4
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Kandidiasis Vaginalis (Kandidiasis Vulvovaginalis)
2.1.1. Definisi Kandidiasis vaginalis adalah infeksi jamur pada dinding vagina yang disebabkan oleh spesies Candida albicans dan ragi (yeast) lain dari spesies Candida (Sobel, 1999). Infeksi candida terjadi karena perubahan kondisi vagina. Sel ragi akan berkompetisi dengan flora normal sehingga terjadi kandidiasis (Wahid et al., 1999).
2.1.2. Etiologi Penyebab tersering kandidiasis vagina adalah Candida albicans yaitu sekitar 85-90%. Sisanya disebabkan oleh spesies non albicans, yang tersering adalah Candida glabrata atau Torulopsis Glabarata (Sobel, 1999). Penelitian pada tahun 2004 di Surabaya didapatkan penyebab kandidiasis vulvovaginalis adalah C. albicans 34,8% dan C. non-albicans 65,2% (C. tropicalis 41,3%, C. glabrata 17,4%, C. guilliermondii, C. kefyr dan C. stellatoidea masingmasing 2,2%) (Andriani et al., 2005). Kandida adalah tanaman yang termasuk ke dalam kelompok jamur. Menurut Berkhout (1923), kalsifikasi ilmiah kandida adalah : Kingdom
: Fungi
Filum
: Ascomycota
Subfilum
: Saccharomycotina
Kelas
: Saccharomycetes
Ordo
: Saccharomycetales
Famili
: Saccharomycetaceae
Genus
: Candida
5
Spesies pada manusia adalah Candida albicans, Candida stellatoidea, Candida tropicalis, Candida pseudotropicalis, Candida krusei, Candida parapsilosis, Candida guilliermondii, Candida glabrata, Candida kefyr dan Candida dubliniensis. Candida albicans dapat membentuk germ tubes dan klamidokonidia terminal. Sedangkan Candida glabrata dapat membentuk germ tubes, pseudohifa dan hifa asli pada kondisi tertentu. Pada pemeriksaan histopatologi, semua spesies Candida tidak memberikan hasil yang baik dengan pewarnaan Hematoxylin Eosin, tetapi memberikan hasil yang bagus terhadap pewarnaan GMS dan Gridley (Kumala, 2009). Kandida hidup sebagai saprofit, merupakan flora normal pada mulut, tenggorokan, saluran pencernaan lainnya, vagina, pada lipatan kulit dan di alam ditemukan pada tanah, air, serangga, dan tumbuh-tumbuhan. Jamur ini merupakan jamur dismorfik, yang bentuknya tergantung lingkungannya. Bentuk miselium atau bentuk hifa ditemukan pada penyakit, karenanya bentuk ini dianggap bentuk patogen, sedangkan bentuk ragi atau klamidospora merupakan bentuk istirahat yaitu sebagai saprofit (Ramali & Werdani, 2001).
2.1.3. Morfologi dan identifikasi Di dalam kultur atau jaringan, Candida sp. tumbuh sebagai sel ragi berbentuk oval dan bertunas (ukuran 3-6µm). Candida sp. juga membentuk pseudohifa ketika tunas-tunasnya terus bertumbuh, tetapi gagal melepaskan diri sehingga menghasilkan rantai-rantai sel panjang yang bertakik atau menyempit pada lokasi penyekatan di antara sel. Tidak seperti spesies Candida yang lain, C. albicans bersifat dimorfik, selain ragi dan pseudohifa, C. albicans juga dapat menghasilkan hifa sejati. Di medium agar atau dalam 24 jam di suhu 370C atau suhu ruang, Candida sp. membentuk koloni lunak berwarna krem dengan bau beragi. Pseudohifa tampak sebagai sebentuk pertumbuhan di bawah permukaan agar. Ada dua uji morfologi sederhana yang dapat membedakan C. albicans, patogen yang paling umum, dengan spesies Candidia yang lain. Setelah diinkubasi di dalam serum selama sekitar 90 menit pada suhu 370C, sel ragi C. albicans akan mulai membentuk hifa sejati atau
6
tabung-tabung tunas, dan di atas medium yang kurang bernutrisi, C. albicans menghasilkan klamidospora bulat berukuran besar. Uji asimilasi dan fermentasi gula dapat digunakan untuk memastikan identifikasi dan mengkhususkan isolat Candida yang lebih umum, seperti C. tropicalis, C. parapsilosis, C. guilliermondii, C. kefyr, C. krusei, dan C. lusitaniae, di antara patogen ini, C. glabrata tergolong unik karena hanya menghasilkan sel ragi tanpa ada bentuk pseudohifa (Jawetz, 2014).
