BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara menyeluruh yang

ADLN- PERPUSTAKAAN UNIVERSITAS AIRLANGGA

36

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Rumah Sakit

2.1.1 Pengertian Rumah Sakit Rumah

sakit

merupakan

tempat

pelayanan

kesehatan

secara

menyeluruh

yang

menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang menyediakan pelayanan rawat inap, rawat jalan, dan gawat darurat ( UU no 44 tahun 2009 ). Menurut Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 340/MENKES/PER/III/2010, Pelayanan kesehatan paripurna adalah pelayanan kesehatan yang meliputi promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif. Rumah sakit diselenggarakan berasaskan Pancasila dan didasarkan kepada nilai kemanusiaan, etika dan profesionalitas, manfaat, keadilan, persamaan hak dan anti diskriminasi, pemerataan, perlindungan dan keselamatan pasien, serta mempunyai fungsi sosial. Organisasi rumah sakit merupakan unik dan kompleks, unik karena di rumah sakit terdapat suatu proses yang menghasilkan jasa perhotelan sekaligus jasa medis dalam bentuk pelayanan kepada pasien yang dirawat maupun berobat jalan. Kompleks karena terdapat permasalahan yang sangat rumit, rumah sakit merupakan suatu organisasi padat karya dengan latar belakang pendidikan yang berbeda, didalamnya terdapat berbagai macam fasilitas pengobatan, peralatan dan yang dihadapi adalah pasien termasuk keluarga pasien sehingga lebih kompleks dari sebuah hotel (Supriyanto & Ernawaty, 2010). 2.1.2 Jenis dan Klasifikasi Rumah Sakit Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009, rumah sakit dibagi berdasarkan jenis pelayanan dan pengelolaannya sebagai berikut:

TESIS

Utilization Review Pelayanan Rawat ......

Ira Maya


1.

37

Berdasarkan jenis pelayanan yang diberikan, rumah sakit dikategorikan dalam rumah sakit umum dan rumah sakit khusus. a. Rumah sakit umum adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan kesehatan pada semua bidang dan jenis penyakit; b. Rumah sakit khusus adalah rumah sakit yang memberikan pelayanan pada satu bidang atau satu jenis penyakit tertentu berdasarkan disiplin ilmu, golongan umur, organ, dan jenis penyakit atau kekhususan lainnya.

2.

Berdasarkan pengelolaannya, rumah sakit dapat dibagi menjadi rumah sakit publik dan rumah sakit privat. a. Rumah sakit publik dapat dikelola oleh pemerintah, pemerintah daerah, dan badan hukum yang bersifat nirlaba: a) Rumah sakit publik yang dikelola oleh pemerintah dan pemerintah daerah diselenggarakan berdasarkan pengelolaan Badan Layanan Umum atau Badan Layanan Umum Daerah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. b) Rumah sakit publik yang dikelola pemerintah dan pemerintah daerah tidak dapat dialihkan menjadi rumah sakit privat. b. Rumah sakit privat dikelola oleh badan hukum dengan tujuan profit yang berbentuk Perseroan Terbatas atau Persero.

2.1.3 Tugas dan Fungsi Rumah Sakit Menurut Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2009 tentang rumah sakit, tugas rumah sakit adalah memberikan pelayanan kesehatan perorangan secara paripurna. Untuk menjalankan tugas tersebut, maka fungsi rumah sakit adalah sebagai berikut:

TESIS


Ira Maya


1

38

Penyelenggaraan pelayanan pengobatan dan pemeliharaan kesehatan sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit;

2

Pemeliharaan dan peningkatan kesehatan perorangan melalui pelayanan kesehatan yang paripurna tingkat kedua dan ketiga sesuai kebutuhan medis; Penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan sumber daya manusia dalam rangka

3

peningkatan kemampuan dalam memberikan pelayanan kesehatan; 4

Penyelenggaraan dalam rangka peningkatan pelayanan kesehatan dengan memperhatikan etika ilmu pengetahuan bidang kesehatan. Didalam penyelenggaraan pelayanan obat dan pemeliharaan kesehatan salah satu metode

yang digunakan adalah dengan sistem asuransi sosial. Asuransi sosial dapat berupa Askes, Jamkesmas, Jampersal dan pada saat ini pemerintah sedang memberlakukan Sistem Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). 2.2 Asuransi Kesehatan Sosial Didalam penerapan asuransi sosial, pemerintah mempunyai andil yang besar, hal ini dapat tergambar sebagai berikut :

TESIS


Ira Maya


39

Pemerintah (Regulator)

BPJS Kesehatan

Peserta JKN

Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK)

Gambar 2.1 Pola Keterkaitan Pemerintah di dalam Asuransi, PERPRES No 111 Tahun 2013 Dari gambar 2.1 dapat dipahami bahwa : (modifikasi) 1. Pemerintah sebagai regulator dalam pembuatan kebijakan sistem pelayanan kesehatan (rujukan berjenjang, standar kualitas pelayanan kesehatan, tenaga kesehatan, obat dan peralatan kesehatan). Disamping itu juga berfungsi dalam penetapan sistem pembayaran di Pemberi Pelayanan Kesehatan . 2. BPJS kesehatan BPJS berfungsi menerima pembayaran iuran baik dari pemerintah maupun dari peserta, penanganan keluhan dari peserta, membuat perjanjian kerjasama dengan PPK dan pembayaran klaim. 3. Pemberi Pelayanan Kesehatan (PPK) PPK memberikan pelayanan kepada peserta sesuai dengan perjanjian kerjasama, kemudian mengajukan klaim kepada BPJS. 4. Peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)

TESIS


Ira Maya


40

Peserta JKN setelah memenuhi kewajiban membayar iuran dapat mencari pelayanan kesehatan di PPK. Apabila ada keluhan dapat melaporkan kepada BPJS secara langsung. 2.2.1 Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial Asuransi kesehatan sosial adalah suatu mekanisme pengumpulan dana yang bersifat wajib yang berasal dari iuran guna memberikan perlindungan atas risiko sosial ekonomi yang menimpa peserta dan atau anggota keluarganya (UU No 40 tahun 2004, tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional). 2.2.2 Prinsip Asuransi Kesehatan Sosial Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. Menurut UU no 40 tahun 2004, yang menjadi prinsip asuransi sosial meliputi : Kegotong-royongan antara yang kaya dan miskin, yang sehat dan sakit, yang tua dan muda, yang berisiko tinggi dan rendah; Kepesertaan yang bersifat wajib dan tidak selektif; Iuran berdasarkan persentase upah/penghasilan; bersifat nirlaba. Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) diselenggarakan berdasarkan pada prinsip (UU No 40 Tahun 2004): Kegotong-royongan, Nirlaba, Keterbukaan, Kehati-hatian, Akuntabilitas, Portabilitas, Kepesertaan wajib, Dana amanat, Hasil pengelolaan dana jaminan sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesar-besarnya untuk kepentingan peserta. 2.2.3 Pengelolaan Mutu dan Biaya Pelayanan Kesehatan Sistem pembiayaan berdasarkan asuransi kesehatan sosial sudah mencakup dalam akses, mutu dan efisiensi. Asuransi kesehatan sosial akan komprehensif dengan menggunakan pendekatan managed care yaitu dalam kendali mutu dan biaya. Managed care adalah suatu

TESIS


Ira Maya


41

sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang harus diberikan dengan meningkatkan kelayakan dan efisiensi (Pamjaki, 2008). Adapun yang menjadi ciri khas dari managed care adalah utilization review yang menyeluruh, memantau dan menganalisas pola perilaku dokter dalam pekerjaannya, pelayanan yang berjenjang, pasien dapat memilih provider yang bermutu tinggi sesuai dengan ketentuan yang berlaku, perbaikan mutu pelayanan, sistem pembayaran yang akuntabel. Didalam program managed care, pasien pada tahap awal ditentukan kemana akan mendapatkan pelayanan kesehatan, hal ini yang membedakan dengan sistem asuransi yang lainnya. Sehingga dengan adanya utilization review memastikan bahwa pasien menerima pelayanan sesuai dengan kebutuhan medis yang berkualitas tinggi yang disertai dengan biaya yang efisien (Pamjaki, 2008). Berikut ini tabel yang dapat menggambarkan perbedaan antara asuransi tradisional dan managed care (Pamjaki, 2008): Tabel 2.1 Perbedaan antara Asuransi Tradisional dan Managed Care Asuransi Tradisional Pasien dapat memilih PPK Pembayaran berdasarkan fee for service Fungsi asuransi yang terpisah dari sistem pelayanan yang dilakukan oleh PPK Menanggung semua risiko keuangan Menawarkan insentif keuangan guna pengendalian biaya Tidak mengukur mutu dan kelayakan pelayanan yang dilakukan Sumber : Pamjaki, 2008

