Igénybejelentés egészségkárosodáson alapuló ellátás elbírálásához (rehabilitációs járadék, rokkantsági nyugdíj, baleseti rokkantsági nyugdíj, átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék)
Az ügyszámot is tartalmazó etikett helye
E nyomtatvány pontos kitöltése az igény elbírálását segíti, és csak aláírással együtt érvényes. Az igénylő személyi adatait nyomtatott nagybetűkkel kell feltüntetni, a kérdésekre a megfelelő adatok beírásával, illetve a kiemelt négyzetekbe "X" jel írásával kell válaszolni. (I=igen, N=nem, F=férfi, N=nő) I. Az igénylő személyi adatai Név: Születési név: Névváltozások:
Társadalombiztosítási Azonosító Jel (TAJ szám): A személyi adatok hitelesítésére jogosult szerv/személy tölti ki! A személyi adatok hitelességét a számú
Anyja neve: Neme:
alapján igazolom.
Születési idő: hely:
F
N aláírás(ok)
II. Az igény elbírálásához szükséges adatok 1. Lakóhelye: Telefonszáma (és/vagy e-mail címe): 2. A tartózkodási helye szerint kéri-e az igény elbírálását? I
N
I
N
Igen válasz esetén a tartózkodási helye:
3. Folyósítási címe:
4. Van-e gondnoka? (Igen válasz esetén a gondnokrendelő határozatot mellékelni kell!) Ha igen, neve, címe:
Kelt: az igénylő aláírása ONYF. 3515-270/D.
1
5. Pénzintézeti számlára kéri-e az ellátás utalását? Amennyiben igen, közölje a pénzintézet nevét, pontos címét és a számlaszámát:
I
N
I
N
I
N
Ha nem, társtulajdonosként rendelkezik a számla felett? Ha a megjelölt számla felett rendelkezési joga nincs, az ellátást postai úton kell folyósítani.
I
N
6. Megszűnt-e a munkavégzésre irányuló utolsó jogviszonya, jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenysége?
I
N
I
N
Számlaszám: __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ - __ __ __ __ __ __ __ __ Rokkantsági, baleseti rokkantsági nyugdíjra való jogosultság esetén kéri ellátását valamely EGT tagállamban vezetett átutalási betétszámlára (bankszámlára) utalni? Ha igen, közölje a külföldi hitelintézet nevét és pontos címét (ország, város, utca, házszám):
A nemzetközi bankszámlaszáma (IBAN): __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ - __ __ __ __ A hitelintézet SWIFT azonosítója (BIC) / kódja: _________________________________ A megjelölt folyószámla (bankszámla) feletti rendelkezési joga önálló?
Ha igen, a megszűnés időpontja:
év
hó
nap
(Jövedelemmel, díjazással járó keresőtevékenység folytatása esetén az egészségkárosodás megállapítását követően a nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv felhívására a jövedelemre, díjazásra vonatkozó igazolást csatolni kell!) Az igénybejelentést megelőzően dolgozott-e rehabilitációs munkakörben? Ha igen, a foglalkoztató neve és címe: _________________________________________
7. Mikortól kéri az ellátás megállapítását?
év
8. Előterjesztett-e korábban valamely ellátás megállapítása iránt kérelmet vagy szolgálati idő elismerési kérelmet?
hó
nap
I
A kérelm(ek)et mely szerv(ek)nél terjesztette elő? Az ügy száma:
Kelt: ONYF. 3515-270/D.
az igénylő aláírása TAJ szám: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ 2
N
9. Részesült-e korábban valamilyen nyugellátásban (öregségi - ideértve a koordinációs rendeletek vagy szociális biztonsági egyezmények hatálya alá tartozó államból származó ellátást is -, rokkantsági, baleseti rokkantsági, özvegyi, szülői nyugdíj vagy árvaellátás, rehabilitációs járadék) vagy nyugdíjszerű rendszeres pénzellátásban (átmeneti járadék, rendszeres szociális járadék, bányász dolgozók egészségkárosodási járadéka, rokkantsági járadék)?
