BAB II KONSEP DASAR
A. Pengertian Leukimia adalah penyakit akibat terjadinya proliferasi sel leukosit yang abnormal dan ganas serta sering disertai adanya leukosit jumlah berlebihan
yang
dapat
menyebabkan
terjadinya
anemia
dan
trombositopenia. Leukimia limfois atau limfositik akut ini merupakan kanker jaringan yang menghasilkan leukosit yang imatur dan berlebihan sehingga jumlahnya menyusup ke berbagai organ seperti sumsum tulang dan mengganti unsur sel yang normal sehingga mengakibatkan jumlah eritrosit kurang untuk mencukupi kebutuhan sel sehingga timbul pendarahan (Hidayat, 2006). Leukimia merupakan suatu penyakit klonal, yang berarti suatu sel kanker abnormal berproliferasi tanpa kontrol, menghasilkan sekelompok sel-sel anak yang abnormal sehingga menghambat semua sel-sel lain di sumsum tulang untuk berkembang normal (Price, 1999). Leukimia adalah proliferasi yang tidak teratur atau akumulasi sel darah putih dan sumsum tulang, menggantikan elemen sumsum tulang normal, neoplasma akut atau kronis dari sel-sel pembentuk darah dalam sumsum tulang dan limfa (Mastriyani, 2007). Leukimia adalah proliferasi sel darah putih yang masih imatur dalam jaringan pembentuk darah (Suriadi, 2001).
7
Leukimia adalah proliferasi tak teratur atau akumulasi sel darah putih dalam sumsum tulang menggantikan elemen sumsum tulang normal (Smeltzer, 2002). Leukimia adalah suatu keganasan pada alat pembuat sel darah berupa proliferasi patologis sel hemopoetik muda yang ditandai oleh adanya kegagalan sumsum tulang dalam membentuk sel darah normal dan adanya infiltrasi ke jaringan tubuh yang lain (Arief, 2002) Dari berbagai pengertian dapat disimpulkan : Leukimia merupakan penyakit akibat proliferasi sel leukosit yang imatur dan berlebihan sehingga dapat mengganti umur sel yang normal, menyebabkan anemia, trombositopenia, bahkan kematian dengan etiologi yang belum diketahui, diduga sebagai penyakit virus atau genetik.
B. Klasifikasi Leukimia diklasifikasikan menjadi 4 bagian, diantaranya yaitu sebagai berikut: 1. Leukimia Meilogenus Akut AML mengenai sel sistem hematopeotik yang kelak berdiferensiasi ke semua sel mieloid, monosit, granulosit, eritrosit, dan trombosit. Semua kelompok
usia
dapat
terkena,
insidensi
meningkat
sesuai
bertambahnya usia. Merupakan leukimia nonlimfositik yang paling sering terjadi.
8
2. Leukimia Mielogenus Kronis CML juga dimasukkan dalam sistem keganasan sel mieloid. Namun banyak sel normal dibandingkan bentuk akut, sehingga penyakit ini lebih ringan. CML jarang menyerang individu dibawah 20 tahun. Manifestasi mirip dengan AML, tetapi tanda dan gejala lebih ringan, pasien menunjukkan tanpa gejala selama bertahun-tahun, peningkatan leukosit kadang sampai jumlah yang luar biasa, limpa membesar. 3. Leukimia Limfositik Akut. ALL dianggap sebaagai proliferasi ganas limfoblast. Sering terjadi pada anak-anak, laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan, puncak insiden usia 4 tahun, setelah 15 tahun ALL jarang terjadi. Manifestasi limfosit berproliferasi dalam sumsum tulang dan jaringan perifer sehingga mengganggu perkembangan sel normal. 4. Leukimia Limfosit Kronis. CLL merupakan kelainan ringan mengenai individu usia 50 sampai 70 tahun. Manifestasi pasien tidak menunjukkan gejala, baru terdiagnosa saat pemeriksaan fisik atau penanganan penyakit lain (Arief, 2002)
9
C. Anatomi dan Fisiologi Darah adalah cairan yang terdapat pada semua hewan tingkat tinggi yang berfungsi mengirimkan zat-zat dan oksigen yang dibutuhkan oleh jaringan tubuh, mengangkut bahan-bahan kimia hasil metabolisme, dan juga sebagai pertahanan tubuh terhadap virus atau bakteri. Istilah medis yang berkaitan dengan darah diawali dengan kata hemo- atau hematoyang berasal dari bahasa Yunani haima yang berarti darah. Darah manusia adalah cairan jaringan tubuh. Fungsi utamanya adalah mengangkut oksigen yang diperlukan oleh sel-sel di seluruh tubuh. Darah juga menyuplai jaringan tubuh dengan nutrisi, mengangkut zat-zat sisa metabolisme, dan mengandung berbagai bahan penyusun sistem imun yang bertujuan mempertahankan tubuh dari berbagai penyakit. Hormonhormon dari sistem endokrin juga diedarkan melalui darah. Darah manusia bewarna merah, antara merah terang apabila kaya oksigen sampai merah tua apabila kekurangan oksigen. Warna merah pada darah disebabkan oleh hemoglobin, protein pernapasan (respiratory protein) yang mengandung besi dalam bentuk heme, yang merupakan tempat terikatnya molekul-molekul oksigen. Darah adalah bagian terbesar dari tubuh manusia, 70% tubuh manusia terdiri dari darah, darah memiliki banyak fungsi didalam tubuh manusia, pada dasarnya bermanfaat untuk mengatur suhu tubuh, mengedarkan oksigen, sistem kinerja darah mengedarkan sari makanan dari tubuh dan mengedarkan hormon.
