LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA NOMOR 7 TAHUN TANGGAL 28 MARET
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA
BNN 2014 2014
CONTOH 1
TANDA TERIMA NASKAH DINAS MASUK BADAN NARKOTIKA NASIONAL JL. MT. Haryono No. 11 Cawang Jakarta Timur 13630 Telepon : (62-21) 808 71566, 808 71567 LEMBAR TANDA TERIMA
Pengirim ; Kepada Yth Surat dari No. Surat/Tgl Surat
: : :
Kepada : Nama Pangkat/Jabatan Tgl Terima No. Telp
: : : :
ext : TANDA TANGAN
(
)
2
CONTOH 2 LEMBAR DISPOSISI
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA Sekretaris Utama BNN/Kepala BNN No. Agenda BNN : / / /2013/BNN No. Agenda : / / /2013/Sestama Diterima Tanggal : Perihal : Yth. Sekretaris Utama BNN Surat dari : Nomor
:
Tanggal
:
D I T E RU S K A N Kepada
Tanggal
Paraf
Usp/simpan
Pakai Sbg Pedoman
Untuk di proses
Teliti/Cek
Balas/Cukupi
Bicarakan dng saya
Saran-Saran
Ikuti Perkembangan
Siapkan Sprin
Fotocopy utk saya
Perbanyak
Harap
Penjelasan
Masalahnya Catatan :
PETUNJUK PENGISIAN No agenda : diisi nomor urut surat masuk Tanggal : diisi tanggal surat diterima Surat Dari : diisi asal dari naskah dinas Nomor : diisi nomor naskah dinas Tanggal surat : diisi tanggal diterbitkan naskah dinas Perihal : diisi perihal surat Diteruskan kepada : diisi tujuan disposisi Tanggal : diisi tanggal disposisi Catatan : diisi keterangan yang dianggap perlu
3 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 3 BUKU AGENDA
Tanggal
Nomor
Kepada
Perihal
Disposisi
Keterangan
1
2
3
4
5
6
Keterangan : Tanggal : Tanggal surat masuk Nomor : Nomor urut agenda Kepada : Tujuan surat Perihal : Isi surat Disposisi : Isi disposisi surat dari pimpinan Keterangan : Perlakuan surat
4 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 4 BUKU EKSPEDISI
No urut
Tanggal/ Nomor agenda
Kepada
Nomor surat /perihal
Lampiran
Tanda tangan /nama terang
Keterangan : No urut Tanggal/no agenda
: :
Kepada : Nomor surat/perihal : Lampiran : Tandatangan/nama terang :
no urut surat dicatat dalam buku ekspedisi tanggal surat dimasuk dalam agende dan no dalam buku agenda surat ditujukan kepada no surat yang di catat/isi surat nya lampiran surat (jika ada) tandatangan penerima surat dan nama lengkap
5 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 5
PARAF KOORDINASI Pengolah
Paraf
Tanggal
1. Kasubdit
……………………………….
……………………………….
2. Dorektur
……………………………….
……………………………….
3. Kasubbag TU Pim
……………………………….
……………………………….
4. Kabag TU Pim
……………………………….
……………………………….
6 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
Contoh 6 BADAN NARKOTIKA NASIONAL REPUBLIK INDONESIA NOTA DINAS Nomor : B/ND/V/2011/Satker Kepada
: Yth. (Pimpinan yang dituju)
Dari
: (pencipta arsip)
Perihal
: Permohonan penanda tanganan
Tanggal
:
1.
(tanggal, bulan, tahun)
Rujukan : a. b.
..................................................... ....................................................
2.
Sehubungan ......................................
3.
Demikian untuk menjadi maklum.
(Pimpinan Satker)
Tembusan
(nama)
1. ………… 2. …………
Endah Sulistyowarni
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
7
CONTOH 7
LEMBAR PENGANTAR NASKAH DINAS RAHASIA LEMBAR PENGANTAR SURAT UNIT PENGOLAH :………………
No.Urut
Asal Surat
Nomor Surat
Disampaikan :……………………………….. Pukul :……………………………….. Nama Pengirim :………………………………..
