1
BAB I PENDAHULUAN
I.1. Latar belakang masalah Stroke merupakan penyebab utama morbiditas dan kecacatan jangka panjang di Eropa. Stroke menjadi penyebab kematian ketiga tersering di negaranegara industri.1 Di Eropa, angka kematian mencapai 63,5-273,4 per 100.000 kasus, dengan insiden bervariasi antara 100 sampai 200 kasus baru per 100.000 penduduk.1 Di Amerika Serikat kira-kira 700.000 orang mengalami stroke setiap tahun dan mengakibatkan lebih dari 150.000 kematian.2 Stroke iskemik kira-kira mencapai 75% dari keseluruhan kasus stroke.1 Prognosis stroke terutama tergantung pada ada atau tidaknya komplikasi medis.3,4 Komplikasi medis biasa dijumpai pada pasien stroke iskemik, dimana komplikasi tersebut berhubungan dengan peningkatan angka mortalitas.5 Kematian dini pada stroke dapat disebabkan secara langsung oleh defisit neurologis, namun komplikasi infeksi pada fase pasca akut stroke turut berperan memberikan keluaran yang buruk pada stroke.
Sekitar 18-28% pasien yang
mengalami infeksi pasca stroke, menunjukkan bahwa insiden infeksi traktus urinarius dan pneumonia merupakan yang tertinggi.6 Insiden pneumonia pada stroke antara 5% - 22%.6 Pneumonia sering terjadi dalam 48 - 72 jam pertama pasca stroke iskemik dan mengakibatkan sekitar 15% - 25% kematian terkait stroke.3 Pneumonia pasca stroke merupakan akibat aspirasi yang disebabkan oleh defisit neurologis, seperti penurunan
2
kesadaran, gangguan refleks protektif atau disfagia. Faktor risiko lain terjadinya pneumonia pasca stroke adalah tingkat keparahan stroke, jenis stroke, ukuran lesi, ventilasi mekanik, usia, jenis kelamin, dan riwayat diabetes.6 Bukti klinik dan eksperimen juga menunjukkan stroke iskemik akut berhubungan dengan defisiensi imun sementara dan menurunkan pertahanan antibakterial host yang selanjutnya meningkatkan kemungkinan infeksi pasca stroke. 7 Pneumonia yang disebabkan oleh patogen gram negatif berhubungan dengan angka kematian yang tinggi, dan mengakibatkan pecahnya mikrovaskuler, peningkatan
sitokin/kemokin
proinflamasi,
peningkatan
adhesi
molekul
permukaan sel, dan migrasi neutrofil berlebihan ke ruang alveolar dengan akibat rusaknya parenkim paru. Rekruitmen neutrofil merupakan petanda patologis adanya penyakit bakterial paru. Migrasi neutrofil ke paru merupakan kondisi kritis pada
mekanisme
pertahanan
paru,
influks
neutrofil
yang
berlebihan
mengakibatkan kerusakan parenkim paru difus.8 Pengerahan neutrofil merupakan mekanisme pertahanan yang esensial pada paru, yang melibatkan beberapa tahap, termasuk aktivasi dari faktor transkripsi, produksi kemokin, upregulasi sel adhesi molekul, dan interaksi sel. 10 Jumlah leukosit dan jumlah neutrofil sering digunakan sebagai marker darah klinik dari status inflamasi akut. Jumlah leukosit darah juga berespons pada situasi non pathologik seperti emosional seperti stresor fisik termasuk exercise. Neutrofil berdiferensiasi di sumsum tulang sebagai sel yang berpotensi tinggi sebagai bakterisid dan fungisid.