TESIS

Managed Care Sistem berjenjang Pembayaran berdasarkan negosiasi Mengintegrasikan biaya dengan sistem pelayanan kesehatan Berbagi risiko financial dengan PPK Menciptakan insentif keuangan bagi PPK unuk mengendalikan biaya Berperan dalam pengukuran kualitas dan pemantauan kelayakan pelayanan kesehatan


Ira Maya


42

2.2.4. Pembiayaan Kesehatan Kementerian kesehatan sudah melaksanakan sistem INA-CBGs untuk program Jaminan Kesehatan Masyarakat (Jamkesmas) sejak tahun 2010. Sejak tahun 2013 INA-CBGs juga sudah digunakan dalam klaim Jamkesmas pada 515 rumah sakit swasta dan 747 rumah sakit pemerintah. Pada tahun 2014 ini, BPJS kesehatan membayar kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan kapitasi, sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan dengan cara INA-CBGs. INA-CBGs merupakan lanjutan dari aplikasi Indonesia Diagnosis Related Groups (INADRGs). Sisitem ini dijalankan dengan menggunakan grouper dari United University International Institute for Global Health (UNU-IIGH). Universal grouper mempunyai makna bahwa semua jenis perawatan pasien sudah tercakup didalamnya. Sistem ini bersifat dinamis, dimana total jumlah CBGs bisa disesuaikan dengan kebutuhan dasar sebuah Negara. Sistem ini juga sudah mengalami perubahan dalam pengkodean diagnose dan prosedur dengan sistem klasifikasi penyakit baru. Standar nasional ini yang digunakan dalam penerapan INA-CBGs dimana mengharuskan rumah sakit untuk melakukan kendali mutu, kendali biaya dan akses. Diharapkan rumah sakit bisa lebih efisien terhadap perawatan yang diberikan kepada pasien, tanpa mengurangi mutu pelayanan. Dengan demikian, tarif dapat memprediksi keuntungan yang akan diperoleh rumah sakit (Kemenkes, 2013). Pembayaran secara INA-CBGs ini memberikan konsekuensi kepada rumah sakit (tim medis) agar dapat bekerja secara efisien sehingga surplus. Untuk mengelola pembayaran secara INA-CBGs ini , maka rumah sakit dan tim dokter harus menentukan biaya tetap yang dikeluarkan. Penetapan ini dikenal dengan clinical pathways, yang merupakan standar layanan klinis untuk suatu kasus yang harus dilakukan di sebuah rumah sakit ( Thabrany, 2014).

TESIS


Ira Maya


43

Manfaat dari sistem INA-CBGs adalah tidak perlunya dilakukan perincian tagihan berdasarkan pelayanan yang telah diberikan, melainkan hanya dengan menyampaikan diagnosis keluar pasien dan kode DRG. Hal ini merupakan manfaat baik bagi rumah sakit maupun pihak pembayar (BPJS). Perkiraan waktu perawatan (length of stay) yang akan dijalani oleh pasien sudah diperkirakan sebelumnya disesuaikan dengan jenis diagnosis maupun kasus penyakitnya. Oleh sebab itu rumah sakit harus mempunyai data mengenai ALOS masing-masing diagnosis (Kemenkes, 2013). Manfaat bagi pasien, dengan penerapan sistem INA-CBGs adanya kepastian dalam pelayanan dengan prioritas pengobatan berdasarkan derajat keparahan, dengan adanya pembatasan pada hari rawatan dengan memperhatikan tindakan medis yang diberikan. Sedangkan manfaat bagi rumah sakit adalah dapat meningkatkan mutu dan efisiensi pelayanan rumah sakit, dokter atau klinisi dalam memberikan pengobatan yang tepat agar kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialis atau multidisiplin ilmu sehingga perawatan bisa komprehensif serta dapat memonitor quality assurance dengan cara yang objektif, perencanaan anggaran pembiayaan dan belanja menjadi lebih akurat, menilai kualitas pelayanan serta menerapkan clinical pathways dalam perawatan pasien, memudahkan perhitungan pendapatan (revenue) rumah sakit (Kemenkes,2013 & Thabrany, 2014). Dalam penggunaan sistem INA-CBGs, Kementrian Kesehatan menyarankan agar rumah sakit melakukan (Kemenkes, 2013): 1. Menata ulang perencanaan dan belanja rumah sakit seperti alokasi belanja pegawai, operasional dan investasi. 2. Membangun kesadaran untuk melakukan pelayanan agar efisien dan dapat bermutu.

TESIS


Ira Maya


44

3. Menata ulang dan mengembangkan sistem remunerasi 4. Mengendalikan dan mengeliminisasi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) 5. Menata ulang sistem pelayanan rekam medis dan administrasi klaim 6. Discharged planning system 7. Mengidentifikasi dan mengeliminasi pelayanan (medis dan non medis) yang tidak efisien 8. Mengkaji ulang proses pelayanan agar efisien dan bermutu 9. Mengkaji ulang SOP pelayanan misalnya LOS, pemeriksaan penunjang, penggunan obat dan bahan habis pakai. 10. Standarisasi obat dan AMHP dengan formularium dan gunakan obat generik 11. Mengurangi variasi pelayanan dengan clinical pathways 12. Memperbaiki mutu penulisan rekam medis. 2.3 Quality Assurance (QA) 2.3.1 Pengertian Quality Assurance Quality

Assurance

adalah

suatu

proses

penjaminan,

penjagaan

mutu

layanan,

mempertahankan dan memelihara kesempurnaan pelayanan kesehatan untuk memenuhi standar yang telah ditetapkan dan tindakan perbaikan yang sistematik, berkesinambungan, untuk mencapai mutu pelayanan kesehatan yang optimum, sesuai dengan sumber daya yang ada (Supriyanto dan Wulandari, 2010). Sedangkan menurut Kase (2004), Quality assurance adalah upaya dalam mengkaji dan memantau pelayanan secara periodik untuk menyempurnakan taraf kesehatan dan kesejahteraan. 2.3.2 Tujuan Quality Assurance Adapun tujuan dilakukannya Quality Assurance adalah peningkatan mutu layanan dengan pengukuran derajat kesempurnaan pelayanan kesehatan yang diberikan dibandingkan dengan

TESIS


Ira Maya


45

standar dan disertai tindakan perbaikan secara sistematik dan berkesinambungan, sehingga mencapai mutu pelayanan optimum, sesuai dengan standar dan sumber daya yang ada (Supriyanto,2003). 2.3.3 Manfaat Quality Assurance Menurut Palimirna,(2011), manfaat yang akan diperoleh dengan melaksanakan quality assurance adalah sebagai berikut : a. Meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan Penyelenggaraan program mutu erat hubungannya dengan penyelesaian masalah dengan tepat dan benar, sehingga pelayanan kesehatan yang dilaksanakan dapat efektif. b. Meningkatkan efisiensi pelayanan kesehatan Peningkatan efisiensi dapat dilaksanakan dengan cara mengatasi berbagai efek samping dalam pelayanan. Quality assurance dapat mencegah pelayanan kesehatan yang berlebihan atau dibawah standar. c. Meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan Penyelenggaraan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar akan menyebabkan penerimaan masyarakat terhadap jasa yang dijual oleh rumah sakit. apabila peningkatan penerimaan dapat diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan. d. Melindungi pelaksanaan pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum Peranan program mutu sangat penting, sehingga pelaksanaan pelayanan kesehatan menjadi bermutu, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa rumah sakit. Untuk melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat

