Az id skorú emberek halálozásának és megbetegedésének

ly l kl {p ê r  sl t u €

hêŒ‡L–Ž’•Œêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„Œê>–ꐈŠˆL>–>‘ˆŽêˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒ i’•’–êl•–>…ˆ— v•–5Š’–êv•™’–Œêyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒI–êp‘—>ˆ— hêŒ‡L–ꈐ…ˆ•ˆŽêˆŠœŒŽê‹>—ŽH‘„“Œê>–ꊜ„Ž•„‘êI•Œ5–Œê“•’…>5„ꄝꈏˆ–>–±êˆœêˆˆ‘—L–ˆ‘ê‘H™ˆŒê„ꐈŠ…ˆ—ˆŠˆ‡>–ˆŽê >–ê ‹„5’5–ê –55—±ê †–„ŽRŠœ±ê Œ‘—ê „ê ˆŠ>––>ŠQŠœŒê ˆ5—5–Œê –QŽ–>Šˆ—ˆŽˆ—ê >–ê „ê Œ‡L–’——‹’‘Œê ‰ˆ™>—ˆˆŽˆ—­ê hê ˆˆ–>–ˆŽ‹ˆê ˆŠ—H……–H•ê ˆŠœê ™„Šœê —H……±ê Iê „’‘’–B—‹„—Iê —>‘œˆLê ‰ŒŒŽ„Œê Šœˆ‘Šˆ–>Š±ê 5•5–…Œ’‘œ—„„‘–5Š±ê „™„•—–5Š±ê…Œ’‘œ’–ꊜIŠœ–ˆ•ˆŽê–ˆ‡>–ˆê–—…­ÃꙈˆ—±ê„Œ‘ˆŽê‰ŒŠœˆˆ…ˆ™>—ˆˆê„Ꙍ–Š5„—’Žê„„“5‘ꄝꈏˆ–>–ˆŽê –55‘„Žê †–HŽŽˆ‘>–>—ê ˆ•ˆ‡>‘œˆ‹ˆ—Œ­ê z5’–ê ŽHˆ>‘œê …Œ’‘œB—„±ê ‹’Šœê „ê ˆ–>–Œê Ž’†Ž5„—ê –Œ–—ˆ„—ŒŽ˜–ê ‰ˆ>•>–>—±ê†>’——ꌑ—>Žˆ‡>–ˆŽˆ—±ê’Š5–“•’Š•„’Ž„—ê>–ê„êŽH•‘œˆˆ—ꉈ>•>–>—±êŒˆ—™ˆê„Ꙉ–>œˆŽêˆ‹5•B—5–5—ê Œ–ê —„•—„„Iê ˆˆ–>–—ê †–HŽŽˆ‘—Lê “•’Š•„’Žê „ê ˆŠ‹„—>Ž’‘œ„……„Žê Â>–ê ŽH—–>Š¾‹„—>Ž’‘œ„Žê Œ–íê hê ˆ–>–ˆŽê –5’–±ê Šœ„Ž•„‘ê—H……–H•H–ê’Ž„ŒêŒ„——ꄝꈖ>–ŒêŽ’†Ž5„—ꉈ>•>–ˆê>–ê„ꐈŠ‰ˆˆLꌑ—>Žˆ‡>–ˆŽêˆ™>Š>–ˆê‘ˆêŽH‘‘œTê ‰ˆ„‡„—±êŒ‘—ˆ•‡Œ–†Œ“Œ‘5•Œ–ꈊœQ——TŽH‡>–—ꌊ>‘œˆ­ r˜†––„™„Ž®êˆˆ–>–±êŒ‡L–Ž’•±êˆˆ–>–ŒêŽ’†Ž5„—ꉈ>•>–ˆ±ê’Ž—„—5–±êŽH•‘œˆˆ—Œê—>‘œˆLŽ±êˆ–>–—ꐈŠˆLLê “•’Š•„’Ž±ê˜—Œ‡Œ–†Œ“Œ‘5•Œ–ꈊœQ——TŽH‡>– j„˜–ˆ–ꒉꉄ–ꌑ꒏‡ê„Šˆê„‘‡ê“’––Œ…ŒŒ—Œˆ–ꉒ•ê“•ˆ™ˆ‘—Œ‘Šê—‹ˆ m„–ê„•ˆê†’’‘ê„‘‡ê’‰—ˆ‘ꇈ™„–—„—Œ‘Šê“•’…ˆê„’‘Šê’‡ˆ•ê“ˆ’“ˆ±êš‹Œ†‹ê†„˜–ˆ–ꏄ•Šˆê„’˜‘—ꒉꐒ•…Œ‡Œ—œê „‘‡ê ’•—„Œ—œ±ê „‘‡ê Œ‘†•ˆ„–ˆ–ê ‘ˆ†ˆ––Œ—œê ’‰ê ‹ˆ„—‹ê †„•ˆê –ˆ•™Œ†ˆ–ê „‘‡ê ‘˜•–Œ‘Šê ‹’ˆê „‡Œ––Œ’‘–­ê t’–—ê ’‰ê ‰„–ê „•ˆê „––’†Œ„—ˆ‡êšŒ—‹ê’‘ˆê’•ê’•ˆêšˆêŒ‡ˆ‘—Œ‰Œ„…ˆê•Œ–Žê‰„†—’•–Ꚉ„Ž‘ˆ––±ê˜‘–—ˆ„‡œêŠ„Œ—±ê†’‘‰˜–Œ’‘±ê†ˆ•—„Œ‘ꐈ‡Œ†„—Œ’‘–ê ˆ—†Ã±ê„‘‡ê„——ˆ‘—Œ’‘ê—’ê—‹ˆ–ˆê•Œ–Žê‰„†—’•–ꆄ‘ꕈ‡˜†ˆê•„—ˆ–ꒉꉄŒ‘Š­êt„‘œê•ˆ“’•—–ꇒ†˜ˆ‘—±ê—‹„—ê—‹’–ˆê‰„ê•ˆ‡˜†—Œ’‘ê “•’Š•„–ê„•ˆê—‹ˆê’–—ꈉ‰ˆ†—Œ™ˆê„‘‡ê„–’ꆒ–—¾ˆ‰‰ˆ†—Œ™ˆÃ±êš‹Œ†‹ê†’‘—„Œ‘ê–œ–—ˆ„—Œ†ê‰„ê•Œ–Žê„––ˆ––ˆ‘—±ê—„•Šˆ—ˆ‡ê Œ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘–±êˆ›ˆ•†Œ–ˆê“•’Š•„ˆ–±êˆ‘™Œ•’ˆ‘—„êŒ‘–“ˆ†—Œ’‘ê„‘‡ê‹„„•‡ê•ˆ‡˜†—Œ’‘–­êiˆ†„˜–ˆê’‰ê—‹ˆê„•Šˆê‘˜…ˆ•ê „‘‡ê’‰—ˆ‘ꐘ—Œ“ˆê†„˜–ˆ–ꒉꉄ–ê—‹ˆê‰„ê•Œ–Žê„––ˆ––ˆ‘—ê„‘‡ê„““•’“•Œ„—ˆêŒ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘–ê„•ˆê†‹„ˆ‘ŠŒ‘Šê„‘‡ê‘ˆˆ‡ê Œ‘—ˆ•‡Œ–†Œ“Œ‘„•ê†’„…’•„—Œ’‘­ rˆœêš’•‡–®ê‰„±êˆ‡ˆ•œ±ê‰„ê•Œ–Žê„––ˆ––ˆ‘—±êˆ‡˜†„—Œ’‘±êˆ‘™Œ•’ˆ‘—„ê‰„†—’•–±ê‰„ê“•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ê“•’Š•„–±ê ˜—Œ‡Œ–†Œ“Œ‘„•ê—ˆ„š’•Ž yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¤Ã®ê¢¤£À¢¤©­ sˆ™ˆˆ>–Œê†B®êky­êivyvzêlyz il{±ê¡¥¢¨êi˜‡„“ˆ–—±êz„‘„—I•Œ˜ê˜­ê¡©­ê l¾„Œ®êˆ­…’•’–Í•ˆ‹„…Œ‘—­‹˜

