BAB II TINJAUAN PUSTAKA
A. Ruptur Perineum 1. Pengertian Perineum merupakan ruang berbentuk jajaran genjang yang terletak dibawah dasar panggul. Batas–batasnya adalah: a. Superior: Dasar panggul yang terdiri dari Musculus Levator dan Musculus Coccygeus. b. Lateral: tulang dan ligament yang membentuk pintu bawah pinggul (exitus pelvis):yakni dari depan kebelakang angulus subpubius, ramus ischiopubicus, tuber ischiadicum, ligamentum Sacrotuberosum, os coccygis. c. Inferior: kulitdan fascia (Oxorn, 2010). Perineum adalah daerah yang terletak antara vulva dan anus, panjangnya ratarata 4 cm (Winknjosatro,2007). Perineum merupakan daerah tepi bawah vulva dengan tepi depan anus. Perineum meregang pada saat persalinan kadang perlu dipotong (episiotomi) untuk memperbesar jalan lahir dan mencegah robekan (Sumara,dkk,2002). Ruptur perineum adalah robeknya perineum pada saat jalan lahir. Berbeda dengan episiotomy, robekan ini bersifatnya traumatik karena perineum tidak kuat menahan regangan pada saat janin lewat(Siswosudarmo, Ova Emilia, 2008). Ruptur adalah luka pada perineum yang diakibatkan oleh rusaknya jaringan secara alamiah karena proses desakan kepala janin atau bahu pada saat persalinan. Bentuk ruptur biasanya tidak teratur sehingga jaringan yang robek sulit dilakukan penjahitan (Sukrisno, Adi 2010).
Menurut Oxom (2010), robekan perineum adalah robekan obstetrik yang terjadi pada daerah perineum akibat ketidakmampuan otot dan jaringan lunak pelvik untuk mengakomodasi lahirnya fetus. Persalinan sering kali menyebabkan perlukaan jalan lahir. Luka yang terjadi biasanya ringan tetapi seringkali juga terjadi luka yang luas dan berbahaya, untuk itu setelah persalinan harus dilakukan pemeriksaaan vulva dan perineum (Sumarah, 2009). Robekan perineum terjadi hampir pada semua persalinan pertama dan tidak jarang pada persalinan berikutnya. Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan menjaga sampai dasar panggul dilalui oleh kepala janin dengan cepat (Soepardiman dalam Nurasiah, 2012). 2. Anatomi perineum Perineum merupakan bagian permukaan pintu atas panggulterletak antara vulva dan anus. Perineum terdiri dari otot dan fascia superfisialis perinci dan terdiiri dari otot- otot koksigis dan levator anus yang tediri dari 3 otot penting yaitu muskulus puborekatalis, muskulus pubokoksigis, muskulus iliokoksigis. Susunan otottersebut merupakan penyangga dari struktur pelvis, diantaranya lewat uratra, vagina dan rektum. Perineum berbatasan sebagai berikut: a) Ligamentum arkuata dibagian depan tengah; b) Arkus iskiopublik dan tuber iskii dibagian lateral lateral depan; c) Ligamentum sakrotuberosum dibagian lateral belakang; d) Tugas koksigis dibagian belakang tengah. Daerah perineum terdiri dari 2bagian:a) Regional disebelah belakang, disini terdapat muskulus fingter ani eksterna yang melingkari anus; b) Regio urogenetalis, disini terdapat muskulus bulboka verous, muskulus transversusu perinealis superfisialis dan muskulus iskiokavernosus.
3. Klasifikasi Ruptur Perineum a. Robekan derajat pertama Robekan derajat pertama melitupi mukosa vagina, fourchetten dan kulit perineum tepat dibawahnya (Oxorn,2010). Robekan perineum yang melebihi derajat satu di jahit. Hal ini dapat dilakukan sebelum plasaenta lahir, tetapi apabila ada kemungkinan plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda sampai menunggu palasenta lahir. Dengan penderita berbaring secara litotomi dilakukan pembersihan luka dengan cairan anti septik dan luas robekan ditentukan dengan seksama(Sumarah,2009). b. Robekan derajat kedua Laserasi derajat dua merupakan luka robekan yang paling dalam.Luka ini terutama mengenai garis tengah dan melebar sampai corpus perineum. Acapkali musculus perineus transverses turut terobek dan robekan dapat turun tapi tidak mencapai spinter recti. Biasanya robekan meluas keatas disepanjang
mukosa
vaginadan
jaringan
submukosa.