Tanggal Surat
Perihal
Keterangan
Diterima :…………………………………. Pukul :…………………………………. Nama Penerima :………………………………….
PETUNJUK PENGISIAN LEMBAR PENGANTAR NASKAH DINAS BIASA Unit Pengolah : diisi unit pengolah yang menerima naskah dinas Nomor Urut : cukup nomor surat sesuai nomor pada numerator pada naskah dinas masuk Asal Surat : Nomor Surat : diisi nomor naskah dinas masuk Tanggal Surat : diisi tanggal naskah dinas masuk Prihal Surat : diisi prihal naskah dinas sesuai yang tertera pada naskah dinas Keterangan : diisi keterangan yang dianggap perlu
8 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 8
FOLDER ARSIP
9 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 9
MAP GANTUNG
CONTOH 10
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
KARTU TUNJUK SILANG
INDEKS
: DIKLAT KEARSIPAN (DL) X (LIHAT)
INDEKS
: ANGGARAN DIKLAT KEARSIPAN (KU)
11 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 11
DAFTAR ARSIP AKTIF
Unit Kerja Alamat Telepon No
: : :
Kode
Indeks
Isi ringkasan
Jumlah arsip
Sifat arsip
PETUNJUK PENGISIAN No Kode Indeks Isi Ringkasan Jumlah Arsip Sifat arsip Lokasi Ket
: diisi nomor urut/nomor arsip : diiisi kode klasifikasi : diisi Indeks : diisi isi ringkasan ( No, Tgl, Dari, Kepada, Perihal ) : diisi jumlah arsip : diisi sesuai sifat arsip ( Asli/tembusan/copy/salin ) : diisi sesuai tempat penyiapan arsip : diisi keterangan yang dianggap perlu
Lokasi
Ket
12 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 12
DAFTAR ISI BERKAS
DAFTAR ISI BERKAS ARSIP KEPEGAWAIAN Unit Kerja : Alamat : Telepon : No Kode 1 Peg
Indeks Ali M
Isi Ringkasan Personil File a.n Ali Mustafa, S. Sos
Isi Berkas - SK No… ttg pengangka tan CPNS - SK No… ttg pengangka tan pertama dalam job jungsional arsparis - dst
Tahun 1998
1999
Dst
Jalan Masuk Lokasi Ket Alphabetis Lemari… Folder…
13 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 13
BOX ARSIP
14 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 14 MOBILE FILE (ROLL O’PACT)
15
CONTOH 15 LEMARI ARSIP
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
16 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 16
DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG DISIMPAN
DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG DISIMPAN Unit Kerja : Alamat : Telepon : No
No Arsip
Kode
Indeks
Isi Ringkasan
Jumlah Arsip
Sifat arsip
GD/RG/ LT/LM
R-B-K
Box
Ket
PETUNJUK PENGISIAN No : diisi nomor urut No. Arsip : diisi nomor arsip yang disimpan Kode : diisi Kode klasifikasi Indeks : diisi Indeks Isi Ringkasan : diisi isi ringkasan ( No, Tgl, dari, Kepada, Perihal ) Jumlah Arsip : diisi jumlah Arsip Sifat Arsip : diisi sesuai sifat arsip ( Asli/Tembusan/Copy/Salinan ) GD/RG/LT/LM : diisi sesuai tempat penyimpanan Arsip ( Gedung, Ruang, Nantai, No Lemari ) R-B-K : diisi sesuai rak, baris, kolomdalam lemari penyimpanan Arsip Box : diisi No Box Arsip Ket : diisi keterangan yang dianggap perlu
17
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 17
LEMBAR PEMINJAMAN ARSIP
TANDA BUKTI PEMINJAMAN ARSIP Yang bertadatangan dibawah ini : - Nama : - NIP : - Unit Kerja : - Telepon : Telah meminjam arsip - Kode No. : - Masalah : - Jenis : - Keadaan : - Tempat Penyimpanan : - Kembali tanggal :
Petugas
Jakarta, Yang Meminjam
Nama lengkap NIP
Nama lengkap NIP Mengetahui/Menyetujui,
Nama lengkap NIP
2013
18 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 18 DAFTAR ARSIP INAKTIF YANG AKAN DIPINDAHKAN
