behandeld moet worden?

Periodiek van de Gezondheidsraad, Den Haag

GrAADMETER # 3

Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet worden? Steven Lamberts, p. 12

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Redactioneel

Ook hulp bij onverklaarde klachten De ziekte van Lyme leeft sterk onder de bevolking. Meer dan 70.000 mensen zetten hun handtekening onder een petitie van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. De vereniging wilde hiermee haar onvrede over de tegenstrijdige diagnoses en de vaak onbevredigende behandeling onder de aandacht van de Tweede Kamer brengen. De Kamer vroeg hier vervolgens advies over aan de Gezondheidsraad. In deze Graadmeter vertelt mr. Helma Neppérus, voorzitter van de Vaste Kamercommissie voor VWS, over dit unicum in de geschiedenis van zowel de volksvertegenwoordiging als de raad.zie p. 5 Voorzitter van de commissie die het advies Lyme onder de loep opstelde was prof. Steven Lamberts.zie p. 9 Hij erkent dat het vaak niet meevalt om de ziekte van Lyme ondubbelzinnig vast te stellen. ‘Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde’. Helemaal moeilijk wordt het wanneer bloedonderzoek geen antistoffen tegen de lymebacterie vindt, terwijl de patiënt zijn klachten wel met lymeziekte in verband brengt. Wat te doen bij zogenaamde SOLK, somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten? Die prangende vraag speelt niet alleen in het advies over de ziekte van Lyme, maar ook bij andere syndromen. Op het werkprogramma van de Gezondheidsraad voor het komende jaarzie p. 15 ontbreekt dit thema, maar Lamberts zou het graag eens aan de orde stellen. ‘Al kun je geen lichamelijke oorzaak voor klachten vaststellen, dat betekent toch niet dat je als arts je patiënt in de kou moet laten staan?’

3

Inhoudsopgave

Lamberts, p. 12

2

5 9

Redactioneel Ook hulp bij onverklaarde klachten Interviews Burgers zetten Lyme op de agenda van de Tweede Kamer Vredespogingen bij Lyme wars

28 30 31 32

14

16 20 22 24 25 26

Varia Werkprogramma 2014: kleine en grote thema’s Optimale gezondheidszorg Behandelen van lymeziekte vraagt om een gedifferentieerde aanpak Herkeuring voor autobestuurders met autisme kan vervallen Geen aanleiding om het maximum van 25 kinderen per spermadonor te wijzigen Hoe openbaar zouden klachten over de gezondheidszorg moeten zijn? Minister vraagt advies over de seniorenkeuring voor het rijbewijs Minister stemt in met advies over rijgeschiktheid bij ADHD

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

34

38 41

44 46 47

Preventie Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en commissie Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie bij kinderen Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de gezondheidszorg Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen Adviezen van de Commissie Bevolkingsonderzoek Gezonde leefomgeving Gezond binnen leven Reactie op advies mobiele telefoons Gezonde arbeidsomstandigheden Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam kanker veroorzaken Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen Conceptrapporten arbo openbaar

50

Innovatie en kennisinfrastructuur Installatie Commissie Maatschappelijke ondersteuning

51

Verschenen

20 13

4

Mr. Helma Neppérus. Foto: Mieke de Waal.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

5

Interview met mr. Helma Neppérus

Mieke de Waal

Burgers zetten Lyme op de agenda van de Tweede Kamer Een paar jaar geleden stelde de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten (NVLP) een petitie op waarmee ze de diagnose- en behandelproblematiek bij de ziekte van Lyme onder de aandacht van de politiek wilde brengen. Vrijwilligers gingen op pad met papieren petities en ook digitaal werden er handtekeningen verzameld. Voorzien van meer dan 70.000 handtekeningen werd de petitie in 2010 als burgerinitiatief aan de Tweede Kamer aangeboden. De actie leidde tot het zojuist verschenen advies van de Gezondheidsraad over deze tekenziekte. Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad dat hem advies gevraagd wordt op basis van een burgerinitiatief. Hoe was u hierbij betrokken? Om te beginnen ben ik voorzitter van de Tweede Kamercommissie voor de Verzoekschriften en de Burgerinitiatieven. Wij bekijken of een actie ook werkelijk een burgerinitiatief in onze zin van het woord kan heten. En zo ja, wat er verder mee moet gebeuren. Een eis is dat de organisatoren minstens 40.000 handtekeningen verzamelen voor hun verzoek. Een andere eis is dat het onderwerp de afgelopen twee jaar niet aan de orde is geweest in de Kamer; er mag geen motie over in stemming genomen zijn en er mag ook geen besluit gevallen zijn. En tot slot mag een burgerinitiatief niet over de belastingen gaan. De mogelijkheid om met een burgerinitiatief de aandacht van de Tweede Kamer te vragen voor een bepaalde kwestie is in 2006 ontstaan. Inmiddels hebben we er vijftien gehad. We hebben er eentje gehad over euthanasie en een over orgaandonatie. Ook herinner ik me ‘Stop Fout Vlees’. Dat gaf een kamerdebat van een uur en toen was het over en uit. En we hebben natuurlijk Van Agt

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Mr. H. Neppérus (VVD) is voorzitter van de vaste Kamercommissie voor Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Ook leidt ze de vergaderingen van de Tweede Kamercommissie voor de Verzoekschriften en de Burgerinitiatieven. Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

6

gehad met ‘Sloop de muur’, over de Israëlische muur op Palestijns grondgebied. Dit jaar waren er tot nu toe drie, onder andere eentje over patiëntenrechten. In de Kamercommissie die verzoekschriften en burgerinitiatieven behandelt, vonden we dat het burgernitiatief van de vereniging van lymepatiënten sinds het initiatief tegen vlees uit de bioindustrie (2007) weer het eerste was dat ruimschoots voldeed aan onze eisen. Met 70.000 handtekeningen was het een vraagstuk dat kennelijk een grote groep in de samenleving bezighoudt. Nadat dit burgerinitiatief ontvankelijk was verklaard, schoof het door naar de vaste Kamercommissie voor VWS. Daar belandde het weer op uw ‘bordje’. Ja, in 2010 zat ik al in de vaste Kamercommissie voor VWS. Bij bespreking van het Lyme-burgerinitiatief vonden we in deze commissie van links tot rechts: hier moeten we wat mee. Het is ook zo’n nare ziekte. Je kunt hem geruisloos krijgen, gewoon terwijl je in de duinen wandelt. Mensen hebben vaak niet door dat ze besmet worden en de effecten kunnen zeer heftig zijn. Mensen vragen zich af: ‘Moet je nou zelfs in je eigen tuin al gaan opletten?’ Onze commissie telt 28 leden, van elke partij één à twee. Maar we hebben slechts één arts in ons midden, dat is de man van de SP. Met elkaar besloten we: dit vraagstuk gaat onze expertise te boven. We vragen advies aan de Gezondheidsraad. Het is pas de tweede keer dat de vaste Kamercommissie voor VWS advies heeft gevraagd aan de Gezondheidsraad. De eerste keer was in 2003, en dat verzoek leidde anderhalf jaar later tot het advies Vergrijzen met ambitie. Ik sluit niet uit dat we het in de toekomst vaker gaan doen. Burgers worden mondiger en dus zullen er vaker petities en burgerinitiatieven aan ons worden voorgelegd. Dan is het fijn dat er zo’n instituut bestaat als de Gezondheidsraad. Wij als Kamercommissie willen ons zo deskundig en onpartijdig mogelijk laten adviseren. Bij de Gezondheidsraad weet je dat een commissie deskundig is en dat eventuele belangen bekend en gewogen zijn. Ik begrijp ook wel dat je geen goede commissie kunt hebben waarin helemaal geen belangen spelen; mensen moeten iets doen, anders hebben ze geen deskundigheid. Maar het feit dat die belangen benoemd, gedeeld en gewogen zijn maakt de raad voor ons tot een waardevolle adviseur.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Eind juni was u degene die het advies Lyme onder de loep in ontvangst nam. Het advies is op 26 juni 2013 aangeboden aan onze commissie. Achter gesloten deuren heeft de voorzitter van de commissie die het advies namens de Gezondheidraad opstelde ons een heel informatieve presentatie gegeven van de belangrijkste conclusies in het advies. We begrepen al gauw wat de gevoelige elementen in het advies zijn. Wat gevoelig ligt, hebben Kamerleden vrij snel door. Ook over die punten hebben we in alle beslotenheid vragen kunnen stellen. Na een uur werd het embargo op het advies opgeheven en mocht het openbaar worden. Wat ligt er zo gevoelig? In het advies worden zes categorieën patiënten onderscheiden. Bij de laatste van die zes rapporteren mensen langdurige klachten die niet kenmerkend voor lymeziekte zijn. Bij bloedonderzoek vinden artsen bij hen ook geen antistoffen die op Lyme wijzen. Als je dat hoort en leest, vraag je je natuurlijk gelijk af: zijn bij die laatste groep de klachten nou medisch veroorzaakt of niet? Hebben ze echt de ziekte van Lyme, hebben ze iets anders, of zit het tussen de oren? Ik ben gewoon jurist belastingrecht en heb dus maar beperkte kennis van de materie. Gelukkig stelde de collega van D66 de vraag die mij op de lippen lag. Als voorzitter concludeer ik: ik vind het een boeiend advies dat meer discussie zal losmaken. Hoe gaat u nu verder met het advies? Wij als vaste Kamercommissie van VWS houden na het reces eerst een procedurevergadering waarin we afspreken hoe we verder gaan. Vervolgens zullen we inhoudelijk moeten spreken, wellicht met de minister erbij. De initiatiefnemer van het burgerinitiatief heeft ook het recht om een keer op het advies te komen reageren. Nu is de patiëntenvereniging inmiddels gesplitst en dat maakt het lastiger. Splitsen gebeurt meestal niet voor de gezelligheid... Daar zit dus al emotie. Vermoedelijk zullen beide verenigingen willen reageren. Uiteindelijk moeten we plenair iets doen, we zullen conclusies moeten trekken. Discussie over een burgerinitiatief eindigt meestal in de grote zaal. Als politici moeten we dan zeggen: wij zijn geen artsen, maar zijn er dingen die wij kunnen doen?