10
Pada tubuh yang sehat atau orang dewasa terdapat darah sebanyak kira-kira 1/13 dari berat badan atau kira-kira 4-5 liter. Keadaan jumlah tersebut pada tiap-tiap orang tidak sama, bergantung pada umur, pekerjaan, keadaan jantung atau pembuluh darah (Syaifuddin, 2006). Darah terdiri dari 4 bagian utama yaitu plasma darah, sel darah merah, sel darah putih dan keping darah. 1. Plasma Darah Bagian 55% dari darah yang berupa cairan kekuningan dan membentuk medium cairan darah disebut plasma darah. 90% bagian plasma darah terdiri dari air, plasma darah ini memiliki fungsi mengangkut sari makanan ke dalam sel dan membawa sisa pembakaran dari sel ke tempat pembuangan, plasma darah ini juga bermanfaat untuk menghasilkan zat antibodi untuk menjaga kekebalan tubuh dari penyakit. Bagian cairan darah yang membentuk sekitar 5% dari berat badan, merupakan media sirkulasi elemen-elemen darah yang membentuk sel darah merah, sel darah putih, dan sel pembeku darah juga sebagai media transportasi bahan organik dan anorganik dari suatu organ atau jaringan. Zat-zat dalam plasma darah ada 6 macam, diantaranya yaitu fibrinogen yang berguna dalam peristiwa pembekuan darah, garamgaram mineral (garam kalsium, kalium, natrium dan lain-lain) yang berguna dalam metabolisme dan juga mengadakan osmotik, protein
11
darah (albumin, globulin) yang dapat meningkatkan viskositas darah dan
juga
menimbulkan
tekanan
osmotik
untuk
memelihara
keseimbangan cairan dalam tubuh, zat makanan (asam amino, glukosa, lemak, mineral, dan vitamin), hormon yaitu suatu zat yang dihasilkan dari kelenjar tubuh, dan antibodi/antitoksin (Syaifuddin, 2006)
Gambar 1.1 Plasma darah
2. Sel Darah Merah Sel darah merah (SDM) atau eritrosit adalah cakram bikonkaf tidak berinti yang kira-kira berdiameter 8 µm, tebal bagian tepi 2µm dan ketebalannya berkurang di bagian tengah menjadi hanya 1 mm atau kurang, karena lunak dan lentur maka selama melewati mikrosirkulasi sel-sel ini mengalami perubahan konfigurasi. Eritrosit tidak mempunyai nukleus sel ataupun organela, dan tidak dianggap sebagai sel dari segi biologi. Eritrosit mengandung hemoglobin dan mengedarkan oksigen. Sel darah merah juga berperan dalam penentuan golongan darah.
12
Sel darah merah atau eritrosit adalah jenis sel darah yang paling banyak dan berfungsi membawa oksigen ke jaringan-jaringan tubuh lewat darah dalam hewan bertulang belakang. Sel darah merah adalah salah satu contoh sel yang tidak berinti. Sel darah merah berbentuk pipih dan cekung pada bagian tengahnya, tidak memiliki inti, tidak dapat menembus dinding kapiler darah dan berwarna kekuningkuningan. Pada orang dewasa sel darah merah berjumlah sekitar 5 juta sel/mm³ darah pada laki-laki dan 4 juta sel/mm³ darah pada perempuan. Pada orang dewasa sel darah merah dibentuk dalam sumsum tulang pipih, sedangkan pada janin sel darah merah dibentuk dalam hati dan limfa. Setelah berumur 120 hari, sel darah merah akan mati dan diubah menjadi bilirubin atau zat warna empedu. Sel darah merah mengandung hemoglobin, sel darah merah dihasilkan dari limpa, hati, kura dan sumsum merah pada tulang pipih, sel darah merah yang sudah rusak akan dibuang ke dalam hati. Hemoglobin yang keluar dari eritrosit yang mati akan terurai menjadi 2 zat yaitu hematin yang mengandung Fe yang berguna untuk pembuatan eritrosit baru dan hemoglobin yaitu suatu zat yang terdapat dalam eritrosit berguna untuk mengikat oksigen dan karbon dioksida. Jumlah normal pada orang dewasa kira-kira 11,5-15 gr dalam 100 cc darah. Normal Hb wanita 11,5 mg% dan Hb laki-laki 13,0 mg% (Syaifuddin, 2006).
13
Gambar 1.2 Sel Darah Merah
3. Sel Darah Putih Sel darah putih atau leukosit adalah sel yang membentuk komponen darah. Sel darah putih ini berfungsi untuk membantu tubuh melawan berbagai penyakit infeksi sebagai bagian dari sistem kekebalan tubuh. Sel darah putih tidak berwarna, memiliki inti, dapat bergerak secara amuboid (bentuk tidak tetap), dan dapat menembus dinding kapiler/diapedesis. Normalnya kita memiliki 4x109 hingga 11x109 sel darah putih dalam satu liter darah manusia dewasa yang sehat atau sekitar 7000-25000 sel per tetes. Dalam kasus leukimia, jumlahnya dapat meningkat hingga 50000 sel per tetes. Leukosit bertanggung jawab terhadap sistem imun tubuh dan bertugas untuk memusnahkan benda-benda yang dianggap asing dan berbahaya oleh tubuh, misal virus atau bakteri. Leukosit bersifat amuboid atau tidak memiliki bentuk yang tetap. Fungsinya sebagai serdadu tubuh yaitu membunuh dan memakan bibit penyakit/bakteri yang masuk ke dalam jaringan RES (sistem
14
retikulo endotel) tempat pembiakannya di dalam limpa dan kelenjar limfe, sebagai pengangkut yaitu mengangkut/membawa zat lemak dari dinding usus melalui limpa terus ke pembuluh darah. Sel leukosit disamping berada di pembuluh darah juga terdapat di seluruh jaringan tubuh manusia. Pada kebanyakan penyakit disebabkan oleh masuknya kuman/infeksi maka jumlah leukosit yang ada dalam darah akan lebih banyak dari biasanya. Hal ini disebabkan sel leukosit yang biasanya tinggal di dalam kelenjar
limfe,
sekarang
beredar
di
dalam
darah
untuk
mempertahankan tubuh dari serangan penyakit tersebut. Jika jumlah leukosit dalam darah melebihi 10000/mm3 disebut leukositosis dan kurang dari 6000/mm3 disebut leukopenia. (Syaifuddin, 2006)
Gambar 1.3 Sel Darah Putih
Gambar 1.4 Beberapa jenis sel darah putih
15
Ada beberapa jenis sel darah putih, yaitu: basofil, eosinofil, sel batang, sel segmen, limfosit, dan monosit.
