nalezen van mijn werk en de snelle feedback, en Prof. Dr. Koen Chiers voor de hulp bij de interpretatie van de histologische beelden. Dr. Hilde De Cock en de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent bedank ik voor het vrijgeven van de beelden. Verder wil ik ook graag dhr. Raymond Reynaert, mijn gewezen leerkracht Nederlands, en mijn ouders bedanken voor het nalezen van mijn tekst. De eigenaars van de honden, besproken in deze casus wil ik ook zeker bedanken voor de foto’s die ik heb mogen nemen een tijd na de operatie.
INHOUDSOPGAVE SAMENVATTING ………………………………………………………………………………………… p. 1 INLEIDING ………………………………………………………………………………………………… p. 2 CASUÏSTIEK ……………………………………………………………………………………………… p. 3 Patiënt 1 ………………….……………………………………………………………………… p. 3 Patiënt 2 …………………………………………………………………………………………. p. 9 DISCUSSIE ……………………………………………………………………………………………….. p. 14 LITERATUURLIJST ……………………………………………………………………………………… p. 21 BIJLAGEN ………………………………………………………………………………………………… p. 24
SAMENVATTING Twee mannelijke golden retrievers van ongeveer 10 jaar oud werden aangeboden met een zichtbare massa in de neus en vertoonden niezen en epistaxis. Uit bioptname en histologisch onderzoek bleek dat het bij beide honden om een plaveiselcelcarcinoom ging. Bij verdere stagering waren er geen aanwijzingen voor metastasen. Chirurgische wegname van de tumor door middel van een planectomie of nosectomie werd voorgesteld. Omdat de klassieke wegname van de neusspiegel voor vele eigenaars cosmetisch onaanvaardbaar is, werd bij beide honden gekozen voor een rostrale neusreconstructie. Bij de eerste hond bevond de tumor zich meer oppervlakkig, waardoor resectie van het kraakbenig deel van de neus voldoende was (planectomie). Bij de tweede hond daarentegen was er tevens botaantasting, waardoor niet alleen de neus, maar ook het os incisiva werd verwijderd (nosectomie). Bij beide honden werd remissie van de tumor verkregen (gemiddelde follow-up 27 maanden) met tegelijkertijd een uitstekend cosmetisch resultaat.
1
INLEIDING Tumoren van de neusspiegel komen zelden voor, aangezien slechts 1% van alle tumoren die voorkomen bij de hond zich in de neus bevindt. Carcinomen zijn het meest voorkomende type tumoren van de neus (66%) en bestaan uit adenocarcinomen, plaveiselcelcarcinomen en ongedifferentieerde carcinomen. Sarcomen worden vastgesteld in 25-40%, waaronder fibrosarcomen, chondrosarcomen, osteosarcomen en ongedifferentieerde sarcomen (Malinowski, 2006; Turek en Lana, 2013). Plaveiselcelcarcinomen komen daarbij het meest voor craniaal aan de neus (neusspiegel of vestibulum) en worden vaak geassocieerd met langdurige blootstelling aan ultraviolet licht en pigmentloze zones (Madewell et al., 1981). Hoewel plaveiselcelcarcinomen ter hoogte van de neusspiegel of vestibulum zelden voorkomen bij honden, wordt het vaak gezien bij katten. Plaveiselcelcarcinomen zijn één van de veel voorkomende huidtumoren bij de kat (11,4-15%) en komen vaak voor ter hoogte van de neusspiegel (Lana et al., 1997; Gow, 2009). Andere typen tumoren die kunnen voorkomen ter hoogte van de neusspiegel zijn lymfomen, fibrosarcomen, hemangiomen, melanomen, mastceltumoren, fibromen en eosinofiele granulomen (Withrow, 2013). De meest voorkomende klinische symptomen bij een tumor van de neusspiegel zijn, in volgorde van voorkomen, epistaxis, niezen en ulceratie of zwelling van de neusspiegel (Rogers et al., 1995). Zowel carcinomen als sarcomen zijn lokaal invasief, maar hebben een zwak metastaserend vermogen (Lascelles et al., 2000; Thomson, 2007). Metastasen komen vooral voor ter hoogte van de regionale lymfeknopen en de longen (Lascelles et al., 2000; Turek en Lana, 2013). De meeste honden die niet worden behandeld, worden geëuthanaseerd binnen enkele maanden na de diagnose (Elliot en Mayer, 2009). De reden daarvoor is niet de aanwezigheid van metastasen, maar de steeds erger wordende klinische symptomen door de progressief toenemende primaire tumor. Bij autopsie worden bij 50% van de honden metastasen teruggevonden. Chirurgische resectie is de meest effectieve behandeling voor een invasief plaveiselcelcarcinoom van de neusspiegel met 67-100% kans op genezing (Holt et al., 1990; Kirpensteijn et al., 1994; Rogers et al., 1995; Lascelles et al., 2000). Naargelang van de grootte van de tumor kan de neusspiegel weggenomen worden of eveneens een deel van het os incisiva (Withrow en Straw, 1990; Kirpensteijn et al., 1994). Ter reconstructie wordt er een beursnaadhechting op de huid gelegd en wordt de mucosa van de neusholte aan de huid vastgehecht. Daardoor zijn de conchae goed zichtbaar en heeft het resultaat geen enkele gelijkenis met de normale gepigmenteerde neus. Het zwakke cosmetische resultaat is voor vele eigenaars een reden om niet chirurgisch te behandelen (Withrow et al., 1985; Gallegos et al., 2007). Deze twee casuïstieken illustreren een gemodifieerde reconstructie na planectomie of nosectomie, waarbij de lipranden worden gebruikt om nieuwe neusvleugels te reconstrueren. Deze door Gallegos et al. (2007) beschreven techniek levert een beter cosmetisch resultaat en leidt tot grote tevredenheid bij de eigenaars.
2
CASUÏSTIEK Patiënt 1 Een 10 jaar en 5 maanden oude, mannelijke, golden retriever met een gewicht van 37,5 kg werd aangeboden op de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent met een geülcereerde massa in de linker neusspiegel. Die massa werd voor het eerst opgemerkt vijf à zes weken eerder. Aangezien de massa progressief toenam in grootte en bloedde bij niezen en aanraking werd de patiënt doorgestuurd naar de Faculteit.
.
Figuur 1. Beeld van de geülcereerde massa ter hoogte van het planum nasale en het rostrale deel van het neusseptum van een 10 jaar en 5 maanden oude golden retriever (foto B. Van Goethem).
Tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek vertoonde de hond een alerte algemene indruk. Met uitzondering van de geülcereerde massa ter hoogte van het planum nasale en het rostrale deel van het neusseptum, waren er geen afwijkingen merkbaar (Figuur 1). Bij algemeen bloedonderzoek werden geen klinisch relevante afwijkingen vastgesteld. Vervolgens werd een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de neus (Figuur 2) en de thorax. Ter hoogte van de neusspiegel is een weke delen massa zichtbaar, maar er zijn geen aanwijzingen voor betrokkenheid van het bot. Er zijn ook geen radiografische detecteerbare metastasen aanwezig in de thorax.