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

7

8

Prof. Steven Lamberts.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Interview met prof. Steven Lamberts

Mieke de Waal

9

Vredespogingen bij Lyme wars Er moeten in Nederland heel veel mensen rondlopen met de ziekte van Lyme. Hoeveel precies weet niemand. Internist Steven Lamberts was voorzitter van de Gezondheidsraadcommissie die onlangs de Tweede Kamer over lymeziekte adviseerde. Hij zegt: ‘Onder het burgerinitiatief dat de aanleiding vormde voor ons advies stonden zeventigduizend handtekeningen. Die zijn natuurlijk niet allemaal van patiënten, ook van hun familieleden en andere naasten. Maar dan nog vind ik het een enorm aantal voor zo’n klein land. Voeg daarbij de hevigheid van de Lyme wars die er op internet en in de wetenschappelijke literatuur woeden en je weet: dit is een belangrijk onderwerp dat voorzichtig moet worden aangepakt.’ Wat beoogt het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten? Onder lymepatiënten bestaat grote onrust omdat zij niet het gevoel hebben dat hun ziekte optimaal wordt bestreden. Hun patiëntenvereniging vraagt de Tweede Kamer in acht petitiepunten om hier iets aan te doen. De acht punten zijn verdeeld over verschillende partijen. Zo ging de vraag over verbetering van tekenbestrijding onder meer naar Staatsbosbeheer en die over de mogelijkheden van vaccinatie tegen lymeziekte naar het Centrum voor Infectieziektebestrijding van het RIVM. De Gezondheidsraad werd gevraagd om de leemten in diagnostiek en behandeling op te sporen en met aanbevelingen voor verbetering te komen.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Prof. dr. S.W.J. Lamberts is emeritus hoogleraar interne geneeskunde bij Erasmus MC in Rotterdam. Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

10

Het is voor het eerst in de geschiedenis van de Gezondheidsraad dat een adviesvraag zijn oorsprong heeft in een burgerinitiatief. Wat betekende dit voor uw aanpak? Onze commissie heeft een paar uitzonderlijke dingen gedaan om de Tweede Kamer zo goed mogelijk van advies te kunnen dienen. Natuurlijk hebben we – zoals dat voor elk advies gebeurt – de wetenschappelijke literatuur in kaart gebracht en hebben we vakdeskundigen gehoord. Verder hebben we het Dutch Cochrane Centre een onafhankelijke tweede analyse van de stand van wetenschap over de effectiviteit van langdurige antibiotica laten maken. We hebben ons echter niet beperkt tot een analyse van de stand van wetenschap. Aangezien het hier een burgerinitiatief betreft, vonden we dat ook allerlei groepen in de samenleving zich gehoord moesten weten. Om te beginnen was dat de ‘adviesvrager achter de adviesvrager’: de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. Verder hebben we het Athena-instituut van de VU gevraagd om focusgroepen te organiseren met patiënten, ouders van kinderen met lymeziekte en artsen. Ook lieten we mensen aan het woord die door hun beroep een extra grote kans hebben om de ziekte van Lyme op te lopen; boswachters bijvoorbeeld. In al die groepen werden de deelnemers gevraagd welke knelpunten ze in diagnose en behandeling ervaren hadden en in welke richting er oplossingen gezocht zouden moeten worden. Waarom onderscheidt u maar liefst zes typen patiënten met (mogelijke) ziekte van Lyme? In ons advies concluderen we: ‘de’ lymepatiënt bestaat niet. Op grond van de ziekteverschijnselen kun je zes groepen onderscheiden (zie ook pagina 16 van deze Graadmeter). De eerste drie vertonen symptomen die kenmerkend zijn voor lymeziekte, bij de laatste drie kan de diagnose ‘actieve ziekte van Lyme’ niet (meer) vastgesteld worden maar deze mensen ervaren hun ziektebeeld wel als zodanig. Afhankelijk van de stelligheid van de diagnose zeggen we: schrijf antibiotica voor, overweeg antibiotica of zoek naar andere behandelmogelijkheden. Dat laatste advies geven we alleen voor de zesde patiëntengroep.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Waarom is het lastig om te weten in welke categorie een patiënt hoort? Geen twee lymepatiënten zijn hetzelfde. Na besmetting met de bacterie vindt de serologische omslag (het kunnen aantonen van antistoffen in het bloed) bij sommigen snel plaats, bij anderen later. Het vaststellen van de ziekte van Lyme met behulp van een bloedtest is niet eenvoudig. Er bestaan vele testen – wetenschappelijk meer of minder deugdelijk – en testuitslagen kunnen elkaar tegenspreken. Deze situatie zorgt natuurlijk voor veel onrust bij patiënten en hun naasten. Vanuit ongerustheid gaan patiënten ‘shoppen’: via het internet komen ze in contact met commerciële laboratoria, zowel in Nederland als in de ons omringende landen. Voor zulke laboratoria is de tevredenheid van de klant soms belangrijker dan de wetenschappelijke deugdelijkheid van de test. Vaak gebruiken ze niet-gestandaardiseerde tests die zo gevoelig zijn dat er al gauw een spoor van antistoffen die (kruis)reageren tegen eiwitten van de lymebacterie in het bloed wordt vastgesteld. Gewapend met die testuitslagen melden patiënten zich dan weer bij hun dokters. Die kunnen de testuitslagen moeilijk interpreteren, en dat zorgt voor onrust en achterdocht. Vaak komen patiënt en arts dan lijnrecht tegenover elkaar te staan. Zowel voor patiënten als voor artsen zou het een goede zaak zijn wanneer er slechts één, overal in Nederland identieke, serologische test gebruikt zou worden. Hiermee haal je al een behoorlijke angel uit de huidige strijd. Ook problematisch is, dat we met de huidige bloedtests wel antistoffen tegen de bacterie die lymeziekte veroorzaakt kunnen vinden, maar dat we geen onderscheid kunnen maken tussen een actieve en een oude infectie. Dus ook als je effectief behandeld bent, bevat je bloed nog antistoffen tegen de lymebacterie. We schrijven daarom in ons advies: vind een test die wel verschil kan vinden tussen een actieve en een doorgemaakte infectie. Waar draaien de Lyme wars om? Het heikele punt is steeds: bestaat er zoiets als een chronische ziekte van Lyme die langdurig met antibiotica behandeld moet worden? Grofweg verlangen de betrokken patiënten steeds weer herhaalde antibioticarecepten van hun behandelaars, soms jarenlang. Artsen zijn juist mordicus tegen langdurig antibioticagebruik, vanwege de schade die de bijwerkingen kunnen

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

11

12

veroorzaken. En als er geen actieve infectie is, zal het ook niets opleveren. Hier ligt een controverse die met veel energie en venijn wordt uitgevochten. Niet voor niets spreekt men over de Lyme wars die op het internet en in de wetenschappelijke literatuur woeden. Dat geldt niet alleen voor de Engelssprekende landen, maar ook in Nederland kunnen we er wat van. Vanuit de Gezondheidsraad willen we beslist geen olie op het vuur van die Lyme wars gooien. We hebben de zaak van alle kanten willen bekijken en ieders perspectief recht willen doen. Onze woorden kiezen we met de grootst mogelijke zorg. Maar als bloedonderzoek geen lymeziekte aantoont, dan hebben die patiënten toch die ziekte niet? Er is een groep mensen van wie niet duidelijk is of ze de ziekte van Lyme hebben doorgemaakt of niet. Vast staat wel dat ze de klachten die ze hebben zelf – meestal nadat ze zich op het internet hebben georiënteerd - in verband brengen met lymeziekte. De klachten die ze rapporteren zijn niet kenmerkend voor de ziekte van Lyme. Ook na de ziekte van Pfeiffer, na chemotherapie, bij MS of na een groot verkeersongeluk melden mensen vaak dergelijke aspecifieke klachten. Het gaat bijvoorbeeld om aanhoudende vermoeidheid, slecht slapen, apathie, spierpijn, gewrichtsklachten. Als commissie willen we ook naar deze categorie patiënten een handreiking doen. Die mensen voelen zich ziek, terwijl artsen geen lichamelijke verklaring vinden. Nu gaan patiënt en arts dan nog vaak boos uit elkaar. Wij zeggen: voorkom dat deze mensen zich niet serieus genomen voelen. Ze lijden aan Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Als arts kun je ook daarbij nog genoeg betekenen. Praat met de patiënt. Geef pijnbestrijding. Schrijf activerende fysiotherapie voor; hoe langer je in bed of stoel verblijft, hoe moeilijker en pijnlijker het wordt om nog in beweging te komen. En bemiddel in klachtgerichte psychologische ondersteuning voor de patiënt. Hoe wrang het ook klinkt, ze zullen moeten leren leven met hun klachten, want geen dokter kan op dit moment iets anders voor hen betekenen. Cognitieve gedragstherapie blijkt effectief bij mensen met het chronische vermoeidheidssyndroom, bij MS, na borstkanker. Wij adviseren de Kamer: laat onderzoek doen of cognitieve gedragstherapie ook effectief is in de context van de ziekte van Lyme.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Ik vermoed dat niet alle patiënten blij zullen zijn met onze aanbeveling over de cognitieve gedragstherapie. Mensen hebben nu eenmaal veel liever een aanwijsbare lichamelijke oorzaak voor hun klachten. Na een grote longontsteking snapt iedereen dat je nog tijden moe kunt zijn. Hierbij niet. Het is dan prettiger om te horen dat je hersenen zijn aangetast door de bacterie, dan om te horen dat psychische ondersteuning wat kan uitrichten. Mensen zijn als de dood om voor ‘gek’ aangezien te worden. Heeft het werk aan dit advies u op ideeën gebracht voor volgende Gezondheidsraadadviezen? Het zou de moeite waard zijn om onze beschouwing van de Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) uit te breiden naar andere ziekten. Er zijn veel meer mensen dan alleen de lymepatiënten die ‘zweven’ en hun toevlucht zoeken tot alternatieve genezers. Ik denk bijvoorbeeld aan mensen met fybromyalgie of met het prikkelbare darmsyndroom. SOLK zijn er in vele variaties. Het zou goed zijn om te kijken of we deze patiëntengroepen ondanks alle onduidelijkheid toch meer kunnen bieden dan we nu doen. Want dat is wat alternatieve artsen vaak goed doen: ze luisteren beter naar hun patiënten en praten er langer en meer mee dan de meeste reguliere artsen. Maar het voorschrijven van alternatieve geneesmiddelen vind ik zinloos. Dan zie ik veel meer in een protocol met daarin activerende fysiotherapie, psychologische steun bij het accepteren van de klachten, en zo nodig pijnbestrijding.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