A

z id!skorú emberek halálozásának és megbetegedésének világszerte egyik vezet! oka az elesés,11,18,20 mely a leggyakoribb baleset az otthoni környezetben, az ápolási otthonokban és a kórházi ellátás során. Gyakran vezet fogyatékossághoz, illetve a meglév! fogyatékosság súlyosbodásához, az életmin!ség rosszabbodásához. Az esés fizikai következményei (pl. törések) mellett ugyanis nem elhanyagolhatók a pszichés károsodások (félelem, önbi-

zalomhiány), és a káros szociális hatások (izolálódás, életvitel változás) sem. Az életkor kitolódása miatt az id!skori elesések száma évr!l évre n!, így figyelembe véve azt, hogy 2050-re a 65 év felettiek aránya a társadalomban 23%-ra becsülhet!, e téma egészségügyi, gazdasági jelent!sége tovább n!. Az id!sek kórházi felvételének 40%-a elesés következtében kialakult sérülés miatt következik be, az akut ellátás ideje átlagosan 11,6

i’•’–êl•–>…ˆ—®êhêŒ‡L–Ž’•Œêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„Œê>–ꐈŠˆL>–>‘ˆŽêˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒê

243

nap,20 melynek egészségügyi kiadásai igen jelent!sek, a törésekkel kapcsolatos akut ellátásra fordított költségek pl. 1994-ben az USA-ban mintegy 10 milliárd dollárt tettek ki. Mindezek miatt világszerte nagy er!feszítéseket tesznek az eleséshez vezet! okok feltárására, a fokozott kockázatú személyek, csoportok azonosítására, a környezeti tényez!k vizsgálatára, illetve az elesés megel!zésére. A BNO 10 W00-W19 kódok jelzik, hogy az esés azonos szinten, magasabb helyr!l, vagy nem meghatározott körülmények között következik be.

Az elesések gyakorisága Az id!skori elesések gyakorisága az irodalom alapján változó, de abban megegyeznek, hogy valamennyi közlemény igen jelent!s számokat említ. Egy Kanadában végzett felmérés alapján az átlagosan 72 éves id!sek 41%-a szenvedett sérülést elesés kapcsán a felmérést megel!z! évben.8 A 65 év feletti id!s emberek körében az eleséseket az Egyesült Királyságban 30, az USA-ban 33%-ra teszik, más tanulmányok 35%-ot említenek.6,8,9,16,20,23,26,28 Az elesések száma 80 év felett további jelent!s növekedést mutat, otthoni környezetben legalább 50%-uk esik el, míg id!sotthonokban ez a szám 60% feletti.18,20 Különösen magas az elesések aránya a stroke-on átesett betegek körében,16,28 !k a sikeres rehabilitációt követ!en is a legmagasabb esési-rizikójú csoportba tartoznak. Forster közleménye szerint 73%-uk esik el a stroke után 6 hónapon belül.9 A legtöbb szerz! szerint a n!k körében gyakoribb az elesés.6

Esést el!idéz! f!bb okok Biológiai változások idskorban Az id!skorban számos olyan biológiai változás észlelhet!, mely az elesések kialakulásához vezethet (1. táblázat). ¡­ê—5…5„—­êhêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„ŒêŒ‡L–Ž’•…„‘ mŒŒŽ„Œ s5—5–†–HŽŽˆ‘>– o„5–†–HŽŽˆ‘>– j–HŽŽˆ‘—ꌝ’—HˆŠ t’Š5––ˆ•™Œêˆ™5—’5–’Ž tˆŠ™5—’’——ê“•’“•Œ’†ˆ“†ŒI w’–—˜•5Œ–ꌑ–—„…ŒŒ—5– lŠœˆ‘–Rœ„™„•’Ž v•—’–—„—ŒŽ˜–ê‹œ“’—ˆ‘–Œ’ uH™ˆŽ™Lꕈ„Ž†ŒIŒ‡L

