BAB II KERANGKA TEORI DAN KONSEP 2.1. Kerangka Teori 2.1.1. Definisi rekam medis Rekam medis menurut Peraturan Menteri Kesehatan republik indonesia nomor 269/MENKES/PER/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas, pemeriksaan, pengobatan, tindakan, dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sedangkan menurut departemen Kesehatan republik Indonesia, rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis/terekam tentang identitas pasien, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik di rawat jalan, rawat inap, dan gawat darurat. Pengertian rekam medis menurut IFHRO (International Federation Health Record Organization) adalah a health record contains all information about a patients, his illness and treatment and the end entries in it are recorded in the order in which event of care occours (rekam medis berisi semua informasi mengenai pasien, penyakit, pengobatan, dan rekaman yang didalamnya sesuai dengan urutan pelayanan/perawatan. Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas,
anamnesis,
diagnosa
pengobatan,
pemeriksaan,
pengobatan, tindakan, pelayanan lain yang diberikan kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan meliputi pendaftaran pasien dimulai dari tempat penerimaan pasien, kemudian bertanggung jawab untuk mengumpulkan, 6
menganalisa, mengolah, dan menjamin kelengkapan berkas rekam medis dari unit rawat jalan, unit rawat inap, unit gawat darurat, dan unit penunjang lainnya (watson, 1992 dalam lubis 2009). Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas tidak hanya sekedar pencatatan, akan tetapi pengertian tersebut sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis, sedangkan kegiatan pencatatannya sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah
proses kegiatan pencatatan dan
rekam medis selama mendapatkan pelayanan medis dan dilanjutkan dengan penanganan dokumen rekam medis yang meliputi penyelenggaraan, penyimpanan, dan pengeluaran dokumen dari rak penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman dari pasien atau untuk keperluan lainnya. Rekam medis adalah siapa, apa, dimana, dan bagaimana pasien selama dirumah sakit, untuk melengkapi rekam medis harus memiliki data yang cukup tertulis dalam rangkaian kegiatan guna menghasilkan diagnosa, jaminan, pengobatan dan hasil akhir. Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas pasien, anamnesa penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelatanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat (Rustiyanto, 2009). Catatan medik adalah catatan yang berisikan segala data mengenai pasien mulai dari masa sebelum ia dilakukan, saat lahir, tumbuh menjadi dewasa hingga akhir hidupnya. Data ini dibuat bila mana pasien 7
mengunjungi instalasi pelayanan kesehatan baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai pasien rawat inap. Rekam medis adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien di sarana pelayanan kesehatan (SK Men PAN No 135 tahun 2002). Rekam medis adalah fakta yang berkaitan dengan keadaan pasien, riwayat penyakit dan pengobatan masa lalu serta saat ini yang tertulis oleh profesi kesehatan yang memberikan pelayanan kepada pasien tersebut (health Information management, Edna K Huffman, 1999). Rekam medis elektronik/rekam kesehatan elektronik adalah suatu kegiatan mengkomputerisasikan tentang isi rekam kesehatan (rekam medis) mulai dari mengumpulkan, mengolah, menganalisis, dan mempresentasikan data yang berhubungan dengan kegiatan pelayanan kesehatan. Menurut peraturan Pemerintah no 32 tahun 1996, yang diwajibkan untuk membuat rekam medis adalah tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien, adalah sebagai berikut: a. Tenaga medis (dokter dan dokter gigi). b. Tenaga keperawatan (perawat dan bidan). c. Tenaga kefarmasian (apoteker, analisa farmasi, dan asisten apoteker). d. Tenaga kesehatan masyarakat (administrator kesehatan). e. Tenaga gizi (nutrisionis dan dieetis). f. Tenaga keterapian fisik (fisioterapis). g.Tenaga keteknisian medis (radiografer teknisi elektromedis analis kesehatan dan perekam medis. 8