TESIS


Ira Maya


46

yang tidak puas terhadap pelayanan, maka rumah sakit berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan dengan mutu terjamin. 2.3.4 Fungsi Quality Assurance Fungsi Quality Assurance adalah sebagai penjamin mutu internal, dimana seluruh aktivitas (input dan proses) yang bertujuan memberikan pelayanan yang efektif (outcome) dan efisien (proses). Penjaminan mutu ini dapat dilakukan melalui kegiatan monitoring, evaluasi dan koreksi (Supriyanto dan Wulandari, 2010). Peningkatan mutu hasil pelayanan dapat dilakukan dengan meningkatkan kewajaran dalam perawatan pasien (menurunkan lama hari rawatan, pemeriksaan laboratorium tanpa indikasi), meningkatkan praktek pencegahan yang efektif (menurunkan faktor determinan seperti merokok, minum alcohol), menurunkan kejadian persalinan seksio tanpa indikasi dan rasionalisasi dalam pemberian terapi. Sedangkan untuk menurunkan biaya, dapat menggunakan teknologi tepat guna, “billing system”, perbaikan pencatatan dan kepatuhan sumber daya manusia terhadap Standard Operating Procedure (Supriyanto dan Wulandari, 2010). 2.3.5 Prinsip Quality Assurance Menurut Wijono, (2000), ada empat prinsip quality assurance, yaitu : 1.

QA berpandangan ke depan. Komitmen dari sumber daya manusia dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan , keinginan, dan harapan pasien atau masyarakat.

2.

QA berfokus pada sistem dan proses. Fokus pada proses pelaksanaan pelayanan berdasarkan sistem yang berlaku, serta mengembangkan secara mendalam suatu persoalan menuju ke akar penyebabnya.

3.

TESIS

QA menggunakan data untuk menganalisis proses penyampaian layanan.


Ira Maya


47

Suatu pendekatan dalam menganalisa data merupakan aspek penting dalam peningkatan mutu seperti analisis sebab akibat berdasarkan data dan fakta. 4.

QA merupakan suatu pendekatan tim dalam pemecahan masalah dan peningkatan mutu. Kerjasama memberikan kemudahan dalam analisis masalah dan solusinya. Bekerja secara tim akan membuat staf lebih menerima dan mendukung perubahan, dimana seluruh anggota dilibatkan didalam proses. Dengan kata lain akan mengurangi perlawanan terhadap perubahan yang terjadi.

Menurut Supriyanto dan Wulandari (2010), ada beberapa prinsip dalam QA adalah: 1.

Penjabaran kebijakan mutu: visi, misi, strategi mutu organisasi, yang dijabarkan dalam buku panduan, manual mutu.

2.

Pemecahan masalah dan pendekatan kerja tim (problem solving and team based approach).

3.

Pendekatan sistem mutu (input, process, dan outcome).

4.

Manajemen berdasarkan data dan fakta.

5.

Peningkatan mutu tanpa henti (continuous improvement, Kaizen).

6.

Pencegahan melalui standarisasi (standar input, process, dan outcome).

2.3.6 Praktek Quality Assurance Praktik Quality Assurance dalam hal ini meliputi tiga kegiatan pokok tim mutu dalam rumah sakit, yaitu kegiatan mereka yang tergabung dalam tim utilization review, peer review serta quality assessment dan quality assurance yang sebenarnya (Supriyanto dan Wulandari, 2010). 1.

TESIS

Utilization Review


Ira Maya


48

Merupakan cara pengukuran mutu yang meliputi efektivitas, efisien, produktivitas kerja dan ukuran financial, yang dilakukan oleh pihak manajemen.

Utilization Review

Manajemen 1. Efektivitas biaya 2. Efisiensi biaya 3. Produktivitas 4. Neraca Laba/Rugi

Quality Assessment

Controlling Pemantauan, evaluasi dan koreksi: 1. Medis teknis 2. Keperawatan 3. Interpersonal komunikasi 4. Amenity, safety

Peer Review

Medis teknik atau keperawatan (profesi): 1. SOP/Protap 2. SAK (Standar Asuhan Keperawatan) 3. RATER (atribut mutu)

Kepuasan

Gambar 2.2 Kajian Quality Assurance di Rumah Sakit Sumber: Supriyanto dan Wulandari (2010).

2.

Quality Assessment Merupakan penilaian yang dikaitkan dengan tingkat kepuasan pelanggan, dimana untuk mengetahui kelemahan rumah sakit dalam pemberian pelayanan yang pada akhirnya menjadi data awal untuk perbaikan.

3.

Peer Review Merupakan suatu kegiatan dengan cara melakukan observasi terhadap proses pelayanan kesehatan yang dilakukan suatu tim. Review yang dilakukan meliputi ketetapan

TESIS


Ira Maya


49

diagnose, prosedur pemeriksaan, pengobatan, penggunaan obat dan tindakan yang rasional. 2.4 Kajian Utilisasi (Utilization Review) Adanya Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang berlaku di Indonesia mempunyai kecenderungan terjadinya peningkatan utilisasi pelayanan kesehatan. Hal ini dipengaruhi oleh mudahnya akses yang didapat oleh peserta, sehingga memberikan peluang bagi pemberi pelayanan kesehatan untuk mendapatkan keuntungan financial dengan memberikan pelayanan kesehatan yang berlebihan (over utilization) atau mengurangi pelayanan yang seharusnya diberikan (under utilization) bahkan intervensi yang tidak sesuai (in-appropriate). Utilization review mempunyai peranan penting dalam pengendalian biaya dan mutu. Hal ini dimaksudkan agar pelayanan kesehatan yang diberikan sesuai dengan kebutuhan medis pasien dan besarnya biaya kesehatan. Besarnya biaya yang dikeluarkan belum menjamin bahwa kualitas pelayanan yang diberikan sudah sesuai dengan kebutuhan medis pasien. Dalam hal ini utilization review akan memastikan bahwa akses pelayanan dan kualitas yang baik serta dapat menurunkan biaya pelayanan kesehatan. Prinsip dasar dari utilization review adalah melakukan penekanan biaya (cost containment) dan pemeliharaan serta peningkatan mutu (quality control and improvement) (Ilyas, 2011). 2.4.1 Definisi Utilization Review Menurut Chriswardani, 2012, Utilization Review adalah suatu cara dalam memantau kualitas pelayanan dengan tehnik yang berfokus pada kontrol biaya dengan cara mengkaji pelayanan kesehatan yang diberikan serta kelayakan pelayanan tersebut dari segi biaya/sumber daya. Sedangkan menurut Ilyas, 2011, Utilization Review merupakan suatu program yang dirancang agar dapat mengurangi pelayanan kesehatan yang secara medis tidak diperlukan.

TESIS


Ira Maya


50

Dalam hal ini yang menjadi parameternya adalah kesesuaian antara pelayanan yang diberikan secara medis berdasarkan tingkat kebutuhan pasien. Dengan kata lain bahwa utilization review ini adalah sebuah upaya yang dilakukan untuk meminimalisir “unnecessary service” agar terjaminnya mutu pelayanan yang diberikan serta pengendalian biaya. Telaah utilisasi merupakan suatu rangkaian proses penataan, pengaturan dan pelaksanaan pemeliharaan kesehatan dengan menggunakan sumber daya yang seefisien mungkin untuk mencapai hasil yang optimal (Depkes, 2007). 2.4.2 Pengelompokan Utilization Review berdasarkan Waktu Pelaksanaannya Menurut Ilyas, 2011, Jika dibedakan berdasarkan waktu pelaksanaannya, maka Utilization Review dapat dibedakan menjadi: 1. Prospective Review Prospective review dilakukan untuk menentukan kebutuhan pelayanan medis yang diperlukan sebelum pelayanan tersebut diberikan kepada pasien. Untuk melakukan prospective review dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : a.

Case Management Case management merupakan suatu program yang terencana dalam memberikan pelayanan dan pengobatan dalam masalah kesehatan yang serius. Biasanya pada kasus katastropik, dimana dapat dilakukan pengelolaan sumber daya secara tepat. Manajemen kasus dilakukan pada kondisi serius, rumit dan berlarut-larut, seperti AIDS, prematuritas, kanker dan trauma hebat (Pamjaki, 2008). Case management akan menghasilkan suatu kolaborasi dari proses penilaian, perencanaan, pengkoordinasian, monitoring dan evaluasi terhadap kebutuhan

TESIS


Ira Maya


51

pelayanan medis yang biasanya dilakukan oleh seorang dokter atau professional asuransi kesehatan (Ilyas, 2011). b.

