BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN 4.1. Gambaran Umum Puskesmas Rowosari Puskesmas Rowosari adalah unit organisasi fungsional yang melaksanakan tugas teknis Dinas Kesehatan Kota Semarang yang bertanggung
jawab
menyelenggarakan
pembangunan
kesehatan
di
Kecamatan Tembalang. Luas wilayahnya 1.883 m2 dengan wilayah kerja di 5 (lima) kelurahan yaitu Rowosari, Meteseh, Bulusan, Tembalang dan Kramas. Puskesmas Rowosari berlokasi di jalan Rowosari Raya No. 1 Kelurahan Rowosari Kecamatan Tembalang Kota Semarang dengan batas wilayah kerja sebelah timur dengan Kabupaten Demak, sebelah barat dengan Kecamatan Candisari, sebelah selatan dengan Kecamatan Banyumanik dan sebelah utara dengan Kelurahan Mangunharjo. Visi
dari
Puskesmas
Rowosari
adalah
“Puskesmas
Andalan
Masyarakat” yang dijabarkan dalam tujuan jangka panjang dan tujuan jangka pendek. Tujuan jangka panjang adalah: 1. Penanggulangan penyakit menular seperti Demam Berdarah dan TB paru. 2. Upaya kesehatan keluarga seperti menurunkan angka kematian maternal dan perinatal. 3. Upaya penanggulangan gizi kurang 4. Upaya kesehatan lingkungan
33
Adapun tujuan jangka pendeknya adalah: 1. Menurunkan angka kesakitan demam berdarah 2. Menurunkan angka kematian maternal, perinatal, dan neonatal. 3. Menurunkan angka prevalensi gizi kurang 4. Menurunkan angka kesakitan TB paru 5. Memberikan penyuluhan kesehatan 6. Menurunkan angka kesakitan penyakit tidak menular seperti hipertensi dan DM. 4.2. Karakteristik Sampel Sampel penelitian adalah pasien DM tipe II yang melakukan pemeriksaan rawat jalan di Puskesmas Rowosari mulai Bulan Januari 2013 sampai dengan Bulan Agustus 2013 minimal 8 (delapan) kali dengan kriteria kadar glukosa darah sebelum di lakukan sampling urin adalah ≤ 126 mg/dL. Sampel penelitian merupakan warga yang tinggal di wilayah kerja Puskesmas Rowosari berjumlah 17 (tujuh belas) orang yaitu di Desa Krasak, Krajan, Rowotengah, Tampirejo, Genting, Kebontaman, Sumberejo dan Teseh, karakteristik sampel penelitian disajikan pada Tabel 2. Tabel 2. Karakteristik Sampel Penelitian Berdasarkan Jenis Kelamin Usia (th)
Laki-laki (n=4) 50 – 75
Perempuan (n=13) 41 – 65
0,855 *
Gula Darah (mg/dL)
140 – 400
194 – 513
0,407 *
Gula Urin (+/-)
(+1) - (+5)
(+1) - (+5)
0,002
Bakteri Urin (cfu/ml)
3,5 x 107 - 3,0 x 109
5,0 x 106 - 3,0 x 109
0,004
Jumlah Jenis Bakteri
1-3
1-3
0,000
Variabel
P
Test normalitas Shapiro-Wilk : * Data terdistribusi normal
34
4.3. Hasil dan Pembahasan 4.3.1. Data Hasil Penelitian Hasil pemeriksaan urin dari 17 sampel penderita DM tipe 2 yang melakukan rawat jalan di Puskesmas Rowosari Kecamatan Tembalang Kota Semarang dapat dilihat pada Tabel 3. Hasil penelitian memberikan informasi bahwa seluruh urin dari sampel penelitian (100%) mengandung bakteriuria karena jumlah total bakteri urin lebih dari 105 cfu/ml. Urin Sampel penelitian yang mengandung bakteriuria sebagian besar (83,5%) adalah perempuan. Menurut penelitian yang dilakukan Bambang-Joni Karjono (2009), 68,4% perempuan positif ISK. Perempuan mempunyai resiko tinggi terkena infeksi saluran kemih dibanding laki-laki, karena uretra perempuan lebih pendek dan sangat dekat dengan vagina dan anus. Hal ini menyebabkan bakteri kontaminan lebih mudah masuk ke kandung kemih. Uretra perempuan yang pendek juga meningkatkan kemungkinan bakteri yang menempel di lubang uretra selama berhubungan kelamin dapat masuk ke kandung kemih (Warren JW,2001). Sampel penelitian sebagian besar (64,8%) adalah manula yaitu berumur lebih dari 50 tahun. Usia tua lebih mudah terkena infeksi saluran kemih karena pada usia tua sistim kekebalan tubuh mengalami penurunan. Selain itu pada wanita yang menopause akan mengalami perubahan lapisan vagina dan penurunan hormon estrogen, sehingga dapat mempermudah timbulnya infeksi saluran kencing (Anggarini,2013).