Rekam medis merupakan bukti tertulis tentang proses pelayanan yang diberikan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya kepada pasien, hal ini merupakan cerminan kerja sama lebih baik dari satu orang tenaga kesehatan. Rekam medis juga dapat diartikan “keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan, dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien, dan pengobatan baik yang di rawat inap, rawat jalan maupun pelayanan unit gawat darurat”. Tujuan dari rekam medis adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Tertib administrasi merupakan salah satu faktor dalam menentukan upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tujuan rekam medis secara rinci akan terlihat dan analog dengan kegunaan rekam medis itu sendiri. 2.1.2. Falsafah dan kegunaan rekam medis. Proses pelayanan diawali dengan identifikasi pasien baik jati diri maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijada kebersihannya dan terbatas tenaga kesehatan dan pasien-pasien serta memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Jadi falsafah rekam medis mencantumkan nilai-nilai aspek yang dikenal dengan sebutan
9
ALFREDS (administrative, Legal, Research, Education, Dokumentation, and Service), yaitu sebagai berikut: 1. Administrative (Aspek Administrasi) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dang tanggung jawab sebagai tenaga medis dan paramedis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan. 2. Legal (Aspek Hukum) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan. 3. Financial (Asppek Keuangan) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan. 4. Research (Aspek Penelitian) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan. 5. Education (Aspek Pendidikan) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data/informasi tentang perkembangan kronoligis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien, informasi 10
tersebut dipergunakan sebagai bahan referensi pengajaran bidang profesi pemakai. 6. Documentation (Aspek dokumentasi) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan Rumah sakit. 7. Service (Aspek medis) Suatu dokumen rekam medis mempunyai nilai medik, karena catatan tersebut
dipergunakan
sebagai
dasar
untuk
merencanakan
pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien. Dalam melihat beberapa aspek tersebut, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan pemberi pelayanan saja. 2.1.3. Kegunaan rekam medis secara umum adalah: 1. Sebagai medis komunikasi antara dokter dan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien. 2. Menyediakan data yang berguna bagi keperluan penelitian dan pendidikan Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien. 3. Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung /dirawat di RS. 4. Sebagai dasar yang berguna untuk analisis, penelitian, dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien. 11
5. Melindungi kepentigan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya. 6. Sebagai dasar dalam perhitungan pembayaran pelayanan medik pasien. 7. Menjadi sumber ingatan yang harus di dokumentasikan, serta bahan pertanggung jawaban dan laporan. 2.1.4. Standar Rekam Medis Sesuai dengan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 333/MENKES/SK/XII/1999 tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit, standar Pelayanan Rekam medis dan manajemen Informasi Kesehatan antara lain ditetapkan sebagai berikut: 1. Rumah sakit harus menyelenggarakan manajemen Informasi kesehatan yang bersumber pada rekam medis yang handal dan profesional. 2. Adanya panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan yang bertanggung jawab pada pimpinan rumah sakit dengan tugas sebagai berikut: a. Menentukan standar dan kebijakan pelayanan. b. Mengusulkan bentuk formulir rekam medis c. Menganalisis tingkat kualitas informasi dan rekam medis rumah sakit. d. Menentukan jadwal dan materi rapat rutin panitia rekam medis dan manajemen informasi kesehatan. 3. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan dipimpin oleh kepada dengan latar belakang pendidikan dan pengalaman yang sesuai.
12
4. Unit rekam medis dan manajemen informasi kesehatan mempunyai lokasi sedemikian rupa sehingga pengambilan dan distribusi rekam medis lancar. 5. Ruang kerja harus memadai bagi kepentingan staf, penyimpanan rekam medis, penempatan (microfilm, computer, printer, dll) dengan pengertian: a. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis aktif yang masih digunakan. b. Ruang penyimpanan cukup untuk berkas rekam medis non aktif yang tidak lagi digunakan sesuai dengan peraturan yang beraku. 6. Ruang yang harus cukup menjamin bahwa rekam medis aktif dan non aktif tidak hilang, rusak, atau diambil oleh yang tidak berhak. 7. Rekam medis adaah sumber manajemen informasi kesehatan yang handal yang memuat informasi yang cukup, tepat waktu, akurat, dan dapat dipercaya bagi semua rekaman pasien rawat jalan, rawat inap, atau gawat darurat dan pelayanan lainnya. 8. Harus ada sistem identifikasi, indeks, dan sistem dokumentasi yang memudahkan pencarian rekam medis dengan pelayanan 24 jam. 9. Harus ada kebijakan informasi dalam rekam medis agar tidak hilang, rusak, atau digunakan oleh orang yang tidak berhak. 10. Dokter, perawat, dan tenaga kesehatan lainnya bertanggung jawab akan kebenaran dan ketepatan pengisian rekam medis. Hal ini diatur dalam anggaran dasar peraturan dan panduan kerja rumah sakit, adalah sebagai berikut:
13
a. Riwayat penyakit dan hasil pemeriksaan sudah harus lengkap dalam 24 jam setelah pasien dirawat dan sebelum tindakan operasi. b. Tindakan pembedahan dan prosedur lain harus segera dilaporkan setelah tindakan paling lambat pada hari yang sama. c. Termasuk ringkasan keluar (resume medis sudah harus dilengkapi paling lambat 14 hari setelah pasien pulang) kecuali bila tes dan atau otopsi belum ada. d. Semua rekam medis diberi kode dan indeks dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang. 11. Harus ada kebijakan rumah sakit mengenai rekam medis baik resume medis aktif maupun yang non aktif. 12. Ada kebijakan dan peraturan prosedur yang dapat ditinjau setiap 3 bulan. 13. Rekam medis harus rinci bagi berbagai kepentingan: a. Ada informasi efektif antar dokter dan perawat atau tenaga kesehatan. b. Konsulen mendapatkan informasi yang dibutuhkan. c. Dokter lain dapat menilai pelayanan pasien. d. Dapat menilai kualitas pelayanan secara retrospektif. e. Pasien mendapatkan informasi yng berkesinambungan tentang perawatan. 14. Pengisian rekam medis hanya dilakukan oleh yang berhak di rumah sakit, pasien yag masuk diberi catatan tanggal, jam dan nama pemeriksaan. 15. Singkatan dan simbol dipakai, diakui, dan berlaku umum. 14
16. Semua laporan asli oleh tenaga kesehatan disimpulkan dalam rekam medis. 17. Tiap rekam medis meliputi identifikasi pasien: a. Nomor rekam medis atau nomor registrasi. b. Nama lengkap pasien c. Alamat Lengkap d. Orang yang perlu dihubungi. 18. Tanda peringatan atau bahaya, misalnya pasien alergi sesuatu harus ditulis di sampul depan berkas rekam medis. 19. Rekam medis mencantumkan diagnosa sementara dan diagnosa akhir saat pasien pulang. 20. Rekam medis mencakup riwayat pasien yang berkaitan dengan kondisi penyakit pasien yang meliputi: a. Riwayat penyakit keluarga b. Keadaan sosial c. Riwayat dan perjalanan penyakit dan keadaan sekarang. 21. Pasien operasi atau tindakan khusus harus disertai izin operasi hanya pasien dengan kondisi khusus tertentu diberikan Informed consent. 22. Setiap pemberi pelayanan kesehatan oleh para petugas kesehatan wajib disertai dengan pemberian catatan pada berkas rekam medis. 23. Rekam medis atau persalinan atau operasi atau anestesi, di atau dengan ketentuan khusus. Rekam medis penyakit kronis, penyakit menahun memiliki prosedur manajemen informasi kesehatan secara khusus.
15
24. Setiap diagnosa/tindakan khusus pasien diberi kode klasifikasi penyakit berdasarkan standar yang berlaku. 25. Dalam waktu 14 hari setelah pasien pulang, ringkasan keluar (resume medis) sudah harus dilengkapi. 26. Pelayanan rekam medis merupakan bagian dari program pengendalian mutu rumah sakit. 2.1.5. Isi rekam medis Isi catatan medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakainya, khususnya lembar rekam medis rawat inap berisi sebagai berikut seperti yang dipaparkan Fangidac (1982) : Huffman (1994) ; Joint on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO): Permenkes no 269/MENKES/PER/ III/2008: a. Identitas psien, terdiri dari nama lengkap pasien, umur, nama suami/ayah, jenis kelamin, tempat dan tanggal lahir, nomor rekam medis agama, pekerjaan, nomor kartu penduduk, alamat, dan nomor telepon rumah untuk memudahkan penyusunan dan penemuan kembali berkas rekam medis. b. Tahun kunjungan atau tahun dirawat terakhir, untuk mempermudah mencari (mengklasifikasi) berkas rekam medis yang sudah tidak aktif. c. Tanda (+) untuk pasien meninggal, ditulis dibelakang nama pasien pada sampul luar depan dan berkas rekam medis pasien yang meninggal menandakan bahwa berkas tersebut sudah tidak aktif. d. Catatan mengenai data kesehatan pasien, meliputi penyebab sakit, penentuan tindakan terapi, rehabilitasi, riwayat pasien dan keluarga, 16
riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, perawatan dan terapi obat terakhir, hasil konsultasi, dan lain-lain. e. Perintah dokter atau rencana perawatan, dokter menuliskan perkembangan pasien, penemuan medis, rencana perawatan, hasil tes, dan kondisi umum
pasien.