244

w–Œ†‹>– kˆ“•ˆ––ŒI r’Š‘Œ—B™ê‡ˆ‰Œ†Œ—ˆŽ m>ˆˆ±êˆ…Œ’‘œ—„„‘’‡5–

Az életkor el!rehaladtával n! az érzékszervi károsodások száma, a 65 év feletti lakosság 25–50%-a, a 75 év felettieknek pedig már több mint 50%-a szenved halláskárosodásban.20,29 Ez önmagában izolációhoz, depresszióhoz, szellemi hanyatláshoz vezethet. A látáscsökkenés is egyre nagyobb arányú, a presbyopia 75 év felett 92%-ban, a cataracta 65 év felett 95%-ban fordul el!, de egyéb betegségek (glaucoma, diabeteses retinopathia) is okozhatják a látás további gyengülését. Önmagában a látászavar is az ADL funkciók korlátozódásához, izolációhoz, az önbecslés csökkenéséhez, depresszióhoz vezet. Egy 1999-ben végzett vizsgálat szerint a hallás- és látáscsökkenés kombinálódása esetén kétszer gyakoribb a járási nehezítettség, a problémák az étel elkészítésében, a gyógyszerelés menedzselésében, és csaknem kétszer gyakrabban fordul el! elesés és csíp!táji törés. Az életkorral járó fizikai változások egyik fontos összetev!je a sarcopenia, az izomtömeg és izomer! csökkenése, amely a myocyták számának csökkenésén túl a meglév! izomsejtek fehérjetartalmának (különösen a miozinnak) csökkenését is jelenti. Ugyanakkor a testsúlycsökkenés a zsírszövet arányának növekedése miatt nem jellemz!. Tíz éven át tartó vizsgálatban kimutatták, hogy ez id! alatt a térdextensorok ereje 14%-kal, a térdflexoroké 16%-kal csökken.14 Az urogenitális rendszer m=ködésének változása folytán megnövekv! szérumkreatinin-szint jelzi a kedvez!tlen vesem=ködést és az izomtömeg csökkenését. A kardiovaszkuláris és pulmonális változások a terheléshez való adaptációs képességet jelent!sen befolyásolják, a vitálkapacitás 70 év felett 40–50%-kal csökken. Mindezek következtében n! a poszturális instabilitás. Közismert az is, hogy a degeneratív ízületi betegségek sokkal gyakoribbak id!skorban, arthrosis a 70 év feletti n!k 60, a férfiak 50%-ában fordul el!.2,5 A propriocepció is megváltozik, gyakoribbak a különböz! eredet= egyensúlyzavarok. Mindezek következtében megváltozik a járás, a járóképesség. Az otthonukban él! id!s emberek 8–19, míg az id!sotthonokban él!k 67%-ának van valamilyen járási nehezítettsége: típusosan a járás sebessége, a lépéshossz csökken és a járás szélesebb alapúvá válik. Az 1. táblázatban összefoglalt f!bb rizikófaktorok mellett további kockázatot jelent a korábbi elesés, n!knél az alacsony BMI és az inkontinencia. Valamennyi közül kiemelt szerepet tulajdonítanak az alsó végtagi gyengeségnek, az egyensúly- és járászavarnak.

Pszichés, viselkedési és szociális változások idskorban Az id!s emberek körében gyakoribb a különböz! betegségek el!fordulása és sokan egyedül élnek, magáyˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¤Ã®ê¢¤£À¢¤©­

nyosak, gyakori a depresszió. A pszichomotoros meglassulás, az elbizonytalanodás, félelmek csökkentik a szociális-társadalmi aktivitás iránti igényt, n! az izolálódás veszélye. Az elesést!l való félelem sok esetben motiválttá teheti az id!s embert az esés elkerülésére szolgáló programok iránt, sokszor azonban az izolációt növeli. A bezárkózás további kedvez!tlen folyamatokat (kognitív hanyatlás, fizikai gyengülés stb.) generál, ami az elesések kockázatát növeli. Jellegzetes a figyelem gyengülése létra- vagy lépcs!használat során, a napi tevékenység közbeni hajlongás, a sietés, a szükséges járási segédeszközök mell!zése, a szédülés Nem ritka a gyógyszerszedéssel, orvosi vizsgálatokkal kapcsolatos nem megfelel! compliance, különösen férfiak esetében, sokan csak kritikus esetben kérnek segítséget. A rendszeres mozgás hiánya, az alkoholfogyasztás (a sürg!sségi osztályokon ellátott id!s betegek 14%-a alkoholfügg!), a nem megfelel! táplálékfogyasztás (fehérjehiány, nem megfelel! vitamin- és folyadékbevitel) szintén tovább növeli az esési kockázatot.23,29 Mindehhez hozzájárulhat az id!s emberek kedvez!tlen jövedelmi helyzete is.

Gyógyszerek esésre gyakorolt hatása Az id!s emberek a különböz! betegségeik miatt számos gyógyszert szedhetnek, melyeknek mellékhatásai jelent!sen növelhetik az esésre való hajlamot. Közismert a psychotrop szerek, a neuroleptikumok, szedatívumok, benzodiazepinek, analgetikumok, triciklikus antidepresszánsok ilyen hatása, de tudnunk kell, hogy az izomrelaxánsok, bizonyos szívre ható szerek (antiaritmiás szerek), vazodilatátorok, diuretikumok és az antihisztaminok szintén növelik az elesés valószín=ségét. A vizsgálatok alapján a manapság szélesebb körben alkalmazott SSRI típusú antidepresszánsok esési kockázatot növel! hatása nem különbözik a triciklikus antidepresszánsokétól. Bármilyen gyógyszerr!l legyen is szó, négy vagy több gyógyszer szedése szintén növeli az elesési hajlamot.20,29 A különböz! egyéb orvosi terápiák (sugárkezelés, kemoterápia) okozta gyengeség is növeli az elesés kockázatát.

Környezet A fizikai környezet jelent!s szerepet játszik az id!s emberek elesésében, az esések 30–50%-ában közvetlen kiváltó ok lehet. Tekintettel arra, hogy az esések legalább fele lakáson belül következik be, különösen meghatározó a lakáson belüli környezet.23 A legtöbb lakáson belüli és kívüli környezeti veszélyforrás egyéb kockázati tényez!kkel (gyengébb látás vagy egyensúly) együtt idézi el! az elesést.

Leggyakrabban a nem megfelel! lépcs!ket (túl magas lépcs!fokok, sz=k lépcs!k), az egyenetlen talajt, a csúszós padlót, vastag sz!nyeget említik, valamint, különösen a konyhában és a fürd!szobában, a kicsi, csúszós sz!nyegeket. Gyakori a nem megfelel! világítás és a helytelen cip!k (magas sarok) viselete is. Az id!s emberek alacsony jövedelme és a kedvez!tlen környezet közötti szoros összefüggés található (takarékoskodás az energiával, a megfelel! lábbeli vagy ruhanem= beszerzésének hiánya, a megfelel! lakásátalakítás magas költsége stb.). További lakáson kívüli környezeti veszélyforrások: a tömegközlekedési eszközök lépcs!i többnyire túl magasak, a buszokon kevés az ül!hely, az elégtelen feliratozás, és az is hozzájárulhat az eleséshez, hogy az utcákon egymástól túl távol érhet!k el pihen!padok.