% dalam Tipe
Gambar
Diagram
Keterangan tubuh manusia
Neutrofil berhubungan dengan pertahanan tubuh terhadap infeksi bakteri serta proses peradangan kecil lainnya, serta biasanya juga Neutrofil
65%
yang memberikan tanggapan pertama terhadap infeksi bakteri; aktivitas dan matinya neutrofil dalam jumlah yang banyak menyebabkan adanya nanah.
Eosinofil terutama berhubungan dengan infeksi parasit, dengan Eosinofil
4% demikian meningkatnya eosinofil menandakan banyaknya parasit.
16
Basofil terutama bertanggung jawab untuk memberi reaksi alergi Basofil
<1%
dan antigen dengan jalan mengeluarkan histamin kimia yang menyebabkan peradangan.
Limfosit lebih umum dalam sistem limfa. Darah mempunyai tiga jenis limfosit:
1.
Sel B: Sel B membuat antibodi yang mengikat patogen lalu menghancurkannya. (Sel B
Limfosit
25%
tidak hanya membuat antibodi yang dapat mengikat patogen, tapi setelah adanya serangan, beberapa sel B akan mempertahankan kemampuannya dalam menghasilkan antibodi sebagai layanan sistem
17
'memori'.) 2.
Sel T: CD4+ (pembantu) Sel T mengkoordinir tanggapan ketahanan (yang bertahan dalam infeksi HIV) sarta penting untuk menahan bakteri intraseluler. CD8+ (sitotoksik) dapat membunuh sel yang terinfeksi virus.
3.
Sel natural killer: Sel pembunuh alami (natural killer, NK) dapat membunuh sel tubuh yang tidak menunjukkan sinyal bahwa dia tidak boleh dibunuh karena telah terinfeksi virus atau telah menjadi kanker.
18
Monosit membagi fungsi "pembersih vakum" (fagositosis) dari neutrofil, tetapi lebih jauh dia hidup dengan tugas tambahan: Monosit
6%
memberikan potongan patogen kepada sel T sehingga patogen tersebut dapat dihafal dan dibunuh, atau dapat membuat tanggapan antibodi untuk menjaga. Monosit dikenal juga sebagai
(lihat di
makrofag setelah dia meninggalkan
atas)
aliran darah serta masuk ke dalam
Makrofag
jaringan.
4. Keping Darah Keping darah, lempeng darah, trombosit atau platelet, adalah fragmen sel yang tersirkulasi dalam darah yang terlibat dalam mekanisme hemostatis tingkat sel yang menimbulkan pembekuan darah (trombus). Disfungsi atau jumlah keping darah yang sedikit dapat menyebabkan pendarahan, sedangkan jumlah yang tinggi dapat meningkatkan risiko trombosis. Trombosit memiliki bentuk yang tidak teratur, tidak berwarna, tidak berinti, berukuran lebih kecil dari
19
eritrosit dan leukosit, dan mudah pecah bila tersentuh benda kasar. Jumlah trombosit adalah 200000-300000 keping/mm³ darah. Trombosit diproduksi di sumsum merah, keping darah berfungsi dalam pembekuan darah, jika ada orang yang terkena demam berdarah, maka jumlah trombosit ini akan semakin sedikit sehingga darah semakin mengental dan menyebabkan kematian, oleh karena itu penderita demam berdarah harus ditransfusi darah agar mendapat pasokan trombosit yang banyak (Syaifuddin, 2006).
Gambar 1.5 Keping darah
Fungsi darah dalam metabolisme tubuh kita antara lain sebagai alat pengangkut (pengedar), pengatur suhu tubuh dan pertahanan tubuh. Peredaran Oksigen pada tubuh : a. Oksigen diedarkan ke seluruh tubuh oleh sel darah merah. b. Darah yang dipompa dari bilik kanan jantung menuju paru-paru melepaskan CO2 dan mengambil O2 dibawa menuju serambi kiri. c. O2 dari serambi kiri disalurkan ke bilik kiri
20
d. Dari bilik kiri O2 dibawa ke seluruh tubuh oleh sel darah merah untuk pembakaran (oksidasi) e. Peredaran darah besar yaitu peredaran darah yang berasal dari jantung membawa oksigen dan sari makanan ke seluruh tubuh dan kembali ke jantung membawa karbondioksida. f. Peredaran darah kecil yaitu peredaran darah dari jantung membawa karbondioksida menuju paru-paru untuk dilepas dan mengambil oksigen dibawa ke jantung. Jadi kesimpulannya, fungsi darah adalah mengedarkan sari makanan ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh plasma darah, mengangkut sisa oksidasi dari sel tubuh untuk dikeluarkan dari tubuh yang dilakukan oleh plasma darah, karbondioksida dikeluarkan melalui paru-paru, urea dikeluarkan melalui ginjal, mengedarkan hormon yang dikeluarkan oleh kelenjar buntu (endokrin) yang dilakukan oleh plasma darah, mengangkut oksigen ke seluruh tubuh yang dilakukan oleh sel-sel darah merah, membunuh kuman yang masuk ke dalam tubuh yang dilakukan oleh sel darah putih, menutup luka yang dilakukan oleh keping-keping darah, dan menjaga kestabilan suhu tubuh (Guyton, 1995).