Perintah
dokter
ini
harus
diberi
tanggal
dan
ditandatangani. f. Catatan perkembangan, catatan ini mengidentifikasikan kondisi dan respon pasien terhadap perawatan. g. Penelusuran spesial atau pemeriksaan yang dilakukan seperti hasil laboratorium, radiologi, patoogi, dan lain-lain. h. Catatan perawatan dan diagram grafik, perawat mencatat semua pengamatan, pengobatan, perawatan, dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. i. Formulir operasi anestesi dan recovery, berisi persetujuan bedah, laporan pra dan post anestesi, laporan operasi, dan laporan lain yang relevan. j. Lembar kontrol istimewa seperti catatan/laporan lain yang relevan. k. Ringkasan keluar/resume, berisi kondisi pasien saat keluar, prognosis, perawatan pasien kembali kontrol untuk follow up. Pada lembar depan ditanda tangani oleh dokter untuk menunjukkan tanggung jawab terhadap informasi yang telah ditulis. l. Formulir Informed consent atau formulir persetujuan tindakan medis yang ditandatangani pasien atau suami atau ayah yang bersangkutan sebelum dokter melakukan tindakan tertentu.
17
2.1.6. Mutu Rekam medis. Rekam medis yang baik dapat pula mencerminkan mutu pelayanan kesehatan yang diberikan (huffman, 1990). Rekam medis yang bermutu juga diperlukan untuk persiapan evaluasi dan audit medis terhadap pelayanan medis secara retrospektif terhadap rekam medis. Tanpa dipenuhinya syaratsyarat dari mutu rekam medis ini, maka tenaga medis maupun pihak rumah sakit akan sukar membela diri di pengadilan bila terdapat
tuntutan
malpraktek oleh pihak pasien. Menurut Huffman (1990) dan Soejaga (1996) dalam Lubis (2009), mutu rekam medis yang baik adalah rekam medis yang memenuhi indikator-indikator mutu rekam medis sebagai berikut: a. Kelengkapan isian resume medis. b. Keakuratan c. Tepat waktu d. Pemenuhan persyaratan hukum. Adapun uraian indikator-indikator tersebut adalah sebagai berikut: a. Kelengkapan isian resume medis (permenkes No 296/MENKES/PER/ III/2008) (I) Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis 18
e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik, dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan. (2) Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis e. Diagnosis f. Rencana penatalaksanaan g. Pengobatan dan/atau tindakan h. Persetujuan tindakan bila diperlukan i. Catatan observasi klinid dan hasil pengobatan j. Ringkasan Pulang (dischange summary) k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu, dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik.
19
(3) Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat: a. Identitas pasien b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan. c. Identitas pengantar pasien d. Tanggal dan waktu e. Hasil anamnesa, mencakup sekurangnya keluhan dan riwayat penyakit f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang g. Diagnosa h. Pengobatan dan/atau tindakan i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. (4) Isi rekam medis dalam keadaan bencana selain memenuhi ketentuan sebagaimana yang dimaksud pada isi rekam medis untuk pasien gawat darurat tambah dengan: a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan. b. Kategori kegawatan dan nomor bencana masal, dan c. Identitas yang menemukan pasien. (5) Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (6) Pelayanan yang diberikan dalam ambulan atau pengobatan massal di catat dalam rekam medis sesuai dengan ketentuan sebagaimana di atur 20
pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya. b. Keakuratan Adalah ketepatan catatan rekam medis, dimana semua data pasien ditulis dengan teliti, cermat, tepat, dan sesuai dengan keadaan sesungguhnya. c. Tepat Waktu Rekam medis harus diisi dan setelah diisi harus dikembalikan ke bagian rekam medis tepat waktu sesuai dengan peraturan yang ada. d. Memenuhi persyaratan hukum Rekam medis memenuhi persyaratan aspek hukum (Permenkes 296 tahun 2008), yaitu: 1. Penulisan rekam medis tidak memakai pensil 2. Penghapusan tidak ada. 3. Coretan, ralat sesuai dengan prosedur, tanggal, dan tanda tangan 4. Tulisan harus jelas dan terbaca. 5. Ada tanda tangan oleh yang wajib menandatangani dan nama petugas 6. Ada tanggal dan waktu pemeriksaan tindakan. 7. Ada lembar persetujuan. Rekam medis disebut lengkap apabila: a. Setiap tindakan yang dilakukan terhadap pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1x24 jam harus ditulis dalam lembar rekam medis. b. Semua pencatatan harus ditandatangani oleh dokter atau tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan kewenangannya, nama terang, dan diberi tanggal.