I
N
Jelenleg részesül-e a felsorolt ellátások valamelyikében? Ha igen, megnevezése: ____________________________ Törzsszáma: _ _ _-_ _ _ _ _-_
I
N
10. Részesül-e családtámogatási (gyermekgondozási segély, gyermeknevelési támogatás), munkanélküli (munkanélküli járadék, álláskeresési járadék, vállalkozói járadék, álláskeresést ösztönző juttatás,
I
N
I
N
I
N
I
N
I
N
I
N
I
N
Az ellátás(oka)t melyik szerv állapította meg? Az ügy száma: Folyósítási törzsszám:
keresetpótló juttatás, nyugdíj előtti munkanélküli segély, keresetkiegészítés, önfoglalkoztatás támogatása, egységes támogatás) vagy szociális (időskorúak járadéka, rendszeres szociális segély, ápolási díj, átmeneti segély) ellátásban, bányász dolgozókat megillető (átmeneti) keresetkiegészítésben, (átmeneti)
jövedelemkiegészítésben? Az ellátás típusa: A megállapító szerv neve: 11. Jelenleg részesül-e táppénzben, baleseti táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban? (Aláhúzással jelezze!) Mely szerv folyósítja? A folyósítás megszűnésének várható időpontja:
év
hó
nap
12. Részesül-e hadigondozottak és nemzeti gondozottak pénzbeli ellátásában, vagy nemzeti helytállásért elnevezésű pótlékban? (Az ellátás típusát aláhúzással jelezze!) 13. Rendelkezik-e az Országos Rehabilitációs és Szociális Szakértői Intézet (korábban Országos Orvosszakértői Intézet) által kiadott szakvéleménnyel? Igen válasz esetén a szakvéleményt csatolnia kell! Járásában (mozgásában) korlátozott-e? Ha igen, meg tud-e jelenni a szakértői bizottság előtt? Ha nem tud megjelenni a vizsgálaton, csatolnia kell az erről szóló orvosi igazolást. 14. Intézményben van-e elhelyezve? Ha igen, az intézmény neve, címe: ______________________________________________ ______________________________________________________________________
Kelt: ONYF. 3515-270/D.
az igénylő aláírása TAJ szám: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ 3
Az intézményi elhelyezésért fizet-e térítést az igénylő vagy hozzátartozója? Ha igen, az arról szóló határozatot csatolni kell!
I
N
15. Megrokkanása üzemi baleset vagy foglalkozási betegség következménye-e? Ennek megnevezése:
I
N
16. Okolható-e valaki a balesetért, illetve a megrokkanásért/egészségkárosodásért? A balesetért, megrokkanásért/egészségkárosodásért felelős neve, címe:
I
N
I
N
I
N
I
N
I
N
17. Magánnyugdíjpénztárnak tagja-e?
18. Nyugdíjából levonandó köztartozása, letiltása van-e? Ha igen, az erről szóló okiratot csatolni kell. 19. 1968. január 1-jét megelőzően szült-e gyermeket? A gyermek tartósan betegnek vagy fogyatékosnak minősült-e? Csatolni kell a gyermek(ek) születési anyakönyvi kivonatát, vagy annak hitelesített másolatát, a tartósan beteg vagy fogyatékos gyermek állapotára vonatkozó szakorvosi (kórházi) igazolást. IV. Korkedvezményre jogosító munkakörben töltött időre vonatkozó adatok 20. Akkor kell kitölteni, ha az igénylő korkedvezményre jogosító munkakör(ök)ben dolgozott. Foglalkoztató neve, címe
A tevékenység időtartama (-tól -ig)
Munkakör
Igazolás módja
V. Szolgálati időre vonatkozó adatok A szolgálati időket igazoló okmányokat, illetve azok hiteles másolatát csatolni kell! 21. Az önálló tevékenységre (kisiparos, magánkereskedő, egyéni vállalkozó, társas vállalkozás tagja, ezek segítő családtagja, vállalkozási jellegű jogviszony, egyéni gazdálkodó, mezőgazdasági őstermelő, szellemi szabadfoglalkozású, stb.) vonatkozó adatok. (A következő oldalon található táblázatban kell szerepeltetni!) Kelt: ONYF. 3515-270/D.