Figuur 2. Rechts laterale (A) en ventrodorsale (B) radiografische opname van de neus. Er is een weke delen massa zichtbaar ter hoogte van de neusspiegel. Er zijn geen aanwijzingen voor betrokkenheid van het bot (Beelden van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent).
3
De hond werd gepremediceerd door middel van de intraveneuze (IV) toediening van 0,01 mg/kg acepromazine (Placivet, Kela N.V., België) in combinatie met 0,2 mg/kg butorfanol (Dolorex, Intervet International B.V., België). De inductie en het onderhoud van de anesthesie werden bekomen met 0,4 mg/kg midazolam (Dormicum, Roche B.V., Nederland), 4 mg/kg propofol (PropoFlo Plus, Abbott Logistics B.V., Nederland) en 1 mg/kg ketamine (Ketamine 1000 Ceva, Ceva Santé Animale, België). Bijkomende analgesie werd verkregen door de IV toediening van 0,05 mg/kg methadon (Comfortan, Eurovet Animal Health B.V., Nederland). Er werd verder ook 0,5 ml topicaal anestheticum gebruikt (Xylocaïne 2%, N.V. AstraZeneca SA, België). Er werden twee 6 mm punchbiopten genomen voor histologisch onderzoek. Hemostase werd verkregen met adrenaline en een cellulose materiaal (Spongostan, Johnson & Johnson Medical, Nederland) en de biopsieplaatsen werden gesloten met twee enkelvoudige hechtingen 3/0 polyglecaprone (Monocryl, Ethicon, België). In het kader van de volledige stagering werd ook een fijne naald aspiraat van de regionale lymfeknoop uitgevoerd. Cytologische interpretatie van dat staal was echter niet diagnostisch. In afwachting van de resultaten van het histologisch onderzoek, werd 2 mg/kg carprofen (Rimadyl, Zoetis, België) 2 maal daags gedurende 5 dagen gegeven en het advies bij erge lokale hinder gebruik te maken van 1-3 mg/kg acepromazine (ACEPE, Eurovet N.V., België) 1-3 maal daags. Het histologisch onderzoek toonde aan dat het ging om een plaveiselcelcarcinoom uitgaande van het mucosaal epitheel in de neus (Figuur 3). De weefselfragmenten bestonden uit onbehaarde mucosa, afgelijnd door een sterk hyperplastisch epitheel, bedekt met mucus. Ter hoogte van de propria waren talrijke nesten van een matig pleiomorf, variabel epitheel, rustend op een beperkte hoeveelheid collageen bindweefsel. In het centrum van de nesten was er vaak een infiltraat van neutrofielen en uitgesproken acantholyse. Het aantal mitosen was variabel en bedroeg 0-3 PHP.
Figuur 3. Histologisch beeld van de tumorale massa, haematoxyline en eosine-kleuring. (A) Er zijn zones aanwezig met een matig pleiomorf, variabel verhoornd epitheel. (B) Er zijn cellen aanwezig met een grote opgeklaarde kern en een duidelijke nucleolus. Sommige kernen hebben meerdere nucleoli. Er is keratinisatie zichtbaar (pijl) (beelden Dr. H. De Cock).
Er werd besloten tot het chirurgisch verwijderen van de massa. Aangezien de massa uitging van het planum nasale en rostrale neusseptum, werd bij deze patiënt een planectomie uitgevoerd. Na het
4
plaatsen van een IV-katheter werd de hond via deze route gepremediceerd met 1 µg/kg dexmedetomidine (Dexdomitor, Orion Corporation, Finland) en 0,2 mg/kg methadon. De inductie van de anesthesie gebeurde met 1,6 mg/kg propofol. Na intubatie volgde inhalatieanesthesie met isofluraan (Isoflo, Abbott Laboratories, Verenigd Koninkrijk). Bijkomende analgesie werd bekomen door middel van een bilateraal infraorbitaal block met 0,14 mg/kg bupivacaïne (Marcaïne 0,5%, AstraZeneca SA, België). Eerst werd er een incisie gemaakt op een afstand van 1 cm rond de neusspiegel (Figuur 4). Hemostase werd bekomen door monopolaire en bipolaire elektrocoagulatie. De laterale nasale arterie werd geligeerd met 4/0 polyglecaprone. Op de overgang naar het os nasale werd het kraakbenig deel van de neus samen met de neusspiegel geamputeerd (Figuur 5). De premaxilla kon worden behouden. Hemostase werd bekomen door tijdelijke tegendruk en elektrocoagulatie. Vervolgens werden 2/0 polyamide teugels (Ethilon, Ethicon, België) geplaatst ter hoogte van de lipranden om ze gemakkelijk te kunnen manipuleren (Figuur 6). De buccale mucosa werd lateraal aan het overblijvende randje neuskraakbeen gehecht. Daarna werd er een incisie gemaakt in de buccale mucosa en de liprand, zodat de lipranden craniaal van de premaxilla bij elkaar gebracht konden worden (Figuur 7). Het appositioneren van de buccale aan de gingivale mucosa gebeurde aan de hand van een doorlopende hechting met 4/0 polyglecaprone. Nadien werd de buccale mucosa van de opgetrokken liprand geappositioneerd als een ventrale neusgang met enkelvoudige hechtingen. De incisie van de liprand werd enkelvoudig gehecht om de premaxilla en de tanden voor het zicht te verbergen. Ten slotte werd de dorsale rand van het neusgat en de buccale mucosa gehecht aan de nasale huid met 3/0 polydioxanone (PDSII, Ethicon, België) en 4/0 polyglecaprone (Figuur 8).
Figuur 4. Beeld tijdens de operatie. Er werd een incisie gemaakt op een afstand van 1 cm rond de neusspiegel (foto B. Van Goethem).
5
Figuur 5. Rostraal (A) en caudaal (B) aanzicht van de geamputeerde neusspiegel (foto B. Van Goethem).
Figuur 6. Beeld tijdens de operatie. Er werden 2/0 polyamide teugels geplaatst zodat de lipranden gemakkelijk gemanipuleerd kunnen worden (foto B. Van Goethem).
Figuur 7. Beeld tijdens de operatie. De buccale
Figuur 8. Beeld op het einde van de operatie. Ten
mucosa werd aan de laterale rand van het
slotte werden de dorsale rand van het neusgat en de
neuskraakbeen gehecht en er werden bijkomende
buccale mucosa aan de nasale huid gehecht (foto B.
incisies gemaakt in de buccale mucosa om het
Van Goethem).
vestibulum te reconstrueren (foto B. Van Goethem).