Keadaan
ini
menimbulkanluka laserasi yang berbentuk segitiga ganda dengan dasar pada fourchette, salah satu apexpada vagina dan apex lainnya didekat rectum (Oxorn,2010). Pada robekan perineumderajat dua, setelah diberi anastesi local otot-otot difragma urogenetalis dihubungkan digaris tengah jahitan dan kemudian luka pada vagina dan kulit perineum ditutup dengan mengikut sertakan jaringanjaringan dibawahnya (Sumarah,2009).
c. Robekan derajat ketiga Robekanderajat ketiga meluas sampai corpus perineum, musculus transverses perineus dan spinter recti. Pada robekan partialis derajat ketiga yang robek hanyalah spinter recti; pada robekan yang total, spinter recti terpotong dan laserasi meluas hingga dinding anterior rectum dengan jarak yang bervariasi. Sebagaian penulis lebih senang menyebutkan keadaan ini sebagai robekan derajat keempat (Oxorn,2010). Menjahit robekan perineum derajat tiga harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian fasia prarektal ditutup, dan muskulus sfingter ani eksternus yang robek dijahit. Selanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat kedua. Untuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna (Sumarah,2009). d. Robekan derajat keempat Robekan yang terjadi dari mukosa vagina, komisura posterior, kulit perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna, dinding rectum anterior (Sumarah, 2009). Semua robekan derajat ketiga dan keempat harus diperbaiki diruang bedah dengan anastesi regional atau umum secara adekuat untuk mencapai relaksasi sfingter. Ada argument yang baik bahwa robekan derajat ketiga dan keempat, khususnya jika rumit, hanya boleh diperbaikioleh profesional berpengalaman seperti ahli bedah kolorektum, dan harus ditindak-lanjuti hingga 12 bulan setelah kelahiran. Beberapa unit maternitas memiliki akses ke perawatan spesialis kolorektal yang memiliki bagian penting untuk berperan (Mauree boyle,2009).
4. Etiologi Ruptur Perineum Robekan pada perineum umumnya terjadi pada persalinan dimana: a)Kepalajaninterlalu cepat; b) Persalinan tidak dipimpin sebagaimana mestinya; c) Sebelumya pada perineum terdapat banyak jaringan parut; d)Pada persalianan dengan distosia bahu (Prawiharjo, 2011); e) Presentasi defleksi (dahi,muka); f) Primipara; g) Letak sungsang; h) Pada obstetri dan embriotomi: ekstraksi vakum, ekstraksi forsep, dan embriotomi(Mochtar,2005). Robekan perineum berkaitan dengan kelahiran primipara, kala dua persalinan yang lama, arcus pubis yang sempit, posisi kepala yang kurang fleksi dan oksipital posterior, presipitasi persalinan,bayi besar (lebih dari 4000 g), distosia bahu, kelahiran pervaginam dengan bantuan misalnya forcep tetapi lebih sedikit dengan ventiouse (David,2008). 5. Tanda – Tanda dan Gejala Robekan Jalan lahir Bila perdarahan masih berlangsung meski kontraksi uterus baik dan tidak didapatkan adanya retensi plasenta maupun adanya sisa plasenta, kemungkinan telah terjadi perlukaan jalan lahir (Taufan Nungroho,2012). Tanda dan gejala robekan jalan lahir diantaranya adalah perdarahan, darah segar yang mengalir setelah bayi lahir, uterus berkontraksi dengan baik, dan plasenta normal. Gejala yang sering terjadi antara lain pucat, lemah, pasien dalam keadaan menggigil. 6. Ciri Khas Robekan Jalan Lahir a. Kontraksi uterus kuat, keras dan mengecil. b. Perdarahan terjadi langsung setelah anak lahir, perdarahan ini terus menerus setelah massase atau pemberian uterotonika langsung mengeras tapi perdarahan tidak berkurang. Dalam hal apapun, robekan jalan lahir harus
dapat diminimalkan karena tak jarang perdarahan terjadi karena robekan dan ini menimbulkan akibat ynag fatal seperti terjadinya syok (Rukiyah,2012). c. Bila perdarahan berlangsung meski kontraksi uterus baik dan tidak didapatkan adanya retensi plasenta maupun sisa plasenta, kemungkinan telah terjadi perlukaan jalan lahir(Taufan 2012). 7. Pencegahan Terjadinya ruptur Perineum Laserasi spontan pada vagina atauperineum dapat terjadi saatbayi dilahirkan, terutama saat kelahiran kepala dan bahu. Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Janin bekerjasama dengan ibu selama persalinan dan gunakan manufer tangan yang tepat untuk mengendalikan kelahiran bayi serta membantu mencegah terjadinya laserasi. Kerjasama ini dibutuhkan terutama saat kepala bayi dengan diameter 5-6 cm telah membuka vulva (crowning). Kelahiran kepala yang terkendali dan perlahan memberikan waktu pada jaringan vagina dan perineum untuk melakukan penyesuaian dan akan mengurangi kemungkinan terjadinya robekan. Saat kepala mendorong vulva dengan diameter 5-6 cm bimbing ibu untuk meneran dan berhenti untuk beristirahat atau bernapas dengan cepat. 8. Mempersiapkan Penjahitan a. Bantu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada di tepi tempat tidur meja. b. Tempatkan handuk atau kain bersih di bawah bokong ibu. c. Jika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehinnga perineum padat dilihat jelas. d. Gunakan teknik aseptik pada saatmemeriksa robekanatau episiotomi, memberikan anastesi lokal dan menjahit luka.