13

14

Varia

Werkprogramma 2014: kleine en grote thema’s Ook deze keer bestrijkt het nieuwe werkprogramma alle aandachtsgebieden van de Gezondheidsraad. Net als in voorgaande jaren gaat het om een mix van grotere en kleinere adviesonderwerpen. Tot de kleinere onderwerpen behoren onder andere de vergunningaanvragen in het kader van de Wet bevolkingsonderzoek en de classificaties van kankerverwekkende en reproductietoxische stoffen. Grotere adviesthema’s zijn er op alle aandachtsgebieden. In het hoofdstuk over zorg is dat vooral het onderwerp ‘Medisch handelen op koers?’, een actualisering van het ruim twintig jaar geleden uitgebrachte advies Medisch handelen op een tweesprong. Bij preventie staat de zogeheten total body scan erg in de belangstelling: welke kwaliteiteisen moeten daarvoor gelden? Op voedingsgebied wordt volop gewerkt aan de nieuwe Richtlijnen goede voeding, die het fundament vormen voor de voedingsvoorlichting in ons land. Ten behoeve van het milieubeleid zal de raad adviseren over een kader om het cumulatieve effect van verschillende milieurisico’s te kunnen beoordelen. Een leven lang gezond werken krijgt van twee zijden aandacht: hoe houden we jonge werknemers vitaal en hoe blijft doorwerken gezond? Ten slotte wordt het universitair gezondheidsonderzoek breed onder de loep genomen.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

15

Optimale gezondheidszorg

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

16

Optimale Gezondheidszorg / Nieuw advies

Pauline Slot

Behandelen van lymeziekte vraagt om een gedifferentieerde aanpak ‘Dé’ lymepatiënt bestaat niet. Vroeg herkende lymeziekte na een tekenbeet is vaak effectief te behandelen met een antibioticakuur. Complexer wordt het wanneer patiënten een latere, ernstiger fase doormaken, of last hebben van aanhoudende klachten die niet uniek zijn voor deze ziekte, zoals vermoeidheid. Daarom is een gedifferentieerde aanpak nodig, met per patiëntgroep een afgestemde behandeling. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies dat op 26 juni 2013 werd aangeboden aan de Tweede Kamer. Het is gebaseerd op de beste beschikbare wetenschappelijke kennis. Ook zijn veel betrokkenen gehoord. Behandelen bij kenmerkende symptomen Heeft iemand na een tekenbeet een kenmerkende ‘rode ring’ op de huid, dan is infectie met de lymebacterie een feit en is een antibioticakuur aangewezen. Is er al sprake van uitbreiding naar bijvoorbeeld het zenuwstelsel (neuroborreliose) of de gewrichten (Lymeartritis), dan zijn antibiotica ook geïndiceerd. Houden de symptomen aan, dan kan eventueel nogmaals een kuur worden gegeven. Behandelen bij niet-kenmerkende klachten Patiënten kunnen ook aanhoudend last hebben van niet-kenmerkende klachten, zoals moeheid of hoofdpijn. Dan wordt nog wel eens langdurig antibiotica gegeven. Onderzoek laat echter geen effect zien in vergelijking met kortdurend gebruik. Volgend jaar komen meer onderzoeksresultaten beschikbaar. Als iemand met niet-kenmerkende klachten al eerder voor lymeziekte is behandeld, dan kan de arts nogmaals een korte antibioticakuur geven, maar ook andere, meer ondersteunende behan-

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. P. Slot werkt als redacteur in opdracht van de Gezondheidsraad. Het advies Lyme onder de loep (2013/12) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

delmogelijkheden exploreren. Dit geldt ook als iemand niet eerder is behandeld, maar er wel antistoffen zijn tegen de lymebacterie. De klachten kunnen dan verband houden met lymeziekte, al is dat niet zeker. Antibiotica zijn niet zinvol bij iemand die niet eerder voor lymeziekte is behandeld en bij wie geen antistoffen worden gevonden. De klachten hebben dan zeer waarschijnlijk geen link met lymeziekte. Wel is een zorgvuldige exploratie nodig van de klachten, en van de manier om de patiënt zo goed mogelijk te helpen. Noodzaak van betere diagnostiek Voor een beslissing over de behandeling moeten laboratoriumtests, en dan vooral antistoftests, zoveel mogelijk uitsluitsel bieden. Dat blijkt niet altijd gemakkelijk. Bij een recente infectie zijn antistoffen nog niet aangemaakt, zodat de test deze ook nog niet kan aantonen. En toont een test wél antistoffen aan, dan betekent dit niet per se dat de lymebacterie nog actief is. Antistoffen blijven jaren in het bloed aantoonbaar, ook als de bacterie allang verdwenen is. Er is dan ook grote behoefte aan een test die kan laten zien of een infectie actief is of niet. Een ander punt is dat er verschillende antistoftests worden gebruikt. Ook zijn er nog andere typen tests in omloop. Het gevolg: soms tegenstrijdige resultaten. Laboratoria moeten dan ook geaccrediteerd zijn en consistent dezelfde gevalideerde tests gebruiken. Op weg naar gedeelde uitgangspunten Een gedifferentieerde behandeling is dus nodig, met een verbeterde diagnostiek als basis. Een netwerk van gespecialiseerde behandelcentra kan de herkenning en behandeling van lymeziekte verder verbeteren. Betere (na)scholing van artsen kan ook nodig zijn, net als eenduidige informatievoorziening aan het publiek. Dat is in het belang van patiënten – inclusief patiënten bij wie de klachten uiteindelijk niet met lymeziekte in verband gebracht kunnen worden. Ook zal dit artsen en patiënten helpen om vanuit gedeelde uitgangpunten te overleggen over een passende behandeling.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

17

18

Voorgeschiedenis van het advies Het advies is opgesteld op verzoek van de Tweede Kamer. De Kamer wendde zich tot de Gezondheidsraad naar aanleiding van het burgerinitiatief van de Nederlandse Vereniging voor Lymepatiënten. Reactie van de minister Op 29 augustus jl. stuurde de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport haar reactie op het Gezondheidsraadadvies Lyme onder de loep naar de Tweede Kamer. Zij toont zich blij met het afgewogen advies en met het uitgebreid betrekken van het ervaringsperspectief bij de totstandkoming ervan. De minister sluit zich aan bij de aanbeveling tot accreditatie van laboratoria en standaardisering van diagnostiek. Zij geeft aan dat hieraan ook op Europees niveau wordt gewerkt. Voor gewenst onderzoek verwijst de minister naar ZonMw, in het bijzonder het onlangs gestarte programma non-alimentaire zoönosen. Het Centrum Infectieziekten bestrijding vraagt zij de aanbeveling voor onderzoek naar andere tekenoverdraagbare aandoeningen in zijn onderzoeksprogramma op te nemen, alsmede een coördinerende rol te spelen in het ontwikkelen en bundelen van kennis en expertise. Tot slot geeft de minister aan dat allerlei partijen al (samen)werken aan beter voorlichting en informatievoorziening. Zij heeft het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu gevraagd zijn centrale positie in de informatievoorziening verder te versterken. De minister heeft er vertrouwen in dat dit advies zal bijdragen aan meer duidelijkheid voor burgers en professionals over de ziekte van Lyme. Samenstelling commissie: prof. dr. S.W.J. Lamberts, emeritus hoogleraar interne geneeskunde, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter prof. dr. P.J. van den Broek, emeritus hoogleraar infectieziekten, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

dr. N.D. van Burgel, medisch microbioloog, Hagaziekenhuis, Den Haag prof. dr. H. van der Horst, hoogleraar huisartsgeneeskunde, VU medisch centrum, Amsterdam

20 13

dr. K.E. Hovius, dierenarts, kliniek voor dieren ’t Heike, Veldhoven prof. dr. M.J.H. Huibers, hoogleraar klinische psychologie en experimentele psychotherapie, Vrije Universiteit, Amsterdam drs. B. van Kooten, neuroloog, Gelreziekenhuizen, Apeldoorn prof. dr. B.J. Kullberg, hoogleraar interne geneeskunde en infectieziekten, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen prof. dr. J.W.M. van der Meer, emeritus hoogleraar inwendige geneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen dr. H. Sprong, projectleider teken-overdraagbare

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

aandoeningen, Centrum voor Infectiezie ktebestrijding, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven drs. J. Leek, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, vervangend waarnemer drs. C. Schenk, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. M.F.M. Langelaar, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (tot 01-04-2012) drs. C.A. Dondorp, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. K. Groeneveld, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

SEP TEM BER

20 13

19

20

Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies

Pauline Slot

Herkeuring voor autobestuurders met autisme kan vervallen Op dit moment worden mensen met autismespectrumstoornissen (ASS) die voor het eerst een personenrijbewijs aanvragen gekeurd, om zo te beoordelen of ze veilig aan het verkeer kunnen deelnemen. Dit gebeurt wanneer iemand op de Eigen Verklaring een gezondheidsprobleem rapporteert, en soms op verzoek voordat iemand aan rijlessen begint. Deze keuring aan het begin moet gehandhaafd blijven. De huidige herkeuringseis – elke drie jaar een nieuwe evaluatie – kan echter vervallen. Wel moet de mogelijkheid blijven bestaan om iemand opnieuw te keuren als daar goede redenen voor zijn. Dit schreef de Gezondheidsraad in een adviesbrief die op 4 juli jl. werd aangeboden aan de minister van Infrastructuur en Milieu. Op 22 augustus heeft de minister van Infrastructuur en Milieu laten weten het advies volledig over te nemen. Grote variatie in gedragskenmerken Autismespectrumstoornissen – de naam zegt het al – omvatten een groot scala aan meer of minder problematische gedragskenmerken. Het niveau waarop mensen functioneren vertoont veel variatie. Dit maakt wetenschappelijke conclusies over de invloed op het rijgedrag lastig. De hoeveelheid studies is bovendien beperkt, zowel over de groep als geheel als over deelgroepen. Een paar kleine studies laten zwak bewijs zien dat ASS de rijgeschiktheid nadelig kan beïnvloeden. Afname van symptomen in de volwassenheid Een grote groep van de mensen met ASS blijft gedurende het hele leven flinke beperkingen houden in het functioneren. Wel vermin-

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. P. Slot werkt als redacteur in opdracht van de Gezondheidsraad. Het briefadvies Rijgeschiktheid bij autisme (2013/13) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

deren in de aanloop naar de volwassenheid de symptomen. Zo verbeteren vaak de communicatie en sociale interactie. Omdat er in het algemeen eerder een verbetering optreedt dan een verslechtering, ligt een periodieke herkeuring niet in de rede. Wel moet in individuele gevallen zo’n herkeuring uitgevoerd kunnen worden. Als er sprake is van andere, gelijktijdige aandoeningen (comorbiditeit), gelden daarnaast de keuringseisen die daaraan zijn gesteld.