Om postoperatief voldoende analgesie te bekomen, werd aan het einde van de operatie een 100 µg/uur fentanyl patch (Duragesic, Janssen-Cilag N.V., België) aangebracht. De hond werd vervolgens gehospitaliseerd gedurende 3 dagen. Verdere postoperatieve medicatie bestond uit 15 mg/kg cefalexine (Rilexine, Virbac, Frankrijk) 2 maal daags gedurende 7 dagen, 2 mg/kg carprofen 2 maal daags gedurende 14 dagen, en het gebruik van een kraag om automutilatie te beperken. Op het ogenblik dat
6
de hond naar huis ging, werd de fentanyl patch vervangen door 2,6 mg/kg tramadolhydrochloride (Tramadol, Eurogenerics N.V., België) 3 maal daags gedurende 4 dagen. Drie weken postoperatief kwam de hond voor de eerste keer op controlebezoek (Figuur 9). Hij was alert en levendig en leek niet pijnlijk te zijn. De incisieplaats was droog en bijna volledig gesloten. Bovenaan de neustop was er een beperkte wonddehiscentie aanwezig. Het hechtmateriaal was mooi te zien in de neusspleet en bleef voorlopig ter plaatse zitten. Er was geen subcutane zwelling aanwezig. Uit het histologisch onderzoek bleek dat de massa volledig was verwijderd.
Figuur 9. Foto’s van de hond drie weken postoperatief. De incisieplaats ziet er mooi uit en het hechtmateriaal is nog zichtbaar (foto B. Van Goethem).
De volgende controle vond anderhalve maand na de operatie plaats. De patiënt was opnieuw alert en levendig en leek niet pijnlijk te zijn. De incisieplaats was droog en nu volledig gesloten. De hechtingen zijn ter plaatse gelaten. Zes maanden postoperatief, tijdens de volgende consultatie, was de rostrale neusreconstructie functioneel en cosmetisch goed aanvaardbaar voor de eigenaar (Figuur 10). Op dat moment werd er ter controle opnieuw een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de thorax om na te gaan of er metastasen zichtbaar waren in de longen. Er waren echter geen metastasen zichtbaar. Verder werd er ook een rhinoscopisch onderzoek uitgevoerd om eventueel lokaal recidive op te sporen. Er werden geen afwijkingen opgemerkt. Het plaveiselcelcarcinoom was in remissie.
Figuur 10. Foto van de hond zes maanden postoperatief. De incisieplaats ziet er heel goed uit (foto B. Van Goethem).
7
Om de toestand goed op te volgen werd aangeraden om halfjaarlijks het radiologisch onderzoek te herhalen ter controle voor eventuele metastasen. Één jaar postoperatief werd nogmaals een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de thorax. Er waren geen tekenen van metastasen waaruit geconcludeerd kon worden dat de tumor nog steeds in remissie was. Indien de situatie bij de volgende controles stabiel blijft, kan er nagedacht worden over genezing. De eigenaars werden nogmaals geconsulteerd 2,5 jaar na de operatie. Ze waren heel tevreden met het resultaat. De hond deed het heel goed en alles was perfect genezen (Figuur 11).
Figuur 11. Foto van de hond 2,5 jaar na de operatie. De cosmetische neusreconstructie geeft een heel mooi resultaat (foto S. Lippens).
8
Patiënt 2 Een 9 jaar oude, mannelijke, golden retriever met een gewicht van 49,5 kg werd aangeboden op de vakgroep Geneeskunde en Klinische Biologie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent met klachten van neusbloeden en niezen sinds 2 weken. Door de eigen dierenarts werd een massa opgemerkt in het rechter neusgat. Verder had de hond ook een veranderd ademgeluid.
Figuur 12. Beeld van de massa in het rechter neusgat van een 9 jaar oude golden retriever (foto B. Van Goethem).
Tijdens het algemeen lichamelijk onderzoek vertoonde de hond een alerte algemene indruk. Er was epistaxis aanwezig en in het rechter neusgat, tegen het neusseptum, werd een kleine nodule opgemerkt (Figuur 12). De nodule had een poliepachtige structuur. Er was nog luchtpassage mogelijk. Bij algemeen bloedonderzoek werden geen klinisch relevante afwijkingen vastgesteld. De hond werd vervolgens gesedeerd voor het uitvoeren van een CT-scan en het nemen van biopten van de massa. De sedatie gebeurde door intraveneuze toediening van 0,1 mg/kg dexmedetomidine, 0,1 mg/kg butorfanol en 1,6 mg/kg propofol (PropoVet Multidose, Abbott Laboratories, Verenigd Koninkrijk). De CT-scan toont een scherp omschreven weke delen massa dorsaal ter hoogte van het meest rostrale aspect van het rechter neusgat. Er is tevens botaantasting aanwezig (Figuur 13). De massa had volgende afmetingen: 1,8 x 1 x 0,8 cm. Een röntgenfoto van de thorax toonde geen zichtbare abnormaliteiten die konden wijzen op eventuele metastasen.
Figuur 13. Transversale (A), sagittale (B) en coronale (C) CT-scan van de neus. Er is dorsaal een scherp omschreven wekedelenstructuur zichtbaar. Er is tevens een beperkte compressie van de neusgang en botaantasting aanwezig (Beelden van de vakgroep Medische Beeldvorming van de Huisdieren en Orthopedie van de Kleine Huisdieren, Faculteit Diergeneeskunde, Universiteit Gent).
9
Vervolgens werden drie incisionele biopten genomen van de massa. Het cytologisch beeld daarvan was suggestief voor een plaveiselcelcarcinoom en dat werd nadien bevestigd door het histologisch onderzoek (Figuur 14). Het weefsel bestond uit drie fragmenten opgebouwd uit anastomoserende banden van sterk pleiomorf variabel verhoornd epitheel. Er was een geringe vorming van hoornparels, geassocieerd met acantholyse en infiltratie van neutrofielen, omgeven door een geringe hoeveelheid collageen. In het stroma was een matig infiltraat van plasmacellen en neutrofielen aanwezig. Het aantal mitosen bedroeg 1-4 PHP.
Figuur 14. Histologisch beeld van de tumorale massa, haematoxyline en eosine-kleuring. (A) Er zijn zones aanwezig met een sterk pleiomorf, variabel verhoornd epitheel. Er zijn eveneens tekenen van inflammatie. (B) Er zijn cellen aanwezig met een grote opgeklaarde kern en een duidelijke nucleolus. Sommige kernen hebben meerdere nucleoli (beelden Dr. H. De Cock).