11
3
Neutrofil juga mempunyai peranan penting pada
iskemia-reperfusion
injury dari sel endotel vaskular. Blokade dari aktivasi neutrofil cukup efektif dalam TNF-
manifestasi klinis dan patologis. Berbagai sitokin proinflamasi seperti -1-
dan IL-6 juga dipicu pada iskemia-reperfusi (I/R) injury. Sitokin
pro-inflammasi memicu
ekspresi molekul
adhesi
seperti integrin
pada
permukaan endotel vaskular menghasilkan peningkatan perlekatan neutrofil. Sel endotel juga menghasilkan IL-8 dan protein makrofag inflamasi (MIPs; CC= kemokin) pada respons iskemi,yang efektif melekatkan neutrofil dan monosit pada jaringan yang mengalami inflamasi.11 Penelitian oleh Dongoran dkk (2008) menunjukkan bahwa jumlah neutrofil absolut merupakan indikator keluaran stroke iskemik akut pada jam ke 10-72 onset. Jumlah neutrofil absolut 4850/µL merupakan titik balik menurunnya perburukan skor NIHSS antara jam ke 10-72 onset sampai 7 hari onset.12 Muller dkk dalam penelitiannya belum menemukan cut off point yang spesifik jumlah neutrofil absolut (absolute neutrophil count=ANC) terhadap keluaran pasien stroke iskemik akut. Penelitian tersebut mendapatkan sensitivitas 90%, pada cut off point jumlah neutrofil absolut 7,6 x109 sel/L namun memberikan spesifisitas hanya 55%, sementara untuk mendapatkan spesifisitas 90%, cut off point jumlah neutrofil absolut 3,6 x109 sel/L memberikan sensitivitas hanya 46%.13 Al-Gwaiz dkk dan Gombos dkk menemukan jumlah neutrofil absolut lebih sensitif dibandingkan jumlah leukosit secara keseluruhan, hasil ini sesuai dengan yang dikutip oleh Todd dkk dan Marchand dkk dimana band count dan jumlah
4
neutrofil absolut lebih akurat daripada total leukosit dalam memprediksi bakteremia.14 Mengingat jumlah neutrofil yang meningkat berhubungan dengan rusaknya parenkim paru, maka pada stroke dengan pneumonia kemungkinan untuk timbulnya mortalitas lebih besar. Belum adanya penelitian tentang hubungan jumlah neutrofil absolut dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia sehingga penulis ingin membuktikan apakah jumlah neutrofil absolut darah tepi berhubungan dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia. Penulis juga ingin mengetahui apakah jumlah neutrofil absolut darah tepi berhubungan dengan status defisit neurologis pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia mengingat kerusakan parenkim paru yang signifikan juga kemungkinan mengakibatkan kerusakan otak yang lebih luas. I.2. Perumusan masalah Berdasarkan latar belakang masalah di atas, dirumuskan masalah penelitian:
Apakah jumlah neutrofil absolut darah tepi berhubungan dengan
mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia? I.3. Tujuan penelitian I.3.1. Tujuan umum Membuktikan bahwa jumlah neutrofil absolut darah tepi berhubungan dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia.
5
I.3.2. Tujuan khusus I.3.2.1. Menilai ada tidaknya hubungan antara jumlah neutrofil absolut dengan mortalitas dalam 7 hari perawatan pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia. I.3.2.2. Membuktikan bahwa pada kelompok pasien dengan jumlah neutrofil
cut off point penelitian Muller dkk
sebelumnya13) mempunyai kecenderungan mortalitas lebih tinggi. I.3.2.3. Membuktikan adanya hubungan antara jumlah neutrofil absolut dengan status defisit neurologis (yang diukur dengan skala NIHSS) pada
kelompok pasien stroke iskemik akut dengan
pneumonia yang survive. I.4. Manfaat penelitian I.4.1. Memberikan informasi hubungan antara jumlah neutrofil absolut dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia. I.4.2. Sebagai landasan untuk penelitian selanjutnya khususnya yang berhubungan dengan stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia, dimana jumlah neutrofil absolut dapat digunakan sebagai prediktor mortalitas. I.5. Originalitas penelitian Berdasarkan penelitian sebelumnya, yaitu: Peneliti Tahun Judul Prass K, Meisel C, Hoflich C, Braun J, Halle E, Wolf T, et al10
2003
Stroke-induced immunodeficiency promotes spontaneous bacterial infections and is mediated by sympathetic activation reversal by poststroke t helper cell type 1–like
Hasil Stroke memicu defisiensi sistem imun yang mengakibatkan infeksi bakterial berat. Pencegahan infeksi pada pasien infark serebri mengurangi morbiditas dan mortalitas.