e. Cuci tangan menggunakan sabun dan air bersih yang mengalir. f.Pakai sarung tangan disinfeksi tingkat tinggi atau yang steril. g. Dengan menggunakan aseptik, persiapkan peralatan dan bahan – bahan disinfeksi tingkat tinggi untuk penjahitan. h. Duduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bisa dengan mudah dilihat dan panjahitan tanpa kesulitan. i. Gunakan kain/kasa disinfeksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyeka vulva, vagina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam luasnya luka. j. Periksa vagina, servik dan perineum secara lengkap, pastikan bahwa laserasi/ sayatan perineum hanya merupakan derajat satu atau lebih jauh untuk memeriksa bahwa tidak terjadi robekan derajat tiga atau empat. Masukkan jari yang bersarung tangan ke dalam anus dengan hati –hati dan angkat jari tersebut perlahan –lahan untuk mengidentifikasi sfinter ani. Raba tonus atau ketegangan sfinger.Jika sfingter terluka, ibu mengalami laserasi derajat tiga atau empat dan harus segera dirujuk. Ibu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks. k. Ganti sarung tangan sengan sarungtangan disinfeksi tingkat tinggi atau steril yang baru setelah melakukan pemeriksaaan rektum. l. Berikan anastesi lokal. m. Siapkan jarum (pilih jarum yang batangnya bulat, tidak pipih) dan benang. Gunakan benang kronik 2-0 atau 3-0. Benang kromik bersifat lentur, kuat, tahan lama dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan.Tempatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 90 derajat, jepit dan jepit jarum tersebut(APN 2012).
9. Penanganan Ruptur perineum Menurut nugroho (2012) ada beberapa langka untuk menangani ruptur perineum. a. Sebelum
merepair
luka
episiotomy
laserasi,
jalan
lahir
harus
diekpose/ditampilkan dengan jelas, bila diperlukan dapat menggunakan bantuan speculum sims. b. Identifikasi apakah terdapat laserasi serviks, jika harus direpair terlebih dahulu. c. Masukkan tampon atau kassa kepuncak vagina untuk menahan perdarahan dari dalam uterus untuk sementara sehingga luka episiotomi tampak jelas. d. Masukkan jari ke II dan III dalam vagina dan regangkan untuk dinding vagina untuk mengekpose batas atas (ujung) luka. e. Jahitan dimulai 1 cm prosimal puncak luka, luka dinding vagina dijahit kearah distal hingga batas commissura posterior. f. Rekontruksi diapgrama urogenital (otot perineum) dengan cromic catgut 2-0. g. Jahitan diteruskan dengan penjahitan perineum. Menurut 0xorn (2010) adabeberapa langkah menangani ruptur perineum 1) Robekan derajat pertama Robekan ini kecil dan diperbaiki sesederhana mungkin. Tujuannya adalah merapatkan kembali jaringan yang terpotong dan menghasilkan hemostatis. Pada rata-rata kasus beberapa jahitan terputus lewat mukosa vagina,
fourchette
dan
kulit
perineum
sudah
memadai.
Jika
perdarahannya banyak dapat digunakan jahitan angka-8, jahitan karena jahitan ini kurang menimbulkan tegangan dan lebih menyenagkan bagi pasiennya.