Er werd besloten tot chirurgische excisie van de massa door het uitvoeren van een nosectomie. Na het plaatsen van een intraveneuze katheter werd de hond via deze route gepremediceerd met 0,1 mg/kg acepromazine en 0,2 mg/kg methadon. De inductie van de anesthesie gebeurde met 0,2 mg/kg midazolam en 3 mg/kg propofol. Na intubatie volgde inhalatieanesthesie met isofluraan. Bijkomende analgesie werd bekomen door middel van een bilateraal infraorbitaal block met 0,6 mg/kg bupivacaïne. Eerst werd er een incisie gemaakt op een afstand van 1 cm rond de neusspiegel. Hemostase werd bekomen door monopolaire en bipolaire elektrocoagulatie. Op de overgang naar het os nasale werd het kraakbenig deel van de neus samen met de neusspiegel geamputeerd (Figuur 15). Hemostase werd bekomen door tijdelijke tegendruk en elektrocoagulatie. Na incisie van de mucosa ter hoogte van het gehemelte werd het os incisiva verwijderd met een oscillerende zaag (Figuur 16 en 17). Bloedingen van de grote arteries van het gehemelte werden gestopt met elektrocoagulatie. De lipranden werden gemobiliseerd door het plaatsen van teugels. De buccale mucosa werd lateraal aan het neuskraakbeen gehecht. Daarna werd een incisie gemaakt in de buccale mucosa en de liprand, zodat de lipranden craniaal van de premaxilla bij elkaar gebracht konden worden. Het appositioneren van de buccale aan de gingivale mucosa gebeurde door middel van enkelvoudige hechtingen met 4/0 polydioxanone. Nadien werd de buccale mucosa van de opgetrokken liprand geappositioneerd als een ventrale neusgang met enkelvoudige hechtingen. De incisie van de liprand werd enkelvoudig gehecht om de premaxilla en de tanden voor het zicht te verbergen. Ten slotte werd de dorsale rand van het neusgat
10
en de buccale mucosa gehecht aan de nasale huid met 3/0 polydioxanone en 4/0 polyglecaprone (Figuur 18).
Figuur 15. Beeld tijdens de operatie. Op de
Figuur 16. Beeld tijdens de operatie. Het os incisiva
overgang naar het os nasale werd het kraakbenig
werd verwijderd met een oscillerende zaag (foto B.
deel van de neus samen met de neusspiegel
Van Goethem).
geamputeerd (foto B. Van Goethem).
Figuur 17. Beeld tijdens de operatie na amputatie
Figuur 18. Beeld op het einde van de operatie. Ten
van het kraakbenig deel van de neus samen met
slotte werden de dorsale rand van het neusgat en
de neusspiegel (foto B. Van Goethem).
de buccale mucosa aan de nasale huid gehecht (foto B. Van Goethem).
De hond werd vervolgens gedurende 2 dagen gehospitaliseerd. Postoperatieve medicatie bestond uit 15 mg/kg cefalexine 2 maal daags gedurende 7 dagen, 2 mg/kg carprofen 2 maal daags gedurende 7 dagen, 3 mg/kg tramadolhydrochloride 3 maal daags gedurende 7 dagen en het gebruik van een kraag om automutilatie te beperken. Tien dagen later kwam de hond op controle. Het histologisch onderzoek toonde aan dat de tumor ruim volledig verwijderd was. De hond deed het algemeen heel goed en leek niet pijnlijk te zijn. Hij had enkel wat last van etterige neusvloei en moeilijker drinken met nasale reflux. De incisieplaats stond droog met enkele korsten en zag er dus algemeen heel goed uit (Figuur 19). Er was geen subcutane zwelling aanwezig.
11
Figuur 19. Foto van de hond tien dagen postoperatief. De incisieplaats staat droog met enkele korsten (foto B. Van Goethem).
Twee weken na de operatie werden een aantal hechtingen onder sedatie met 6 µg/kg dexmedetomidine verwijderd. Twee maanden postoperatief kwam de eigenaar terug omdat ze bloed gezien had in de mond. De neusgaten waren goed genezen, maar ter hoogte van de bovenlip waar beide kanten aan elkaar gehecht waren, was er een lichte dehiscentie aanwezig. Dat behoefde echter geen behandeling en tien dagen later was er op die plaats enkel wat littekenweefsel en depigmentatie te zien. Zes maanden postoperatief kwam de hond nogmaals op controle. De rostrale neusreconstructie was functioneel en cosmetisch goed aanvaardbaar voor de eigenaar (Figuur 20). De hond had verder geen klachten. Er werd na 6 maanden opnieuw een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de thorax en daarop waren geen longmetastasen zichtbaar. Het plaveiselcelcarcinoom was in remissie.
Figuur 20. Foto van de hond zes maanden postoperatief. Er is een goed cosmetisch resultaat (foto B. Van Goethem).
De volgende controle vond tien maanden postoperatief plaats. Bij het openspreiden van de gereconstrueerde neusgaten was gezond neusepitheel zichtbaar (Figuur 21). De neusschelpen waren symmetrisch en er waren geen proliferaties of destructies van het weefsel zichtbaar. Bij herhaling van de thoracale radiografie waren geen metastasen zichtbaar. De tumor was nog steeds in remissie.
12
Figuur 21. Foto van de hond tien maanden postoperatief.
Na
gereconstrueerde
openspreiden neusgaten
is
van
de
gezond
neusepitheel zichtbaar (foto B. Van Goethem).
Één jaar en vier maanden postoperatief werd nogmaals een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de thorax. Er waren geen tekenen van metastasen, het plaveiselcelcarcinoom was in remissie. Er kan voorzichtig nagedacht worden over genezing. Er werd geen verder routineonderzoek aangeraden, tenzij er zich opnieuw klachten voordoen. De eigenaar werd nogmaals geconsulteerd 2 jaar na de operatie. Ze was heel tevreden met het resultaat en ze was blij dat ze 2 jaar geleden gekozen heeft voor een operatie. De hond deed het heel goed en alles was mooi genezen (Figuur 22).
Figuur 22. Foto van de hond 2 jaar na de operatie. De cosmetische neusreconstructie geeft een mooi, aanvaardbaar resultaat (foto S. Lippens).
13
DISCUSSIE Aangezien honden met een plaveiselcelcarcinoom van de neusspiegel meestal geëuthanaseerd worden omwille van de lokale hinder in de neus, is lokale tumorcontrole van essentieel belang (Malinowski, 2006). De behandeling die momenteel de beste resultaten oplevert, is chirurgische resectie van de tumorale massa, waarbij reeds overlevingstijden beschreven zijn van 54 maanden na de operatie (Lascelles et al., 2000). Een chirurgische behandeling kan echter enkel curatief zijn indien de tumor volledig weggenomen wordt en indien er geen metastasen aanwezig zijn. Indien de marges niet volledig vrij zijn van tumorale cellen, is er kans op een lokaal recidief (Withrow en Straw, 1990; Kirpensteijn et al., 1994; Lascelles et al., 2000). Wanneer het tumoraal proces beperkt is tot de neusspiegel en/of rostrale neus (kraakbenig deel), dan kan met planectomie of nosectomie een voldoende ruime tumorresectie worden bekomen. Dat was bij beide patiënten het geval. Een eenvoudige chirurgische reconstructiemethode nadat de neusspiegel volledig werd verwijderd, werd beschreven door Withrow en Straw (1990) (Bijlage 1). De eerste stap bij het uitvoeren van die operatie is het maken van een cirkelvormige incisie rond de neusspiegel, waarbij een hoek van 45° gerespecteerd wordt ten opzichte van het transversaal vlak. Na wegname van de neusspiegel zijn de neusschelpen zichtbaar. Ter hoogte van de wondranden wordt een beursnaad geplaatst, zodat het defect kleiner wordt, maar de huid wordt niet vastgehecht aan de onderliggende weefsels. Die techniek werd uitgevoerd bij negen katten en vijf honden. Er werd lokaal recidive gezien bij drie katten, waarschijnlijk veroorzaakt door het niet respecteren van voldoende ruime marges bij het verwijderen van de tumor. De tumor was bij alle overige patiënten in remissie. Het cosmetisch resultaat van deze techniek wordt goed aanvaard bij katten, maar minder bij honden (Figuur 24).