21
c. Dokter yang merawat dapat memperbaiki kesalahan penulisan yang terjadi dengan wajar seperti mencoret kata/kalimat yang salah dengan jalan memberikan satu garis lurus pada tulisan tersebut. Diberi inisial (singkatan nama) orang yang mengkoreksi tadi dan mencantumkan tanggal perbaikan (Hatta, 1993). 2.1.7. Proses penyelenggaraan rekam medis Sistem penyelenggaraan rekam medis menurut buku Petunjuk Teknis Rekam Medis, Depkes RI 1997 adalah : a. Sistem Rekam Medis 1) Sistem Penamaan Sistem penamaan pada dasarnya untuk memberikan identitas kepada seorang pasien serta untuk membedakan anatara pasien satu dengan pasien lainnya. Sehingga mempermudah/mempelancar didalam memberikan pelayanan rekam medis kepada pasien yang datang berobat ke rumah sakit. Dalam sistem penamaan rekam medis diharapkan : a) Nama ditulis dengan huruf cetak dan mengikuti ejaan yang disempurnakan. b) Sebagai pelengkap bagi pasien perempuan diakhir nama lengkap ditambah Ny atau Nn sesuai dengan statusnya. c) Pencantuman titel selalu diletakkan sesudah nama lengkap pasien. d) Perkataan tuan, saudara, bapak tidak dicantumkan dalam penulisan nama pasien. 2) Sistem cara pemberian nomor (Numering System)
22
Ada tiga macam sistem pemberian nomor pasien masuk (admission numbering system) yang umum dipakai yaitu: a) Pemberian nomor cara seri (Serial Numbring System) Dengan sistem ini penderita mendapat nomor baru setiap kunjungan ke rumah sakit, jika ia berkunjung lima kali maka ia akan mendapatkan lima nomor yang berbeda. b) Pemberian nomor cara unit (Unit Numbring System) Sistem ini memberikan satu nomor rekam medis baik kepada pasien pasien berobat jalan maupun pasien rawat inap. Pada saat seorang penderita berkunjung pertama kali ke rumah sakit apakah sebagai pasien rawat jalan atau rawat inap kepadanya diberikan satu nomor (admitting number) yang akan dipakai selamanya untuk kunjungan seterusnya. Sehingga rekam medis penderita tersebut hanya tersimpan didalam berkas di bawah satu nomor. c) Pemberian nomor cara seri unit (Serial Seri Unit Numbring System) Sistem nomor ini merupakan sistematis antara sistem seri dan sistem unit. Setiap pasien berkunjung ke rumah sakit kepadanya diberikan satu nomor baru, tetapi rekam medisnya yang terdahulu digabungkan dan disimpan dibawah nomor yang paling baru. Satu rumah sakit biasanya membuat satu bank nomor, nomor–nomor disusun dalam satu buku induk atau buku register yang mana diberikan kepada satu orang yang khusus menangani distribusi nomor. 3). Cara Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP)
23
Kartu indeks utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien. Karena apabila seorang pasien lupa membawa kartu berobat maka KIUP akan membantu untuk mencarikan data pasien yang diperlukan. Karena KIUP merupakan sumber data yang selamanya harus disimpan, maka harus dibuat selengkapnya dan jelas. Dalam KIUP memuat data identitas pasien harus dibuat terperinci dan lengkap antara lain : a) Nama lengkap b) Nomor rekam medis c) Alamat d) Nama ibu e) Nama Ayah f) Agama g) Jenis kelamin h) Umur i) Status perkawinan j) Tempat/tanggal lahir k) Pekerjaan l) Orang yang dihubungi bila terjadi sesuatu m) Tanggal kunjungan poliklinik yang pertama Ukuran kartu indeks pasien yang dianjurkan adalah 12,5 x 7,5 cm, sedangkan untuk rumah sakit yang sangat banyak pasien rawat jalannya dianjurkan menggunakan ukuran 4,25 x 7,5 cm. Kegunaan Kartu Indeks
24
Utama Pasien (KIUP) adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2.1.8 Prosedur Rekam Medis Tata cara penerimaan pasien yang akan berobat ke poliklinik ataupun yang akan dirawat adalah sebagian dari sistem prosedur pelayanan rumah sakit. Dapat dikatakan bahwa disinilah pelayanan pertama kali yang diterima oleh seorang pasien saat tiba di rumah sakit. Maka tidaklah berlebihan bila dikatakan bahwa di dalam tata cara penerimaan inilah seorang pasien mendapatkan kesan baik ataupun tidak baik dari pelayanan rumah sakit. Pasien rumah sakit dapat dikategorikan sebagai pasien rawat jalan dan rawat inap. Dilihat dari segi pelayanan rumah sakit pasien datang ke rumah sakit dapat dibedakan menjadi : 1). Pasien yang dapat menunggu a) Pasien berobat jalan yang datang dengan perjanjian b) Pasien yang datang tidak dalam keadaan gawat 2). Pasien yang harus segera ditolong (pasien gawat darurat) Sedangkan menurut jenis kedatangan pasien dapat dibedakan menjadi : a. Pasien baru adalah pasien yang pertama kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat. b. Pasien lama adalah pasien yang pernah datang sebelumnya untuk keperluan berobat.