21

Geen aparte regeling nodig voor vrachtwagen- en busrijbewijs Voor vrachtwagen- en buschauffeurs is geen extra regeling nodig. Zij moeten elke vijf jaar opnieuw een Eigen Verklaring invullen. Ook is er voor hen de verplichte arbo-keuring die als vangnet kan fungeren. Samenstelling commissie: prof. dr. J.J. Heimans, hoogleraar neurologie, VU medisch centrum, Amsterdam, voorzitter prof. dr. A. de Boer, hoogleraar farmacologie, Universiteit Utrecht dr. G.A. Donker, huisarts, Nivel, Utrecht, Gezondheidscentrum de Weide, Hoogeveen prof. dr. Y. van der Graaf, hoogleraar epidemiologie, Universiteit Utrecht dr. J. Groeneweg, Faculteit Sociale Wetenschappen, Universiteit Leiden prof. dr. A.C. Hendriks, hoogleraar gezondheidsrecht, Universiteit Leiden prof. dr. J.B.L. Hoekstra, hoogleraar interne geneeskunde, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. J.E.E. Keunen, hoogleraar oogheelkunde,

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

Universitair Medisch Centrum St. Radboud Nijmegen prof. dr. R.C. van der Mast, hoogleraar psychiatrie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. M.J. Schalij, hoogleraar cardiologie, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden prof. dr. J. Wokke, hoogleraar neurologie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht drs. R.A. Bredewoud, arts, hoofd medische afdeling, Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen, Rijswijk, adviseur S. Faber, senior beleidsmedewerker, ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. P.M. Engelfriet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. C.A. Postema, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

20 13

22

Optimale gezondheidszorg / Nieuw advies

Pauline Slot

Geen aanleiding om het maximum van 25 kinderen per spermadonor te wijzigen Op dit moment zijn er geen doorslaggevende medische of psychosociale redenen om het maximum van 25 kinderen per zaaddonor te wijzigen. Dat aantal is sinds 1992 gangbaar bij inseminatie in klinieken. Wel kan de huidige praktijk nog verbeterd worden om medische en psychosociale risico’s verder te verkleinen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in een advies dat op 3 september 2013 werd aangeboden aan de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Medische risico’s: geen bruikbaar criterium In 1992 is een objectieve medische grondslag gezocht voor het maximum aantal kinderen per zaaddonor. Als criterium diende de (zeer kleine) kans dat kinderen van dezelfde donor ongeweten een relatie zouden aangaan, en hun nageslacht daardoor een verhoogd risico zou lopen op een erfelijke aandoening. Een uitgebreide analyse leert nu dat een nieuwe berekening niet goed mogelijk is. Belangrijker is nog dat sinds 2004 geen anonieme donatie meer is toegestaan. Daardoor kunnen donorkinderen vanaf hun zestiende achterhalen wie hun biologische vader is, en dus ook of zij verwant zijn aan een partner. Daarmee is het in 1992 gekozen criterium niet langer het meest relevante. Het incidentele risico dat een donor achteraf een erfelijke aandoening blijkt te hebben die al aan veel kinderen is doorgegeven geeft ook geen houvast. Een verlaging van het maximum zou het totale risico namelijk niet verkleinen. Dan zijn immers weer meer donoren nodig, met de mogelijkheid dat daar opnieuw mannen tussen zitten met een erfelijke aandoening die zich nog niet heeft geopenbaard.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. P. Slot werkt als redacteur in opdracht van de Gezondheidsraad. Het advies Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evaluatie van de huidige richtlijn (2013/18) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

Psychosociale risico’s: kennis nog beperkt

23

Na 2021 zal meer bekend worden over de psychosociale gevolgen van het huidige maximum: dan worden de eerste kinderen die het recht hebben om hun biologische vader te leren kennen zestien jaar. Pas dan ook zal duidelijk worden hoeveel kinderen dit gaan doen en wat dit betekent voor henzelf, de donor en voor hun families. Dat hierover veel onzeker is, is voor de Gezondheidsraad momenteel geen reden om een verlaging van het maximum te bepleiten. Dat leidt namelijk weer tot langere wachtlijsten voor wensouders. Op pragmatische gronden is handhaven van het huidige maximum aantal daarom redelijk. Aanbevelingen voor de praktijk Wel moet onderzoek worden gedaan naar de psychosociale gevolgen van het huidige maximum aantal. Ook kan een maximum aantal gezinnen per donor worden overwogen. Dat verkleint het risico van relaties tussen halfbroers en halfzussen verder. Genetische counseling is van belang voor goede informatievoorziening aan wensouders en donor en het bepalen van medische risico’s. Daarnaast is een landelijke registratie van donoren gewenst, zodat het maximum aantal kan worden bewaakt. Tot slot kan donorzaad over regio’s worden verdeeld: dat maakt de wachttijden gelijk. Samenstelling Beraadsgroep Genetica: prof. dr. W.A. van Gool, voorzitter Gezondheidsraad, Gezondheidsraad, Den Haag, voorzitter prof. dr. R.A. Wevers, hoogleraar klinische chemie van erfelijke metabole ziekten, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen, vicevoorzitter prof. dr. D.I. Boomsma, hoogleraar gedragsgenetica/ genetische epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics & public health genomics, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. J.P.M. Geraedts, hoogleraar genetica en celbiologie, Universitair Medisch Centrum Maastricht prof. dr. R.C. Hennekam, hoogleraar kindergeneeskunde/ translationele genetica, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. R.C. Jansen, hoogleraar bioinformatica, Rijksuniversiteit Groningen

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

prof. dr. A.C.J.W. Janssens, hoogleraar translationele epidemiologie, Emory University, Atlanta GA, VS prof. dr. V.V.A.M. Knoers, hoogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. G.J.B. van Ommen, hoogleraar humane genetica, Leids Universitair Medisch Centrum prof. dr. M. de Visser, hoogleraar neurologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam E. van Vliet-Lachotzki, arts, beleidsmedewerker erfelijkheidsvraagstukken, Vereniging Samenwerkende Ouder- en Patiëntenverenigingen, Soest prof. dr. G.M.W.R. de Wert, hoogleraar biomedische ethiek, Universiteit Maastricht dr. ir. V.W.T. Ruiz van Haperen, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. G.A.J. Soete, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. H.J.W.M. Wijsbek, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris (tot 1 januari 2012)

20 13

24

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Cees Postema

Hoe openbaar zouden klachten over de gezondheidszorg moeten zijn? Is het goed om klachten over de gezondheidszorg openbaar te maken? En hoe zorg je daarbij dat zorgverleners niet onterecht zwart worden gemaakt? Deze vragen heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport voorgelegd aan de Gezondheidsraad, het College Bescherming Persoonsgegevens en de Raad voor het Openbaar Bestuur. De minister wil de zorg transparanter gaan maken. Ze heeft hiertoe besloten na onderzoeksrapporten over de Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) van Winnie Sorgdrager (Van incident naar effectief toezicht) en Koos van der Steenhoven (Doorpakken!). Wanneer de zorg transparanter wordt, is het voor burgers duidelijker waar ze kwalitatief goede zorg kunnen verwachten. Zorgverzekeraars zouden die zorg dan scherper kunnen inkopen en zorgverleners zelf zouden bij grotere transparantie extra geprikkeld worden om optimaal te presteren. De minister wil nu weten of het verstandig is om klachten, meldingen en signalen over de zorg direct openbaar te maken op de website van de Inspectie voor de Gezondheidszorg. Het gevraagde advies moet ingaan op voor- en nadelen van directe openbaarmaking en op juridische mogelijkheden en onmogelijkheden.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Cees Postema

25

Minister vraagt advies over de seniorenkeuring voor het rijbewijs Wie een rijbewijs aanvraagt of laat verlengen, moet een aantal vragen over de eigen gezondheid beantwoorden. Soms volgt daarna een keuring. Senioren worden nu altijd op de leeftijd van 70 jaar gekeurd, maar dat gaat binnenkort verschuiven naar 75 jaar. Het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu rapporteerde onlangs dat het aannemelijk is dat de seniorenkeuring de verkeersveiligheid bevordert, maar dat onduidelijk is in welke mate dat gebeurt. De minister van Infrastructuur en Milieu wil het liefst helemaal van de keuring af. Zij vraagt de Gezondheidsraad nu om advies over de huidige procedure. Wellicht is een andere opzet van de ‘eigen verklaring’ doelmatiger. De permanente Commissie Rijgeschiktheid buigt zich namens de Gezondheidsraad over deze adviesvraag.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

26

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Cees Postema

Minister stemt in met advies over rijgeschiktheid bij ADHD Op 12 maart jongstleden heeft de minister van Infrastructuur en Milieu laten weten dat de periodieke herkeuring voor het rijbewijs bij mensen met Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) in het algemeen niet langer nodig is. In specifieke gevallen kan de keurend specialist het Centraal Bureau Rijvaardigheidsbewijzen adviseren om na drie tot vijf jaar een herkeuring uit te laten voeren. Wel blijft de keuring bestaan bij de eerste aanvraag van het rijbewijs. Met deze beslissingen neemt de minister het advies van de Gezondheidsraad over.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. C.A. Postema maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

27

Preventie

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

28

Preventie / Lopende zaken

Eert Schoten

Griepvaccinatie: nieuwe adviesaanvraag en commissie De achterliggende jaren heeft de Gezondheidsraad diverse keren geadviseerd over risicogroepen die in aanmerking komen voor de jaarlijkse gratis griepprik. Het laatst gebeurde dat in september 2011. Er is echter veel discussie over de bewijskracht van de onderzoeksgegevens waarop de adviezen gebaseerd zijn. Mede daarom organiseerde de raad vorig jaar een debat over de griepvaccinatie, waarin pleitbezorgers en sceptici aan het woord kwamen (zie Graadmeter # 3, 2012, p. 27). In vervolg daarop heeft de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport zich nu met een nieuwe adviesaanvraag tot de Gezondheidsraad gewend. Twee doelgroepen staan speciaal in de belangstelling. Ten eerste gezonde 60plussers: krijgen die de griepprik terecht aangeboden? Ten tweede zwangere vrouwen: moeten die de prik aangeboden krijgen? Verder vraagt de minister hoe de gesignaleerde beperkingen van het griepvaccin kunnen worden verminderd. Een nieuwe commissie gaat de voorgelegde vragen beantwoorden en zal in het eerste kwartaal van 2014 haar advies uitbrengen.

Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

Samenstelling commissie: prof. dr. H.A. Verbrugh, hoogleraar medische microbiologie, Erasmus MC, Rotterdam, voorzitter prof. dr. W.J.H.M. van den Bosch, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen prof. dr. R.A.M. Fouchier, bijzonder hoogleraar moleculaire virologie, Erasmus MC, Rotterdam prof. dr. M.D. de Jong, hoogleraar medische microbiologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. M.P.G. Koopmans, hoofd afdeling virologie van het laboratorium voor infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

prof. dr. F.J. Meijman, hoogleraar medische informatie in de publieksmedia, VU medisch centrum, Amsterdam prof. dr. J.A.M. van der Post, hoogleraar obstetrie en gynecologie, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. M. van Ranst, hoogleraar virologie, Rega Instituut, Katholieke Universiteit Leuven, België prof. dr. E.A.M. Sanders, hoogleraar pediatrische immunologie en infectieziekten, Universitair Medisch Centrum, Utrecht prof. dr. J.C. Wilschut, hoogleraar virologie, Universitair Medisch Centrum Groningen

20 13

prof. dr. ir. G.A. Zielhuis, hoogleraar algemene epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen drs. J.W. van den Brink, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

dr. J. Wallinga, hoofd modellering van infectieziekten, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, waarnemer drs. E.J. Schoten, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

SEP TEM BER

20 13

29

30

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Hans Houweling

Adviesvraag over pneumokokkenvaccinatie bij kinderen Op 17 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad om advies uit te brengen over vaccinatie van kinderen tegen pneumokokkeninfecties. De vragen van de minister betreffen vaccinkeuze en vaccinatieschema en zijn in grote lijnen dezelfde als bij een eerdere adviesvraag uit 2010. Toen concludeerde de raad dat er op dat moment onvoldoende gegevens waren voor een verstrekkende beoordeling en adviseerde hij om de keuze voor vaccin en vaccinatieschema twee jaar later te heroverwegen. Dat advies vormt de basis van de huidige adviesvraag van de minister. De minister stelt de Gezondheidsraad een drietal vragen. In de eerste plaats vraagt ze een evaluatie van het opnemen van de pneumokokkenvaccinatie in het Rijksvaccinatieprogramma in 2006 en de daarbij later doorgevoerde wijzigingen. Vervolgens vraagt zij of van de pneumokokkenvaccins die nu op de markt zijn, wellicht één de voorkeur geniet. Ten slotte vraagt zij of er nu wel wetenschappelijke onderbouwing is om voor een vaccinatieschema van drie in plaats van vier prikken te kiezen.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

Optimale gezondheidszorg / Lopende zaken

Hans Houweling

31

Adviesaanvraag over antibioticagebruik in de gezondheidszorg Op 2 juli 2013 vroeg de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport de Gezondheidsraad om advies over antibioticagebruik in de gezondheidszorg. Ze wil vooral meer weten over de risico’s van verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) in ziekenhuizen. De minister vraagt zich af in hoeverre het huidige voorschrijfgedrag en gebruik van antibiotica het ontstaan en de verspreiding van bijzonder resistente micro-organismen in de hand werken. Vormt het preventief gebruik van antibiotica bij bepaalde ingrepen (selectieve darmcontaminatie) een bijzonder risico? Wat zijn de voor- en nadelen van verschillende handelswijzen vanuit individueel belang en met het oog op de volksgezondheid? Bestaan er misschien alternatieven voor ongewenste handelswijzen? Ook wil de minister weten of zij naast antibiotic stewardship – dat zij eerder tot speerpunt van het beleid maakte – aanvullende maatregelen kan nemen ter verbetering van het antibioticabeleid in ziekenhuizen. Daarbij wil zij ook advies over de vraag of bepaalde antibiotica, zoals colistine en tigeycline, gereserveerd zouden moeten worden voor bijzondere situaties.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. H. Houweling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

32

Preventie / Lopende zaken

Eert Schoten

Kabinetsreactie op Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen De laatste jaren wordt in ons land fel gediscussieerd over de toekomst van de veehouderij. Vaak gaat het debat over schaalvergroting en richten de zorgen zich met name op megastallen. Eén van de vragen is of uit een oogpunt van volksgezondheid de groei van de veehouderij beperkt of begrensd moet worden. Op verzoek van de bewindspersonen van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Infrastructuur en Milieu en Economische Zaken bracht de Gezondheidsraad vorig jaar advies uit over deze problematiek. Meer in het bijzonder werd de raad gevraagd naar veilige minimumafstanden tussen stallen en woningen. Op 14 juni jl. ontvouwde het kabinet zijn visie op de veehouderij en gaf het zijn reactie op het advies van de Gezondheidsraad. In overeenstemming met het advies laten de betrokken bewindspersonen weten geen landelijke afstandnormen te kunnen geven. Grenzen stellen aan de groei van de veehouderij achten zij echter met het oog op gezondheidsrisico’s voor omwonenden wel noodzakelijk. Dat zou moeten gebeuren op basis van regionale of lokale afwegingen. Tegelijk wordt geconstateerd dat het huidige instrumentarium voor de decentrale overheden daartoe niet altijd voldoende mogelijkheden biedt. Vandaar dat het kabinet besloten heeft tot een wijziging van de Wet dieren om grenzen te kunnen stellen aan de totale omvang, intensiteit en locatie van de veehouderij in een bepaald gebied. Meer specifieke aanbevelingen in het advies van de Gezondheidsraad neemt het kabinet eveneens over. Zo worden gemeenten opgeroepen de Wet geurhinder en veehouderij restrictiever toe te passen. Verder treden door een wijziging van het Besluit huisvesting ammoniak in 2014 emissienormen voor fijn stof uit stallen in

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Drs. E.J. Schoten maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

werking. De Gezondheidsraad opperde om voor endotoxinen een (voorlopige) gezondheidskundige advieswaarde van 30 EU/m3 te hanteren voor de algemene bevolking. Deze advieswaarde zal nader uitgewerkt worden met het oog op verlening van de omgevingsvergunning milieu. Ten slotte volgt het kabinet de aanbeveling van de raad aanvullend onderzoek te laten verrichten naar de gezondheidsrisico’s rond veehouderijen. Hiervoor is 3.4 miljoen euro beschikbaar gesteld.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

33

34

Preventie/ Nieuw adviezen

Leo van Rossum

Adviezen van de Commissie Bevolkingsonderzoek In 2013 publiceerde de Commissie Bevolkingsonderzoek in het kader van de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO) tot nu toe vier adviezen, die alle vier door de minister zijn overgenomen. ROBINSCA-studie Op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het Erasmus MC uit Rotterdam vergunning te verlenen voor de studie ROBINSCA naar de effectiviteit van bevolkingsonderzoek naar hart- en vaatziekten. In de studie krijgen 330.000 mensen eerst een vragenlijst over hun risico op hart- en vaatziekten. Daarvan zullen er 39.000 met een mogelijk verhoogd risico in aanmerking komen en toestemming geven voor deelname. Die worden verdeeld over drie gelijke groepen van 13.000: de eerste groep ondergaat geen verdere risicometing, de tweede krijgt de klassieke risicometing en de derde de kalkscore. Voor een kalkscore is een CT-scan nodig waar ioniserende straling bij komt kijken en daarom is een WBO-vergunning nodig. Volgens de commissie is het niet te verwachten dat er in Nederland ooit een landelijk bevolkingsonderzoek zal komen waarbij met een CT-scan wordt gekeken naar het risico op harten vaatziekten. Wel wordt risicometing met kalkscore aangeboden buiten de reguliere zorg, bijvoorbeeld (in het buitenland) als onderdeel van een full-body scan of een uitgebreide sportkeuring. ROBINSCA kan meer duidelijkheid verschaffen over onderzoek (binnen of buiten de zorg) naar risicofactoren (met of zonder kalkscore).

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. L.G.M. van Rossum maakt deel uit de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De Commissie Bevolkingsonderzoek signaleert ontwikkelingen in bevolkingsonderzoek en adviseert over de Wet op het bevolkingsonderzoek (WBO). Voor bevolkingsonderzoek kan op basis van de WBO een vergunning nodig zijn van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS). Dit geldt wanneer er gebruik wordt gemaakt van ioniserende straling, wanneer het bevolkingsonderzoek naar kanker betreft, en wanneer het gaat om ernstige ziekten of afwijkingen waarvoor geen behandeling mogelijk is. Alvorens te besluiten over een vergunningaanvraag hoort de minister de Gezondheidsraad.