Berikut ini adalah gambar Candida albicans dalam bentuk blastokonidia, pseudohifa, klamidokonidia, dan biakan muda:
7
Gambar 2.1.Candida albicans. A: Blastokonidia (blastospora) dan pseudohifa dalam eksudat. B: Blastokonidia, pseudohifa, dan klamidokonidia (klamidospora) dalam biakan pada suhu 300C. C: Biakan muda membentuk tabung-tabung benih bila diletakkan dalam serum selama 3 jam pada suhu 370C Sumber: Jawetz (2005)
Gambar 2.2. Koloni Candida albicans, diinkubasi secara aerob selama 48 jam, 350C Sumber: Hardy Diagnostics (2009)
Gambar 2.3. Koloni Candida krusei, diinkubasi secara aerob selama 48 jam, 350C Sumber: Hardy Diagnostics (2009)
8
Gambar 2.4. Koloni Candida tropicalis, diinkubasi secara aerob selama 48 jam, 350C Sumber: Hardy Diagnostics (2009)
Gambar 2.5. Fotomikrografi dari kultur Candida parapsilosis pada agar cornmeal, menyerupai “spider colonies” dengan serabut Sumber: Winn et al. (2006)
Gambar 2.6. Fotomikrografi dari kultur Candida pseudotropicalis pada agar cornmeal, menyerupai “long-in-stream” Sumber: Winn et al. (2006)
9
2.1.4. Faktor predisposisi Pada dasarnya faktor-faktor predisposisi dapat dibagi dalam dua golongan yaitu yang memicu kandida sendiri untuk aktif berkembang biak (menjadi patogen) dan yang menurunkan atau merusak sistem mekanisme pertahanan tubuh hostnya baik lokal maupun sistemik sehingga memudahkan invasi jaringan (Sobel, 1999). 1. Faktor Host (predisposing host factor) Keadaan-keadaan yang dapat mempengaruhi terjadinya kandidiasis vagina adalah kehamilan, diabetes mellitus, hormon steroid terutama kontrasepsi oral atau kortikosteroid. AKDR, antibiotik, kelainan imunologik, obesitas dan faktor-faktor lokal seperti menggunakan pakaian ketat, doucher, chlorinated water atau tissue toilet. 2. Faktor Yeast (presdisposing yeast factor) Sekitar 50% penderita kandidiasis vagina dengan gejala simptomatik predisposisi faktor hostnya tidak diketahui. Keadaan ini menggambarkan bahwa kolonisasi asimptomatik yang lama disebabkan karena virulensi kandida yang lemah. Strain jamur mempunyai perbedaan dalam kemampuan menginvasi sel vagina, jumlah produksi protease (protease membantu invasi mukosa) dan pembentukan pseudohypa (membantu pelekatan dan invasi oleh jamur). Sampai saat ini masih belum jelas diketahui seberapa besar hal tersebut dapat mempengaruhi status klinis host (Sobel, 1999).