D. Etiologi dan Predisposisi Penyebab yang pasti belum diketahui, akan tetapi terdapat faktor predisposisi yang menyebabkan terjadinya leukemia, yaitu faktor genetik :
21
virus tertentu menyebabkan terjadinya perubahan struktur gen (Tcell Leukemia–Lhymphoma Virus/ HLTV), radiasi, obat-obat imunosupresif, obat-obat kardiogenik seperti diethylstilbestrol, faktor herediter, misalnya pada kembar monozigot, serta kelainan kromosom, misalnya pada down sindrom (Suriadi, 2001). Leukemia biasanya mengenai sel-sel darah putih. Penyebab dari sebagian besar jenis leukemia tidak diketahui. Pemaparan terhadap penyinaran (radiasi) dan bahan kimia tertentu (misalnya benzena) dan pemakaian obat antikanker, meningkatkan resiko terjadinya leukemia. Orang yang memiliki kelainan genetik tertentu (misalnya sindroma Down dan sindroma Fanconi), juga lebih peka terhadap leukemia. Faktor yang ikut berperan yaitu : virus onkogenik yang memiliki struktur antigen tertentu, predisposisi genetik yang digabungkan dengan inisiator (mutasi) baik yang diketahui maupun tidak, abnormalitas kromosom dan hereditas, faktor eksogen, seperti sinar X, sinar radioaktif, hormon, bahan kimia dan infeksi, faktor endogen, seperti ras (orang Yahudi), serta riwayat penyakit yang berkaitan dengan hematopoisis (pembentukan sel darah), seperti penyakit Hodgkin, meiloma multiple, polisitemia vera, dan anemia siderobastik (Ngastiyah, 1997). Berdasarkan sumber lainnya, terdapat etiologi lain, yaitu : obatobat imunosupresif, obat karsinogenetik dan kelainan kromosom (Mastriyani, 2007).
22
E. Patofisiologi Leukemia adalah jenis gangguan pada sistem hematopoietik yang total dan terkait dengan sumsum tulang dan pembuluh limfe ditandai dengan tidak terkendalinya proliferasi dari leukemia dan prosedurnya. Sejumlah besar sel pertama menggumpal pada tempat asalnya (granulosit dalam sumsum tulang, limfosit di dalam limfe node) dan menyebar ke organ hematopoetik dan berlanjut ke organ yang lebih besar (splenomegali, hepatomegali). Proliferasi dari satu jenis sel sering mengganggu produksi normal sel hematopoetik lainnya dan mengarah ke pengembangan/pembelahan sel yang cepat dan ke sitopenias (penurunan jumlah). Pembelahan dari sel darah putih mengakibatkan menurunnya immunocompetence dengan meningkatnya kemungkinan terjadi infeksi. (Long, 1996). Jika penyebab leukemia adalah virus, maka virus tersebut akan mudah masuk ke dalam tubuh manusia, jika struktur antigen virus sesuai dengan struktur antigen manusia. Begitu juga sebaliknya, bila tidak sesuai maka akan ditolak oleh tubuh. Stuktur antigen manusia terbentuk oleh struktur antigen dari berbagai alat tubuh terutama kulit dan selaput lendir yang terletak dipermukaan tubuh. Istilah HL–A (Human Leucocyte LotusA) antigen terhadap jaringan telah ditetapkan (WHO). Sistem HL–A individu ini diturunkan menurut hukum genetika, sehingga adanya peranan faktor ras dan keluarga dalam etiologi leukemia tidak dapat diabaikan (Ngastiyah, 1997).
23
Menurut Suriadi, 2001, prosesnya meliputi: normalnya tulang marrow diganti dengan tumor yang malignan, imaturnya sel blast. Adanya proliferasi sel blast, produksi eritrosit dan platelet terganggu sehingga akan menimbulkan anemia dan trombositopenia, sistem retikuloendotelial akan terpengaruh dan menyebabkan gangguan sistem pertahanan tubuh dan mudah mengalami infeksi, manifestasi akan tampak pada gambaran gagalnya bone marrow dan infiltrasi organ, sistem saraf pusat. Gangguan pada nutrisi dan metabolisme. Depresi sumsum tulang yang akan berdampak pada penurunan leukosit, eritrosit, faktor pembekuan dan peningkatan tekanan jaringan, dan adanya infiltrasi pada ekstra medular akan berakibat terjadinya pembesaran hati, limfe, nodus limfe, dan nyeri persendian. Leukimia adalah penyakit kanker jaringan yang menghasilkan imatur atau abnormal dalam jumlah berlebihan dan menyusup ke dalam berbagai organ tubuh. Sel-sel leukemik menyusup ke dalam sumsum tulang, mengganti unsur-unsur sel yang normal. Akibatnya, timbul anemia dan dihasilkan eritrosit dalam jumlah yang tidak mencukupi. Timbul perdarahan akibat menurunnya jumlah trombosit yang bersirkulasi. Inflasi juga terjadi lebih sering karena berkurangnya jumlah leukosit. Penyusupan sel-sel leukemik ke dalam semua organ-organ vital menimbulkan hepatomegali, splenomegali dan limfadenopati.
24
Timbul disfungsi sumsum tulang, menyebabkan turunnya jumlah eritrosit, neutrofil dan trombosit. Sel-sel leukemik menyusupi limfonodus, limfa, hati, tulang, dan SPP (Betz, 2002). Di semua tipe leukimia, sel yang beproliferasi dapat menekan produksi dan elemen di darah yang menyusup sumsum tulang dengan berlomba-lomba untuk menghilangkan sel normal yang berfungsi sebagai nutrisi untuk metabolisme. Tanda dan gejala dari leukimia merupakan hasil dari infiltrasi sumsum tulang, dengan 3 manifestasi yaitu anemia dan penurunan RBCs, infeksi dari neutropenia, dan pendarahan karena produksi platelet yang menurun. Invasi sel leukimia yang berangsurangsur pada sumsum menimbulkan kelemahan pada tulang dan cenderung terjadi fraktur, sehingga menimbullkan nyeri. Ginjal, hati, dan kelenjar limfe mengalami pembesaran dan akhirnya fibrosis, leukimia juga berpengaruh pada SSP dimana terjadi peningkatan tekanan intra kranial sehingga menyebabkan nyeri pada kepala, letargi, papil edema, penurunan kesadaran dan kaku duduk (Wong, 2000).