35

Maastricht Studie Eveneens op 30 mei 2013 adviseerde de commissie om het onderzoeksinstituut CARIM (Maastricht UMC+) vergunning te verlenen voor een vergunningaanvraag van voor de zogeheten Maastricht Studie. De bedoeling van de Maastricht Studie is om met een omvangrijk onderzoek te speuren naar vaak zeldzame combinaties van risicofactoren en aandoeningen die te maken kunnen hebben met diabetes type 2 en die op andere wijze niet of zeer moeilijk te vinden zouden zijn. Voor de wet is dit gelijk aan een (vergunningplichtig) bevolkingsonderzoek. Deze studie loopt sinds 2010, maar de onderzoekers wilden nu een aantal deelonderzoeken toevoegen die vergunningplichtig zijn. De studie moet een bijdrage gaan leveren aan de kennis over diabetes type 2, en aan het voorkomen en behandelen van (de gevolgen van) deze ziekte waar veel mensen gedurende hun leven mee te maken krijgen. De deelnemers krijgen gelegenheid om samen met de studiearts te bepalen over welke mogelijke medische bevindingen zij wel of niet geïnformeerd willen worden. Mammografie standaard in twee richtingen Op 18 april 2013 adviseerde de commissie vergunning te verlenen aan de vijf screeningsorganisaties die belast zijn met het bevolkingsonderzoek naar borstkanker om voortaan bij de tweejaarlijkse vervolgscreening twee foto’s per borst te maken in plaats van één. Bij de eerste screening is dit al standaard, maar bij de vervolgscreening gebeurt dit tot nog toe alleen op indicatie. Een extra foto per borst kan nuttig zijn, maar er zitten ook risico’s aan. Vier opnamen betekent even zo vaak compressie van de borsten. Dat is voor veel vrouwen onaangenaam of ronduit pijnlijk. Het belangrijkste risico vormt de extra stralingsbelasting, maar dat risico is gering. De gezondheidswinst door de betere testprestaties van standaard aanvullende opnamen weegt daar ruim tegenop. Op basis van de literatuur vindt de commissie het aannemelijk dat bij vervolgscreening het onderscheidend vermogen van standaard aanvullende opnamen groter is dan bij alleen aanvullende opnamen op indicatie. Tumoren worden wat minder vaak gemist en het aantal onnodige verwijzingen voor nader onderzoek neemt af. De commissie vindt de nut-risicoverhouding voor de deelneemsters gunstig.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

36

Tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar darmkanker Op 10 april 2013 gaf de Commissie Bevolkingsonderzoek de minister een tussentijds advies over een pilot voor het bevolkingonderzoek naar darmkanker. De commissie toetste de vergunningaanvraag aan de wettelijke criteria en keek daarbij met name naar die onderdelen die afwijken van het eerdere advies van de Gezondheidsraad, uit 2009. Concreet keek zij naar de ontlastingtest (de FOBgold) die na de aanbesteding is gekozen en naar de informatie voor deelnemers aan het pilotonderzoek. Het is van belang dat de test die gebruikt gaat worden in de praktijk van het bevolkingsonderzoek goed werkt. Momenteel staat dat alleen voor de OC-Sensor voldoende vast, niet voor de FOBgold. De commissie adviseerde een klinisch valideringsonderzoek te laten doen waarin de FOBgold wordt vergeleken met de OC-Sensor. Daarnaast wees de commissie in dit tussentijdse advies op de belangrijkste onvolkomenheden in het informatiemateriaal, die voor de start van de pilot verholpen dienen te worden. Op 3 september jl. is de pilot gestart met de eerste uitnodigingen. Samenstelling commissie:

prof. dr. J.J.M. van Delden, hoogleraar medische ethiek, Universitair Medisch Centrum Utrecht, voorzitter dr. E.A.M. Adang, gezondheidseconoom, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen dr. M. Boere-Boonekamp, arts Maatschappij & Gezondheid, Universiteit Twente, Enschede prof. dr. M.C. Cornel, hoogleraar community genetics en public health genomics, VU medisch centrum Amsterdam dr. W.J. Dondorp, ethicus, Universiteit Maastricht prof. mr. J.C.J. Dute, hoogleraar gezondheidsrecht, Radboud Universiteit Nijmegen dr. C.H. van Gils, epidemioloog, Universitair Medisch Centrum Utrecht prof. dr. J. Gussekloo, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Leids Universitair Medisch Centrum prof. dr. L.P. ten Kate, emeritus hoogleraar klinische genetica, VU medisch centrum, Amsterdam

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

prof. dr. I.M. van Langen, oogleraar klinische genetica, Universitair Medisch Centrum Groningen prof. dr. B.J.C. Middelkoop, hoogleraar public health, Leids Universitair Medisch Centrum mr. dr. M.C. Ploem, gezondheidsjurist, Academisch Medisch Centrum, Amsterdam prof. dr. A.M. Stiggelbout, hoogleraar medische besliskunde, Leids Universitair Medisch Centrum W.A. van Veen, arts, Delft prof. dr. A.L.M. Verbeek, hoogleraar klinische epidemiologie, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen prof. dr. G.J. van der Wilt, hoogleraar Health Technology Assessment, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen mr. A. Rendering, ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Den Haag, waarnemer dr. L.G.M. van Rossum, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

SEP TEM BER

20 13

37

Gezonde leefomgeving

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

38

Gezonde leefomgeving / Nieuw advies

Mieke de Waal

Gezond binnen leven Mensen brengen het grootste deel van hun tijd binnen door, vooral in de eigen woning. Overheidsbeleid heeft veel goeds gedaan voor de kwaliteit van het binnenmilieu. Sommige problemen blijken echter hardnekkig, zoals gebrekkige ventilatie. Daarnaast zijn er nieuwe ontwikkelingen, zoals vergrijzing en thuiswerken, en worden huizen anders gebruikt dan voorheen. De Gezondheidsraad pleit voor een geïntegreerde, proactieve aanpak, waarbij gekeken wordt naar de binnenmilieukwaliteit als geheel en de ontwikkelingen die hieraan raken. Erfenissen uit het verleden Sinds de oliecrisis van 1973 is de isolatie van huizen sterk verbeterd om energie te besparen. De natuurlijke ventilatie is hierdoor verslechterd. Als reactie op de verminderde ventilatie werden ventilatiesystemen in nieuwbouwwoningen geplaatst. In de praktijk bleken deze systemen niet goed onderhouden te worden, of niet goed te functioneren. Ook zetten bewoners de ventilatie soms uit, omdat de systemen te veel geluid produceerden. Het verbeteren van het binnenmilieu bleek daarom lastig te zijn. Bouwmaterialen stonden ook regelmatig in de belangstelling. Zo wordt asbest nu niet meer toegepast, maar bij renovaties zijn er nog regelmatig incidenten met asbest. Ook producten in de woning kunnen leiden tot verontreiniging van het binnenmilieu. Er is bijvoorbeeld veel te doen geweest rond vlamvertragers en sensibiliserende stoffen. In de toekomst blijven zowel de ventilatie- als de stoffenproblematiek onverminderd relevant.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het signalement Een gezond binnenmilieu in de toekomst (2013/17) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

39

Nieuwe ontwikkelingen Het gebruik van woningen verandert, en dat kan invloed hebben op de gezondheid. Ouderen worden steeds vaker thuis verzorgd. Mensen werken ook meer thuis dan vroeger. Medische zorg en thuiswerken gaan gepaard met de introductie van nieuwe stoffen en technologieën. Deze belasten het binnenmilieu anders dan voorheen en bovendien brengen bewoners meer uren per dag in dat binnenmilieu door. Het is belangrijk om al bij de ontwikkeling van nieuwe technologie oog te hebben voor de invloed op het binnenmilieu. Gebouwen worden soms ook aangepast aan andere functies, bijvoorbeeld bij kantoortransformatie tot woningen. Een transformatie biedt een goede gelegenheid om de milieukwaliteit in huis te verbeteren, maar deze kans wordt nog te weinig benut. Tot slot zijn ook veranderingen in het buitenmilieu van belang voor het binnenmilieu. Verstedelijking en verkeer beïnvloeden de luchtkwaliteit en geluidsbelasting binnenshuis. Klimaatverandering vergt van woningen een betere hittebestendigheid en koelingcapaciteit. Pleidooi voor een geïntegreerde aanpak In het verleden werden binnenmilieuproblemen vaak reactief en ‘per probleem’ aangepakt. Dit heeft deels gewerkt. Echter, om meer te bereiken is meer grip nodig op de binnenmilieukwaliteit als geheel. De complexe mix van ontwikkelingen en beleidsvelden vereist volgens de Gezondheidsraad een meer geïntegreerde en proactieve kijk op het binnenmilieu, op woningontwerp en op woninggebruik. Een onderwerp als ouderen(zorg) en binnenmilieu ligt bijvoorbeeld op het grensvlak van de werkvelden van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Infrastructuur en Milieu en Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties. Het voeren van een structureel binnenmilieubeleid met een vooruitziende blik biedt meer kansen op gezondheidswinst dan een ad-hocaanpak. Een betere regie is hiervoor essentieel.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

40

Samenstelling commissie: prof. dr. W.F. Passchier, emeritus hoogleraar risico-analyse, Maastricht University, voorzitter (tot 08-04-2013) dr. F. Woudenberg, psycholoog en hoofd cluster medische milieukunde, GGD Amsterdam, voorzitter (vanaf 08-04-2013) prof. dr. M. van den Berg, hoogleraar toxicologie, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht prof. dr. ir. J.W. Erisman, bijzonder hoogleraar integrale stikstofproblematiek, Vrije Universiteit, Amsterdam/directeur Louis Bolk Instituut, Driebergen drs. P.J. van den Hazel, medisch-milieukundige, Veiligheids- en Gezondheidsregio Gelderland Midden, Arnhem

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

prof. dr. ir. E. Lebret, hoogleraar environmental health impact assessment, Institute for Risk Assessment Sciences, Universiteit Utrecht/Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. R. Leemans, hoogleraar milieusysteem-analyse, Wageningen University and Research Centre dr. J.P. van der Sluijs, universitair hoofddocent nieuwe risico’s, Copernicus Instituut voor Duurzame Ontwikkeling, Universiteit Utrecht dr. J.F.M. van der Waals, ministerie van Infrastructuur en Milieu, Den Haag, waarnemer dr. ir. P.W. van Vliet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. J.A. Wardekker, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