Az elesések következményei A járási nehezítettség nagyban befolyásolja az id!s ember autonómiáját és életmin!ségét. Az elesés ezért veszélyezteti az id!s ember önállóságát és függetlenségét, gyakran az elesést követ!en szükségessé válik id!sotthonban való elhelyezése. Az esés következtében – ha sérülés nem is követi – kialakuló elbizonytalanodás, félelem az esésekt!l további káros következményekkel jár: az id!s ember aktivitása csökken, dekondicionálódik, funkcionálisan is hanyatlik, izolálódik, depressziós lesz. Az elesés fájdalommal, funkciócsökkenéssel jár, és a fájdalom az esetek 40%-ában az esést követ!en 2 hónappal is fennáll. A közlemények alapján az esések kb. 15–20%-ában fordul el! valamilyen orvosi figyelmet igényl! sérülés, 3–5%-ában törés.17 Az egyéb súlyos sérülések (koponyasérülés, koponya=ri vérzés, ízületi ficam, rándulás, súlyosabb lágyrészsérülés) 5–10%-ban fordul el!. Ez az arány a 75 év feletti n!k körében több mint a duplája is lehet. A törések 90%-a csíp!táji, medenceés alkartörés. A csíp!táji törések halálozása a törést követ! 1 év során 14–36%,20 a tartós funkciócsökkenés el!fordulása pedig 25–75%. Valamennyi balesetb!l ered! halálozás 40%-át okozza elesés.29 Az esés okozta halálozás aránya országonként különböz!: 100?000 lakosra számítva az USA-ban 36,8, Kanadában 9,4, Finnországban férfiak körében 55,4, n!knél 43,0. A halálozás az életkor növekedésével exponenciálisan növekszik, legmagasabb 85 éves kor felett. Magyarországon ilyen jelleg= statisztika nem ismert, azt tudjuk, hogy évente 12 ezer ember szenved el csíp!táji törést, akiknek 31%-a halálozik el egy éven belül. Ez 25% többlethalálozást jelent a teljes korcsoporthoz képest.27

i’•’–êl•–>…ˆ—®êhêŒ‡L–Ž’•Œêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„Œê>–ꐈŠˆL>–>‘ˆŽêˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒê

245

Az esések következtében kialakuló súlyos sérülések f!bb rizikófaktorai a következ!k: az id!sebb életkor, a n!i nem, a kognitív károsodás, az osteoporosis, az inaktivitás, a szedatívumok használata, az alkoholfogyasztás és az ortosztatikus hypotensio. Bár a n!k körében több az elesés, az esés következtében kialakuló koponyasérülés a férfiak körében gyakoribb. Az esések gazdasági hatása jelent!s a betegre, családjára és a társadalomra nézve egyaránt.25 Az id!s beteg elvesztheti önállóságát, és ez jelent!s kiadástöbbletet okoz számára. Az !t gondozó családtagjainak a munkából való kiesés miatt csökken a jövedelmük, az id!s ember állandó felügyeletének megszervezése pedig gyakran óriási anyagi tehertétel a család számára. A direkt társadalmi költségeket az egészségügyi ellátás (kórházi ellátás, gyógyszerek, különböz! beavatkozások, ambuláns vizsgálatok, rehabilitáció, krónikus ápolás) jelenti. Az indirekt költséget pedig a gondoskodó családtag kies! jövedelme képezi.

Elesések megel!zése Elesést megelz programok Az esések vizsgálata és megel!zése sokáig nem állt a figyelem el!terében, azonban az átlagéletkor, s ezzel együtt az id!sek arányának növekedése rávilágított ennek kiemelt társadalmi jelent!ségére. Az esések megel!zésére egyre inkább törekednek, az erre vonatkozó közlemények száma az utóbbi évtizedben jelent!sen n!tt, és ma már bizonyított, hogy az id!skori elesések okai azonosíthatók és befolyásolhatók, és az is, hogy ezek az er!feszítések költség-hatékonyak.23 A különböz! stratégiák alkalmazásával számos sikeres esés-megel!z! vizsgálat született, melyek nyomán a figyelem e programokra irányult és jelent!s támogatást is kaptak.7 A legtöbb elesést több kockázati tényez! együttes fennállása okozza, ezért a többkomponens= megel!z! programok sikeresebbek, és a szakmai protokollok is ezt javasolják.1,10,21 Ezekben nagy hangsúlyt fektetnek az esési kockázat szisztematikus felmérésére, a célzott intézkedésekre, a megfelel! mozgásprogramokra, a környezet megtekintésére, a veszélyek elhárítására és a megfelel! segédeszközök biztosítására. Campbell azonban a tanulmányok metaanalízise alapján megállapította, hogy a célzott egyszeri beavatkozás is ugyanolyan eredményes lehet, mint a többkomponens= programok, ugyanakkor az id!sek számára elfogadhatóbb, és költséghatékonyabb is.7 A látásfogyatékosok számára pl. a megfelel! lakásátalakítás önmagában megel!zte a további eleséseket. Az egyidej=leg alkalmazott több beavatkozás az id!s ember számára zavaró lehet, mivel nem tud egyszer246

re sokféle módosítást a megszokott környezetében és életvitelében befogadni. A lakásátalakítást és életvitel-módosítást óvatosan kell elvégezni, meghagyva a megfelel! alkalmazkodás lehet!ségét. Bizonyos (veszélyes) tevékenységek elhagyása mellett másokat (pl. az egyensúlyfejleszt! és izomer!sít! mozgást) viszont forszírozni lehet. A rendszeres, közepes er!sség= mozgás végzése csökkenti az elesés kockázatát és jelent!s tényez! a függetlenség fenntartásában.29 Meg kell jegyezni azonban, hogy a túlzó, meger!ltet! mozgás (pl. kimerít! futás) az esés kockázatát növeli id!skorban. A séták, az egyensúlyfejleszt! és izomer!sít!, ízületi pályákat fenntartó gyakorlatok ajánlhatók. Fontos szempont a mozgásterápia kiválasztásában, hogy az id!s személy számára a legmegfelel!bb legyen (úszás, jóga, torna, séta stb.). Leírták, hogy a tai chi quan és tai chi chuan is hatásosan csökkenti az eséseket. Elesést megel!z! programok Nagy-Britanniában igen elterjedtek. Az ilyen megel!z! programok során figyelmet fordítanak a helyes táplálkozásra (megfelel! fehérje-, fontos vitaminok és folyadékbevitel) is. Az elesések megel!zésében többen szerepet tulajdonítanak a megfelel! kalcium- és D-vitamin-pótlásnak is. Bischoff-Ferrari metaanalízise alapján a nagy dózisú D-vitamint szed! id!sek körében az elesés szignifikánsan (19–23%-kal) kisebb számban fordult el!, mint a kis dózist szed!knél, és az aktív D-vitamin szintén 22%-kal csökkentette az esések el!fordulását.3 Az elesések hatékony megel!zése az ebben érintettek (döntéshozók, id!s személy, gondozója, egészségügy) együttm=ködése szükséges, tekintettel arra, hogy az elesést megel!z! programok biztosítása a társadalom részér!l is jelent!s anyagi ráfordítást igényel. Az USA-ban pl. 2004-ben megalakították az Esésmentes Szövetséget, vagy Európában az internetet használják a széles nyilvánosság elérésére.