25
2.1.9. Proses pengolahan rekam medis 1. Assembling Bagian Assembling yaitu salah satu bagian di unit rekam medis yang berfungsi untuk menyusun dan merapikan urutan susunan formulir berkas rekam medis sesuai dengan urutan yang telah ditetapkan sebelum disimpan. Dokumen-dokumen rekam medis yang telah diisi oleh unit pencatat data rekam medis yaitu Unit Rawat Jalan (URJ), Unit Gawat Darurat (UGD), Unit Rawat Inap (URI) dan Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP) akan dikirim ke fungsi Assembling bersama-sama Sensus Harian setiap hari. 2. Pemberian Kode (coding) Pemberian koding adalah pemberian penetapan kode dengan menggunakan huruf atau angka atau kombinasi huruf dalam angka yang mewakili komponen data. Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada didalam rekam medis harus diberi kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian informasi untuk menunjang fungsi perencanaan,, manajemen, dan riset bidang kesehatan. Kode kasifikasi penyakit oleh WHO (World Health Organization) bertujuan untuk menyeragamkan nama dan gologan penyakit, cidera, gejala dan fajtor yang mempengaruhi kesehatan. Kecepatan dan ketepatan pemberian kode dari suatu diagnosis sangat tergantung kepada pelaksana yang menangani berkas rekam medis tersebut, yaitu: 1. Tenaga Medis dalam menetapkan diagnosis 2. Tenaga diagnosis sebagai pemberi kode 26
3. Tenaga kesehatan lainnya. 3. Tabulasi (indeksing) Indeksing adalah membuat tabulasi sesuai dengan kode yang sudah dibuat kedalam indeks-indeks (dapat menggunakan kartu indeks atau komputerisasi). Dalam kartu indeks tidak boleh mencantumkan nama pasien. Jenis indeks yang biasa dibuat adalah: 1. Indeks pasien Indeks pasien adalah satu tabulasi kartu katalog yang berisi nama semua pasien yang pernah berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah: Halaman depan, nama lengkap, jenis Kelamin, Umur, Alamat, Tempat dan Tanggal Lahir, Pekerjaan, sedangkan halaman belakang: Tanggal masuk, Tanggal keluar, Dokter, Nomor rekam medis. Kegunaan kartu indeks penderita adalah kunci untuk menemukan berkas rekam medis seorang pasien. 2. Indeks penyakit (diagnosis) dan operasi Indeks penyakit dan operasi adalah salah satu katalog yang berisi kode penyakit dan kode operasi yang berobat di rumah sakit. Informasi yang ada didalam kartu ini adalah: Nomor kode, judul, bulan tahun, nomor penderita, jenis kelamin, umur.Untuk indeks operasi ditambah: Dokter bedah, dokter anaestesi, hari pre op dan post op, pasien meninggal/keluar (sembuh atau cacat). Untuk indeks penyakit ditambah diagnosa lain, dokter lain, hari perawatan, meninggal/keluar sembuh. 27
3. Indeks obat-obatan 4. indeks dokter Indeks dokter adalah satu kartu katalog yang berisi nama dokter yang memberikan pelayanan medik kepada pasien. Kegunaan untuk menilai pekerjaan dokter dan bukti pengadilan. 5. Indeks kematian. Informasi yang ada dalam indeks kematian yaitu nama penderita, nomor rekam medis, jenis kelamin, umur, kematian kurang dari sejam post operasi, dokter yang merawat, hari perawatan, wilayah. Kegunaan indeks kematian: Statistik menilai mutu pelayanan dasar menambah dan meningkatkan peralatan/tenaga. 4. Pelaporan Rumah Sakit Pelaporan rumah sakit merupakan suatu alat organisasi yang bertujuan untuk dapat menghasilkan laporan secara cepat, tepat dan akurat yang secara garis besar jenis pelaporan rumah sakit dapat dibedakan menjadi 2 kelompok : a). Laporan internal rumah sakit laporan internal rumah sakit disesuaikan dengan kebutuhan rumah sakit. Jenis laporan tersebut meliputi: Pasien masuk rumah sakit di klasifikasikan menjadi: Pasien Umum, Pasien keluar, pasien meninggal, lamanya dirawat, hari perawatan pasien, persentasi pemakaian tempat tidur (BOR), kegiatan persalinan, kegiatan pembedahan, kegiatan rawat jalan, sensus harian menjadi dasar
28
dalam pelaksanaan pembuatan pelaporan rumah sakit yang kegiatannya dihitung mulai pukul 00.00 sampai dengan puku 24.00 tiap harinya. b) Laporan eksternal rumah sakit. Laporan eksternal rumah sakit ditujukan kepada Diretorat Jendral Bina Pelayanan medik Departemen Kesehatan RI, Kanwil Depkes, Dinkes dati I. Pelaporan eksternal rumah sakit dibuat sesuai dengan kebutuhan Deprtemen Kesehatan RI yang meliputi : a) Data kegiatan rumah sakit (RL1) b) Data keadaan morbiditas rumah sakit (RL2a) c) Data keadaan morbiditas penyakit khusus pasien rawat inap (RL2a1) d) Data keadaan morbiditas pasien rawat jalan (RL2b) e)