35
Sampel penelitian secara keseluruhan kadar glukosurianya positif, yaitu positif-1 sampai dengan positif-5. Sampel yang mempunyai kadar glukosuria positif-1 (6 mmol/L) sejumlah 4 sampel (23,5 %), positif-2 (14 mmol/L) ada 1 sampel (5,9 %), positif-3 (28 mmol/L) ada 1 sampel (5,9 %), positif-4 (56 mmol/L) sejumlah 5 sampel (29,4 %) dan sampel dengan positif5 (≥111 mmol/L) sejumlah 6 sampel (35,3 %). Hasil kultur dari 17 sampel didapatkan 13 jenis spesies bakteri yang terdiri dari kelompok bakteri kokus Gram positif sejumlah 4 (empat) spesies (34,6 %) adalah Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus saprofiticus, Streptococcus α hemolyticus, Streptococcus β hemolyticus dan kelompok bakteri batang Gram negatif sejumlah 8 (delapan) spesies (65,4 %) adalah Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Escherichia coli,
Proteus
mirabilis, Providencia rittgeri, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella Paratyphi A, Shigella boydii, Shigella flexneri, dapat dilihat pada Tabel 3.
36
Tabel 3. Data Hasil Pemeriksaan Gula Darah, Glukosuria, Jumlah Dan Jenis Bakteri Pada Spesimen Urin Pasien DM Tipe 2 No 1
Kode Sampel
L/P
Umur (thn)
Gula Darah (gr/dL)
Glukosuria (+/-)
Jumlah Bakteri (cfu/ml)
MS
P
41
402
5
5,00 x106 8
2
SP
P
42
259
4
1,35 x 10
3
SH
P
44
200
1
3,00 x 109
4
ST
P
46
325
4
3,00 x 109
5 6
MN JN
P L
48 50
194 400
5 5
2,00 x107 3,00 x 109 7
7
KS
P
54
220
5
8,50 x 10
8
SR
P
54
206
1
3,00 x 109
9 10
RM SA
P P
55 57
513 328
4 1
2,52 x 109 3,00 x 109 9
11
AB
L
58
140
5
1,88 x 10
12 13 14 15 16 17
NG SK MZ SM RK AM
P P P P L L
58 63 64 65 68 75
360 400 300 226 200 304
3 4 4 2 5 1
6,55 x 108 1,79 x 109 2,08 x 109 1,23 x 109 3,50 x 107 3,00 x 109
Jenis Bakteri Kokus Gram Positif Streptococcus β hemolyticus Streptococcus β hemolyticus
Batang Gram Negatif 1. Escherichia coli 2. Enterobacter aerogenes
Staphylococcus saprofiticus 1. Enterobacter aerogenes 2. Salmonella Paratyphi A 3. Pseudomonas aeruginosa Enterobacter aerogenes Streptococcus α hemolyticus 1. Citrobacter freundii 2. Enterobacter aerogenes 1. Providencia rittger 2. Shigella flexneri Staphylococcus epidermidis Staphylococcus saprofiticus Streptococcus β hemolyticus
Enterobacter aerogenes 1. Shigella boydii 2. Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes, Citrobacter freundii Enterobacter aerogenes Proteus mirabilis
Streptococcus β hemolyticus Enterobacter aerogenes
33 37
a. Kadar Glukosuria Pasien Kadar glukosa dalam urin menggambarkan kadar glukosa darah melebihi batas ambang (160 – 180 mg/dL). Kelebihan kadar glukosa darah akan dikeluarkan melalui ginjal bersama urin. Kadar glukosa dalam urin diukur menggunakan metode Dip And Read Test Strips (metode semi kuantitatif). Kadar glukosa urin sampel penelitian tersaji pada Tabel 4. Tabel 4. Kadar Glukosa Urin Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin
+ (6) N
%
Indikator (mmol/L) ++ +++ ++++ (14) (28) (56) N % N % n %
+++++ (≥ 110) n %
Jumlah N
%
Laki-Laki
1
25,0
-
-
-
-
-
-
3
75,0
4
100
Perempuan Jumlah
3 4
23,1 23,5
1 1
7,7 5,9
1 1
7,7 5,9
5 5
35,5 29,4
3 6
23,1 35,3
13 17
100 100