Preadmission Certification. Preadmission certification merupakan surat yang dikeluarkan oleh perusahaan asuransi, yang menyatakan bahwa pasien tersebut diperbolehkan untuk dirawat dengan jenis tindakan (prosedur), kelas perawatan dan waktu yang sesuai dengan penyakit. Sertifikat pra rawat inap ini dilakukan sebelum pasien dirawat di rumah sakit. Preotorisasi akan menentukan apakah usulan pengobatan untuk rawat inap sesuai dengan kebutuhan medis (medically necessary) atau tidak. Sebelum diputuskan untuk rawat inap, biasanya perawat terlebih dahulu melakukan telaah awal ( initial review) rawat inap, kemudian akan melaporkan kepada dokter yang merekomendasikan pasien tersebut untuk dirawat.

c.

Outpatient Precertification Salah satu metode preotorisasi untuk rawat jalan adalah outpatient precertification. Pra sertifikasi ini umumnya dilakukan untuk menentukan ketepatan prosedur rawat jalan, jenis pemeriksaan, jenis tindakan serta alat yang diperlukan guna penegakan diagnosis. Hal ini dilakukan untuk memantau dan mengevaluasi diagnostik dengan biaya dan risiko tinggi (Pamjaki, 2008 & Ilyas, 2011).

d.

Referral Authorization Otorisasi rujukan atau sebut juga dengan primary care physician referral authorization system, merupakan cara yang digunakan untuk mengevaluasi apakah kebutuhan rujukan ke pelayanan yang lebih tinggi sangat diperlukan. Pada saat ini

TESIS


Ira Maya


52

merupakan kewenangan dari pemberi pelayanan kesehatan tingkat dasar untuk memberikan rujukan. e.

Second Opinion Pemikiran ahli lain dalam memutuskan tindakan atau prosedur untuk suatu kasus diperlukan untuk meyakinkan dan memberikan rekomendasi jenis pelayanan yang benar perlu menurut kebutuhan medis pasien. Hal ini biasanya dibutuhkan pada tindakan pembedahan atau kasus rawat inap dengan multiple komplikasi.

2. Concurrent Review Kajian ini dilakukan pada saat pasien sedang dirawat di rumah sakit, untuk mengevaluasi pengobatan dan perawatan rawat inap masih diperlukan atau tidak. Dengan melakukan kajian ini maka dapat mengurangi hari rawatan yang juga akan berpengaruh terhadap obat yang diberikan. Tehnik yang sering dilakukan dalam kajian ini adalah : a. Maximum Length of Stay (MaxLOS) Batasan hari rawatan merupakan salah satu pendekatan yang dapat dilakukan dalam utilization review. Penentuan MaxLOS dapat didasari pada International Classification Diseases Ninth Revision, Clinical Modification (ICD 9 CM). b. Discharge Planning Perencanaan dan pengelolaan pelayanan yang diperlukan oleh pasien pada saat pulang dari rawat inap harus tertuang didalam discharge planning. Dengan adanya discharge planning akan menjamin pasien tetap mendapatkan perawatan yang sesuai dengan kebutuhan medis setelah pulang dari rumah sakit.

TESIS


Ira Maya


53

Discharge planning salah satu metode pengendalian biaya dan pelayanan medis, sehingga pasien yang belum sepenuhnya pulih akan tetap terjamin ketika akan keluar dari rumah sakit. c. Continued Stay Review Merupakan suatu review medis yang dilakukan selama pasien masih berada di rumah sakit. Review ini dilakukan untuk mengetahui kondisi pasien sampai pasien tersebut boleh keluar. Berdasarkan kriteria medis yang telah ditetapkan dan lama hari rawatan, akan menentukan kebutuhan medis dan ketepatan pengobatan sesuai dengan diagnosa. 3. Retrospective Review Kajian yang dilakukan secara retrospective memiliki kemudahan dalam pengambilan data, karena dapat dilakukan secara sampling. Akan tetapi hasil yang didapatkan sangat tergantung dari kualitas rekam medis. Kajian ini umumnya akan memperoleh tingkat utilisasi lebih tinggi dari standar yang berlaku. Hal ini disebabkan kajian dilakukan pada saat pasien sudah keluar dari rumah sakit, sehingga tidak bisa melakukan intervensi dalam pelayanan (Eqqimann B, et al.1997). Claim review dan pattern review merupakan cara yang biasanya dilakukan dalam retrospective review. Claim review adalah memeriksa ketepatan pelayanan kesehatan yang telah diberikan untuk menentukan biaya yang patut dan harus digantikan. Yang termasuk dalam review ini adalah diagnosa, harga jenis pelayanan kesehatan, dimana pelayanan tersebut diberikan. Masuknya kembali pasien (re-admission) ke rumah sakit dalam waktu lebih 30 hari dengan diagnosis yang sama setelah keluar dari rumah sakit merupakan suatu indikator yang digunakan untuk menentukan pelayanan medis tersebut efektif ( Pamjaki, 2008 & Ilyas, 2011).

TESIS


Ira Maya


Pattern review merupakan suatu kajian

54

terhadap pola penggunaan pelayanan

kesehatan, dimana akan diperoleh gambaran tentang : pola penggunaan pelayanan kesehatan oleh pasien, pola pemberian pelayanan oleh PPK, pola pembiayaan pelayanan kesehatan untuk setiap PPK. Kajian penggunaan pelayanan tersebut meninjau file (rekam medis) yang dibandingkan dengan pedoman yang dipakai oleh rumah sakit. Bisa saja ditemukan ada pelayanan yang diberikan tidak sesuai dengan standar. Sebagai contoh, untuk melakukan rawat inap dibutuhkan surat persetujuan dari asuransi (precertification), akan tetapi dalam hal ini dilakukan perawatan tanpa persetujuan (Jeffries, M, 2014). Review yang dilakukan secara retrospective merupakan proses penilaian utilisasi atau skrining dalam menentukan pola pelayanan yang diberikan berkaitan dengan diagnosis, rekaman medis atau catatan medis untuk menghindari adanya hasil klinik yang buruk terhadap pasien. Penilaian utilisasi pelayanan kesehatan merupakan komponen penting dalam kontrol mutu, dimana dipakai dalam pengukuran pelayanan yang dibandingkan dengan seperangkat kriteria untuk menentukan ketepatan dan efektifitas pelayanan kesehatan yang diberikan (Pamjaki, 2008). Hasil analisa laporan pelayanan kesehatan dan klaim, dapat dipergunakan untuk mengadakan profiling dari PPK. Profiling dimaksudkan agar diperoleh gambaran tentang kinerja, mutu pelayanan, efisiensi dan ketaatan dalam mematuhi aturan yang berlaku (Depkes, 2007). Membangun profil merupakan suatu metode sistematik dalam mengumpulkan, mengkategorisasi dan menganalisis data pasien untuk mengembangkan profil rumah sakit secara spesifik. Sumber data yang biasanya dipakai untuk membangun profil adalah data

TESIS


Ira Maya


55

klaim, data kunjungan pasien, data orang yang dirawat, catatan klinis pasien dan data penggunaan pelayanan di rumah sakit. Akan tetapi sering kali data yang ada tersebut tidak selalu mampu menangkap detil klinis yang relevan, dikarenakan kesalahan atau ketidaktepatan lainnya ketika pengisian kode (coding), sehingga menyebabkan data yang diperoleh menjadi kurang berarti. Profil yang telah ada akan berguna sebagai informasi pola kerja karyawan dan perubahan apa saja yang harus dilakukan (Pamjaki, 2008). Sistem Informasi Manajemen (SIM) merupakan suatu metode yang paling efisien untuk melaksanakan utilization review yang akurat, lengkap dan tepat. Karena informasi yang diperoleh

akan

dipergunakan

untuk

merencanakan,

memecahkan

masalah,

dan

mengendalikan biaya, utilisasi pelayanan serta mutu. SIM akan memberikan kemungkinan yang lebih besar dalam analisis biaya dan laporan produktivitas yang berguna dalam perbaikan efisiensi dan efektivitas biaya. Dengan menggunakan suatu sistem dapat dilakukan penilaian biaya suatu tes, menentukan produktifitas suatu peralatan dan SDM, serta penjadwalan tes dengan biaya yang efektif (Pamjaki, 2008). 4. Utilization Review dokter spesialis Menurut Ilyas, 2011, di Indonesia biaya yang dikeluarkan untuk dokter spesialis dapat 2 sampai 4 kali lebih besar dari biaya dokter umum. Biaya ini tidak hanya untuk jasa medis, akan tetapi juga meliputi biaya yang akan dikeluarkan karena permintaan dokter spesialis untuk pemeriksaan penunjang dan prosedur. Ada 3 (tiga) cara untuk mengontrol utilisasi dokter spesialis, yaitu : a.