A
B
Figuur 24. Foto van een kat (1 jaar postoperatief) (A) en een hond (6 maanden postoperatief) (B) na een planectomie, uitgevoerd volgens de techniek van Withrow en Straw (1990) (uit Withrow en Straw, 1990).
Wanneer de tumor ventraal in het planum nasale, het neusseptum of het vestibulum en bijgevolg dicht tegen het bot gelokaliseerd is, kan een verwijdering van het kraakbenig deel van de neus soms niet voldoende zijn. Om voldoende ruime marges te respecteren kan bijkomend een resectie van het os insiciva uitgevoerd worden. Bij de tweede patiënt was er volgens de CT-scan een ventrale uitbreiding
14
van de tumor aanwezig in het kraakbeen, waardoor gekozen werd voor resectie van het os insiciva. Bij de eerste patiënt leek de tumor op het eerste gezicht ook ventraal aanwezig te zijn, maar de röntgenfoto’s toonden een heel rostraal gelegen tumor, zonder aantasting van het bot. Resectie van het os insiciva werd in dat geval onnodig geacht. Een planectomie met bijkomende resectie van het os insiciva werd beschreven door Kirpensteijn et al. (1994) (Bijlage 2). Eerst wordt een incisie gemaakt in de bovenlip doorheen de huid en de mucosa aan beide zijden van de neusspiegel. Beide incisies komen dorsaal samen, caudaal van de neusspiegel. Afhankelijk van de grootte van de tumor kan met behulp van een oscillerende zaag het os incisiva verwijderd worden of een deel van de maxilla. Indien de snede gemaakt wordt voor de haaktanden, is enkel het os incisiva betrokken. Vervolgens wordt de submucosa van de bovenlip ter hoogte van de incisie vastgehecht aan het hard gehemelte. Beide lipranden komen samen in de middenlijn en worden aan elkaar gehecht, waardoor een T-vormige sluiting ontstaat. Ten slotte wordt er een beursnaad geplaatst in de huid rondom de neusschelpen, zodat het defect kleiner wordt, zonder vasthechting aan de onderliggende weefsels. Lascelles et al. (2000) beschreven een modificatie van die techniek waarbij geen beursnaad geplaatst wordt ter hoogte van de wondranden. Het defect wordt kleiner gemaakt door het gebruik van een huidflap of door het ondermijnen van de omliggende huid. De huid wordt vervolgens vastgehecht aan de mucosa van de neusschelpen. Het cosmetische resultaat is op die manier iets beter (Figuur 25).
Figuur 25. Foto van een hond na een gedeeltelijke planectomie, uitgevoerd volgens de techniek van Lascelles et al. (2000) (uit Lascelles et al., 2000).
Aangezien het zwakke cosmetische resultaat in elk van deze beschreven technieken voor vele eigenaars een reden is om niet te kiezen voor deze behandeling, wordt tegenwoordig standaard gekozen voor een een cosmetische rostrale neusreconstructie, zoals beschreven door Gallegos et al. (2007). De wegname van de neusspiegel gebeurt op dezelfde manier, zoals beschreven in vorige technieken, waardoor de tumorverwijdering even efficiënt verloopt. Er wordt een mooier resultaat verkregen door het defect op een andere manier te sluiten. Naast het goede cosmetische resultaat heeft deze techniek nog andere voordelen (Gallegos et al., 2007). Door de goede appositie van de mucosa
15
wordt de primaire wondheling bevorderd. Bovendien is er een betere bescherming tegen infecties en worden mogelijke complicaties van de wondheling tegengegaan. Het neuskraakbeen, het neusseptum en de blootgestelde neusschelpen zijn ook minder gevoelig voor trauma doordat ze grotendeels bedekt worden. In deze casus zijn er bij beide patiënten dan ook geen complicaties opgetreden. Wel was er dorsaal tweemaal lichte dehiscentie aanwezig, op de plaats waar beide lipranden samenkomen. Desondanks verliep de wondheling heel vlot. De prognose na volledige chirurgische resectie van een neusspiegel plaveiselcelcarcinoom is uitstekend. De patiënten vermeld in Withrow en Straw (1990), Kirpensteijn et al. (1994) en Lascelles et al. (2000) vertoonden geen recidieven en eventuele sterfte was te wijten aan een niet-gerelateerde oorzaak. Ook de twee patiënten in deze casus zijn nog steeds in leven, respectievelijk 30 en 24 maanden na de operatie. Aangezien een nasale neoplasie lokaal invasief is en de diagnose vaak pas gesteld wordt als er al aantasting is van de omliggende botstructuren, is het moeilijk tot soms onmogelijk om de tumor met voldoende ruime marges weg te nemen (Beck en Withrow, 1985; Theisen et al., 1996). Omwille van het belang van de chirurgische marges is een goede inschatting van de uitgebreidheid van de primaire tumor belangrijk. De uitgebreidheid kan nagegaan worden aan de hand van medische beeldvormingstechnieken en/of rhinoscopisch onderzoek. Bij de eerste patiënt werd een radiologisch onderzoek uitgevoerd van de neus, terwijl bij de tweede patiënt een CT-scan genomen werd van de kop. Het onderscheid tussen beide technieken is meermaals beschreven in de literatuur, waarbij het gebruik van een CT-scan superieur blijkt te zijn aan een radiologisch onderzoek (Park et al. 1992; Codner et al. 1993). De superioriteit is echter meer uitgesproken wanneer het gaat om een tumor in de neusholte. Ondanks de superioriteit van een CT-scan kan er aan de hand van een radiografische opname toch een sterk diagnostisch vermoeden zijn van een nasale tumor (Russo et al., 2000). Wanneer de uitgebreidheid beoordeeld wordt via een radiologisch onderzoek, wordt best gebruik gemaakt van een dorsoventrale openmondopname. Indien de sinussen ook betrokken zijn in het proces, wordt best eveneens een rostrocaudale opname gemaakt van de sinussen. Bij het nemen van deze opnames is er een minimale kans op superpositie van verschillende weefsels en kunnen de linker- en de rechterhelft goed met elkaar vergeleken worden (Beck en Withrow, 1985; Theisen et al., 1996; Russo et al., 2000; Turek en Lana, 2013). Radiografische kenmerken die geassocieerd worden met een tumor, aanwezig in de neusholte of in de dieper gelegen sinussen, zijn een verhoogde wekedelenopaciteit in de neusholte en/of een wekedelen/vochtopaciteit in de ipsilaterale frontale sinus, destructie van verschillende omliggende structuren zoals de neusschelpen, het neusseptum, het gehemelte of kaaken frontale beenderen. Naargelang van de uitgebreidheid van de tumor kunnen enkele tot alle kenmerken aanwezig zijn (Beck en Withrow, 1985; Park et al. 1992; Theisen et al., 1996; Russo et al., 2000). Sommige radiografische kenmerken kunnen echter ook gezien worden bij een infectie, waardoor het onderscheid niet altijd eenvoudig te maken is (Beck en Withrow, 1985; Theisen et al., 1996). Een CT-scan heeft zowel een hoge sensitiviteit als specificiteit als diagnostisch middel voor het onderscheiden van verschillende aandoeningen in de neus (Saunders et al., 2003). Wanneer gekozen wordt voor een CT-scan, is er geen hinder door superpositie van verschillende botstructuren. De