Seluruh sampel penelitian baik laki-laki maupun perempuan mengalami glukosuria. Glukosuria pada sampel laki-laki diketahui bahwa sebagian besar (75%) adalah positif-5 sedangkan pada sampel perempuan lebih dari 50% adalah positif-4 dan positif-5. Namun demikian berdasarkan data kadar glukosa darah diketahui bahwa seorang pasien laki-laki dengan glukosuria positif-5 memilki kadar glukosa darah di bawah batas ambang (140 mg/dL). Kondisi ini memberikan informasi bahwa kemungkinan fungsi ginjal dalam reabsorsi glukosa mengalami gangguan atau penurunan fungsi. Menurut Ignatavicius dan Walkman tahun 2006, kadar glukosa dalam darah dimonitor oleh pankreas. Apabila konsentrasi glukosa menurun karena dikonsumsi untuk memenuhi kebutuhan energi tubuh, pankreas melepaskan glukagon, yaitu hormon yang menargetkan sel-sel hati. Sel-sel ini mengubah
38 33
glikogen menjadi glukosa (glikogenolisis). Glukosa dilepaskan ke dalam aliran darah, hingga meningkatkan kadar gula darah (Mashudi, 2011). Glukosa difiltrasi oleh glomerulus ginjal dan hampir semuanya direabsorsi tubulus ginjal selama kadar dalam darah tidak melebihi 160 – 180 mg/dl. Glukosa akan keluar bersama urin apabila konsentrasi serum naik melebihi kadar tersebut, keadaan ini disebut glukosuria (Price, 2006). b. Jumlah Bakteri Urin Pasien Seluruh
sampel
penelitan
mengalami
bakteriuria
bermakna
(significant bacteriuria). Dikatakan demikian karena pertumbuhan koloni mikroorganisme lebih dari 105 cfu/ ml (Sukandar, 2009). Data jumlah bakteri urin pasien tersaji pada tabel 5. Pada Tabel 5 dapat dilihat bahwa jumlah bakteri pada masing-masing sampel bervariasi. Kadar glukosa pada urin yang meningkat tidak selalu dijumpai jumlah bakteri pada urin yang juga meningkat. Jumlah bakteri dalam urin dapat dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu kondisi hidrasi pasien, frekuensi berkemih, hiegene personal, dan pengobatan antibiotika sebelumnya (Sukandar, 2009 ). Berdasarkan jenis kelamin diketahui bahwa pasien laki-laki mengalami bakteriuria dengan rerata 1,98 x 109 ± 1,40 x 109, sedangkan pasien perempuan dengan rerata 1,58 x 109 ± 1,27 x 109.
34 39
Tabel 5. Data Hasil Pemeriksaan Glukosuria dan Jumlah Bakteri Pasien DM Tipe 2 No
Kode Sampel
L/P
1
MS
2
Umur
Jumlah Bakteri
(thn)
Gula Darah (gr/dL)
Glukosuria (+/-)
P
41
402
5
5,00 x106
MN
P
48
194
5
2,00 x107
3
RK
L
68
200
5
3,50 x 107
4
KS
P
54
220
5
8,50 x 107
5
SP
P
42
259
4
1,35 x 108
6
NG
P
58
360
3
6,55 x 108
7
SM
P
65
226
2
1,23 x 109
8
SK
P
63
400
4
1,79 x 109
9
AB
L
58
140
5
1,88 x 109
10
MZ
P
64
300
4
2,08 x 109
11
RM
P
55
513
4
2,52 x 109
12
ST
P
46
325
4
3,00 x 109
13
SR
P
54
206
1
3,00 x 109
14
SA
P
57
328
1
3,00 x 109
15
JN
L
50
400
5
3,00 x 109
16
AM
L
75
304
1
3,00 x 109
17
SH
P
44
200
1
3,00 x 109
(cfu/ml)
c. Jenis Strain Bakteri Urin Pasien Jenis bakteri urin sampel penelitian cukup bervariasi dengan ditemukan 13 jenis spesies bakteri baik dari bakteri batang Gram negatif maupun bakteri kokus Gram positif. Bakteri kelompok batang Gram negatif (66,7 %) yang terdiri atas 9 (sembilan) spesies. Bakteri kelompok kokus Gram positif yang ditemukan pada urin sampel penelitian sebanyak 33,3 %, terdiri atas 4 (empat) spesies. Jenis bakteri yang ditemukan pada urin sampel penelitian tersaji pada Tabel 6.