Data keadaan morbiditas pasien penyakit khusus rawat jalan (RL2b1)
f)
Data individual morbiditas pasien rawat inap terdiri dari : Pasien umum (RL2.1), Pasien obstetrik (RL2.2), Pasien baru lahir / lahir mati (RL2.3),
Data inventaris rumah sakit (RL3), Data keadaan
keterangan rumah sakit (RL4), 9) Data individual keterangan rumah sakit (RL4a) , dan Data peralatan rumah sakit (RL5). 5. Analisa Analisa kualitatif dan kuantitatif Agar diperoleh kualitas rekam medis yang optimal perlu dilakukan audit dan analisis rekam medis dengan cara meneliti rekam medis yang dihasilkan oleh staf medis dan para medis serta hasil–hasil pemeriksaan dari unit-unit penunjang sehingga kebenaran penempatan diagnosa dan 29
kelengkapan rekam medis dapat dipertanggung jawabkan. Selain rumah sakit staf medis dapat terhindar dari gugatan mal praktek. Proses analisa rekam medis ditujukan kepada dua hal : a) Analisa kualitatif adalah analisa yang ditujukan kepada jumlah lembaran–lembaran rekam medis sesuai dengan lamanya perawatan meliputi kelengkapan lembaran medis, paramedis dan penunjang medis. Petugas akan menganalisa setiap berkas rekam medis yang diterima apakah lembaran rekam medis yang seharusnya ada pada berkas seorang pasien sudah ada atau belum. b) Analisa kuantitatif adalah analisa yang ditujukan kepada mutu dan setiap berkas rekam medis. Petugas akan meganalisa kualitas rekam medis pasien sesuai dengan standar mutu yang ditetapkan. Analisa kuantitatif meliputi penelitian terhadap pengisian lembaran rekam medis baik oleh staf medis, para medis dan penunjang medis lainnya. Ketidaklengkapan dalam pengisian rekam rekam medis akan sangat mempengaruhi mutu rekam medis, mutu rekam medis mencerminkan baik tidaknya mutu pelayanan disuatu rumah sakit. Pembuatan resume bagi setiap pasien yang dirawat merupakan cerminan mutu rekam medis serta layanan yang diberikan oleh rumah sakit tertentu. 6. Sistem Penyimpanan Rekam Medis (Filing System) Sebelum menentukan suatu sistem yang akan dipakai perlu terlebih dahulu mengetahui bentuk pengurusan penyimpanan
yang dalam
pengelolaan rekam medis.
30
Ada dua cara pengurusan penyimpanan dalam penyelenggaraan rekam medis yaitu : a. Sentralilasi Sentralisasi ini diartikan menyimpan rekam medis seorang pasien dalam satu kesatuan baik catatan–catatan kunjungan poliklinik maupun catatan– catatan selama pasien seorang pasien dirawat. Sistem ini disamping banyak kebaikannya juga ada kekurangannya. Kebaikannya : a) Mengurangi
terjadinya
duplikasi
dalam
pemeliharaan
dan
penyimpanan rekam medis. b) Mengurangi jumlah biaya yang dipergunakan untuk perlatan dan ruangan. c) Tata kerja dan peraturan mengenai kegiatan pencatatan medis mudah distandarisasikan. d) Memungkinkan peningkatan efisiensi kerja petugas penyimpanan. e) Mudah menerapkan sistem unit record. Kekurangannya : a) Petugas menjadi lebih sibuk, karena harus menangani unit rawat jalan dan unit rawat inap. b) Tempat penerimaan pasien harus bertugas 24 jam. b. Desentralisasi Dengan cara didesentralisasikan terjadi pemisahan antara rekam medis poliklinik dengan rekam medis penderita dirawat. Rekam medis disimpan
31
disatu tempat penyimpanan, sedangkan rekam medis pasien dirawat disimpan di bagian pencatatan medis. Kebaikannya : a) Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. b) Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : a) Terjadi duplikasi dalam pembuatan rekam medis. b) Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Sistem penyimpanan Penyimpanan menurut nomor yang sering dipraktekkan yaitu : a) Sistem nomor langsung (Straight Numerical) Penyimpanan dengan nomor langsung adalah penyimpanan rekam medis dalam rak penyimpanan secara berurut sesuai dengan ururtan nomor. Misalnya 335277, 335278, 335279 dst. b) Sistem angka akhir (Terminal Digit) Penyimpanan dengan sistem angka akhir lazim disebut terminal digit filling system.