Single Visit Authorization Only Setiap pasien yang membutuhkan rujukan ke dokter spesialis, hanya akan diberikan 1 (satu) kali surat rujukan. Cara ini sangat sulit untuk diimplementasikan, sehingga

TESIS


Ira Maya


56

kemudian diubah dengan cara memberikan surat rujukan hanya kepada satu dokter spesialis dengan memperbolehkan beberapa kali kunjungan selama 1 (satu) bulan. Untuk penyakit kronis surat rujukan dapat berlaku selama 3 (tiga) bulan ke satu dokter spesialis. b.

Prohibition of Secondary Referrals and Authorization Pemanfaatan alat canggih dan mahal cenderung dipergunakan oleh dokter spesialis. Biasanya dokter spesialis mempunyai kecenderungan untuk memakai peralatan tersebut secara berlebihan dan dilakukan pengulangan.

c.

Review of Referral Rujukan yang dilakukan berulang kali pada satu pasien, harus dikaji ulang. Kajian tersebut dapat berupa kenapa pasien tersebut dirujuk kembali, setelah mendapatkan terapi apakah tidak ada perubahan atau belum sembuh. Hasil kajian biasanya didiskusikan dengan dokter perujuk, sehingga tidak timbul konflik dengan dokter tersebut.

5.

Utilization Review Obat Masalah penting lainnya yang dihadapi pemberi pelayanan kesehatan adalah rasionalitas dalam penggunaan obat. Penggunaan obat yang rasional sendiri dimaksudkan adalah sesuai dengan kebutuhan klinis, dosis yang sesuai, rentang waktu yang sesuai dan harga yang efisien. Dalam penggunaan obat secara rasional, dipengaruhi oleh kemampuan dokter dalam mengdiagnosis penyakit, pemilihan dosis yang tepat, identifikasi kemungkinan efek samping, serta kemampuan dari tenaga farmasis dalam menyiapkan obat (Herowati, 2012).

TESIS


Ira Maya


57

Penerapan formularium obat oleh rumah sakit, penyediaan obat dan kontrol biaya adalah rasionalisasi dalam pengobatan. Biasanya dilakukan perbandingan antara obat yang diresepkan dengan standar atau pedoman pengobatan. Salah satu mekanisme untuk menjamin ketepatan dalam peresepan dan penggunaan obat adalah proses drug utilization review (Herowati, 2012). Menurut Ilyas, 2011, adapun langkah –langkah dalam utilization review obat adalah sebagai berikut ini : 1.

Penyusunan pedoman dan kriteria obat sesuai dengan kebutuhan medis

2.

Pengumpulan data tentang penggunaan obat

3.

Membandingkan data dengan kriteria yang telah ditetapkan

4.

Jika ada perbedaan, upaya intervensi terhadap dokter, apotek dan pasien

5.

Menilai dan mengukur hasil intervensi. Dengan melakukan drug utilization review ini maka akan diketahui

1.

Pola peresepan di PPK, adanya kesesuaian dengan formularium, peresepan obat generik, lama peresepan, dosis obat.

2.

Pola pemberian obat oleh apotik. Dalam hal ini dapat menilai kepatuhan apotek terhadap perjanjian kerjasama yang telah disepakati dan ditandatangani.

3.

Pola penggunaan obat oleh pasien. Dapat menilai adanya overuse, underuse atau misuse bahkan abuse dari penggunaan obat tertentu.

2.4.3 Prinsip Dasar Penerapan Utilization Review Utilization review harus dilaksanakan secara berjenjang, yang merupakan suatu sub sistem yang saling mendukung, berkoordinasi untuk menghasilkan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien (Ilyas, 2011). Adapun tahapan yang harus dilakukan adalah sebagai berikut :

TESIS


Ira Maya


1.

58

Data recording (pencatatan dan perekaman data) Setiap penggunaan pelayanan kesehatan harus dicatat dan direkam, agar semua bisa menjadi dasar dalam utilization review. Adapun hal yang perlu diperhatikan adalah : a.

Mencatat seluruh transaksi pelayanan kesehatan yang telah dilaksanakan di PPK

b.

Hasil pencatatan ini merupakan data dasar yang akan menentukan hasil analisis selanjutnya. Untuk akurasi data diperlukan program komputer (software) dan manusia yang bekerja dalam pelaksanaan pelayanan kesehatan (brainware).

2.

Data analisis Hasil dari analisis berupa : a. Rekapitulasi pelayanan b. Rasio : berapa sering melakukan pelayanan tertentu c. Unit cost : untuk menilai besaran biaya per kasus d. Rate : untuk menilai risiko penggunaan pelayanan dan biayanya dalam satu populasi.

3.

Reporting and Feedback Hal yang tidak kalah penting dalam pelaksanaan utilization review adalah pelaporan dan umpan balik. Hasil laporan tersebut harus diberikan kepada departemen yang jenjangnya lebih tinggi. Feedback dipergunakan untuk penyesuaian perilaku pemberi pelayanan kesehatan dengan komitmen kerja terhadap biaya pelayanan yang dikeluarkan (Ilyas, 2011).

2.4.4 Manfaat Utilization Review (Depkes, 2007 & Ilyas, 2011) Manfaat dilakukannya utilization review pelayanan kesehatan adalah

TESIS

1.

Kajian terhadap pembiayaan pemeliharaan kesehatan

2.

Evaluasi kelayakan pelayanan kesehatan


Ira Maya


3.

Pengembangan standar-standar (benchmark)

4.

Kajian penyelenggaraan pelayanan kesehatan

5.

Hubungan keterkaitan kebijakan yang berlaku.

6.

Alat komunikasi antar pemberi pelayanan kesehatan

7.

Monitoring perilaku pemberi pelayanan kesehatan

59

Menurut The Australian Council on Hospital Standars, 1980, Utilization Review juga dapat bermanfaat dalam 3 (tiga) aspek yaitu pelayanan administrasi, pelayanan diagnostik dan pelayanan terapi/pengobatan. Pada pelayanan administrasi sebuah pelayanan kesehatan, dapat diketahui Length of Stay (LOS), penggunaan ruangan jangka pendek, penggunaan kamar operasi, penggunaan bed untuk kasus yang spesifik seperti myocardial infarction, pembedahan, dan kasus oncology. Untuk layanan diagnostik, dapat diketahui angka penggunaan radiologi, laboratorium sebelum dilakukan operasi, atau pada kasus rawat inap. Sedangkan untuk pelayanan terapi, akan diketahui antibiotik yang digunakan sehingga dapat menggambarkan biaya yang dikeluarkan oleh pemberi pelayanan kesehatan tersebut. Informasi yang sudah didapatkan tersebut kemudian diinterpretasikan, di dokumentasi dan diberikan feedback untuk tenaga medis, kepala departemen dan administrasi. Kajian yang dilakukan ini bersifat formal, sehingga dapat memberikan masukan pada saat pengambilan keputusan yang berhubungan dengan biaya dan mutu pelayanan. Program Utilization Review merupakan kegiatan mengumpulkan dan menganalisis data sesuai dengan pemeriksaan klinis dan monitoring sumber daya yang dipakai, sehingga pelayanan kesehatan dapat lebih efisien dan ekonomis untuk menyediakan pelayanan yang optimal untuk pasien. 2.4.5 Sumber Data Utilization Review (Ilyas,2011 & Depkes, 2007)