2) Robekan derajat kedua lapis demi lapis: a) Jahitan terputus, menerus ataupun jahitan simpul digunakan untuk merapatkan tepi mukosa vagina dan submukosanya; b) Otot-otot yang dalam corpus perineum dijahit menjadi satu dengan terputus; c) Jahitan subcutis bersambung atau jahitan terputus, yang disimpulkan secara longgar menyatukan kedua tepi kulit3 3) Robekan derajat ketiga yang total diperbaiki lapis demi lapis: a. Dinding anterior rectum diperbaiki dengan jahitan memakai chromic catgut halus 000 atau 0000 yang menyatu dengan jarum. Mulai pada apex, jahitan terputus dilakukan pada submukosa sehingga tunica serosa,musculusdan submukosa rectum tertutup rapat. b. Garis perbaiki ulang dengan merapatkanfascia perirectal dan fascia septum rectovaginalis. Digunakan jahitan menurus atau jahitan terputus. c. Pinggir robekan spincter recti (yang telah mengerut) diidentifikasi dijepit dengan forceps allis dan dirapatkan dengan jahitan terputus atau jahitan berbentuk angka- 8 sebanyak dua buah. d. Mukosa vagina kemudian diperbaiki seperti pada episotomi garis tengah, dengan jahitan menerus atauterputus. e. Musculusperineus dijahit menjadi satu dengan jahitan terputus. f. Kedua tepi kulit dijahit menjadi satu dengan jahitan subculus menerus atau jahitan terputus yang disimpulkan secara longgar. Perbaikan pada robekan partial. Perbaikanpada robekan partial derajat ketiga serupa denganperbaikan pada robekan total, kecuali dinding rectum masih utuh
dan perbaikan dimulai dengan menerapkan kembali kedua ujung spchinter recti terobek (Oxorn,2010). 10. Pengobatan Robekan Jalan Lahir Pengobatan yang dapat dilakukan untuk robekan jalan lahir adalah dengan memberikan uterotonika setelah lahirnya plasenta, obat ini tidak boleh diberikan sebelum bayi lahir. Manfaat dari pemberian obat ini adalah untuk mengurangi terjadinya perdarahan pada kala III dan mempercepat lahirnya plasenta. Perawatan luka perineum pada ibu setelah melahirkan berguna untuk mengurangi rasa ketidaknyamanan, menjaga kebersihan, mencegah infeksi dan mempercepat penyembuhan luka. Perawatan perineum umumnya bersamaan dengan perawatan vulva. Hal-hal yang perlu diperhatikan adalah: a)Mencegah kontaminasi dengan rectum; b) Menangani dengan lembut jaringan luka; c) Menbersihkan darah yang menjadi sumber infeksi dan bau (Saifuddin,2001). 11. Komplikasi Resiko komplikasi yang mungkin terjadi jika ruptur perineum tidak segera diatasi, yaitu: a. Perdarahan Seorang wanita dapat meninggal karena perdarahan pasca persalinan dalam waktu satu jam setelah melahirkan. Penilaian dan penataksanaan yang cermat selama kala satu dan kala empat persalinan sangat penting. Menilai kehilangan darah yaitu dengan cara memantau tanda vital, mengevaluasi asal perdarahan, serta memperkirakan jumlah perdarahan lanjutan dan menilai tonus otot (Depkes,2006).
b. Fistula Fistula dapat terjadi tanda diketahui penyebabnya karena perlukaan pada vagina menembus kandung kencing atau rectum. Jika kandung kencing luka, maka air kencing akan segera keluar melalui vagina. Fistula dapat menekan kandung kencing atau rektum yang lama antara janin dan panggul,sehingga terjadi iskemia (Depkes,2006) d. Hematoma Hematoma dapat terjadi akibat trauma partus pada persalinan karena adanya penekanan kepala janin serta tindakan persalinan yang ditandai dengan rasa nyeri pada perineum dan vulva berwarna biru dan merah. Hematoma dibagian pelvis bisa terjadi dalam vulva perineum dan fosa iskiorektalis. Biasanya karena trauma perineum tetapi bisa juga dengan varikositasvulva yang timbul bersamaan dengan gejala peningkatan nyeri. Kesalahan yang menyebabkan diagnosis tidak diketahui dan memungkinkan banyak darah yang hilang. Dalamwaktu yang singkat, adanya pembengkakan biru yang tegang pada salah satu sisi introitus di daerah ruptur perineum (Martius, 1997). a. Infeksi Infeksi pada masanifas adalahperadangan di sekitar alat genitalia pada kala nifas. Perlukaan pada persalinan merupakan tempat masuknya kuman ke dalam tubuh sehingga menimbulkan infeksi. Dengan ketentuan meningkat suhu tubuh melebihi 38℃, tanpa menghitung pireksia nifas. Setiap wanita yang mengalami pireksia nifas harus diperhatikan, diisolasi, dan dilakukan inspeksi pada traktus genetalis untuk mencari laserasi, robekan atau luka episiotomi (Liwellyin,2001).