Disini
digunakan
nomor–nomor
dengan
6
angka
yang
dikelompokkan menjadi 3 kelompok masing–masing terdiri dari 2 angka. Angka pertama adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kanan, angka kedua adalah kelompok angka yang terletak ditengah dan angka ketiga adalah kelompok 2 angka yang terletak paling kiri. c) Sistem angka tengah (Middle Digit) Istilah yang dipakai adalah penyimpanan dengan sistem angka tengah (middle digit filling system). Disini penyimpanan rekam medis disusun 32
dengan pasangan angka–angka sama halnya dengan sistem angka akhir, namun angka pertama, kedua dan ketiga berbeda letaknya dengan sistem angka akhir. Dalam hal ini angka pertama terletak ditengah–tengah menjadi angka pertama, angka yang terletak paling kiri menjadi kedua dan angka paling kanan menjadi angka ketiga. 7. Penyusutan dan Pemusnahan Rekam Medis 1. Penyusutan rekam medis Penyusutan rekam medis adalah suatu kegiatan pengurangan arsip dari rak penyimpanan dengan cara : a) Memindahkan arsip rekam medis in aktif dari rak aktif ke rak in aktif dengan cara memilah pada rak penyimpanan sesuai dengan tahun kunjungan. b) Memikrofilmkan berkas rekam medis in aktif sesuai dengan ketentuan yang berlaku. c) Memusnahkan berkas rekam medis yang telah dimikrofilm dengan cara tertentu sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Tujuan penyusutan arsip : 1) Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang semakin bertambah 2) Menyiapkan
fasilitas
yang
cukup
untuk
tersedianya
tempat
penyimpanan berkas rekam medis yang baru. 3) Tetap menjaga kualitas pelayanan dengan mempercepat penyiapan rekam medis jika sewaktu–waktu diperlukan. 4) Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi serta mengurangi yang tidak bernilai guna/nilai guna rendah atau nilai gunanya telah menurun. 33
2). Jadwal retensi arsip Salah satu elemen yang diperlukan dalam penyusutan arsip adalah jadwal retensi arsip (JRA). Jadwal retensi arsip merupakan daftar yang berisikan
sekurang–kurangnya
jenis
arsip
dan
jangka
waktu
penyimpanannya sesuai dengan kegunaannya yang wajib dimiliki oleh setiap badan pemerintah sebagai pedoman dalam penyusutan arsip. Untuk mejaga obyektifitas dalam menentukan nilai kegunaan tersebut, sebaiknya JRA disusun oleh suatu kepanitiaan yang terdiri dari unsur komite rekam medis dan unit rekam medis yang benar–benar memahami kearsipan, fungsi dan nilai arsip rekam medis. 3). Pemusnahan arsip rekam medis Adalah suatu proses kegiatan penghancuran secara fisik arsip rekam medis. Penghancuran harus dilakukan secara total dengan cara membakar habis, mencacah atau daur ulang sehngga tidak dapat lagi dibaca. Ketentuan pemusnahan rekam medis : a) Dibentuk tim pemusnah arsip dengan surat keputusan direktur yang beranggotakan sekurang–kurangnya ketatausahaan, unit penyelenggaraan rekam medis, unit pelayanan dan komite medik. b) Rekam medis mempunyai nilai guna tertentu tidak dimusnahkan tetapi disimpan dalam jangka waktu tertentu. c) Daftar arsip rekam medis yang akan dimusnahkan oleh tim pemusnah dilaporkan kepada direktur rumah sakit dan Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehetan RI. 34
Berita acara pemusnahan dikirim kepada pemilik rumah sakit dan kepada Direkotrat Jendral Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI.
2.2. Kerangka Konsep Untuk memperjelas dari kerangka teori atas sistem pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit dituangkan kedalam bentuk bagan dari Input-ProsesOutput sebagai berikut : Gambar 2.1 Kerangka Konsep INPUT
1. Sumber Daya Manusia 2. Sarana dan Fasilitas 3. SPO 4. Organisasi
PROSES
Pengelolaan RM a. Formulir b. Pendaftaran c. Penamaan d. Penomoran e. Distributing f. Coding g. Filing/ penyimpanan h. Penyusutan i. Pemusnahan j. Pelaporan
OUTPUT
Pengelolaan Rekam Medis yang Efisien dan Efektif
35