TESIS


Ira Maya


60

Ada beberapa sumber data yang dapat digunakan sebagai data dasar dalam melakukan kajian utilisasi, yaitu : 1. Data Rekam Medis Dari data rekam medis akan didapatkan informasi pelayanan medis apa yang diberikan oeh PPK. Di sini dapat diketahui data rata-rata kunjungan, penyakit terbanyak, penyakit yang menyerap biaya paling banyak, jumlah hari rawatan, dan lain-lain 2. Data PPK Bila kajian utilisasi dilakukan oleh pihak lain (badan asuransi), maka dibutuhkan data mengenai jenis dan jumlah PPK, seperti dokter umum, dokter gigi, dokter spesialis, rumah sakit. Kemudahan akses peserta dengan tempat pemberian pelayanan kesehatan juga menjadi pertimbangan. 3. Survey Peserta (Kuesioner dan Wawancara) Survey ini dilakukan dengan tujuan agar mengetahui tingkat kepuasan, perilaku penggunaan jasa pelayanan kesehatan yang dianggap penting untuk pengambilan kebijakan manajemen PPK. 4. Data Pembanding Yang dimaksud data pembanding adalah data dari PPK lain, sehingga bisa diketahui karakteristik peserta, umur, kebiasaan dan kondisi kesehatan atau penyakit dalam satu populasi yang sama. 2.4.6 Perasat – Perasat Kendali Biaya dan Mutu Dalam Pelayanan Kesehatan (Depkes, 2007) 1.

Pengendalian dari Sisi Supply a. Peningkatan Efisiensi a) Efisiensi Tehnis

TESIS


Ira Maya


Pemberi

pelayanan

kesehatan

dalam

61

melakukan

investasi

harus

mempunyai perhitungan yang matang. Jika pemanfaatan alat tersebut rendah, akan mengakibatkan inefisiensi, dimana secara tidak langsung akan berpengaruh pada peningkatan biaya pelayanan kesehatan yang akan diberikan kepada pasien. b) Efisiensi Ekonomi Dalam hal ini adalah penggunaan input (obat, alat kesehatan) yang biayanya rendah. Seperti misalnya penggunaan obat generik yang dapat meningkatkan efisiensi ekonomi tetapi tetap memenuhi standar yang diberlakukan. Dalam kaitannya penggunaan obat di PPK, penting dilakukannya drug utilization review untuk mengetahui penyimpangan yang terjadi baik secara kualitas maupun kuantitas. b. Sistem Pembayaran Sistem

pembayaran

prospektif

kepada

PPK

akan

mengendalikan

kecendrungan supply induced demand, yakni kecenderungan yang mendorong tingkat penggunaan pelayanan kesehatan. c. Standarisasi Pelayanan Upaya pengendalian biaya (cost containment, cost effectiveness, quality control) dapat dilakukan dengan pemberlakuan standarisasi pelayanan baik secara medis maupun administratif. Tanpa adanya standar tersebut, maka akan semakin sulit dalam pengendalian mutu dan biaya, dimana pelayanan kesehatan merupakan kebutuhan yang sulit untuk diprogramkan. d. Pembinaan, Promosi dan Pelayanan Kesehatan

TESIS


Ira Maya


62

Upaya pembinaan dan promosi dilakukan dalam rangka menurunkan biaya kesehatan. Biaya yang dikeluarkan jauh lebih sedikit jika dibandingkan upaya untuk pengobatan. Oleh karena itu upaya sistematis dan terencana harus dilakukan untuk mengarahkan pelayanan kesehatan pada upaya promotif, preventif dan edukatif. 2.

Pengendalian dari Sisi Demand Pengendalian dari sisi demand ini, merupakan upaya yang dilakukan untuk mengendalikan penggunaan pelayanan kesehatan dari sisi pengguna jasa. Ada beberapa hal yang dapat dilakukan, diantaranya adalah: a. Eksklusi dan Limitasi Eksklusi merupakan jenis pelayanan yang tidak masuk didalam paket standar pelayanan, sedangkan limitasi adalah pembatasan penggunaan jenis pelayanan tertentu. Hal ini dilakukan agar pasien dapat menggunakan pelayanan kesehatan secara rasional. b. Cost Sharing Dalam penggunaan pelayanan kesehatan, pasien juga dibebani sebagian dari biaya pelayanan. Hal ini bertujuan agar penggunaan fasilitas kesehatan tidak secara berlebihan. c. Identifikasi Epidemiologi dan Demografi. Dengan identifikasi epidemiologi dan geografi, maka akan terbentuk pola perencanaan pelayanan kesehatan yang akurat, yang pada akhirnya dapat terjadi efisiensi biaya.

TESIS


Ira Maya


63

2.4.7 Tatalaksana Utilization Review (Pamjaki,2008 & Ilyas, 2011) 1.

Pengorganisasian Idealnya, tersedia tim khusus yang bertanggung jawab dalam pelaksanaan telaah utilisasi ini. Untuk melakukan telaah ini dibutuhkan sumber daya manusia, sarana dan prasarana termasuk SIM yang memadai.

Periodisasi juga penting diperhatikan.

Minimal sebuah pemberi pelayanan kesehatan melakukan kajian 2 kali dalam setahun. 2.

Analisis Merupakan suatu proses baku dalam menilai frekuensi, lama dan biaya pelayanan suatu kasus yang dikeluarkan oleh PPK. Pelaksanaan Utilization review di rawat inap adalah sebagai berikut : a. Recording Data Disini diperlukan data tentang biaya pelayanan yang telah diberikan, serta data : tanggal kunjungan, nama peserta, diagnosis penyakit, pelayanan yang diberikan (ruangan, pemeriksaan penunjang, tindakan operasi, visit dokter, konsultasi, obat, dan lain-lain).

b. Analisa Data Analisis data praktis rawat inap tingkat lanjut mencakup ( Depkes, 2007) : Lama hari perawatan/ Length of Stay (LOS), tindakan, operasi (jika ada), pemeriksaan penunjang diagnostik (Laboratorium, radiologi, alat penunjang diagnostik canggih seperti MRI, CT-Scan), pemberian obat, penggunaan alat kesehatan lainnya Dalam analisa data dapat diketahui gambaran penyakit, biaya rata-rata rawat inap untuk penyakit tertentu, sehingga dapat memperoleh manfaat dalam penentuan biaya tetap sampai

TESIS


Ira Maya


64

pasien pulang, biaya tertentu dalam perawatan setiap hari. Analisis dapat dikembangkan sesuai kebutuhan dan tingkat pencermatan pada suatu objek ( Depkes, 2007). Data analisis dapat dilakukan dengan cara yang sederhana, yaitu (Pamjaki, 2008) : 1.

Menemukan Kesenjangan (Gap) Disini data dibandingkan dengan standar yang digunakan, akan terjadi variasi nilai yaitu normal, tidak wajar (ekstrim) baik negatif maupun positif. Nilai ekstrim positif mempunyai arti terlalu mencolok untuk suatu peningkatan diluar kewajaran yang ada, demikian pula sebaliknya.

2.

Menemukan Kecenderungan (Trend) Trend didapatkan dari pengumpulan data berkali-kali dan dalam waktu yang berbeda. Trend bermanfaat untuk melakukan perencanaan dan antisipasi.