20 13

Gezonde leefomgeving / Lopende zaken

Eric van Rongen

41

Reactie op advies mobiele telefoons Op 3 juni 2013 publiceerde de Gezondheidsraad Mobile phones and cancer. Part 1. Epidemiology of tumours in the head (nr. 2013/11). Het advies concludeert dat er geen duidelijk en consistent bewijs is voor een verhoogd risico voor tumoren in de hersenen of andere delen van het hoofd, gerelateerd aan gebruik van een mobiele telefoon gedurende dertien jaar of minder. Een dergelijk risico kan echter ook niet worden uitgesloten. In een brief van 19 augustus 2013 aan de Tweede Kamer geeft staatssecretaris Mansveld van Infrastructuur en Milieu, mede namens minister Kamp van Economische Zaken, een reactie op het advies. Geen beleidsverandering nodig De staatssecretaris vindt in de conclusies van de raad geen aanleiding voor beleidsverandering. Wettelijk vastgelegde blootstellingslimieten voor elektromagnetische velden zijn er niet. In de praktijk worden in het Nederlandse beleid de blootstellingsrichtlijnen van de International Commission on Non-Ionizing Radiation Protection (ICNIRP) gehanteerd. Voor mobiele telefoons gelden daarnaast Europese producteisen die eveneens zijn gebaseerd op de ICNIRP-richtlijnen. Geen van deze richtlijnen hoeft volgens de staatssecretaris te worden aangepast. Kennis en voorlichting De staatssecretaris wijst er op dat de inspanningen van de overheid er vooral op zijn gericht om de wetenschappelijke kennis over elektromagnetische velden en gezondheid te vergroten door middel van het onderzoeksprogramma bij ZonMw. Ook stimuleert de overheid de voorlichting over dit onderwerp door het Kennisplat-

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. E. van Rongen maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

42

form Elektromagnetische velden. Het onderzoeksprogramma loopt echter in 2014 af en ook het mandaat van het Kennisplatform eindigt volgend jaar. Hoe het met beide verder gaat, schrijft de staatssecretaris niet. Uit voorzorg zelf kiezen voor veiliger telefoons In het advies heeft de Gezondheidsraad gesteld dat het altijd verstandig is om het ALARA-principe (As Low As Reasonably Achievable) toe te passen, door er voor te zorgen dat de blootstelling aan elektromagnetische velden zo laag is als redelijkerwijs mogelijk is. De staatssecretaris vindt dat de oproep tot ALARA vooral appelleert aan de verantwoordelijkheid van de telecomsector en de gebruikers. Dus wie mobiel wil bellen maar zich zorgen maakt dat gebruik van een mobiele telefoon de gezondheid zou kunnen schaden, kan er voor kiezen een telefoon aan te schaffen met een zo laag mogelijke energieafgifte. De staatssecretaris zegt toe dat het ALARA-principe in het reguliere overleg met de telecomsector aan de orde zal komen.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

43

Gezonde arbeidsomstandigheden

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

44

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuwe adviezen

Mieke de Waal

Onduidelijk of dimethylamine en wolfraam kanker veroorzaken Het is niet duidelijk of mensen die op hun werk worden blootgesteld aan dimethylamine of aan wolfraam(verbindingen) hierdoor kanker kunnen krijgen. Voor deze stoffen zijn de onderzoeksgegevens onvoldoende om de kankerverwekkendheid te kunnen bepalen. Dit schrijft de Gezondheidsraad in twee adviezen die op 12 juli 2013 zijn aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De adviezen zijn opgesteld door de Subcommissie Classificatie van carcinogene stoffen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen van de Gezondheidsraad. Dimethylamine Dimethylamine is een stof die onder andere wordt gebruikt als versneller in de vulkanisatie van rubber, bij het looien, in de vervaardiging van zeep en als intermediair in de synthese van N,Ndimethylformamide, dimethyl-acetamide en andere chemicaliën. De beschikbare gegevens zijn volgens de Gezondheidsraad onvoldoende om de kankerverwekkende eigenschappen van dimethylamine te evalueren (categorie 3). Wolfraam Wolfraam zit onder meer als gloeidraad in lampen, in onderdelen van röntgenbuizen en in militaire projectielen. Wolfraam wordt vaak als legering gebruikt. De niet-gelegeerde vorm kent voornamelijk elektrische toepassingen, terwijl wolfraamverbindingen vaak als katalysatoren worden toegepast. Ook voor wolfraam en wolfraamverbindingen geldt dat de Gezondheidsraad onvoldoende

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. M.S. de Waal maakt als redacteur deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De adviezen Dimethylamine (2013/15) en Wolfraam en wolfraamverbindingen (2013/16) zijn te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

informatie heeft om een uitspraak te doen over de kankerverwekkende eigenschappen (categorie 3).

45

Samenstelling commissie:: prof. dr. R.A. Woutersen, toxicologisch patholoog, TNO Innovation for Life, Zeist/hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen Universiteit, voorzitter dr. J. van Benthem, genetisch toxicoloog, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, SHELL International BV, Den Haag prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie, Universiteit Leiden

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

dr. M.J.M. Nivard, moleculair bioloog en genetisch toxicoloog, Leids Universitair Medisch Centrum dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Dow Chemicals NV, Terneuzen prof. dr. E.J.J. van Zoelen, hoogleraar celbiologie, Radboud Universiteit Nijmegen dr. S.R. Vink, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

20 13

46

Gezonde arbeidsomstandigheden / Nieuw advies

Bert van der Voet

Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen Mensen die op hun werk anorganische cadmiumverbindingen inademen, kunnen daar longemfyseem en mogelijk longkanker door krijgen. Ze kunnen nog meer cadmium binnen krijgen door het eten van gecontamineerd voedsel en door roken. De stof hoopt zich op in het lichaam en kan daar nieren en botten beschadigen. De Gezondheidsraad adviseert de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid in een briefadvies om de blootstelling van werknemers aan cadmium en cadmiumverbindingen in te perken. Volgens de raad zou er niet meer dan 2 µg Cd/g creatinine in de urine mogen zitten. Voor de omgevingslucht op de werkplek adviseert de raad een maximum van 4 µg Cd/m3. De Gezondheidsraad volgt met deze waarden het advies van het Scientific Committee on Occupational Exposure Limits van de Europese Unie.

Dr. G.B. van der Voet maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. Het briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen (2013/14) is te downloaden van www.gr.nl. Zie rubriek ‘Verschenen’.

Samenstelling commissie: prof. dr. R.A. Woutersen, hoogleraar translationele toxicologie, Wageningen Universiteit en Researchcentrum; TNO Innovation for life, Zeist, voorzitter dr. P.J. Boogaard, toxicoloog, Shell International BV, Den Haag prof. dr. ir. D.J.J. Heederik, hoogleraar gezondheidsrisicoanalyse, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht dr. ir. R. Houba, arbeidshygiënist, Nederlands Kenniscentrum Arbeid en Longaandoeningen, Utrecht prof. dr. H. van Loveren, hoogleraar immunotoxicologie, Universiteit Maastricht; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. G.J. Mulder, emeritus hoogleraar toxicologie, Universiteit Leiden

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

dr. T.M. Pal, bedrijfsarts, Nederlands Centrum voor Beroepsziekten, Amsterdam prof. dr. A.H. Piersma, hoogleraar reproductietoxicologie, Universiteit Utrecht; Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven prof. dr. H.P.J te Riele, hoogleraar moleculaire biologie, Vrije Universiteit Amsterdam; Nederlands Kanker Instituut, Amsterdam prof. dr. ir. I.M.C.M. Rietjens, hoogleraar toxicologie, Wageningen Universiteit en Researchcentrum dr. G.M.H. Swaen, epidemioloog, Maastricht dr. ir. R.C.H. Vermeulen, epidemioloog, Institute for Risk Assessment Sciences, Utrecht drs. P.B. Wulp, bedrijfsarts, Arbeidsinspectie, Groningen mr. B.P.F.D. Hendrikx, Sociaal-Economische Raad, Den Haag, adviseur dr. G.B. van der Voet, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

20 13

Gezonde arbeidsomstandigheden / Lopende zaken

Stefan Vink

47

Conceptrapporten arbo openbaar De Gezondheidsraad heeft onlangs verschillende conceptrapporten openbaar gemaakt over de gezondheidsrisico’s van beroepsmatige blootstelling aan stoffen. Commentaar hierop is welkom. Hydroxyureum en ifosfamide De Subcommissie Classificatie van reproductietoxische stoffen van de Commissie Gezondheid en beroepsmatige blootstelling aan stoffen (GBBS), heeft de reproductietoxische eigenschappen beoordeeld van hydroxyureum en ifosfamide. Hydroxyureum en ifosfamide worden gebruikt als cytostaticum. U kunt uw commentaar, tot 21 oktober 2013, richten aan drs. J.T.J. Stouten ([email protected]). Isoniazide en perfluoroctaanzuur en zijn zouten De Subcommissie Classificatie van kankerverwekkende stoffen van de Commissie GBBS heeft de kankerverwekkende eigenschappen beoordeeld van isoniazide en van perfluoroctaanzuur en zijn zouten. Isoniazide is een stof die gebruikt wordt als medicijn voor de behandeling van tuberculose. Perfluoroctaanzuur en zijn zouten zijn moeilijk afbreekbare stoffen die onder andere gebruikt worden voor de vorming van fluoropolymeren die gebruikt worden in de antiaanbaklagen van pannen en het water- en vuilafstotend maken van materialen. De commentaartermijn loopt tot uiterlijk 28 september 2013. Commentaar op het conceptrapport Isoniazide kunt u richten aan dr. S.R. Vink ([email protected]). Commentaar op het conceptrapport Perfluorooctanoic acid and its salts kunt u richten aan dr. G.B. van der Voet ([email protected]).

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

Dr. S.R. Vink maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad. De conceptrapporten Hydroxyureum, Ifosfamide, Isoniazide en Perfluorooctanoic acid and its salts zijn in het Engels geschreven en te downloaden van www.gr.nl.