Az elesési kockázat felmérése A veszélyeztetett populáció azonosításához az elesés kockázatának felmérése szükséges. Ezt szolgálhatják a széles körben elvégzett sz=r!vizsgálatok a fokozott kockázatot jelent! hallás-, látáscsökkenés és az osteoporosis terén, ami ma Magyarországon csak igen csekély arányban valósul meg, és társadalmi szint= intézkedést igényelne. Ausztráliában a lakások elesésveszély szempontú vizsgálatát a házi szociális gondozók, házi ápolók végzik egy gyorsan alkalmazható „Lakássz=r! skála” segítségével.15 Fontos az esés okairól, a megel!z! intézkedésekr!l oktató, felvilágosító kiadványok készítése és eljuttatása az id!s emberekhez. yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¤Ã®ê¢¤£À¢¤©­

Kórházakban és id!sotthonokban az esési kockázat felmérésére számos skála alkalmazható.22,24

A rehabilitáció eleséssel kapcsolatos feladatai Fontos, hogy az elesés következtében kialakult sérülés, különösen törés akut ellátását követ!en minél nagyobb számban kerüljön sor az id!s beteg rehabilitációjára. Ennek során a következ! tevékenységek alapvet!k a további elesések szempontjából: ð
pontos funkcionális állapotfelmérés, ð
az esés körülményeinek pontos tisztázása, ð
megfelel! fájdalomcsillapítás, ð
a gyógyszerelés áttekintése, racionalizálása, ð
gyógytorna, járás- és transzferfunkciók gyakorlása, ð
megfelel! segédeszközök kiválasztása, beszerzése, illetve a meglév!k javítása, ð
egyéni oktatás – a beteg és gondozója számára (az esést kiváltó tényez!k, segédeszköz-használat, megfelel! táplálkozás), ð
otthoni környezet felmérése – veszélyforrások azonosítása, átalakításra javaslat. Az esés körülményeinek és a vele összefügg! tüneteknek a tisztázása, valamint a beteg állapotának pontos felmérése (látás-, halláscsökkenés, ortosztatikus vérnyomásmérés, poszturális instabilitás, ízületi mozgáskorlátozottság, alsó végtagi gyengeség, járászavar, mentális status, inkontinencia) nagyon fontos az esés-megel!zési teend!k, a rehabilitáció tervezéséhez. A megfelel! fájdalomcsillapítás feltétele a szükséges mozgás- és foglalkozásterápiák megkezdésének, azonban olyan fájdalomcsillapítók kiválasztása fontos, melyek használata a legkisebb veszélyt jelenti az id!s páciens számára (ulcerogén, szedatív, zavartság mellékhatás, interakciók az egyéb gyógyszerekkel stb.). A mozgásprogram (gyógytorna, járás- és transzferfunkciók gyakorlása) mellett a megfelel! segédeszközök kiválasztása, beszerzése és használatának megtanítása szintén a rehabilitáció feladata. A jó kommunikáció, a már elesést és sérülést szenvedett beteg és családtagjainak felvilágosítása és oktatása szintén az egészségügyi ellátás egyik szerves része kellene hogy legyen. Azonban nemcsak Magyarországon, hanem világszerte az egészségügyi dolgozók is kevés ismerettel rendelkeznek e téren, így az elesést szenved! betegek csekély hányada kap tanácsot a további esések megel!zésére.26 Szükséges tehát a betegellátó személyzet képzése is. Ezen a téren különösen fontos a személyzet attit=dje.4 Magyarországon a Magyar Kórházszövetség és a Semmelweis Egyetem Egészségügyi Menedzser Központjának irányításával 2007-ben elindult NEVES program az esések jelentési

rendszerének kidolgozásával a kórházi elesések okainak feltárásán túl a személyzet ilyen irányú képzését is célul t=zte ki.13

Segédeszközök és a környezet átalakítása Kézenfekv!nek látszik, hogy az id!s ember gyengül! fizikai képességeit különböz! segédeszközökkel javítsuk, számos ilyen eszköz áll rendelkezésre. Fontos azonban, hogy a megfelel! eszközt válasszuk ki, úgy, hogy az id!skor egyéb jellemz!ire is figyelemmel legyünk. A látáscsökkenés korrigálása 10-b!l 9 esetben lehetséges – az olvasási képesség visszaszerzése is – különböz! szemüvegek alkalmazásával. Fontos olyan lencsék használata, melyek csökkentik a csillogást és a fotoszenzitivitást, automatikusan alkalmazkodnak a változó megvilágításhoz, hogy ne kelljen különböz! szemüveget viselni bel- és kültéren, valamint a prizmaüvegek alkalmazása, melyek növelik a látóteret. De a környezet megfelel! alakításával is segíthetjük az id!s ember látását: nagyobb bet=vel nyomtatott feliratokkal és kiadványokkal, a használati tárgyak megfelel! jelzéseivel (pl. nagyobb számokkal ellátott telefon, nagyító üveggel borított óra vagy hangos óra stb.). A halláscsökkenés esetére számos hallókészülék-típus áll rendelkezésre, a választást az egzisztenciális helyzet is befolyásolja. De segítheti a hallás-

¡­ê5…•„­êlˆ–>–—ꐈŠˆLLê>Š–5Žêq„“5‘…„‘

i’•’–êl•–>…ˆ—®êhêŒ‡L–Ž’•Œêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„Œê>–ꐈŠˆL>–>‘ˆŽêˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒê

247

károsodott személyt pl. a feliratos televízió, a villogó telefon és cseng! is. A rehabilitációs program során mód van a megfelel! járást segít! eszközök (kerekesszék, járókeret, támbotok) beszerzésére, a használat megtanítására, valamint az otthoni környezet ergoterapeuta általi felmérésére, a veszélyforrások feltárására is. A környezet átalakításakor fontos a sima, csúszásgátolt talaj kialakítása, ahol lehet, ott lépcs!k helyett rámpák létesítése. Lakáson belül a mozgó sz!nyegek, borulékony kisbútorok megszüntetése vagy rögzítése. Lényeges a megfelel! világítás, különösen az éjszakai világítás biztosítása. Segédeszközök állnak rendelkezésre a biztonságos fürdéshez és toilethasználathoz is (fürd!kádül!kék, különböz! fürd!szobai és WC-kapaszkodók, WC-magasítók stb.), melyeket szintén az egyén szükségletei alapján kell kiválasztani. Az elesések következtében kialakuló törések megel!zésében – különösen a nagy kockázatú betegek esetében – kedvez! szerepe van a csíp!véd! nadrágnak

(Safehip), az elesés következtében kialakuló törést jelent!sen csökkenti,13 azonban a nadrág viseléséhez a compliance (40–50% között) nem kielégít!, ezért az id!sek jobb tájékoztatását és motiválását javasolják.17 A súlyosabb állapotú személyek szívesebben viselik a csíp!véd! nadrágot, a függetlenebb életvitelt folytatók kevésbé kedvelik a kényelmetlensége, a felvételéhez szükséges id! miatt. A compliance-t a gondozók/ ápolók elkötelezettsége is befolyásolja.12 Japánban egy cég az id!sek utcai eleséskori sérüléseinek megel!zéséhez speciális légzsákot ajánlott (1. ábra)

Következtetés Az id!sek elesése és annak megel!zése fokozott figyelmet igényl! népgazdasági érdek, mely multidiszciplináris együttm=ködést, jelent!s anyagi ráfordítást igényel, és nem kizárólag az egészségügy feladata. Magyarország e téren gyerekcip!ben jár.

pyvkhsvt ¡­ê hˆ•Œ†„‘ê nˆ•Œ„—•Œ†–ê z’†Œˆ—œ±ê i•Œ—Œ–‹ê nˆ•Œ„—•Œ†–ê z’†Œˆ—œ±ê hˆ•Œ†„‘ê h†„‡ˆœê ’‰ê v•—‹’“ˆ‡Œ†ê z˜•Šˆ’‘–ê w„‘ˆê ’‘ê m„–ê w•ˆ™ˆ‘—Œ’‘®ê n˜Œ‡ˆŒ‘ˆê ‰’•ê —‹ˆê “•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ê ’‰ê ‰„–ê Œ‘ê ’‡ˆ•ê “ˆ•–’‘–­êqêhênˆ•Œ„—•êz’†ê¢ªª¡²ê¤©®ê¦¦¤¾¦§¢­ ¢­ê iˆ„‘ê q±ê rŒˆœê kr±ê ˆ—ê „­®ê h––’†Œ„—Œ‘Šê —‹ˆê ’‘–ˆ—ê ’‰ê ’—’•ê Œ“„Œ•ˆ‘—–ê šŒ—‹ê ‡Œ–„…ŒŒ—œê “•’Š•ˆ––Œ’‘ê Œ‘ê ‘˜•–Œ‘Šê ‹’ˆê •ˆ–Œ‡ˆ‘—–­êhêqêw‹œ–êtˆ‡êyˆ‹„…Œê¢ªª¢²ê¨¡®ê¦©¦¾§ª¤­ £­ê iŒ–†‹’‰‰¾mˆ••„•Œê oh±ê k„š–’‘¾o˜Š‹ˆ–ê i±ê ~Œˆ——ê ~j±ê ˆ—ê „­®ê l‰‰ˆ†—ê ’‰ê }Œ—„Œ‘ê kê ’‘ê ‰„–®ê „ê ˆ—„¾„‘„œ–Œ–­ê qhthê ¢ªª¤ê ¢¨²¢©¡Â¡¦Ã®ê¡©©©¾¢ªª¦­ ¤­ê i’•’–ê l±ê |‡™„•‡œ‘>ê o’•™5—‹ê z±ê {Œ‹„‘œŒê t±ê ˆ—ê „­®ê iˆ—ˆŠ…Œ—’‘–5ŠŒê “•’Š•„ê ‹„„Œê ˆŠ™„I–B—5–„­ê ul}lz®ê hê …ˆ—ˆŠˆŽêˆˆ–>–ˆê>–ꏈˆ–>–ˆ­êrI•‹5ê¢ªª¨²ê£®ê¤¡¾¤¤­ ¥­ê i•„‡‡’ê ysê ˆ‡­Ã®ê w‹œ–Œ†„ê ˆ‡Œ†Œ‘ˆê „‘‡ê •ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ê £­ê ˆ‡­êw‹Œ„‡ˆ“‹Œ„±êw„±êz„˜‘‡ˆ•–®êl–ˆ™Œˆ•±ê¢ªª§­ ¦­ê j„“…ˆê hq±ê i’••Œˆê tq±ê z“ˆ„•–ê nm±ê ˆ—ê „­®ê jŒ•†˜–—„‘†ˆ–ê „‘‡ê †’‘–ˆ”˜ˆ‘†ˆ–ê ’‰ê ‰„–ê ˆ›“ˆ•Œˆ‘†ˆ‡ê …œê „ê †’˜‘Œ—œê “’“˜„—Œ’‘ê §ªê œˆ„•–ê „‘‡ê ’™ˆ•ê ‡˜•Œ‘Šê „ê “•’–“ˆ†—Œ™ˆê –—˜‡œ­ê hŠˆêhŠˆŒ‘Šê¡©©ª²ê¡©®ê¡£¦¾¡¤¡­ §­ê j„“…ˆê hq±ê y’…ˆ•—–’‘ê tj®ê yˆ—‹Œ‘ŽŒ‘Šê Œ‘‡Œ™Œ‡˜„ê „‘‡ê †’˜‘Œ—œê ‰„ê “•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ê –—•„—ˆŠŒˆ–®ê „ê ˆ—„¾•ˆŠ•ˆ––Œ’‘ê †’“„•Œ‘Šê–Œ‘Šˆê„‘‡ê˜—Œ‰„†—’•Œ„êŒ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘–­êhŠˆêhŠˆŒ‘Šê ¢ªª§²ê£¦®ê¦¥¦¾¦¦¢­ ¨­ê jŒ„–†Œ‘Œêwt±êk’’™Œ†‹êsy±êˆ—ꄏ­®êj’˜‘Œ—œê…„–ˆ‡êŒ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘ê —’ê ’“—ŒŒˆê ‰„–ê •Œ–Žê „‘„Šˆˆ‘—®ê „ê •„‘‡’Œˆ‡ê †’‘—•’ˆ‡ê —•Œ„­êhŠˆêhŠˆŒ‘Šê¢ªª©²ê£¨Â¦Ã®ê§¢¤¾§£ª­ ©­ê m’•–—ˆ•êh±ê€’˜‘Šêq®êp‘†Œ‡ˆ‘†ˆê„‘‡ê†’‘–ˆ”˜ˆ‘†ˆ–ꒉꉄ–ꇘˆê —’ê–—•’Žˆ®ê„ê–œ–—ˆ„—Œ†êŒ‘”˜Œ•œ­êitqê¡©©¥²ê£¡¡®ê¨£¾¨¦­