Menurut The Australian Council Of Hospital Standards, 1980, proses utilization review terbagi menjadi 7 tahap, yang dapat digambarkan sebagai berikut ini :

Step 1

Determine Specific Area of Concern

Step 2

Decide How, When and From Whom to Collect Data

Step 3

Locate and Appraise Available Information

Step 4

Collect and Analyse Data

Step 5

Document and Interpret Data

Step 6

Information Feedback/Action

Appropriate Bodies or Individuals CEO TESIS

Clinical Audit Programmes


Educational Programmes Ira Maya


Step 7

65

Reassess Gambar 2.3 Diagrammatic representation of utilization review process, The Australian council of hospital standards, 1980

Gambar 2.3 dapat menjelaskan bagaimana proses utilization review itu terjadi. Semua pemberi pelayanan kesehatan memiliki data berbagai aktivitas yang merupakan syarat dasar untuk melakukan utilization review. Data tersebut dapat berasal dari rekam medis, tempat pendaftaran, catatan medis, catatan pemeriksaan penunjang, dimana data tersebut terdiri dari usia, jenis kelamin, diagnosis, prosedur, dokter yang menangani, lama hari rawatan, status pada saat keluar. Berdasarkan data tersebut dapat dilakukan utilization review, yaitu dengan tahapan sebagai berikut : a. Step 1 : Determine area of concern . Pada saat memutuskan melakukan Utilization review, hal pertama yang dipikirkan adalah fokus area pengkajian. Sebagai contoh penggunaan pemeriksaan penunjang radiologi atau pembiayaan antibiotik. Pada tahap ini dapat dilakukan dengan menggunakan kajian retrospective (indeks penyakit)

atau concurrent. Dari kajian ini akan memberikan

informasi tentang : a). Pelayanan Administrasi Disini dapat terlihat LOS untuk

diagnosis dan prosedur terbanyak, prosedur

pendaftaran, pelayanan non medis, surat pulang pasien. b). Pelayanan Profesional (klinis)

TESIS


Ira Maya


66

Perawatan oleh perawat, penanganan oleh dokter, penggunaan pelayanan fisioterapi. c). Pelayanan Terapi Jenis antibiotik yang digunakan, jumlah penggunaan darah (donor darah), penggunaan radioterapi.

d). Pelayanan diagnostik Pemeriksaan laboratorium sebelum dan setelah operasi, pemeriksaan penunjang untuk penegakan diagnosa, penggunaan radiologi : X-ray/CT-Scan/ Ultrasonografi. b. Step 2 : Decide how, when and from whom to collect data. Langkah kedua

adalah menentukan data apa yang dibutuhkan pada saat melakukan

Utilization Review. Dalam tahap ini, dipengaruhi oleh tujuan dari dilakukannya Utilization Review. Untuk tujuan umum, maka dapat mempergunakan profil rumah sakit, lama hari rawatan. Sedangkan untuk tujuan khusus, maka data yang dipergunakan berasal dari departemen atau unit. Data dapat diperoleh dari petugas rekam medis, tim utilisasi, administrator rumah sakit, orang yang ditunjuk oleh dokter. Data yang diperoleh dapat dikumpulkan dengan cara manual atau dengan bantuan komputer. c. Step 3 : Locate and appraise available information. Sebagian besar informasi sudah tersedia di rumah sakit dan tersedia dalam bulanan, 6 bulanan atau tahunan. Data dapat diperoleh dari : a). Rekam medis dan kantor administrasi rumah sakit : sebagai contoh Angka kesakitan dan angka kematian, LOS, statistik rawat jalan, statistik rawat inap

TESIS


Ira Maya


67

b). Departemen/unit penunjang dan terapi. Pilih informasi yang relevan dengan area yang akan diteliti. Perlu dilakukan pengecekan ketersediaan informasi guna menjaga reliability. d. Step 4 : Collect Appropriate Data And Analyse It Setelah data diperoleh, maka dikelompokkan berdasarkan lama hari rawatan, pemeriksaan, diagnosis, pelayanan yang telah diberikan. Kemudian dilakukan analisis terhadap data tersebut. e. Step 5 : Documentation and interpretation of data. Informasi yang telah terkumpul didokumentasikan secara jelas, jika memungkinkan dalam bentuk tabel atau grafik, sehingga mempermudah dalam menginterpretasikan, dan penyebaran informasi. Dalam melakukan intepretasi data sangat tergantung dari struktur dan jenis rumah sakit, jenis data, yang kemudian dapat berupa trends, cross tabulasi, studi komparatif. Untuk penyebaran informasi sendiri harus dilakukan oleh orang yang berwenang seperti tim utilisasi, petugas rekam medis, direktur medis bahkan direktur umum. f. Step 6 : Feed back/action. a). Appropriate Bodies or Individuals CEO Menunjuk atau menempatkan seseorang yang dapat bertanggung jawab untuk proses Utilization Review ini. Biasanya dibentuk suatu kelompok atau tim.

b). Medical audit programmes Informasi yang telah tersedia tanpa ada aksi merupakan hal yang tidak berguna. Langkah yang harus dilakukan adalah melakukan aksi di setiap departemen yang

TESIS


Ira Maya


68

terlibat. Sebagai contoh untuk tenaga medis dapat dilakukan clinical audit dan penyusunan kriteria utilisasi. c). Educational Programmes Departemen pendidikan dapat melakukan pelatihan guna pengembangan kesadaran biaya/sosial pelayanan kesehatan. Secara administrasi rumah sakit juga akan memperoleh data dan dapat menganalisa lebih dalam lagi berdasarkan data awal yang telah diperoleh. Pada umumnya akan diperoleh gambaran yang objektif untuk perencanaan efisiensi dan ekonomik. g. Step 7 : Reassess. Langkah terakhir merupakan program evaluasi terhadap proses yang sudah berjalan guna menjadi masukan saat utilization review kembali dilaksanakan (input). Ini diterapkan untuk menjaga objektivitas dari proses, sehingga menghasilkan output yang bermanfaat. Langkah ini biasanya di kaji oleh tim Utilization Review atau seseorang yang melakukan investigasi. Pada tahap Reassess ini perlu dievaluasi utilization review yang telah dilakukan. Adapun framework untuk melakukan reassess adalah : a). Decision inputs (steps 1 &2) : Penilaian tentang realistik atau relevan fokus area Utilization Review. Kemudian juga evaluasi sumber daya lokal yang dimiliki adekuat atau tidak. b). Review process (steps 3,4,5) : Pada kajian proses ini penilaian

terkait dengan

informasi yang didapat, metode pengumpulan data apakah sudah reliable, efficient, practical dan relevant dengan rumah sakit. Kemudian apakah pengumpulan data yang dilakukan sudah secara komprehensif, sampel yang digunakan representatif atau tidak.

TESIS


Ira Maya


69

c). Review outcomes. Outcome yang diperoleh juga harus dinilai bagaimana mekanisme feedbacknya, aksi yang akan dilakukan bersifat efektif, relevan dan realistik dan penetapan kembali kriteria untuk utilization review selanjutnya. Dengan penerapan utilization review ini diharapkan akan terjadi kendali mutu dan kendali biaya. 2.4.8 Kendali Mutu Mutu pelayanan kesehatan mempunyai arti yang sangat bervariasi, tergantung siapa yang menilai mutu tersebut. Jika pasien yang menilai, mutu bisa diartikan jika tidak mengantri lama untuk suatu pelayanan, dan menjadi sembuh. Sedangkan untuk pemberi pelayanan kesehatan, mutu dapat berarti pemberian pelayanan kesehatan terhadap pasien dengan biaya yang efisien. Konsep mutu ini terus berkembang dan berubah dari tahun ke tahun akibat dari meningkatnya tehnologi kesehatan yang berefek terhadap peningkatan biaya kesehatan, sistem informasi dalam pengelolaan data, persaingan dalam pemberian pelayanan kesehatan (Pamjaki, 2008). Aspek mutu ini mencakup 2 hal yaitu kualitas pelayanan yang diberikan dan aspek efisiensi pelayanan. Mutu pelayanan ini bersifat sangat subjektif, tergantung pada persepsi dan cara penilaian, latar belakang sosial, ekonomi dan budaya. Untuk pengukurannya sendiri dapat dibedakan menjadi dua konsep yaitu pengukuran secara mutu tehnis pelayanan (technical of care) yaitu adanya kesesuaian antara pelayanan yang diberikan dengan standar yang berlaku di PPK tersebut. Yang kedua adalah pengukuran seni pelayanan kesehatan (art of care), dimana yang menjadi pertimbangan adalah hubungan dengan lingkungan, tingkah laku pemberi pelayanan serta tata cara berkomunikasi dengan pasien (Depkes, 2007). 2.4.9 Kendali Biaya

TESIS


Ira Maya


70

Pembiayaan pelayanan kesehatan di Indonesia cenderung meningkat, disebabkan oleh berbagai faktor, diantaranya pola penyakit degeneratif, berorientasi pada kuratif, penggunaan alat kesehatan canggih dan tingkat inflasi yang semakin tinggi. Oleh sebab itu pemerintah mengambil sikap dengan menggunakan metode case mix atau INA-CBGs dalam kendali biaya di Pemberi Pelayanan Kesehatan tingkat lanjut. PPK harus dapat menggunakan biaya tersebut secara efisien. Harus ada suatu sistem yang diberlakukan untuk kendali biaya ini (Hosizah, 2012). Dengan penerapan utilization review diharapkan biaya pelayanan kesehatan dapat terkendali dengan mutu yang tetap terjamin. Dari perspektif pasien atau pengguna jasa pelayanan kesehatan, utilization review dapat menghindari keadaan seperti dibawah ini (Depkes, 2007): 1.