35 40
Tabel 6. Distribusi Spesies Bakteri Pada Urin Sampel Penelitian No.
Spesies Bakteri Urin Batang Gram Negatif
N 18
% 66,7
1
Citrobacter freundii
3
11,1
2
Enterobacter aerogenes
8
30,8
3
Escherichia coli
1
3,8
4
Proteus mirabilis
1
3,8
5
Providencia rittgeri
1
3,8
6
Pseudomonas aeruginosa
1
3,8
7
Salmonella Paratyphi A
1
3,8
8
Shigella boydii
1
3,8
9
Shigella flexneri
1
3,8
Kokus Gram Positif
9
33,3
10
Staphylococcus epidermidis
1
3,8
11
Staphylococcus saprofiticus
2
7,7
12
Streptococcus α hemolyticus
1
3,8
13
Streptococcus β hemolyticus
5
19,2
Total Bakteri
27
100
Berdasarkan Tabel 6 diketahui bahwa pada bakteri kelompok batang Gram negatif, spesies yang dominan menyebabkan kejadian bakteriuria adalah Enterobacter aerogenes. Hasil penelitian L.E Nicolle (2006) dari 51 sampel yang terkena ISK, Escherichia coli (31/62%) sebagai bakteri penyebab infeksi yang paling tinggi kemudian Klebsiella sp (9,8%), Citrobacter freundii (3,9%), Streptococcus Grup B (11,2%), Staphylococcus epidermidis (5,9%), Enterococcus faecalis (2,0%) dan Gardnerella vaginalis (3,4%).
Bakteri Enterobacter aerogenes dan Escherichia coli merupakan
Famili Enterobactericeae yang merupakan flora normal dalam usus. Bakteri ini menjadi patogen ketika mencapai jaringan di luar intestinal normal.
36 41
Pasien yang terkena infeksi Enterobacter aerogenes sebagian besar adalah perempuan (87,5%). Bakteri ini mempunyai kemampuan melekat (adhesi) mukosa dan menghasilkan toksin hemolisin yang menyebabkan terjadinya infeksi, ditandai dengan adanya peradangan pada saluran kencing (Enday,2009). Adapun pada kelompok kokus Gram positif, spesies yang dominan adalah Streptococcus β hemolyticus . Streptococcus merupakan flora normal pada kulit dan selaput lendir manusia, tetapi bila berada di luar habitatnya akan menjadi patogen. Streptococcus β hemolyticus bersifat patogen, penularannya bisa melalui sprei, pakaian dan benda-benda di lingkungan sekitar. Kemampuan untuk mengkoagulasi plasma dan menghasilkan toksin menyebabkan abses pada saluran kencing (Jawetz,2001) . Bakteri Gram positif lain seperti Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus saprofiticus yang mempunyai sifat koagulase negatif merupakan flora normal pada kulit. Pada saat terjadi luka, bakteri akan menginvasi mukosa dan berkembangbiak kemudian menyebabkan infeksi terutama pada saluran kemih. Staphylococcus dapat berasal dari sprei, pakaian dan benda-benda lainnya di sekitar manusia. Bakteri ini menyebar dari satu lesi ke daerah kulit lainnya melalui jari tangan ketika membersihkan alat genital dan melalui baju yang dipakai (Jawetz,2001). Pada umumnya infeksi pada saluran kemih dilakukan oleh satu jenis bakteri, namun demikian pada penelitian ini diketemukan sampel yang
42 37
mengalami infeksi bakteri lebih dari satu jenis. Jenis dan jumlah bakteri penginfeksi dapat dilihat pada Tabel 7. Tabel 7. Jenis Bakteri Penginfeksi Pada Urin Sampel Penelitian No.