2.1.5. Patogenesis Manifestasi klinis kandidiasis vaginalis merupakan hasil interaksi antara patogenitas kandida dengan mekanisme pertahanan tuan rumah, yang berkaitan dengan faktor predisposisi. Patogenitas penyakit dan bagaimana mekanisme pertahanan tuan rumah terhadap kandida belum sepenuhnya dimengerti, namun, pada dasarnya terdapat 2 mekanisme patogenesis terjadinya kandidiasis, yaitu : 1. Mekanisme non imun, meliputi: interaksi flora normal kulit/mukosa, fungsi pertahanan stratum korneum, proses deskuamasi, fungsi fagositosis dan
10
adanya lipid permukaan kulit yang akan menghambat pertumbuhan kandida. Adanya interaksi antara kandida dengan flora normal kulit lainnya akan mengakibatkan persaingan dalam mendapatkan nutrisi seperti glukosa. Beberapa mikroorganisme diduga mengeluarkan zat yang bersifat toksik terhadap pertumbuhan kandida, walaupun zat tersebut belum berhasil diisolasi. 2. Mekanisme imun selular dan humoral, meliputi: tahap pertama timbulnya kandidosis kulit dan mukosa adalah menempelnya kandida pada sel epitel disebabkan adanya interaksi antara glikoprotein permukaan kandida dengan sel epitel. Kemudian kandida mengeluarkan zat keratinolitik (fospolipase), yang menghidrolisis fosfolipid membran sel epitel. Bentuk pseudohifa kandida juga mempermudah invasi jamur ke jaringan. Dalam jaringan kandida mengeluarkan faktor kemotaktik neutrophil, yang akan menimbulkan reaksi radang akut. Lapisan luar kandida yang mengandung mannoprotein, bersifat antigenik
sehingga
akan mengaktivasi
komplemen dan merangsang
terbentuknya imunoglobulin. Antibodi di sini tidak jelas peranannya sebagai mekanisme pertahanan tubuh tuan rumah. Imunoglobulin akan membentuk kompleks antigen-antibodi di permukaan sel kandida, yang dapat melindungi kandida dari fungsi imunitas tuan rumah. Selain itu kandida juga akan mengeluarkan zat yang toksik terhadap neutrofil dan fagosit lainnya (Ramali & Werdani, 2001).
2.1.6. Gejala klinis Vaginitis karena kandida selalu disertai oleh vulvovaginitis. Hal ini disebabkan terjadi kontak langsung dari sekret-sekret vagina yang mengalami infeksi sehingga daerah vulva ikut mengalami infeksi (Siregar, 2005). Keluhan yang paling menonjol pada penderita kandidasis vaginalis adalah rasa gatal pada vagina yang disertai dengan keluarnya duh tubuh vagina (flour albus).
11
Kadang-kadang juga dijumpai adanya iritasi, rasa terbakar dan dispareunia (Martin, 1999). Pada mukosa vagina terlihat ada bercak putih kekuningan, meninggi dari permukaan, yang disebut vaginal trush. Bercak-bercak ini terdiri dari gumpalan jamur kandida, jaringan nekrotik, dan sel-sel epitel. Dari liang vagina keluar sekret vagina yang mula-mula encer kemudian menjadi kental dan pada keadaan yang menahun tampak seperti butir-butir tepung halus. Di dalam gumpalan sekret ini terdapat
elemen-elemen
kandida
dan
epitel,
dan
secara
perkontinuitatum
menyebabkan infeksi di daerah vulva sehingga terjadi vulvovaginitis. Labia minoria dan mayora membengkak dengan ulkus-ulkus kecil berwarna merah dan disertai dengan daerah yang erosi. Kelainan ini dapat menjalar sampai ke kulit sekitarnya hingga seluruh kulit lipat paha dan perineum menjadi merah, bengkak, erosi, dan terdapat lesi-lesi satelit. Penderita selalu merasa gatal, panas, dan sakit pada waktu buang air kecil (Siregar, 2005).
2.1.7. Penegakan diagnosis Menegakkan diagnosis kandidiasis vaginalis harus berdasarkan gambaran klinik dan pemeriksaan laboratorium. Pemeriksaan laboratorium dapat dilakukan terutama untuk mendapatkan elemen jamur dari alat-alat yang diserang, baik secara langsung maupun dengan biakan (Siregar, 2005). 1. Pemeriksaan mikroskopis Kerokan kulit atau usapan mukokutan diperiksa dengan larutan KOH 10% atau dengan pewarnaan Gram, dan selanjutnya dilihat di bawah mikroskop. Yang dapat dilihat ialah sel-sel ragi, blastospora, atau hifa semu atau pseudohifa (Siregar, 2005).
12
2. Pemeriksaan biakan Bahan yang akan diperiksa dapat diambil dari kerokan kulit, kuku, dahak, sekret bronkus, air seni, tinja, usapan mukokutan, usap vagina, dan darah tergantung dari kelainan yang ada. Cara mengambil bahan pemeriksaan ini diusahakan sesteril mungkin, diletakkan di tempat yang steril, untuk mencegah kontaminasi. Bahan yang diperiksa ditanam di dalam media sabouroud dektrosa yang telah dibubuhi antibiotik (kloramfenikol) untuk mencegah pertumbuhan bakteri. Pembenihan disimpan di dalam suhu kamar atau suhu 370C dan setelah 24-48 jam dilihat adanya koloni-koloni dalam perbenihan. Koloni yang tumbuh di ialah koloni ragi. Untuk penentuan spesies Candida albicans, koloni yang tumbuh dibiakkan kembali dalam media murni agar tepung murni (corn meal agar) dengan tween 80 1%. Didalam media murni ini bila tumbuh (sesudah 24 jam) dapat dilihat adanya klamidospora (Siregar, 2005).