Overuse/ over utilization Merupakan suatu jenis pelayanan medis yang diberikan kepada pasien, akan tetapi seharusnya tidak diperlukan secara medis. Sebagai contoh, pemeriksaan dengan menggunakan Ultrasonografi yang dilakukan pada setiap kunjungan ibu hamil.

2.

Underuse/ under utilization Merupakan suatu jenis pelayanan medis yang tidak diberikan kepada pasien, meskipun menurut standar yang berlaku jenis pemeriksaan atau tindakan tersebut diperlukan. Misalnya pada pasien dengan batuk kronis atau batuk berkepanjangan, tidak dilakukan pemeriksaan foto thorak.

3.

TESIS

Misuse/ mis-utilization


Ira Maya


71

Merupakan jenis pelayanan medis tertentu yang diberikan secara tidak tepat dan atau dengan kualitas yang rendah. Contoh pada kasus dengan infeksi, pasien tidak diberikan antibiotik dan hanya diberikan obat simptomatis saja. Penangganan yang tepat terhadap kebutuhan pasien merupakan tindakan yang efektif. Untuk dapat meningkatkan efektfitas efisiensi dalam pelayanan terhadap pasien maka dibutuhkan penggunaan Clinical Pathways.

2.4.10 Clinical Pathways Clinical pathways merupakan kunci utama dalam sistem pembiayaan casemix, dimana suatu konsep perencanaan pelayanan secara terpadu yang merangkum setiap tahapan prosedur yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan keperawatan (evidence based medicine) dengan hasil yang dapat diukur serta dalam jangka waktu tertentu (Firmanda, 2006). Menurut Firmanda, 2006, dalam penyusunan clinical pathways tersebut, ada beberapa prinsip yang harus diikuti yaitu : 1.

Merupakan kegiatan pelayanan yang bersifat terpadu dan fokus terhadap pasien (patient focused care) serta berkesinambungan (continuing of care).

2.

Dalam pembuatan Clinical Pathways harus melibatkan seluruh profesi yang saling berkaitan (dokter, perawat/bidan, laboratories dan farmasis).

3.

Mempunyai batasan waktu yang telah ditentukan untuk keadaan pasien, dalam periode hari (kasus rawat inap) dan jam (kasus gawat darurat di IGD).

4.

TESIS

Clinical Pathways merupakan bagian dari rekam medis.


Ira Maya


5.

72

Dalam perjalanan penggunaan Clinical Pathways, jika dijumpai penyimpangan langkah dicatat menjadi sebuah varian yang kemudian akan dilakukan evaluasi dalam bentuk audit.

6.

Varian dalam pelayanan dapat terjadi karena kondisi pasien, penyakit penyerta, komplikasi yang terjadi maupun karena kesalahan medis (medical errors) yang selanjutnya dipakai sebagai parameter dalam mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan terhadap pasien.

Penggunaan Clinical Pathways pada akhirnya merupakan suatu standar bagi rumah sakit yang dapat merangkum kegiatan semua perilaku dan pelayanan yang diberikan kepada pasien, diantaranya : 1.

Bagi profesi medis : standar pelayanan medis dari setiap kelompok staf medis klinis dan penunjang

2.

Bagi profesi keperawatan : asuhan keperawatan

3.

Bagi profesi farmasi : unit dose daily dan stop ordering

4.

Alur pelayanan pasien rawat inap dan operasi dari sistem kelompok staf medis, instalasi dan sistem manajemen rumah sakit.

2.5 Diabetes Mellitus 2.5.1 Pengertian Diabetes Mellitus Menurut WHO, 2014, Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronis yang dapat diakibatkan oleh faktor keturunan atau kekurangan insulin atau tidak efektif insulin yang diproduksi oleh pancreas, yang berdampak pada sistem tubuh khususnya pembuluh darah dan saraf.

TESIS


Ira Maya


73

Diabetes Mellitus merupakan penyakit kronik yang disebabkan oleh ketidakmampuan organ pankreas untuk memproduksi hormone insulin dalam jumlah cukup atau insulin yang sudah diproduksi tidak dapat dipergunakan secara efektif oleh tubuh (Anonim, 2012). 2.5.2 Tipe Diabetes Mellitus Ada 2 (dua) tipe Diabetes Mellitus, yaitu (WHO, 2014): 1.

Diabetes Mellitus tipe 1 (insulin dependent) Pada tipe ini terdapat kegagalan memproduksi insulin yang berguna bagi kelangsungan hidup. Banyak ditemukan pada anak-anak dan remaja, akan tetapi sering terdeteksi dikemudian hari.

2.

Diabetes Mellitus tipe 2 (non insulin dependent). Kasus DM tipe 2 ini merupakan jenis yang terbanyak ditemukan di seluruh dunia ( 90%). Pada DM tipe ini terjadi ketidakmampuan tubuh untuk merespon insulin dengan baik (resistensi), sehingga penggunaan insulin tidak efektif oleh tubuh. Selain kedua jenis tipe DM diatas, juga dikenal DM pada kehamilan ( Gestasional). Akibat

DM tipe ini dapat terjadi malformasi congenital, peningkatan berat badan lahir dan peningkatan risiko kematian perinatal. 2.5.3 Gejala Diabetes Meliitus Gejala klinis dari Diabetes Mellitus adalah meningkatnya rasa haus dan volume urine, sering terjadi infeksi yang berulang, kehilangan berat badan tanpa penyebab yang jelas, dan pada kasus yang berat terjadi kantuk (drowsiness) dan coma yang disertai dengan meningkatnya gula darah baik dalam darah dan urin (WHO, 1999).

TESIS


Ira Maya


74

2.5.4 Prevalensi Diabetes Mellitus Data menunjukkan bahwa sekitar 150 juta orang menderita Diabetes Mellitus di seluruh dunia, dan mungkin angka ini akan meningkat dua kali lipat pada tahun 2025. Diprediksikan bahwa peningkatan akan terjadi pada Negara berkembang dimana pertumbuhan penduduk tinggi, diet tidak sehat, obesitas dan gaya hidup yang salah. Dengan pola hidup yang tidak teratur, maka akan terjadi Diabetes Mellitus pada Negara berkembang dengan prediksi umur 45-64 tahun, sedangkan pada Negara maju dengan usia 65 tahun atau lebih (WHO, 2014). 2.5.5 Komplikasi Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus dapat menyebabkan Retinopathy yang akan menimbulkan kebutaan atau kecacatan visual, gangguan metabolik, gangguan ginjal, gangguan jantung, neuropathy, diabetic foot. 2.6

Penelitian Sebelumnya

Pada penelitian sebelumnya yang dilakukan oleh Setiyorini, 2013 meneliti utilization review pelayanan PT “ABC” dengan menggunakan retrospective review. Dalam penelitian ini yang menjadi variabel penelitian adalah utilisasi pelayanan kesehatan oleh peserta asuransi yaitu utilisasi pelayanan kesehatan di luar obat, utilisasi pelayanan obat, dan biaya pelayanan kesehatan di PPK yang mencakup biaya pelayanan kesehatan di luar obat, biaya pelayanan obat. Penelitian yang dilakukan adalah pada utilisasi pelayanan kesehatan yang sudah melalui proses verifikasi.

TESIS


Ira Maya

BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA. Rumah sakit merupakan tempat pelayanan kesehatan secara menyeluruh yang

Recommend Documents