F. Manifestasi Klinis Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada penyakit leukemia adalah sebagai berikut : kepucatan akibat anemia, infeksi berulang akibat penurunan sel darah putih, nyeri tulang akibat penumpukan sel-sel sumsum tulang yang mengakibatkan peningkatan tekanan dan kematian
25
sel, limpadenopati, splenomegali,dan hepatomegali akibat infiltrasi sel leukemik ke organ-organ limfosit tersebut, adanya penurunan BB akibat berkurangnya nafsu makan dan peningkatan kalori oleh sel-sel neoplastik (Price, 1999). Tanda-tandanya meliputi : kelelahan, malaise, kelemahan otot, palpitasi, takikardi, diare, nyeri tekan, feses hitam, penurunan haluaran urin, perasaan tidak berdaya, menarik diri, takut, ansietas, anoreksia, muntah, disfagia, disorientasi, parestesia, nyeri abnormal, nafas pendek, gangguan penglihatan, pendarahan spontan, demam, infeksi, kemerahan, purpura dan pembesaran pada nodus limfe (Mastriyani, 2007).
G. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan Keperawatan Dalam
keperawatan
penanganan
yang
dapat
dilakukan
meliputi: meminimalkan prosedur invasive untuk mengurangi risiko terjadi infeksi, menganjurkan kepada ibu untuk memberikan makanan yang disukai dan tidak bertentangan dengan indikasi, menjaga kebersihan mulut dengan menggosok gigi, menjelaskan secara singkat akan pentingnya nutrisi untuk membantu proses penyembuhan penyakit, menganjurkan pada keluarga untuk meningkatkan nutrisi tinggi protein dan kalori, menganjurkan keluarga untuk menyediakan lingkungan rumah yang baik, agar tidak terjadi cedera, menjelaskan pada orang tua pentingnya menjaga kesehatan anak, karena pada
26
penyakit leukimia mudah terjadi infeksi. Di samping itu penting untuk menjelaskan bahwa ALL merupakan penyakit kanker darah yang disebabkan oleh virus dan membutuhkan kemoterapi untuk menekan sel-sel kanker dalam tubuh, mengajarkan untuk menggunakan sikat gigi dengan bulu halus untuk mencegah trauma 2. Penatalaksanaan Medis Protokol pengobatan bervariasi sesuai jenis leukemia dan jenis obat yang diberikan pada anak. Proses induksi remisi pada anak terdiri dari tiga fase : induksi, konsolidasi, dan rumatan. Selama fase induksi (kira-kira 3 sampai 6 minggu) anak menerima berbagai agens kemoterapeutik
untuk
menimbulkan
remisi.
Periode
intensif
diperpanjang 2 sampai 3 minggu selama fase konsolidasi untuk memberantas keterlibatan sistem saraf pusat dan organ vital lain. Terapi rumatan diberikan selama beberapa tahun setelah diagnosis untuk memperpanjang remisi. Beberapa obat yang dipakai untuk leukemia anak-anak adalah prednison (antiinflamasi), vinkristin (antineoplastik), asparaginase (menurunkan kadar asparagin (asam amino untuk pertumbuhan tumor), metotreksat (antimetabolit), merkaptopurin, sitarabin (menginduksi remisi pada pasien dengan leukemia granulositik akut), alopurinol, siklofosfamid (antitumor kuat), dan daunorubisin (menghambat pembelahan sel selama pengobatan leukemia akut) (Betz, 2002).
27
Pengobatan yang dilakukan antara lain : 1. Pelaksanaan Kemoterapi, ada 3 fase yaitu : a. Fase Induksi Dimulai 4-6 minggu setelah diagnosa ditegakkan. Pada fase ini diberikan terapi kortikosteroid (prednison), vincristin, dan L – asparginase, dinyatakan berhasil jika tanda – tanda penyakit berkurang atau tidak ada dan dalam sumsum tulang ditemukan jumlah sel muda kurang dari 5%. b. Fase Profilasis SSP Diberikan terapi methotrexate, cytarabine, dan hydrocotison melalui intrathecal untuk mencegah invasi sel leukimia ke otak, diberi apabila pasien mengalami gangguan SSP. c. Konsolidasi Kombinasi pengobatan dilakukan untuk mempertahankan limesis dan mengurangi sel-sel leukimia yang beredar dalam tubuh. Jika terjadi supresi sumsum tulang, maka pengobatan dihentikan atau dosis dikurangi (Arief, 2005). 2. Transfusi untuk mengatasi anemia 3. Pencangkokan sumsum tulang (Price, 1999) 4. Beberapa obatnya antara lain : a. Prednison
:untuk efek antiflamsi
b. Vinkristin (oncovin)
:menghambat asparagin (asam amino
untuk pertumbuhan tumor).