16
uitgebreidheid van de tumor en de betrokkenheid van omliggende structuren kunnen exacter weergegeven worden. Het resultaat is immers een driedimensionaal beeld, waarvan dwarse doorsnedes gemaakt kunnen worden in drie verschillende vlakken (Park et al., 1992; Codner et al., 1993). Als derde optie kan ook gekozen worden voor het uitvoeren van een MRI-scan. Kleine hoeveelheden vocht en weke weefsels, zoals de hersenen, kunnen beter gezien worden op een MRI-scan in vergelijking met een CT-scan. Voor het in beeld brengen van een nasale tumor die niet reikt tot in de hersenen blijkt een MRI-scan echter niet klinisch relevanter dan een CT-scan, aangezien de visualisatie van de weke weefsels even belangrijk is als die van de omliggende botstructuren. Die botstructuren zijn dan weer beter zichtbaar op een CT-scan (Drees et al., 2009). Beide zijn bijgevolg evenwaardig als diagnostisch middel, maar omwille van de beschikbaarheid, de snelheid en de kostprijs, wordt vaak gekozen voor een CT-scan. Indien er echter een groot vermoeden is dat de tumor beperkt is tot het kraakbenig deel van de neus, zal de uitgebreidheid van de tumor beter in beeld gebracht worden door een MRI-scan. Verder kan ook rhinoscopie aangewend worden om een massa in de neusholte op te sporen. De sensitiviteit van een rhinoscopisch onderzoek is 75-94% (Tasker et al., 1999; Meler et al., 2008; Lobetti, 2009). Het voordeel van een rhinoscopisch onderzoek is dat de aanwezigheid van de endoscoop in het lumen toelaat om duidelijk vast te stellen of een proliferatieve tumor ergens tegenaan ligt, dan wel er invasief ingroeit - dit in tegenstelling tot de eerder genoemde beeldvormingstechnieken. Wanneer men een rhinoscopisch onderzoek wenst te combineren met een radiologisch onderzoek, een CT-scan of MRI, dan is het belangrijk om de rhinoscopie als laatste uit te voeren. Er is immers een grote kans op bloedingen in de neus, waardoor de interpretatie via radiografie, CT-scan of MRI bemoeilijkt wordt (Cohn, 2014). In deze casus werd een rhinoscopisch onderzoek uitgevoerd om eventuele recidieven op te sporen bij de eerste hond, zes maanden postoperatief. Het diagnosticeren van een nasale tumorale massa gebeurt meestal door een combinatie van de beschreven medische beeldvormingstechnieken met de aanwezigheid van klinische symptomen en de resultaten van een bioptname van de massa (Park et al., 1992). Chronische aandoeningen van de neus worden in de meeste gevallen veroorzaakt door een schimmelinfectie (hoofdzakelijk aspergillose), een chronische rhinitis, een neoplastisch proces of de aanwezigheid van een vreemd voorwerp (Saunders et al., 2003). In deze casus waren klinische symptomen, die gepaard kunnen gaan met een nasale neoplasie, aanwezig bij beide patiënten. De meest opvallende symptomen waren neusbloeden en niezen. Hoewel duidelijke klinische symptomen en aanwijzingen voor een nasale tumor via medische beeldvormingstechnieken een sterk vermoeden kunnen geven, is een bioptname vereist voor het stellen van de definitieve diagnose (Theisen et al., 1996; Lefebvre et al., 2005; Turek en Lana, 2013). De aanwezigheid van een plaveiselcelcarcinoom werd in deze casus in beide gevallen bevestigd door een histologisch onderzoek van de biopten. Hier werd gekozen voor punchbiopten bij de eerste patiënt en voor incisiebiopten bij de tweede patiënt, maar er zijn tal van mogelijkheden om een representatief staal te bekomen. Een deel van het tumorweefsel kan eveneens weggenomen worden met een curette of via een plastieken canule. Bij het gebruik van een plastieken canule wordt een negatieve druk gecreëerd
17
met behulp van een spuit. Die techniek wordt vooral gebruikt bij dieper, caudaal gelegen tumoren (Turek en Lana, 2013). Medische beeldvormingstechnieken en rhinoscopie zijn zinvol om de massa te lokaliseren en kunnen hulp bieden bij de staalname. Het is echter niet noodzakelijk, aangezien er geen significant betere resultaten bekomen worden in vergelijking met een blinde bioptname (Harris et al., 2014). Verder kan ook hydropulsie aangewend worden. Daarbij wordt een fysiologische zoutoplossing met een volume van 20-60 ml onder hoge druk ingebracht in één neusgat. Het andere neusgat wordt op dat moment dichtgehouden. De hoge druk zal er vervolgens voor zorgen dat een deel van de massa vrijkomt en mee naar buiten wordt gespoeld. Hetzelfde wordt nadien uitgevoerd in het andere neusgat en dat proces wordt drie maal herhaald. Nasale hydropulsie is een weinig invasieve methode, waarbij grote staalnames bekomen kunnen worden (Ashbaugh et al., 2011). Cytologisch onderzoek van een massa in de neusholte is ook beschreven, maar heeft een lagere diagnostische waarde. Cellen kunnen bekomen worden via spoeling van de neusholte, een fijnenaaldaspiratie of met behulp van een swab (Beck en Withrow, 1985; Theisen et al., 1996). Betere resultaten kunnen bekomen worden wanneer met een langwerpig borsteltje heen en weer bewogen wordt ter hoogte van het letsel (Caniatti et al., 2012). Na het diagnosticeren van een tumor dient de hond gestagneerd te worden. Op basis van de stage waartoe de tumor behoort, kan de prognose gesteld worden. Bij het hanteren van de WHO-stagering (Owen, 1980), is er echter geen significant verband tussen de uitgebreidheid van de tumor en de prognose (Turek en Lana, 2013). Adams et al. (2009) ontwikkelden echter een relevantere stagering op basis van bevindingen bekomen met behulp van een CT-scan (Tabel 1). De prognose is het slechtst indien er aantasting is van de cribiforme plaat. Voor plaveiselcelcarcinomen van de neusspiegel bestaat er echter geen specifieke WHO indeling.