2.1.8. Pengobatan Pengobatan kandidiasis meliputi : 1. Menghindari atau menghilang faktor predisposisi 2. Topikal, yaitu : larutan ungu gentian (½-1% untuk selaput lendir, 1-2% untuk kulit) dioleskan sehari 2 kali selama 3 hari, nystatin (berupa krim, salap, emulsi), amfoterisin B, grup azol (mikonazol 2% berupa krim atau bedak, klotrimazol 1% berupa bedak/larutan/krim, tiokonazol, bufonazol, isokonazol, siklopiroksolamin 1% larutan/krim, antimikotik yang lain berspektrum luas). 3. Sistemik, yaitu: tablet nistatin untuk menghilangkan infeksi fokal dalam saluran cerna dan obat ini tidak diserap oleh usus, amfositerin B diberikan intravena untuk kandidosis sistemik, untuk kandidiosis vaginalis dapat diberikan kotrimazol 500 mg per vaginam dosis tunggal dan sistemik dapat diberikan ketokonazol 2 x 200 mg selama 5 hari atau dengan 150 mg dosis
13
tunggal, itrokonazol untuk kandidosis vulvovaginalis dosis untuk orang dewasa 2 x 100 mg sehari selama 3 hari (Kuswadji, 2013).
Topikal imidazole, seperti butokonazol, mikonazol, dan klotrimazol, sesuai resep, termasuk tiokonazol, ekonazol, dan terkonazol mudah digunakan dan efektif selama 3-7 hari pengobatan, juga aman dipakai selama hamil. Oral flukonazole, itrakonazol, dan ketokonazol memiliki keampuhan yang sama seperti terapi topikal. Regimen profilaksis untuk mencegah kekambuhan termasuk tablet mingguan klotrimazol 500 mg digunakan secara intra vaginal atau flukonazol 150 mg per minggu secara oral. Pengobatan yang disarankan untuk balanitis kandidiasis adalah krim topikal klotrimazol atau flukonazol dosis tunggal 150 mg (Fitzpatrick, 1999).
2.1.9. Diagnosis banding Diagnosis
banding kandidiasis
vaginalis
adalah vaginosis
bakterial,
trikomoniasis, sifilis, gonore, herpes simpleks genitalis, benda asing (AKDR, tertinggalnya kondom pada waktu senggama, cincin pesarium yang digunakan wanita prolapsus uteri), dan neoplasma atau keganasan.
2.1.9.1.Vaginosis bakterial Vaginosis bakterial (VB) adalah suatu keadaan abnormal pada ekosistem vagina disebabkan oleh bertambahnya pertumbuhan flora vagina bakteri anaerob, terutama Bacteroides sp., Mobilicus sp., Gardnerella vaginalis, dan Mycoplasma hominis menggantikan Lactobacillus yang mempunyai konsentrasi tinggi sebagai flora normal vagina. Pada penggunaan AKDR dapat ditemukan serta diikuti infeksi G. vaginalis dan kuman anaerob negatif-Gram (Judanarso, 2013). Dapat terjadi simbiosis antara G. vaginalis sebagai pembentuk asam amino dan kuman anaerob beserta bakteri fakultatif dalam vagina yang mengubah asam
14
amino menjadi amin sehingga menaikkan pH sekret vagina sampai suasana yang menyenangkan bagi pertumbuhan G. vaginalis dan menyebabkan duh tubuh yang keluar dari vagina berbau (Judanarso, 2013). Wanita dengan VB akan mengeluh adanya duh tubuh dari vagina yang ringan atau sedang dan berbau tidak enak (amis), yang dinyatakan oleh penderita sebagai satu-satunya gejala yang tidak menyenangkan. Bau lebih menusuk setelah senggama dan mengakibatkan darah menstruasi berbau abnormal. Iritasi daerah vagina atau sekitar vagina (gatal, rasa terbakar), kalau ditemukan, lebih ringan daripada yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis atau C. albicans (Judanarso, 2013). Amsel (1983) merekomendasikan diagnosa klinik vaginosis bakterialis berdasarkan pada adanya tiga dari empat tanda-tanda berikut: 1. Cairan vagina homogen, putih atau keabu-abuan, melekat pada dinding vagina. 2. pH vagina lebih besar dari 4,5. 3. Sekret vagina berbau seperti bau ikan sesudah penambahan KOH 10% (whiff test). 4. Adanya “clue cells” pada pemeriksaan mikroskop sediaan basah. Clue cell merupakan sel epitel vagina yang ditutupi oleh berbagai bakteri vagina sehingga memberikan gambaran granular dengan batas sel yang kabur karena melekatnya bakteri batang atau kokus yang kecil.