28
c. Metotreksat (amethopterin)
:menghalangi
metabolisme
asam
folat (untuk pembelahan sel) d. Merkaptopurin (purinetol)
:menghalangi sintesis asam nukleat
e. Sitarabin
:supresan
sumsum
tulang,
harus
diawasi f. Alopurinol (zyloprim)
:menghambat produksi asam yrat
g. Siklofosfamit (cytoxan) h. Daunorubisin
:menghambat pembelahan sel
(Betz, 2002)
H. Pengkajian Fokus 1. Demografi a. Usia
: terjadi pada anak berusia dibawah 15 tahun dengan
insidensi tertinggi pada umur 4 tahun b. Jenis kelamin : laki-laki lebih banyak dibandingkan perempuan c. Ras
: pada kasus tertentu lebih banyak pada anak kulit
putih d. Lingkungan
: banyak terpapar pada zat radioaktif dan bahan
kimia 2. Riwayat Kesehatan a. Riwayat Penyakit Dahulu -
Riwayat kelainan kromosom (sindrom down)
-
Riwayat infeksi
29
b. Riwayat Penyakit Keluarga -
Faktor ras, keluarga dan genetika
3. Data fokus a. Aktivitas Kelelahan, malaise, kelemahan otot dan somnolen b. Sirkulasi Palpitasi, takhikardi, membran mukosa pucat c. Eliminasi Diare, nyeri tekan perianal, darah pada urin, penurunan haluan urin dan feses hitam d. Integritas Ego Perasaan tidak berdaya, depresi, menarik diri, ansietas dan takut e. Makanan / cairan Anoreksia, muntah, BB turun, distensi abnormal, disfagia dan perubahan rasa f. Neurosensori Disorientasi, pusing, parestesi dan kesemutan g. Nyeri Nyeri abdomen, sakit kepala, nyeri sendi dan kram otot h. Pernafasan Nafas pendek dengan kerja minimal, dypsnea, batuk, ronkhi dan penurunan bunyi nafas
30
i. Keamanan Pendarahan tak terkontrol, demam, purpura, pendarahan gusi, pembesaran nodus limfe, limfa atau hati j. Seksualitas Perubahan libido, aliran menstruasi 4. Pemeriksaan fisik a. Palpitasi, mukosa pucat b. Penurunan BB c. Penurunan bunyi usus d. Splenomegali, hepatomegali e. Penurunan kesadaran f. Nyeri abdomen, nyeri sendi g. Pendarahan spontan h. Purpura, kemerahan 5. Pemeriksaan penunjang a. Hitung darah lengkap Hitung darah lengkap complete blood cell (CBC). Anak dengan CBC kurang dari 10.000/mm3 saat didiagnosis memiliki memiliki prognosis paling baik, jumlah leukosit lebih dari 50.000/mm3 adalah tanda prognosis kurang baik pada anak sembarang umur. - Hemoglobin
: kurang dari 10 gr/100ml
- Retikulosit
: jumlah biasanya rendah
- Trombosit
: <50.000/mm
31
- SDP
: >50.000/cm dengan peningkatan SDP
immatur b. PTT
: memanjang
c. Asam urat serum
: mungkin meningkat
d. Copper serum
: meningkat
e. Zink serum
: menurun
(Doengoes, 1999) Pemeriksaan lainnya yaitu: pungsi lumbal untuk mengkaji keterlibatan susunan saraf pusat, foto thoraks untuk mendeteksi keterlibatan mediastinum, aspirasi sumsum tulang. ditemukannya 25% sel blast memperkuat diagnosis, pemindaian tulang atau survei kerangka untuk mengkaji keterlibatan tulang, pemindaian ginjal, hati, limpa untuk mengkaji infiltrat leukemik, jumlah trombosit menunjukkan kapasitas pembekuan (Betz, 2002).
32
I. Pathways Keperawatan Faktor etiologi: virus, abnormalitas kromosom, sinar radioaktif & sinar-X, bahan kimia, infeksi Leukosit immatur yg berlebihan Menekan produksi elemen darah yg normal leukimia
Sel-sel leukemik
Disfungsi sumsum tulang
Peningkatan konsumsi kalori
kemoterapi
Perawatan di rumah
Efek terapi
Kurang informasi
Menumpuk di Infiltrasi ke sumsum tulang organ2 limfoid mual
Menurunkan trombosit
Menurunkan neutrofil
Menurunkan eritrosit
Produksi platelet menurun
neutropenia
eritropeni
trombositopenia Resiko terjadi pendarahan
Menurunkan sistem pertahanan tubuh sekunder Resiko tinggi infeksi
Hb menurun
Sel neoplastik cepat membelah
Sel normal kurang nutrisi
Suplai O2 dlm Penurunan darah menurun BB anemia
Peningkatan laju metabolik kelelahan malaise Kelemahan umum
Nyeri tulang
Splenomegali, hepatomegali, limfadenopati
Kompensasi tubuh
Kurang pengetahuan ttg penyakit prognosis dan perawatan
Anoreksia, muntah alopesia
stomatitis
Keluaran Gg citra yang tubuh berlebihan
Perubahan membran mukosa oral
pembesaran
Gangguan rasa nyaman : nyeri
Resiko perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Perlawanan dari tubuh hipertermi
Resiko kekurangan volume
Pucat kelelahan
Intoleransi aktivitas
33
34
J. Fokus Intervensi dan Rasional Menurut Wong, 2000, diagnosa pada anak dengan leukemia adalah : 1. Resiko infeksi berhubungan dengan menurunnya sistem pertahanan tubuh Tujuan : Anak tidak mengalami gejala-gejala infeksi Kriteria Hasil : Tidak ada tanda-tanda infeksi, seperti peningkatan suhu tubuh Intervensi: a. Pantau suhu dengan teliti Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi b. Tempatkan anak dalam ruangan khusus Rasional : untuk meminimalkan terpaparnya anak dari sumber infeksi c. Anjurkan semua pengunjung dan staf rumah sakit untuk menggunakan teknik mencuci tangan dengan baik Rasional : untuk meminimalkan pajanan pada organisme infektif d. Gunakan teknik aseptik yang cermat untuk semua prosedur invasif Rasional : untuk mencegah kontaminasi silang/menurunkan resiko infeksi e. Evaluasi keadaan anak terhadap tempat-tempat munculnya infeksi seperti tempat penusukan jarum, ulserasi mukosa, dan masalah gigi
35