Robekan jalan lahir selalu meyebabkan perdarahan yang berasal dari perineum, vagina, serviks, dan robekan uterus (ruptur uteri). Penanganan yang dapat dilakukan dalamhal ini adalah dengan melakukan evaluasi terhadap sumber dan jumlah perdarahan. Jenis robekan perineum adalah mulai dari tingkatan ringan sampai dengan robekan yang terjadi pada seluruh perineum yaitu mulai dari derajat satu sampai dengan derajat empat. Ruptur perineum dapat diketahui dari tanda dan gejala yang muncul serta penyebab terjadinya. Dengan diketahuinya tanda dan gejala terjadinya rupture perineum, maka tindakan dan penanganan selanjutnya dapat dilakukan. Kaitan yang ditemukan dalam penulisan ini adalah penyebab terjadinya ruptur perineum, hal-hal yang dapat dilakukan serta tanda dan gejala yang terlihat serta upaya lanjutan yang berkaitan dengan penangannya.
B. Persalinan 1. Pengertian Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi (janin + yang dapat hidup ke dunia luar, dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain (Mochtar,2012). Tanda – tanda inpartu: a) Rasa nyeri oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur; b) Keluar lendir bercampur darah (show) yanglebih banyak karena robekan – robekan kecil pada serviks; c) Kadang – kadang, ketuban pecah dengan sendirinya; d) Pada pemeriksaaan dalam,serviks mendatar dan telah ada pembukaan.
Faktor – faktor yang berperan dalam persalinan adalah: a. Kekuatan mendorong janin keluar (power) b. Faktor janin (passenger). c. Faktor jalan lahir (passage) Pada waktu partus akan terjadi perubahan-perubahan pada uterus, serviks, vagina dan dasar panggul (Mochtar, 2012). 2. Fase-fase Dalam Kala Satu Persalinan Kala satu persalinan dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus yang teratus dan meningkat (frekuansi dan kekuatannya) hingga serviks membuklengkap (10 cm). Kala satu persalinan terdiri atas dua fase yaitu fase laten dan faseaktif. Fase laten pada kalasatu persalinan:a)Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan danpembukaan serviks secara bertahap; b) Berlangsung hingga serviks membuka kurang dari 4 cm; c) Pada umumnya, fase laten berlangsung hampir atau hingga 8 jam. Fase aktif pada kala satu persalinan: a)Frekuensi dan lama kontraksi uterus akan meningkat secara bertahap (kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali atau lebih dalam waktu 10 menit,dan berlangsung selama 40 detik atau lebih); b) Dari pembukaan 4 cm hingga pembukaan lengkap atau 10 cm, akan terjadi dengan kecepatan rata-rata 1 cm per jam(nulipara atau primigravida) atau lebih dari 1 cm hingga 2 cm (multipara); c) Terjadinya penurunan bagian terbawah janin (APN,2011). 3. Kala Dua Persalinan Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala dua juga disebutsebagai kala pengeluaran bayi.
Gejala dan tanda kala dua persalinan: a) Ibu merasa ingin
meneran
bersamaan dengan terjadinya kontraksi; b) Ibu merasakan adanya peningkatan tekanan pada rectumdan/ atau vaginanya; c) Perineum menonjol; d) Vulva-vagina dan sfingter ani membuka; e) Meningkatnya pengeluaran lendir bercampur darah (APN,2012). Pada saat hisdatang kepala janin mulai kelihatan, vulva membuka dan perineum meregang. Dengan his dan mengedan yang terpimpin, akan lahir kepala, diikuti oleh seluruh badan janin (Mochtar,2012).