Pada sediaan basah sekret vagina terlihat leukosit sedikit atau tidak ada, sel epitel banyak, dan adanya kokobasil kecil-kecil yang berkelompok. Adanya sel epitel vagina yang granular diliputi oleh kokobasil sehingga batas sel tidak jelas, yang disebut clue cells. Pada pewarnaan gram dapat dilihat batang-batang kecil negatifGram atau variabel-Gram yang tidak dapat dihitung jumlahnya dan banyak sel epitel dengan kokobasil, tanpa ditemukan laktobasil. Pemeriksaan biakan dapat dikerjakan pada media di antaranya agar Casman, dan Protease peptone starch agar, dibutuhkan suhu 370C selama 48-72 jam dengan
15
ditambahi CO2 5%. Koloni sebesar 0,5-2 mm, licin, opak dengan tepi yang jelas, dan dikelilingi zona hemolitikbeta. Sebagai media transpor dapat digunakan media transpor Stuart atau Amies (Judanarso, 2013).
Gambar 2.7. Mikroskop Vaginosis Bakterial Sumber: Pathology Outlines (2013) 2.1.9.2.Trikomoniasis Trikomoniasis merupakan penyakit infeksi parasit protozoa yang disebabkan oleh Trichomonas vaginalis, biasanya ditularkan melalui hubungan seksual dan sering menyerang traktus urogenitalis bagian bawah. T. vaginalis merupakan flagelata berbentuk filiformis, berukuran 15-18 mikron, mempunyai 4 flagela, dan bergerak seperti gelombang. Parasit ini berkembang biak secara belah pasang memanjang dan dapat hidup dalam suasana pH 5-7,5. Pada suhu 500C akan mati dalam beberapa menit, tetapi pada suhu 00C dapat bertahan sampai 5 hari. Trikomoniasis pada wanita yang diserang terutama dinding vagina. Pada kasus akut terlihat sekret vagina seropurulen berwarna kekuning-kuningan, kuninghijau, berbau tidak enak (malodorous), dan berbusa. Dinding vagina tampak kemerahan dan sembab. Kadang-kadang terbentuk abses kecil pada dinding vagina dan serviks, yang tampak sebagai granulasi berwarna merah dan dikenal sebagai strawberry appearance dan disertai gejala dispareunia, perdarahan pascakoitus, dan perdarahan intermenstrual (Daili, 2013).
16
Vaginitis T. Vaginalis yang terbaik didiagnosis dengan sediaan basah cairan vagina yang menunjukkan trichomonas motil yang sedikit lebih besar dari sel-sel PMN. Karena trichomonas kehilangan motilitasnya ketika didinginkan, sebaiknya menggunakan saline hangat (370C), kaca objek, dan kaca penutup bila membuat sediaan basah dan untuk memeriksa sediaan dengan segera (Jawetz, 2005).
Gambar 2.8. Morfologi Trichomonas vaginalis Sumber: Kayser et al. (2005) 2.2.
Alat Kontrasepsi dalam Rahim Alat Kontrasepsi Dalam Rahim (AKDR) atau Intra Uterin Device (IUD)
adalah alat kontrasepsi yang dimasukkan ke dalam rahim yang bentuknya bermacammacam, terdiri dari plastik (polyethylene). Ada yang dililit tembaga (Cu), ada pula yang tidak, adapula yang dililit tembaga bercampur perak (Ag). Selain itu ada pula yang dibatangnya berisi hormon progesteron (Suratun et al., 2008). AKDR adalah alat kontrasepsi yang sangat efektif digunakan bagi ibu yang tidak boleh menggunakan kontrasepsi yang mengandung hormonal dan merupakan kontrasepsi jangka panjang 8-10 tahun. Tetapi efek dari AKDR dapat menyebabkan perdarahan yang lama dan kehamilan ektopik. Angka kegagalan pada tahun pertama 2,2% (Pendit, 2007).