Rasional : untuk intervensi dini penanganan infeksi f. Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut dengan baik Rasional : rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme g. Berikan periode istirahat tanpa gangguan Rasional : menambah energi untuk penyembuhan dan regenerasi seluler h. Berikan diet lengkap nutrisi sesuai usia Rasional : untuk mendukung pertahanan alami tubuh i. Berikan antibiotik sesuai ketentuan Rasional : sebagai profilaktik atau mengobati infeksi khusus
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan akibat anemia Tujuan : Terjadi peningkatan toleransi aktifitas Kriteria Hasil : Klien dapat melakukan aktivitas secara mandiri dengan bertahap Intervensi: a. Evaluasi laporan kelemahan, perhatikan ketidakmampuan untuk berpartisipasi dala aktifitas sehari-hari Rasional : menentukan derajat dan efek ketidakmampuan b. Berikan lingkungan tenang dan perlu istirahat tanpa gangguan Rasional : menghemat energi untuk aktifitas dan regenerasi seluler atau penyambungan jaringan
36
c. Kaji kemampuan untuk berpartisipasi pada aktifitas yang diinginkan atau dibutuhkan Rasional : mengidentifikasi kebutuhan individual dan membantu pemilihan intervensi d. Berikan bantuan dalam aktifitas sehari-hari dan ambulasi Rasional : memaksimalkan sediaan energi untuk tugas perawatan diri
3. Resiko terhadap cedera : perdarahan yang berhubungan dengan penurunan jumlah trombosit Tujuan : Klien tidak menunjukkan bukti-bukti perdarahan Kriteria Hasil : Hb normal, tidak ada penurunan energi Intervensi : a. Gunakan semua tindakan untuk mencegah perdarahan khususnya pada daerah ekimosis Rasional : karena perdarahan memperberat kondisi anak dengan adanya anemia b. Cegah ulserasi oral dan rektal Rasional : karena kulit yang luka cenderung untuk berdarah c. Gunakan jarum yang kecil pada saat melakukan injeksi Rasional : untuk mencegah perdarahan d. Gunakan sikat gigi yang lunak dan lembut Rasional : untuk mencegah perdarahan
37
e. Laporkan setiap tanda-tanda perdarahan (tekanan darah menurun, denyut nadi cepat, dan pucat) Rasional : untuk memberikan intervensi dini dalam mengatasi perdarahan f. Hindari obat-obat yang mengandung aspirin Rasional : aspirin mempengaruhi fungsi trombosit g. Ajarkan orang tua dan anak yang lebih besar ntuk mengontrol perdarahan hidung Rasional : untuk mencegah perdarahan
4. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah Tujuan : - Tidak terjadi kekurangan volume cairan - Pasien tidak mengalami mual dan muntah Kriteria Hasil : Muntah dapat teratasi, masukan cairan cukup Intervensi : a. Berikan antiemetik awal sebelum dimulainya kemoterapi Rasional : untuk mencegah mual dan muntah b. Berikan antiemetik secara teratur pada waktu dan program kemoterapi Rasional : untuk mencegah episode berulang c. Kaji respon anak terhadap antiemetik
38
Rasional : karena tidak ada obat antiemetik yang secara umum berhasil d. Hindari memberikan makanan yang beraroma menyengat Rasional : bau yang menyengat dapat menimbulkan mual dan muntah e. Anjurkan makan dalam porsi kecil tapi sering Rasional : karena jumlah kecil biasanya ditoleransi dengan baik f. Berikan cairan intravena sesuai ketentuan Rasional : untuk mempertahankan hidrasi
5. Perubahan membran mukosa mulut : stomatitis yang berhubungan dengan efek samping agen kemoterapi Tujuan : Pasien tidak mengalami mukositis oral Kriteria Hasil : Tidak ada stomatitis, membran mukosa lembab Intervensi : a. Inspeksi mulut setiap hari untuk adanya ulkus oral Rasional : untuk mendapatkan tindakan yang segera b. Hindari mengukur suhu oral Rasional : untuk mencegah trauma c. Gunakan sikat gigi berbulu lembut, aplikator berujung kapas, atau jari yang dibalut kasa Rasional : untuk menghindari trauma
39
d. Berikan pencucian mulut yang sering dengan cairan salin normal atau tanpa larutan bikarbonat Rasional : untuk menuingkatkan penyembuhan e. Gunakan pelembab bibir Rasional : untuk menjaga agar bibir tetap lembab dan mencegah pecah-pecah (fisura) f. Hindari penggunaan larutan lidokain pada anak kecil Rasional : karena bila digunakan pada faring, dapat menekan refleks muntah yang mengakibatkan resiko aspirasi dan dapat menyebabkan kejang g. Berikan diet cair, lembut dan lunak Rasional : agar makanan yang masuk dapat ditoleransi anak h. Inspeksi mulut setiap hari Rasional : untuk mendeteksi kemungkinan infeksi i. Dorong masukan cairan dengan menggunakan sedotan Rasional : untuk membantu melewati area nyeri j. Hindari penggunaa swab gliserin, hidrogen peroksida dan susu magnesia Rasional : dapat mengiritasi jaringan yang luka dan dapat membusukkan
gigi,
memperlambat
penyembuhan
dengan
memecah protein dan dapat mengeringkan mukosa k. Berikan obat-obat anti infeksi sesuai ketentuan Rasional : untuk mencegah atau mengatasi mukositis
40
l. Berikan analgetik Rasional : untuk mengendalikan nyeri
6. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan anoreksia, malaise, mual dan muntah, efek samping kemoterapi dan atau stomatitis Tujuan : Pasien mendapat nutrisi yang adekuat Kriteria Hasil : Tidak ada penurunan BB, nafsu makan baik, tidak mengalami mual dan muntah Intervensi : a. Dorong orang tua untuk tetap rileks pada saat anak makan Rasional : jelaskan bahwa hilangnya nafsu makan adalah akibat langsung dari mual dan muntah serta kemoterapi b. Izinkan anak memakan semua makanan yang dapat ditoleransi, rencanakan untuk memperbaiki kualitas gizi pada saat selera makan anak meningkat Rasional : untuk mempertahankan nutrisi yang optimal c. Berikan makanan yang disertai suplemen nutrisi gizi, seperti susu bubuk atau suplemen yang dijual bebas Rasional : untuk memaksimalkan kualitas intake nutrisi d. Izinkan anak untuk terlibat dalam persiapan dan pemilihan makanan Rasional : untuk mendorong agar anak mau makan
41
e. Dorong masukan nutrisi dengan jumlah sedikit tapi sering Rasional : karena jumlah yang kecil biasanya ditoleransi dengan baik f. Dorong pasien untuk makan diet tinggi kalori kaya nutrien Rasional : kebutuhan jaringan metabolik ditingkatkan begitu juga cairan untuk menghilangkan produk sisa suplemen dapat memainkan peranan penting dalam mempertahankan masukan kalori dan protein yang adekuat g. Timbang BB, ukur TB dan ketebalan lipatan kulit trisep Rasional : membantu dalam mengidentifikasi malnutrisi protein kalori, khususnya bila BB dan pengukuran antropometri kurang dari normal
7. Gangguan rasa nyaman : nyeri yang berhubungan dengan efek fisiologis dari leukemia, penekanan pada sumsum tulang Tujuan : Pasien tidak mengalami nyeri atau nyeri menurun sampai tingkat yang dapat diterima anak Kriteria Hasil : Skala nyeri berkurang, ekspresi rileks Intervensi : a. Kaji tingkat nyeri dengan skala 0 sampai 5 Rasional : informasi memberikan data dasar untuk mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi
42
b. Jika mungkin, gunakan prosedur-prosedur (misal pemantauan suhu non invasif, alat akses vena) Rasional : untuk meminimalkan rasa tidak aman c. Evaluasi efektifitas penghilang nyeri dengan derajat kesadaran dan sedasi Rasional : untuk menentukan kebutuhan perubahan dosis. Waktu pemberian atau obat d. Lakukan teknik pengurangan nyeri non farmakologis yang tepat Rasional : sebagai analgetik tambahan e. Berikan obat-obat anti nyeri secara teratur Rasional : untuk mencegah kambuhnya nyeri
8. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan alopesia atau perubahan cepat pada penampilan. Tujuan : Pasien atau keluarga menunjukkan perilaku koping positif Kriteri Hasil : Rasa percaya diri klien meningkat Intervensi : a. Dorong anak untuk memilih wig (anak perempuan) yang serupa gaya dan warna rambut anak sebelum rambut mulai rontok Rasional : untuk membantu mengembangkan penyesuaian rambut terhadap kerontokan rambut b. Berikan penutup kepala yang adekuat selama pemajanan pada sinar matahari, angin atau dingin
43
Rasional : karena hilangnya perlindungan rambut c. Anjurkan untuk menjaga agar rambut yang tipis itu tetap bersih, pendek dan halus Rasional : untuk menyamarkan kebotakan parsial d. Jelaskan bahwa rambut mulai tumbuh dalam 3 hingga 6 bulan dan mungkin warna atau teksturnya agak berbeda Rasional : untuk menyiapkan anak dan keluarga terhadap perubahan penampilan rambut baru e. Dorong hygiene, berdan, dan alat alat yang sesuai dengan jenis kelamin , misalnya wig, skarf, topi, tata rias, dan pakaian yang menarik Rasional : untuk meningkatkan penampilan
9. Hipertermi berhubungan dengan efek dari pengobatan kemoterapi. Tujuan : Suhu tubuh klien dapat normal Kriteria Hasil : Suhu tubuh normal (36-37oC), klien tidak gelisah Intervensi : a. Kaji tanda-tanda vital Rasional : mangobservasi kondisi klien, menentukan intervensi uang sesuai b. Beri kompres pada lipatan ketiak dan paha
44
Rasional : pada lipatan ketiak dan paha terdapat banyak pembuluh darah sehingga dapat dengan cepat menurunkan suhu tubuh c. Anjurkan keluarga untuk menggunakan klien pakaian yang dapat menyerap keringat Rasional : mengeluarkan panas dari dalam tubuh d. Kolaborasi dalam pemberian obat antipiretik Rasional : menurunkan suhu tubuh dengan bantuan obat
10. Kurang pengetahuan tentang penyakit, prognosis, dan perawatan berhubungan dengan kurang informasi. Tujuan : Keluarga dapat memahami tentang penyakit, prognosis, dan perawatan anak dengan leukemia Kriteria Hasil : Keluarga dapat menjelaskan ulang Intervensi : a. Jelaskan secara singkat akan pentingnya nutrisi untuk membantu proses penyembuhan penyakit Rasional : nutrisi yang baik dapat menjaga daya tahan tubuh b. Anjurkan pada keluarga untuk meningkatkan nutrisi tinggi protein dan kalori Rasional : protein baik untuk menjaga kesehatan c. Anjurkan keluarga untuk menyediakan lingkungan rumah yang baik
45
Rasional : mengurangi risiko terjadi cedera dan trauma d. Jelaskan pada orang tua pentingnya menjaga kesehatan anak, karena pada penyakit leukimia mudah terjadi infeksi Rasional : anak dengan leukimia mudah terserang penyakit e. Jelaskan bahwa ALL merupakan penyakit kanker darah yang disebabkan oleh virus dan membutukkan kemoterapi Rasional : leukimia memelukan kemoterapi untuk menekan selsel kanker
46