Tabel 1. Stagering van caniene nasale tumoren volgens Adams et al. (2009)
Stage 1
Tumor aanwezig in één neusholte, paranasale sinus of frontale sinus, zonder betrokkenheid van botstructuren, behalve de neusschelpen
Stage 2
Betrokkenheid van botstructuren rondom de neusschelpen, zonder orbitale, subcutane of submucosale massa
Stage 3
Betrokkenheid van de orbita of aanwezigheid van een nasofaryngeale subcutane of submucosale massa
Stage 4
Door de tumor veroorzaakte lyse van de cribiforme plaat
18
De aanwezigheid van metastasen kan nagegaan worden door cytologisch onderzoek van de regionale lymfeknopen en radiologisch onderzoek van de thorax. Metastasen zijn echter zelden aanwezig wanneer de patiënten voor het eerst aangeboden worden (Rassnick et al., 2006). In deze casus werden bij geen van beide patiënten metastasen aangetroffen. Na chirurgische excisie is een histologisch onderzoek van de massa aangewezen. Aan de hand daarvan kan nagegaan worden of de massa met zuivere marges is weggenomen (Withrow en Straw, 1999; Lascelles et al., 2000). In deze casus was de chirurgie succesvol uitgevoerd en was de tumor ruim verwijderd met zuivere marges. In tegenstelling tot tumoren van de neusspiegel wordt bij neusholtetumoren niet gekozen voor een chirurgische excisie, aangezien de overlevingstijd daarbij niet verlengd wordt (Beck en Withrow, 1985). Voor de behandeling van een neusholtetumor wordt eerder gekozen voor radiotherapie, cryochirurgie, chemotherapie of een combinatie van die methoden. De meest gebruikte therapie is radiotherapie alleen of radiotherapie in combinatie met chirurgie (McEntee et al., 1991). Wanneer radiotherapie als enige therapie aangewend wordt, wordt meestal gebruik gemaakt van straling met een hoge energie. Die straling wordt opgewekt door een lineaire versneller of is afkomstig van het radioactief isotoop
60Co
(Adams et al., 1987). Radiotherapie kan voorafgegaan worden door een chirurgische reductie van de tumorale massa voor een optimaal resultaat. Die combinatie blijkt echter enkel significant betere resultaten op te leveren indien hij gecombineerd wordt met een laagenergetische straling (Adams et al., 1987; Théon et al., 1993; Morris et al., 1994). Cryochirurgie is een behandeling waarbij weefsel vernietigd wordt door het herhaald te laten bevriezen en ontdooien. Wanneer de cellen blootgesteld worden aan een temperatuur van -50° tot -20°C, worden er zowel intracellulair als extracellulair ijskristallen gevormd. Die ijskristallen zorgen uiteindelijk voor het afsterven van de cellen. Het beste resultaat wordt verkregen wanneer er snel bevroren en traag ontdooid wordt, aangezien er op die manier de meeste kristallen gevormd worden. Cryochirurgie wordt meestal uitgevoerd met vloeibaar stikstof of stikstofoxide. Een nadeel van die therapie is de grote kans op recidieven wanneer het toegepast wordt op weefselfragmenten die groter zijn dan 10mm. Die techniek wordt dan ook meer gebruikt bij kleine massa’s of bij grotere massa’s die vooraf een chirurgische reductie hebben ondergaan (Thomson, 2007; De Queiroz et al., 2008). Chemotherapeutica kunnen eveneens gebruikt worden voor de behandeling van een neustumor. Voorbeelden van chemotherapeutica die kunnen aangewend worden zijn cisplatine, doxorubicine en carboplatine (Hahn, 1992; Langova et al., 2004). Een voordeel van de chemotherapeutica is de bestrijding van delen van de tumor die mogelijk niet bereikbaar zijn via radiotherapie of chirurgie. Ook eventueel aanwezige, niet detecteerbare metastasen worden behandeld (Hahn et al., 1992). Wanneer chemotherapie als enige therapie aangewend wordt, is er echter geen verlenging van de overlevingstijd aanwezig in vergelijking met honden die niet behandeld worden (Hahn et al., 1992). Chemotherapeutica worden bijgevolg gebruikt in combinatie met radiotherapie of chirurgie (Lana et al., 2004; Nadeau et al., 2004). Het signalement van beide honden, besproken in deze casus, is in overeenstemming met de gegevens gevonden in de literatuur. De incidentie van plaveiselcelcarcinomen ter hoogte van de neusspiegel is hoger bij labradors en golden retrievers, waarbij de mannelijke dieren gepredisponeerd zijn. De
19
gemiddelde leeftijd waarop het plaveiselcelcarcinoom gediagnosticeerd wordt, is 10 jaar (Rogers et al., 1995; Lascelles et al., 2000; Malinowski, 2006). Het voorkomen van een plaveiselcelcarcinoom ter hoogte van het kraakbenig deel van de neus (neusspiegel en rostrale neusseptum) is een eerder uitzonderlijke plaats, aangezien de prognose na chirurgisch excisie op die plaats optimaal is. Het laag metastaserend vermogen op die plaats verhoogt tevens de kans op volledige genezing na ruime wegname van de tumor.
20
LITERATUURLIJST Adams W.M., Withrow S.J., Walshaw R., Turrell J.M., Evans S.M., Walker M.A., Kurzman I.D. (1987). Radiotherapy of malignant nasal tumors in 67 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 191, 311-315. Adams W.M., Kleiter M.M., Thrall D.E., Klauer J.M., Forrest L.J., La Due T.A., Havighurst T.C. (2009). Prognostic significance of tumor histology and computed tomographic staging for radiation treatment response of canine nasal tumors. Radiology & Utrasound 50, 330-335. Ashbaugh E.A., McKiernan B.C., Miller C.J., Powers B. (2011). Nasal Hydropulsion: A Novel Tumor Biopsy Technique. Journal of the American Animal Hospital Association 47, 312-316. Beck E.R., Withrow S.J. (1985). Tumors of the Canine Nasal Cavity. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 15, 521-533. Caniatti M., da Cunha N.P., Avallone G., Romussi S., Mortellaro C.M., Tranquillo V., Ghisleni G. (2012). Diagnostic accuracy of brush cytology in canine chronic intranasal disease. Veterinary Clinical Pathology 41, 133-140. Codner E.C., Lurus A.G., Miller J.B., Gavin P.R., Gallina A., Barbee D.D. (1993). Comparison of computed tomography with radiography as a noninvasive diagnostic technique for chronic nasal disease in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 202, 1106-1110. Cohn L.A. (2014). Canine Nasal Disease. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 44, 75-89. De Queiroz G.F., Matera J.M., Dagli M.L. (2008). Clinical Study of Cryosurgery Efficacy in the Treatment of Skin and Subcutaneous Tumors in Dogs and Cats. Veterinary Surgery 37, 438-443. Drees R., Forrest L.J., Chappell R. (2009). Comparison of computed tomography and magnetic resonance imaging for the evaluation of canine intranasal neoplasia. Journal of Small Animal Practice 50, 334-340. Elliot K.M., Mayer M.N. (2009). Radiation therapy for tumors of the nasal cavity and paranasal sinuses in dogs. Canadian Veterinary Journal 50, 309-312. Gallegos J., Schmiedt C.W., McAnulty J.F. (2007). Cosmetic Rostral Nasal Reconstruction after Nasal Planum and Premaxilla Resection. Technique and Results in Two Dogs. Veterinary Surgery 36, 669-674. Gow Debbie (2009). Feline squamous cell carcinoma. The Journal for the Veterinary Surgeon in General Practice 14, 1-6. Hahn K.A., Knapp D.W., Richardson R.C., Matlock C.L. (1992). Clinical response of nasal adenocarcinoma to cisplatin chemotherapy in 11 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 200, 355-357. Harris B.J., Lourenço B.N., Dobson J.M., Herrtage M.E. (2014). Diagnostic accuracy of three biopsy techniques in 117 dogs with intra-nasal neoplasia. Journal of Small Animal Practice 55, 219-224. Holt D., Prymak C., Evans S. (1990). Excision of Tumors in the Nasal Vestibule of Two Dogs. Veterinary Surgery 19, 418-423. Kirpensteijn J., Withrow S.J., Straw R.C. (1994). Combined Resection of the Nasal Planum and Premaxilla in Three Dogs. Veterinary Surgery 23, 341-346.