Jenis Bakteri
Kode Sampel
Spesies
N
1
AB
Shigella boydii, Citrobacter freundii, Staphylococcus saprofiticus
3
2
ST
Enterobacter aerogenes, Salmonella Paratyphi A, Pseudomonas aeruginosa
3
3
SP
Escherichia coli, Enterobacter aerogenes, Streptococcus β hemolyticus
3
4
NG
Enterobacter aerogenes, Streptococcus β hemolyticus
2
5
SR
Providencia rittgeri, Shigella flexneri
2
6
KS
Citrobacter freundii, Enterobacter aerogenes
2
7
SM
Proteus mirabilis
1
8
RM
Staphylococcus epidermidis
1
9
MS
Streptococcus β hemolyticus
1
10
RK
Streptococcus β hemolyticus
1
11
MN
Enterobacter aerogenes
1
12
SK
Citrobacter freundii
1
13
MZ
Enterobacter aerogenes
1
14
SA
Enterobacter aerogenes
1
15
JN
Streptococcus α hemolyticus
1
16
AM
Enterobacter aerogenes
1
17
SH
Staphylococcus saprofiticus
1
Jumlah
26
%
17.65
17.65
64.70
100.0
Pada Tabel 7 diketahui bahwa 11 sampel (64,70%) terinfeksi oleh satu jenis bakteri, 3 sampel (17,65%) oleh dua bakteri dan 3 sampel (17,65%) oleh tiga bakteri. Jenis- jenis bakteri yang menyebabkan infeksi tunggal adalah Enterobacter
aerogenes,
Citrobacter
freundii,
Proteus
mirabilis,
43 38
Staphylococcus saprofiticus, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus α hemolyticus dan Streptococcus β hemolyticus. Infeksi campuran pada saluran kencing jarang diketemukan, seandainya ada jarang yang disebabkan oleh lebih dari dua jenis bakteri. d. Analisis Hubungan Antara Glukosuria Dengan Bakteriuria Keberadaan glukosa pada urin selain dapat menjadi salah satu indikator peningkatan kadar gula darah yang melebihi batas ambang dan gangguan fungsi ginjal juga dapat menjadi salah satu pemicu infeksi saluran kemih. Hal ini dimungkinkan karena glukosa urin merupakan media dan sumber tumbuh kembang mikroorganisme yang menginfeksi saluran kemih. Berdasarkan Tabel 1., diketahui bahwa data glukosa urin dan bakteriuria tidak berdistribusi normal sehingga analisis hubungan antara variabel glukosuria dengan terjadinya bakteriuria asimtomatik menggunakan uji statistik korelasi non parametrik yaitu Spearman test. Hasil uji Spearman test menghasilkan nilai p < 0,05 ( p = 0,007 ) dengan nilai kekuatan korelasi -0,623. Nilai tersebut menunjukkan bahwa ada hubungan nyata dan kuat antara variabel glukosuria dengan terjadinya bakteriuria asimtomatik pada pasien Diabetes Melitus Tipe II di Puskesmas Rowosari Kecamatan Tembalang Kota Semarang. Namun demikian arah hubungan kedua variabel adalah negatif. Gambaran hubungan kedua variabel tersaji pada Gambar 6.
39 44
BAKTERI
B a k t e r i
Observed Linear
9 3,00x103.0E9
J u m l a h
2,00x1092.0E9
1,00x109 1.0E9
(cfu/ml)
0,00 0.0E0 1
2
3
4
5
GURIN
Glukosa Urin (Skala +)
Gambar 6. Grafik hubungan antara kejadian glukosuria dengan terjadinya bakteriuria asimtomatik Berdasarkan Gambar 6., diketahui bahwa semakin meningkat kategori glukosuria maka semakin sedikit jumlah bakteriuria. Keadaan ini dapat terjadi kemungkinan oleh tingkat kebersihan seseorang sehingga terhindar dari penularan bakteri, pasien sudah memperoleh terapi antibiotika sehingga jumlah bakteri yang ada lebih sedikit atau berkurang, kondisi hidrasi dan frekuensi berkemih. Faktor lama menderita DM juga dapat berpengaruh, hal ini karena bakteri membutuhkan glukosa dalam perkembangbiakannya sehingga glukosa urin akan menurun seiring peningkatan jumlah bakteri.
45 40