248

¡ª­ên„—ˆ–ê z±ê mŒ–‹ˆ•ê qk®ê t˜—Œ‰„†—’•Œ„ê „––ˆ––ˆ‘—ê „‘‡ê —„•Šˆ—ˆ‡ê Œ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘ê ‰’•ê “•ˆ™ˆ‘—Œ‘Šê ‰„–ê „‘‡ê Œ‘˜•Œˆ–ê „’‘Šê ’‡ˆ•ê “ˆ’“ˆê Œ‘ê †’˜‘Œ—œê „‘‡ê ˆˆ•Šˆ‘†œê –ˆ——Œ‘Š–®ê –œ–—ˆ„—Œ†ê •ˆ™Œˆšê„‘‡êˆ—„¾„‘„œ–Œ–­êitqꢪª¨²ê££¦®ê¡£ª¾¡££­ ¡¡­ê n•œ‰ˆê jp±ê hŒˆê h±ê h–‹ˆœê tq®ê hê ’‘ŠŒ—˜‡Œ‘„ê –—˜‡œê ’‰ê ‰„–ê Œ‘ê „‘ê ˆ‡ˆ•œê “’“˜„—Œ’‘‘®ê ¡­ê p‘†Œ‡ˆ‘–ˆê „‘‡ê ’•…Œ‡Œ—œ­ê hŠˆê hŠˆŒ‘Šê¡©§§²ê¦®ê¢ª¡¾¢ª¡­ ¡¢­ê o„’•„‘êwk±êj•„‘ên~±êˆ—ꄏ­®êm„†—’•–ꄉ‰ˆ†—Œ‘Šê„‡‹ˆ•ˆ‘†ˆê—’ê ˜–ˆê’‰ê‹Œ“ê“•’—ˆ†—’•–ꄐ’‘Š–—ꕈ–Œ‡ˆ‘—–ꒉꑘ•–Œ‘Šê‹’ˆ–êÀêhê †’••ˆ„—Œ’‘ê–—˜‡œ­êp‘—êqêu˜•–êz—˜‡ê¢ªª§²ê¤¤®ê¦§¢¾¦¨¦­ ¡£­ê ‹ — — “ ® ½ ½ š š š ­ ‰ “ ‘ ’ — ˆ … ’ ’ Ž ­ † ’  ½ n ˆ • Œ ½ w • ˆ ™ ˆ ‘ — ½ mw•™‘—‘p‘{‹l‡•œ­‹— ¡¤­ê o˜Š‹ˆ–ê}h±êm•’‘—ˆ•„ê~y±êˆ—ꄏ­®ês’‘ŠŒ—˜‡Œ‘„ê˜–†ˆê–—•ˆ‘Š—‹ê †‹„‘Šˆ–ê Œ‘ê ’‡ˆ•ê „‡˜—–®ê Œ‘‰˜ˆ‘†ˆê ’‰ê ˜–†ˆê „––±ê “‹œ–Œ†„ê „†—Œ™Œ—œê„‘‡ê‹ˆ„—‹­êqênˆ•’‘—’ê¢ªª¡²ê¥¦h®êi¢ª©¾i¢¡§­ ¡¥­ê q’‹‘–’‘ê t±ê j˜–Œ†Žê h±ê j‹„‘Šê z®ê o’ˆ¾–†•ˆˆ‘®ê „ê –‹’•—ê –†„ˆê —’ê ˆ„–˜•ˆê ‰„ê •Œ–Žê Œ‘ê —‹ˆê ‹’ˆ­ê w˜…Œ†ê oˆ„—‹ê u˜•–ê ¢ªª¡²¡¨Â£Ã®¡¦©¾¡§§­ ¡¦­ê q’•Šˆ‘–ˆ‘ê p±ê l‘Š–—„‡ê {±ê q„†’…–ˆ‘ê ir®ê oŒŠ‹ˆ•ê Œ‘†Œ‡ˆ‘†ˆê ’‰ê ‰„–ꌑꏒ‘Š¾—ˆ•ê–—•’Žˆê–˜•™Œ™’•–ê—‹„‘ꌑꓒ“˜„—Œ’‘ꆒ‘—•’–®ê ‡ˆ“•ˆ––Œ™ˆê–œ“—’–ê“•ˆ‡Œ†—ꉄ–ꄉ—ˆ•ê–—•’Žˆ­êz—•’Žˆê¢ªª¢²ê ££®ê¥¤¢¾¥¤§­ ¡§­ê r„‘‘˜–êw±êzŒˆ™4‘ˆ‘êo±êˆ—ꄏ­®êw•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ꒉꉄ–ê„‘‡ê†’‘–ˆ”˜ˆ‘—ê Œ‘˜•Œˆ–ꌑꈏ‡ˆ•œê“ˆ’“ˆ­ês„‘†ˆ—ꢪª¥²ê£¦¦®ê¡¨¨¥¾¡¨©£ ¡¨­ê s„œ…˜•‘ˆêho±êiŒŠŠ–êz±êt„—•Œ‘êmj®êm„–ꈛˆ•†Œ–ˆêŒ‘—ˆ•™ˆ‘—Œ’‘ê „‘‡ê•ˆ‡˜†ˆ‡ê‰„–ê•„—ˆ®êhš„œ–ꌑꗋˆê“„—Œˆ‘—ؖꌑ—ˆ•ˆ–—¸êhŠˆê hŠˆŒ‘Šê¢ªª¨²ê£§Â¡Ã®ê¡ª¾¡£­ ¡©­ê t†j’–Žˆœê qt®ê z—„‰‰Œ‘Šê „‘‡ê “„—Œˆ‘—ê ’˜—†’ˆ–­ê u˜•–Œ‘Šê v˜—’’Žê¡©©¨²ê¤¦Â¥Ã®ê¡©©¾¢ªª­