21
Lana S.E., Ogilvie G.K., Withrow S.J., Straw R.C., Rogers K.S. (1997). Feline Cutaneous Squamous Cell Carcinoma of the Nasal Planum and the Pinnae: 61 Cases. Journal of the American Animal Hospital Association 33, 329-332. Lana S.E., Dernell W.S., Lafferty M.H., Withrow S.J., LaRue S.M. (2004). Use of radiation and a slow-release cisplatin formulation for treatment of canine nasal tumors. Veterinary Radiology & Ultrasound 45, 577-581. Langova V., Mutsaers A.J., Phillips B., Straw R. (2004). Treatment of eight dogs with nasal tumours with alternating doses of doxorubicin and carboplatin in conjunction with oral piroxicam. Australian Veterinary Journal 82, 676680. Lascelles B.D., Parry A.T., Stidworthy M.F., Dobson J.M., White R.A. (2000). Squamous cell carcinoma of the nasal planum in 17 dogs. Veterinary Record 147, 473-476. Lefebvre J., Kuehn N.F., Wortinger A. (2005). Computed tomography as an aid in the diagnosis of chronic nasal disease in dogs. Journal of Small Animal Practice 46, 280-285. Lobetti R.G. (2009). A retrospective study of chronic nasal disease in 75 dogs. Journal of the South African Veterinary Association 80, 224-228. Madewell B.R., Conroy J.D., Hodgkins E.M. (1981). Sunlight-skin cancer association in the dog: a report of three cases. Journal of Cutaneous Pathology 8, 434-443. Malinowski C. (2006). Canine and Feline Nasal Neoplasia. Clinical Techniques in Small Animal Practice 21, 89-94. McEntee M.C., Page R.L., Heidner G.L., Cline J.M., Thrall D.E. (1991). A retrospective study of 27 dogs with intranasal neoplasms treated with cobalt radiation. Veterinary Radiology 32, 135-139. Meler E., Dunn M., Lecuyer M. (2008). A retrospective study of canine persistent nasal disease: 80 cases (19982003). Canadian Veterinary Journal 49, 71-76. Morris J.S., Dunn K.J., Dobson J.M., White R.A. (1994). Effects of radiotherapy alone and surgery and radiotherapy on survival of dogs with nasal tumours. Journal of Small Animal Practice 35, 567-573. Nadeau M., Kitchell B.E., Rooks R.L., LaRue S.M. (2004). Cobalt radiation with or without low-dose cisplatin for treatment of canine naso-sinus carcinomas. Veterinary Radiology & Ultrasound 45, 362-367. Owen L.N. (1980). TNM Classification of tumours in domestic animals. World Health Organization, 1 st edition, Geneva. Park R.D., Beck E.R., LeCouteur R.A. (1992). Comparison of computed tomography and radiography for detecting changes induced by malignant nasal neoplasia in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 201, 1720-1724. Rassnick K.M., Goldkamp C.E., Erb H.N., Scrivani P.V., Njaa B.L., Gieger T.L., Turek M.M., McNiel E.A., Proulx D.R., Chun R., Mauldin G.E., Phillips B.S., Kristal O. (2006). Evaluation of factors associated with survival in dogs with untreated nasal carcinomas: 139 cases (1993-2003). Journal of the American Veterinary Medical Association 229, 401-406.
22
Rogers K.S., Helman R.G., Walker M.A. (1995). Squamous Cell Carcinoma of the Canine Nasal Planum: Eight Cases (1988-1994). Journal of the American Animal Hospital Association 31, 373-378. Russo M., Lamb C.R., Jakovljevic S. (2000). Distinguishing rhinitis and nasal neoplasia by radiography. Veterinary Radiology & Ultrasound 41, 118-124. Saunders J.H., van Bree H., Gielen I., de Rooster H. (2003). Diagnostic value of computed tomography in dogs with chronic nasal disease. Veterinary Radiology & Ultrasound 44, 409-413. Tasker S., Knottenbelt C.M., Munro E.A., Stonehewer J., Simpson J.W., Mackin A.J. (1999). Aetiology and diagnosis of persistent nasal disease in the dog: a retrospective study of 42 cases. Journal of Small Animal Practice 40, 473-478. Theisen S.K., Hosgood G., Lewis D.D. (1996). Intranasal Tumors in Dogs: Diagnosis and Treatment. Compendium on Continuing Education for the Practicing Veterinarian 18, 131-138. Théon A.P., Madewell B.R., Harb M.F., Dungworth D.L. (1993). Megavoltage irradiation of neoplasms of the nasal and paranasal cavities in 77 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association 202, 1469-1475. Thomson M. (2007). Squamous Cell Carcinoma of the Nasal Planum in Cats and Dogs. Clinical Techniques in Small Animal Practice 22, 42-45. Turek M.M., Lana S.E. (2013). Tumors of the Respiratory System – Nasosinal Tumors. In: Withrow S.J., Vail D.M., Page R.L. (Editors) Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5th edition, Saunders, St. Louis, p. 435-451. Withrow S.J., Nelson A.W., Manley P.A., Biggs D.R. (1985). Premaxillectomy in the dog. Journal of the American Animal Hospital Association 21, 49-53. Withrow S.J., Straw R.C. (1990). Resection of the Nasal Planum in Nine Cats and Five Dogs. Journal of the American Animal Hospital Association 26, 219-222. Withrow S.J. (2013). Tumors of the Respiratory System – Cancer of the Nasal Planum. In: Withrow S.J., Vail D.M., Page R.L. (Editors) Withrow and MacEwen’s Small Animal Clinical Oncology, 5 th edition, Saunders, St. Louis, p. 432-435.
23
BIJLAGEN Bijlage 1. Resectie van de neusspiegel volgens Withrow en Straw (1990)
24
Bijlage 2. Gecombineerde resectie van de neusspiegel en het os incisiva volgens Kirpensteijn et al. (1994)
25