2.2.1. Jenis AKDR Saat ini AKDR yang masih bisa kita temui adalah: 1. AKDR yang berkandungan tembaga, yaitu copperT (CuT 380A) dan nova T.
17
2. AKDR yang berkandungan hormon progesteron, yaitu Mirena. 3. Pada beberapa akseptor yang datang untuk melepas AKDR yang telah dipakainya lebih dari 20 tahun, akan didapati bentuk lippes loop (terbuat dari plastik).
Namun karena AKDR yang paling banyak di pasaran adalah yang berjenis non hormon, maka yang akan dibahas adalah AKDR yang berjenis dalam pembahasan copper T (CuT 380A) dan nova T (Meilani et al., 2010).
Tabel 2.1. Nama, Rincian Masa Penggunaan dan Bentuk Tujuh AKDR Sumber: Everett (2008) Alat Masa Penggunaan Bentuk 3 tahun Batang tegak lurus dengan panjang 3,6 Multiload 2 cm; 250 mm lilitan tembaga mengelilingi batang Batang tegak lurus dengan panjang 2,5 Multiload Cu250 3 tahun cm; 250 mm2 lilitan tembaga pendek mengeelilingi batang 375 mm2 lilitan tembaga mengelilingi Multiload Cu375 5 tahun batang 5 tahun 300 mm2 lilitan tembaga mengelilingi Flexi-T 300 batang 5 tahun 380 mm2 lilitan kawat tembaga dengan Nova T 380 inti perak mengelilingi batang 8 tahun 380 mm2 lilitan mengelilingi batang dan T Safe 380A cincin tembaga mengelilingi tiap bagian ujung masing-masing lengan 5 tahun AKDR tanpa bingkai dengan 6 tabung GyneFix tembaga dengan panjang masing-masing 5mm dan diameter 2,2mm dengan total 330mm2 lilitan tembaga mengelilingi batang dan lengan
18
Berikut ini adalah gambar jenis alat kontrasepsi dalam rahim :
Gambar 2.7. Jenis Alat Kontrasepsi Dalam Rahim Sumber: Darmani (2003)
19
2.2.2. Efek samping penggunaan AKDR Efek samping yang ditimbulkan oleh penggunaan AKDR, adalah: 1. Perdarahan Gejala : keluarnya darah dari liang vagina di luar haid dalam jumlah kecil berupa bercak-bercak (spotting) atau dalam jumlah berlebihan (metrorhagia). Perdarahan ini dapat pula terjadi masa haid dalam jumlah berlebihan (Menometrorhagia). 2. Keputihan Gejala : a. Terdapat cairan putih yang berlebihan, terjadi akibat produksi cairan rahim yang berlebihan. b. Tidak berbahaya apabila cairan tersebut tidak berbau, tidak terasa gatal dan tidak terasa panas. Pada pemakaian AKDR sering dijumpai adanya duh tubuh vagina atau keputihan yang mungkin merupakan akibat dari terjadinya reaksi awal terhadap adanya benda asing (Darmani, 2003). 3. Ekspulsi Gejala : terasa adanya AKDR dalam liang senggama yang menyebabkan rasa tidak enak bagi wanita. Dapat terjadi ekspulsi sebagian atau seluruhnya. Biasanya terjadi pada waktu haid. 4. Nyeri Gejala : nyeri pada waktu pemasangan AKDR, waktu haid dan saat senggama. 5. Infeksi Gejala : adanya rasa nyeri di daerah perut bagian bawah, bila disertai demam, keputihan yang berbau busuk dan rasa nyeri pada waktu bersenggama/periksa dalam. 6. Translokasi Translokasi adalah pindahnya AKDR dari tempat seharusnya. Hal ini dapat disertai gejala maupun tidak. Dapat disertai perdarahan maupun tidak,
20
sehingga gejala dan keluhannya bermacam-macam. Dalam pemeriksaan dalam, benang AKDR tidak teraba dan pada pemeriksaan sonde, AKDR tidak terasa/tersentuh, untuk mengetahui lebih jelas posisi AKDR dilakukan rontgen atau USG (Suratun et al., 2008).