48

Procedure De conceptadviezen zijn onder meer voorgelegd aan de SociaalEconomische Raad en aan deskundigen uit kringen van werkgevers- en werknemersorganisaties. Ook andere belangstellenden kunnen reageren. Binnengekomen commentaar wordt meegewogen bij het vaststellen van de adviezen. De definitieve adviezen zullen worden aangeboden aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid. De ontvangen commentaren en de reacties van de commissies hierop worden bij het uitbrengen van de definitieve adviezen openbaar gemaakt via de website van de Gezondheidsraad (www.gezondheidsraad.nl).

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

49

Innovatie en kennisinfrastructuur

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

20 13

50

Innovatie en kennisinfrastructuur / Lopende zaken

Nico de Neeling

Installatie Commissie Maatschappelijke ondersteuning Op 27 augustus jl. installeerde raadsvoorzitter prof. dr. Pim van Gool een commissie die op verzoek van de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport een advies zal uitbrengen over de professionalisering van de beroepsuitoefening in het kader van de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo) en over de kennisontwikkeling die daarvoor nodig is. In de commissie, onder voorzitterschap van prof. dr. Toine Lagro-Janssen, hebben deskundigen zitting uit uiteenlopende disciplines en organisaties die bij onderzoek, praktijk en onderwijs op het gebied van de Wmo betrokken zijn. Over de adviesaanvraag werd eerder bericht in Graadmeter # 4 van vorig jaar. De commissie zal zich op verzoek van het ministerie vooral richten op de welzijnsprofessionals zoals maatschappelijk werkers en opbouwwerkers.

Dr. J.N.D. de Neeling maakt deel uit van de wetenschappelijke staf van de Gezondheidsraad.

Samenstelling commissie: prof. dr. A.L.M. Lagro-Janssen, hoogleraar vrouwenstudies medische wetenschappen, Universitair Medisch Centrum St. Radboud, Nijmegen, voorzitter prof. dr. H.F.L. Garretsen, hoogleraar gezondheidszorgbeleid, voorzitter Tranzo, Tilburg dr. ir. M.H. Kwekkeboom, lector community care, Hogeschool van Amsterdam, Kenniscentrum Maatschappij en Recht, Amsterdam dr. H. Rosendal, lector wijkzorg, Hogeschool Rotterdam / Kenniscentrum Zorginnovatie, Rotterdam prof. dr. J. Steyaert, master sociaal werk, Universiteit van Antwerpen prof. dr. E.H. Tonkens, bijzonder hoogleraar actief burgerschap, Universiteit van Amsterdam prof. dr. T. van Yperen, bijzonder hoogleraar monitoring en innovatie zorg voor de jeugd, Rijksuniversiteit

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

Groningen; Nederlands Jeugdinstituut, Utrecht prof. dr. S. Keuzenkamp, bijzonder hoogleraar emancipatie in internationaal vergelijkend perspectief, Vrije Universiteit, Amsterdam; MOVISIE, Utrecht, adviseur K.E.J.M. de Laat, directeur-bestuurder, Vivaan, Oss; voorzitter Verdiwel, Utrecht, adviseur dr. M. Stavenuiter, hoofd onderzoeksgroep maatschappelijke participatie, Verwey-Jonker Instituut, Utrecht, adviseur W.M.C. van der Steuijt, Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie Maatschappelijke Ondersteuning, Den Haag, waarnemer mr. F.M. Westerbos, arts, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris dr. J.N.D. de Neeling, Gezondheidsraad, Den Haag, secretaris

20 13

51

Verschenen

De hieronder vermelde publicaties zijn te downloaden van de website (www.gr.nl) of – zolang de voorraad strekt – te bestellen bij het secretariaat van de Gezondheidsraad, Postbus 16052, 2500 BB Den Haag, tel: 070 340 75 20, e-mail: [email protected]. Algemeen

2012

2013 Werkprogramma 2014 Gezondheidsraad. A13/02.

2012 Werkprogramma 2013 Gezondheidsraad. A12/03. Jaarverslag 2011. A12/01.

Optimale gezondheidszorg

Gezondheidsrisico’s rond veehouderijen, 2012/27. Het Rijksvaccinatieprogramma in Caribisch Nederland. 2012/13. Wet bevolkingsonderzoek: tuberculosescreening. 2012/06. Briefadvies Test variant van de ziekte van CreutzfeldtJakob. 2012/05. Wet bevolkingsonderzoek: versneld herhaalde screening op darmkanker. 2012/01.

Gezonde voeding

2013

Het maximum aantal kinderen per spermadonor. Evalu- 2012 atie van de huidige richtlijn. 2013/18. Evaluatie van de voedingsnormen voor vitamine D. Rijgeschiktheid bij autisme. 2013/13. 2012/15. Lyme onder de loep. 2013/12. Briefadvies Rijgeschiktheid bij ADHD. 2013/01. Gezonde leefomgeving

2012 CEG. Toekomstverkenning Ethiek en Gezondheid. Signalering Ethiek en Gezondheid 2012/2. Psychische gezondheid en zorggebruik van migrantenjeugd. 2012/14. Briefadvies Rijgeschiktheid bij epilepsie. 2012/08. Nieuwe antistollingsmiddelen: een gedoseerde introductie. 2012/07. De mondzorg van morgen. 2012/04. De basis moet goed! Kwaliteit bij een Basis Spoedeisende Hulp binnen een regionaal netwerk. 2012/02.

Preventie

Een gezond binnenmilieu in de toekomst. 2013/17. Mobile phones and cancer. Part 1: Epidemiology of tumours in the head. 2013/11.

2012 Briefadvies Test chemische Stoffen. 2012/34. Childhood leukaemia and environmental factors. 2012/33. De invloed van stikstof op de gezondheid. 2012/28. Sociale aspecten van de leefomgeving in relatie tot milieu en gezondheid. 2012/10.

Gezonde arbeidsomstandigheden

2013 Wet op het bevolkingsonderzoek: voortzetting proefbevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/20. Wet op het bevolkingsonderzoek: landelijk bevolkingsonderzoek naar darmkanker. 2013/19. Wet op het bevolkingsonderzoek: de Maastricht Studie. 2013/10. Wet op het bevolkingsonderzoek: kalkscore en kans op harten vaatziekten. 2013/09. Wet bevolkingsonderzoek: mammografie standaard in twee richtingen. 2013/07. Briefadvies Wet op het bevolkingsonderzoek: tussentijds advies over een pilot bevolkingsonderzoek naar darmkank. 2013/06.

GR AAD METE R

2013

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

2013 Wolfraam en wolfraamverbindingen. 2013/16. Dimethylamine. 2013/15. Briefadvies Cadmium en anorganische cadmiumverbindingen. 2013/14. 1,3-Butadiene; Health-based calculated occupational cancer risk values. 2013/08. Repeterende handelingen tijdens werk. Risico’s voor de gezondheid. 2013/05. Triamcinolone/Triamcinolone acetonide. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2013/03.

20 13

Theophylline. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2013/02.

2012 Beeldschermwerken. 2012/38. Kracht zetten, duwen en trekken in werksituaties. 2012/37. Tillen tijdens werk. 2012/36. Briefadvies Gezondheidskundige advieswaarden voor biologische agentia. 2012/35. Arsenic and inorganic arsenic compounds. Healthbased calculated occupational cancer risk values. 2012/32. Werken met nanodeeltjes: blootstellingsregistratie en gezondheidsbewaking. 2012/31.Naphthalene. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/30. Silicon carbide. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/29. Hydroquinone and benzoquinone. Health-based recommended occupational exposure limit. 2012/26. (Di)benzoyl peroxide. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/24. Tetrahydrofuran. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity, 2012/23. Acetaldehyde. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/22. Phenacetin. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/21. Trichloroacetic acid. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/20.

GR AAD METE R

#

3,

J A ARG ANG

29,

SEP TEM BER

Ethyl acrylate. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/19. Chloramphenicol. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2012/18. Indium and indium compounds. Evaluation of the effects on reproduction, recommendation for classification. 2012/17. Leidraad berekening risicogetallen voor carcinogene stoffen. 2012/16. 1,1,1-Trichloroethane. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/12. Talc. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/11. Potassium cyanide. Evaluation of the carcinogenicity and genotoxicity. 2012/03.

Innovatie en kennisinfrastructuur 2013 Forensische geneeskunde ontleed; naar een volwaardige plaats voor een bijzondere discipline. 2013/04.

2012 Blik op Brussel. Nederlands gezondheidsonderzoek en Europese agendavorming. 2012/25. Kennisinfrastructuur autismespectrumstoornissen. 2012/09. De mondzorg van morgen. 2012/04.

20 13

52

G RAADMETER # 3 J AARGANG 29 S EPTEMBER 20 1 3

Redactie J.N.D. de Neeling (hoofdredacteur), M.S. de Waal (eindredacteur), H. Houweling, S.R. Vink, R.M. Weggemans Secretariaat/opmaak M. Javanmardi, J. van Kan Basisvormgeving Noortje Hoppe, Rotterdam Overname van artikelen is, met duidelijke bronvermelding, toegestaan. Adres redactie en abonnementen Gezondheidsraad Postbus 16052, 2500 BB Den Haag Telefoon - 070 340 75 20 E-mail - [email protected] Internet - www.gr.nl www.gezondheidsraad.nl www.healthcouncil.nl ISSN 0169-5211

Graadmeter is een uitgave van het secretariaat van de Gezondheidsraad. De Gezondheidsraad is ingesteld in 1902. De raad heeft als taak de regering en het parlement ‘voor te lichten over de stand van wetenschap ten aanzien van vraagstukken op het gebied van de volksgezondheid en het gezondheids(zorg)onderzoek’ (art. 22 Gezondheidswet). De Gezondheidsraad ontvangt de meeste adviesvragen van de bewindslieden van Volksgezondheid, Welzijn & Sport; Infrastructuur & Milieu; Sociale Zaken & Werkgelegenheid; Economische Zaken en Onderwijs, Cultuur & Wetenschap. De raad kan ook op eigen initiatief adviezen uitbrengen, wanneer hij ontwikkelingen of trends signaleert die van belang kunnen zijn of worden voor het overheidsbeleid. De adviezen van de Gezondheidsraad worden in bijna alle gevallen opgesteld door een multidisciplinair samengestelde commissie van – op persoonlijke titel benoemde – Nederlandse en soms buitenlandse deskundigen. De adviezen zijn openbaar.