6
immunostimulation Muller MP, Tomlinson G, Marrie TJ, Tang P, McGeer A, Low DE, Detsky AS, Gold WL13
2004
Can routine laboratory tests discriminate between severe acute respiratory syndrome and other causes of communityacquired pneumonia?
Aslanyan S, Weir CJ, Diener H-C, Kaste M, Lees KR16
2004
Pneumonia and urinary tract infection after acute ischaemic stroke: a tertiary analysis of the GAIN international trial
Hassan A, Khealani B A, Shafqat S, Aslam M, Salahuddin N, Syed N A, Baig S M, Wasay M 17
2006
Stroke-associated pneumonia: microbiological data and outcome
Chamorro A, Amaro S, Vargas M, Obach V, Cervera A, Torres F, Planas AM. 11
2006
Interleukin 10, monocytes and increased risk of early infection in ischaemic stroke
Al-Gwaiz LA, Babay HH 14
2007
The diagnostic value of absolute neutrophil count, band count and morphologic changes of neutrophils in predicting bacterial infections Risk factors for chest infection in acute stroke a prospective Cohort study
Sellars C, Bowie L, Bagg J, Sweeney MP, Miller H, Tilston J, Langhorne P, Stott DJ 18
2007
Kustiowati E, Dharmana E, Dongoran RA 12
2008
Jumlah neutrofil absolut sebagai indikator keluaran stroke iskemik akut
Jumlah neutrofil absolut yang mempunyai nilai AUC 0,8 menunjukkan kemampuan diskriminasi yang baik meski tidak ada cut off point dari ANC (absolute neutrophil count) dengan sensitifitas dan spesifisitas memadai. Pneumonia berhubungan dengan keluaran stroke yang buruk pada mortalitas, skala NIHSS, indeks Barthel dan skala Rankin . Pneumonia merupakan komplikasi medis yang sering pada stroke, dan berhubungan dengan angka kematian tinggi dan memperpanjang lama perawatan di rumah sakit. Infeksi pasca stroke berhubungan dengan keparahan stroke, respons mediasi IL-10 yang luas, dan peningkatan jumlah sirkulasi monosit dalam sirkulasi darah. ANC dan granulasi toksik tampaknya lebih sensitif daripada band count dalam memprediksi infeksi bakterial. Pneumonia pasca stroke berhubungan dengan usia tua, disartri, afasia, keparahan kecacatan pasca stroke, penurunan kognitif, dan tes menelan yang abnormal. Jumlah neutrofil absolut merupakan indikator keluaran stroke iskemik akut pada jam ke 10-72 onset.
7
Cobelens PM, Tiebosch I , Dijkhuizen RM, van der Meide PH, Zwartbol R, Heijnen C J, Kesecioglu J, van den Bergh WM.9
2010
Interferon-b attenuates lung inflammation following experimental subarachnoid hemorrhage.
Perdarahan subarahnoid memicu influks neutrofil ke dalam paru serta ekspresi adhesi molekul(E-selectin, ICAM-1, dan VCAM-1), kemokin dan TNF paru.
Penelitian ini untuk mengetahui adanya hubungan antara jumlah neutrofil absolut dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia, disamping untuk membuktikan sampai sejauhmana kemungkinan jumlah neutrofil absolut berkontribusi dalam kematian pasien stroke iskemik akut yang disertai komplikasi pneumonia. Originalitas penelitian ini adalah belum adanya penelitian tentang hubungan jumlah neutrofil absolut dengan mortalitas pasien stroke iskemik akut dengan komplikasi pneumonia menggunakan desain penelitian Kohort (observasional prospektif).