C. Faktor-faktorTerjadinya Ruptur Perineum Ruptur perineum disebabkan oleh faktor yang mencakup paritas, jarak kelahiran, berat badan lahir, dan riwayat persalinan yang mencakup ekstraksi cuman, ekstraksi vakum dan episiotomi. 1. Paritas Persalinan adalah anak yang dilahirkan seorang ibu. Jumlah anak yang dilahirkan berpengaruh terhadap kesehatan ibu. Menurut Notoadmojo, dikatakan bahwa terdapat kecendrungan kesehatan ibu yang berparitas rendah lebih baik dari yang berparitas tinggi. Paritas dapat dibedakan menjadi primipara, multipara dan grandemultipara (Prawirohardjo,2009). a. Primipara adalah seorang wanitayang melahirkan bayi hidup untuk pertama kalinya. b. Multipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi viable beberapa kali (sampai 5 kali). c. Grandemultipara adalah wanita yang pernah melahirkan bayi 6 kali ataulebih, hidup ataupun mati (Mochtar, 2012).
Robekan perineum terjadi hampir semua persalinan pertama dan tidak jarangjuga pada persalinan berikutnya (Soepardiman,2009). Pada ibu dengan paritas satu atau ibu primipara memiliki resiko lebih besar untuk mengalamirobekan perineum daripada ibu dengan paritas lebih dari satu. Hal ini dikarenakan karena jalan lahir yang pernah dilalui oleh kepala bayi sehingga otot – otat perineum belum meregang. 2. Jarak Kalahiran Jarak kelahiran adalah rentang waktu antara kelahiran anak sekarang dengan kelahiran anak sebelumnya. Jarak kelahiran kurang dari dua tahun tergolong resiko tinggi karena dapat menimbulkan komplikasi pada persalinan. Jarak kelahiran 2-3 tahun merupakan jarak kelahiran yang lebih aman bagi ibu dan janin. Begitu juga dengan keadaan jalan lahir yang mungkin pada persalinan terdahulu mengalami robekan perineumderajat tiga dan empat, sehingga proses pemulihanbelum sempurna dan robekan perineum dapat terjadi (Depkes dalam Rosdiana, 2013). Menurut pendapat ambarwati jarak kehamilan sebaiknya lebih dari 2tahun. Jarak kahamilan yang terlalu dekat menyebabkan ibu punya kembali kondisi sebelumnya (Ambarawati dalam Rifida, 2012). 3. Partus Presipitatus Partus presipitatus adalah persalinan yang terlalu cepat yakni kurang dari 3 jam. Sehingga sering petugas belum siap untuk menolong persalinan dan ibu mengejan kuat dan tidak terkotrol, kepala janin terjadi defleksi terlalu cepat. Keadaan
ini
(Mochtar,1998).
memperbesar
kemungkinan
terjadinya
ruptur
perineum
Laserasi spontan pada vagina atau perineum dapat terjadi saat kepala dan bahu dilahirkan.Kejadian laserasi akan meningkat jika bayi dilahirkan terlalu cepat dan tidak terkendali. Partus presipitatus dapat menyebabkan terjadinya ruptur perineum bahkan robekan serviks yang dapat mengakibatkan perdarahan pascapersalinan (Saifuddin,2008). 4. Partus Lama Partus lama adalah bila persalinan berlangsung lebih dari 24 jam pada primigravida dan 18 jam bagi multigravida (Oxorm,2010). Parus lama dapat menimbulkan bahaya baik bagi ibu maupun janin, beratnya cidera makin meningkat dengan semakin lamanya proses persalinan seperti meningkatnya insiden atonia uteri, laserasi, dan perdarahan lainnya yang merupakan penyebab utama kematian ibu (Oxorm,1996). 5. Berat Badan Bayi Menurut Winkjosastro berat badan lahir pada janin yang berat badannya melebihi 4000 gram akan menimbulkan kesukaran persalinan, apabila dijumpapada kepala yang besar atau kepala yang lebih keras dapat menyebabkan ruptur perineum (Kutipan Gea, 2013). Menurut Sylviati(2008), barat badan lahir dapat diklasifikasikan menjadi: a. Bayi besar adalah bayi dengan berat lebih dari 4000 gram b. Bayi berat lahir cukup yaitu bayi dengan lahir lebih dari 2500 – 4000 gram. c. Bayi berat lahir dengan adalah bayi dengan berat lahir dibawah2500 gram.Berat badan janin dapat mengakibatkan terjadinya ruptur perineum yang pada berat badan janin diatas 3500 gram, karena resiko trauma partus melalui vagina seperti distosia bahu dan kerusakan jaringan lunak pada ibu. Perkiraan berat janin tergantung pada pemeriksaan klinik atau ultrasonografi dokter atau
bidan. Pada masa kehamilan, hendaknya terlebih dahulu mengukur tafsiran berat badan janin (Chalik,2009).