yˆ‹„…ŒŒ—5†ŒIꢪ¡ª²ê¢ªÂ¤Ã®ê¢¤£À¢¤©­

¢ª­êt˜†‹>ê qh®ê nˆ•Œ„—•Œ†ê yˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘±ê ’†—­ê ¡£­ê ¢ªª©­ê ‹——“®½½ ˆˆ‡Œ†Œ‘ˆ­ˆ‡–†„“ˆ­†’½•ˆ‹„…ŒŒ—„—Œ’‘­ ¢¡­ê uozê u„—Œ’‘„ê p‘–—Œ—˜—ˆê ‰’•ê jŒ‘Œ†„ê l›†ˆˆ‘†ˆ®ê m„–®ê —‹ˆê „––ˆ–ˆ‘—ê„‘‡ê“•ˆ™ˆ‘—Œ’‘꒑ꉄ–ꌑ꒏‡ˆ•ê“ˆ’“ˆ±êu’™ˆ…ˆ•ê ¢ªª¤²êjŒ‘Œ†„ên˜Œ‡ˆŒ‘ˆê¢¡­ ¢¢­êwˆ•ˆêrs±êuˆ–’‘êh±êˆ—ꄏ­®êm„ê•Œ–Žê„––ˆ––ˆ‘—ꐈ„–˜•ˆ–®ê„‘ê „‘„œ—Œ†ê•ˆ™Œˆš­êqênˆ•’‘—’ê¢ªª¡²ê¥¦ê¡¢Ã®êt§¦¡¾§¦¦­ ¢£­êy˜…ˆ‘–—ˆŒ‘ê s±ê ˆ—ê „­®ê m„–ê Œ‘ê ˆ‡ˆ•œê “ˆ’“ˆ®ê ˆ“Œ‡ˆŒ’’Šœ±ê •Œ–Žê‰„†—’•–ê„‘‡ê–—•„—ˆŠŒˆ–ꉒ•ê“•ˆ™ˆ‘—Œ’‘­êhŠˆêhŠˆŒ‘Šê¢ªª¦²ê £¥¾z¢®êŒŒ£§¾ŒŒ¤¡­ ¢¤­êz†‹šˆ‘‡Œ„‘‘ê y±ê kˆê nˆˆ–—ê z±ê tŒŒ–ˆ‘ê r®ê l™„˜„—Œ’‘ê ’‰ê —‹ˆê t’•–ˆêm„êz†„ˆêŒ‘ê‹’–“Œ—„Œ–ˆ‡ê“„—Œˆ‘—–­êhŠˆêhŠˆŒ‘Šê¢ªª¦²ê £¥Â£Ã®ê£¡¡¾£¡£­

¢¥­êz†˜‰‰‹„ê w±ê j‹„“Œ‘ê z±ê ˆ—ê „­®ê p‘†Œ‡ˆ‘†ˆê „‘‡ê †’–—–ê ’‰ê ˜‘Œ‘—ˆ‘—Œ’‘„ê ‰„–ê Œ‘ê ’‡ˆ•ê “ˆ’“ˆê Œ‘ê —‹ˆê |‘Œ—ˆ‡ê rŒ‘Š‡’­ê qê l“Œ‡ˆŒ’êj’˜‘Œ—œêoˆ„—‹ê¢ªª£²ê¥§®ê§¤ª¾§¤¤­ ¢¦­êz‹˜š„œ¾j’’Žê h±ê jŒ’ê th±ê ˆ—ê „­®ê m„–ê Œ‘ê —‹ˆê tˆ‡Œ†„•ˆê w’“˜„—Œ’‘®ê Œ‘†Œ‡ˆ‘†ˆ±ê „––’†Œ„—ˆ‡ê ‰„†—’•–±ê „‘‡ê Œ“„†—ê ’‘ê †„•ˆ­êw–œ†‹Œ†„ê{‹ˆ•„“œê¢ªª©²ê¨©Â¤Ã®ê£¢¤¾££¢­ ¢§­ê z’’ŠœŒê w±ê r•Œ†–‰„˜–œê t±ê n„5ê q±ê ˆ—ê „­®ê j–B“L—5Œê —H•>–ˆŽê ˆˆ‘—L–>Šˆê„ꐄŠœ„•’•–5ŠŒê„‡„—’Žê‰QŠŠ™>‘œ>…ˆ‘êÀêŽH>–ê „„——­ ¢¨­ê~„‡„êu±êz’‹Œœ„êt±êˆ—ꄏ­®êjŒ‘Œ†„ê„‘„œ–Œ–ꒉꕌ–Žê‰„†—’•–ꉒ•ê ‰„–ꌑꋒˆ¾Œ™Œ‘Šê–—•’Žˆê“„—Œˆ‘—–ꘖŒ‘Šê‰˜‘†—Œ’‘„êˆ™„˜„—Œ’‘ê —’–­êh•†‹êw‹œ–êtˆ‡êyˆ‹„…Œê¢ªª§²ê¨¨®ê¡¦ª¡¾¡¦ª¥­ ¢©­ê~ovê ê n’…„ê yˆ“’•—ê ’‘ê ‰„–ê “•ˆ™ˆ‘—Œ’‘ê Œ‘ê ’‡ˆ•ê „Šˆ­ê ¢ªª¨­ê ‹——“®½½š‹”Œ…‡’†­š‹’­Œ‘—½ “˜…Œ†„—Œ’‘–½¢ªª¨½©§¨©¢¤¡¥¦£¥£¦ùˆ‘Š­“‡‰

Legyen tagja Ön is a folyamatosan bővülő orvosokból és egészségügyi szakemberekből álló DRportal csapatnak! Szakmai anyagok tárháza – járjon mindig kollégái előtt Nélkülözhetetlen információk egy helyen – legyen munkanapja kezdőlapja Szakmai fórum - zárt terep kötetlen beszélgetésekhez Fórum

Konferencia naptár Életstílus rovat

Szakmai protokollok

Szakmai tartalmak Egészségügyi hírek

Az információs orvosszakmai portál

Webshop

Jogi figyelő

Regisztráljon, hogy a DRportal az Ön mindennapi ndennapi munkájának is része legyen!

i’•’–êl•–>…ˆ—®êhêŒ‡L–Ž’•Œêˆˆ–>–ˆŽê’Ž„Œê>–ꐈŠˆL>–>‘ˆŽêˆ‹ˆ—L–>ŠˆŒê

www.drportal.hu

249