19
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 19
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP INAKTIF UNIT KERJA : Pada hari ini…..…..tanggal………bulan………tahun……….dilaksanakan pemindahan arsip inaktif dari unit kerja …………..ke unit pusat kearsipan, antara 1. Nama :………….. Jabatan :………….. NIP :…………. Unit Kerja :…………. Dalam hal ini bertindak atas nama unit ………………sebagai pihak I 2. Nama Jabatan NIP Unit Kerja
:………….. :………….. :………….. : Unit Pusat Kearsipan
Dalam hal ini bertindak atas nama unit Pusat Kearsipan, sebagai pihak ke II Pihak I menyerahkan tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip sebagaimana dalam daftar terlampir kepada pihak ke II dan selanjutnya pihak ke II menerima tanggung jawab dan wewenang pengelolaan arsip dari pihak ke I
Jakarta,
2013
Pihak ke II
Pihak I
Nama lengkap NIP
Nama lengkap NIP
20
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 20
DAFTAR ARSIP YANG AKAN DIUSULKAN MUSNAH
DAFTAR ARSIP YANG AKAN DIUSULKAN MUSNAH Unit Kerja : Unit Organisasi : Alamat : No. Isi Arsip ( Uraian Masalah )
Kode
Tahun
Jumlah
Jenis Fisik
Keterangan
Tanggal, 2013 Kepala Unit Pengelolah/kearsipan
Nama Lengkap NIP
21 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 21
DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH
DAFTAR ARSIP USUL MUSNAH Unit Kerja : Unit Organisasi : Alamat : No Arsip
Isi ( Uraian Masalah )
Kode
Tahun
Jumlah
Jenis Fisik
Ket
Jakarta, 2013 Kepala Unit Pengolah/Kearsipan
Nama Lengkap NIP
22 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 22
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP
BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP Pada hari ini ………. Tanggal ……… tahun ……… yang bertanda tangan dibawah ini, berdasarkan Jadwal Retensi Arsip dan berdasarkan penilaian kembali arsip telah melaksanakan pemusnahan arsip ………………. sejumlah ………. tercantum dalam daftar arsip terlampir ……… lembar, penghanceran secara total dengan cara ……………….
Saksi – saksi
Pimpinan Uniyt Kearsipan/Pusat Arsip
(…………………………..)
(………………………………..)
(…………………………)
(…………………………)
23 LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGAL 28 MARET 2014
CONTOH 23
DAFTAR ARSIP STATIS YANG AKAN DISERAHKAN KE ANRI
DAFTAR ARSIP STATIS YANG AKAN DISERAHKAN KE ANRI Instansi : Alamat : Telepon : No. Arsip
Isi ( Uraian Masalah )
Tahun
Jumlah
Keterangan
Jakarta, 2013 Kepala Unit Pengolah/Kearsipan
24
LAMPIRAN II PERATURAN KEPALA BNN Nama Lengkap NOMOR 7 TAHUN 2014 TANGGALNIP 28 MARET 2014
CONTOH 24
BERITA ACARA PENYERAHAN ARSIP STATIS
BERITA ACARA PEMINDAHAN ARSIP STATIS Unit kerja :……………………………………….. Pada hari ini ………….. tanggal ….……… bulan ….……… tahun ….……… yang bertanda tanga dibawah ini : 1. Nama : NIP : Jabatan : Dalam hal ini bertindak atas nama ……………….( Instansi yang menyerahkan ) untuk selanjutnya disebut pihak I ( Pertama ) 2. Nama NIP Jabatan
: : :
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Arsip Nasional Republik Indonesia. Untuk selanjutnya disebut pihak II ( Dua ), Menyatakan telah mengadakan serah terima arsip-arsip statis seperti tercantum dalam pertelaan arsip untuk disimpan di Arsip Nasional Republik Indonesia. Yang menerima Pihak Kedua (II)
Yang meyerahkan Pihak Pertama (I)
…………………… Arsip Nasional RI
…………………….. Instansi yang menyerahkan
Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal
28
Maret
2014
KEPALA BADAN NARKOTIKA NASIONAL
ttd
ANANG ISKANDAR
25