az igénylő aláírása TAJ szám: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ 4
Vállalkozó neve, társas vállalkozás megnevezése, címe
A tevékenység időtartama (-tól -ig)
Törzsszám Igazolás (és/vagy adószám) módja
22. A munkakönyvben nem szereplő foglalkoztatásra (munkaviszonyra, munkaviszony jellegű jogviszonyra, szövetkezeti tagsági jogviszonyra, bedolgozói és megbízási jogviszonyra, alkalmi munkavállalói könyvvel történő foglalkoztatásra) vonatkozó adatok. Foglalkoztató megnevezése, címe
A tevékenység időtartama (-tól -ig)
Munkakör
Igazolás módja
23. Egyéb jogviszony, amely szolgálati időként figyelembe vehető. (Itt kell feltüntetni az oktatási intézmény nappali tagozatán folytatott tanulmányok, a katonai szolgálat, a munkanélküli ellátások, az ápolási díj, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, a gyermeknevelési támogatás folyósításának időtartamát, a választott tisztségviselőként, képviselőként eltöltött időt, a felhasználási szerződés alapján létrejött biztosítási jogviszonyt, a megállapodással szerzett szolgálati időt, valamint a saját lakás építésére, a közeli hozzátartozó otthoni ápolására, a tartósan külföldön szolgálatot teljesítő, vagy külföldön munkát vállaló személy házastársaként külföldi tartózkodás céljára engedélyezett fizetés nélküli szabadság időtartamát, ha a nyugdíjjárulékot megfizette.)
Jogviszony/foglalkoztató megnevezése
Időtartama (-tól -ig)
Igazolás módja
24. Biztosításban nem töltött idők felsorolása [pl. háztartásbeli, saját föld megművelése, fizetésnélküli szabadság (ennek okát külön fel kell tüntetni), egyéb]: ___________________________________________
Kelt: ONYF. 3515-270/D.
az igénylő aláírása TAJ szám: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __ 5
Kíván-e élni az elektronikus ügyintézés lehetőségével? I
N
(Ha igen, olvassa el az ONYF elektronikus ügyintézésről szóló, az igazgatási szerveknél hozzáférhető, tájékoztatóját, vagy keresse fel a www.onyf.hu weboldalt.)
Elektronikus ügyintézéshez hivatalos célra használható e-mail cím: _________________________
Kijelentem, hogy a kérdésekre adott válaszaim a valóságnak megfelelnek. Tudomásul veszem, hogy a valótlan adatszolgáltatásból eredő kárért felelősséggel tartozom, valamint köteles vagyok 15 napon belül bejelenteni az igényt elbíráló szervnek minden olyan tényt, adatot, körülményt, amely az ellátásra való jogosultságomat érinti.
Kelt:
TAJ szám: __ __ __ - __ __ __ - __ __ __
az igényfelvevő neve, aláírása
az igénylő aláírása TÁJÉKOZTATÁS
Az igénybejelentő laphoz csatolni kell: 1. Az ONYF. 3515-278. Számú, kitöltött és aláírt "Nyilatkozat" nyomtatványt, 2. az egészségi állapotára, gyógykezelésére, rehabilitációjára vonatkozó összefoglaló adatokat tartalmazó, a házi orvostól, kezelőorvostól beszerezhető véleményt ("Beutaló"), 3. az egészségügyi ellátásról szóló zárójelentést, ha korábban ilyen ellátásban részesült, 4. ha foglalkoztatott, a foglalkozás-egészségügyi alapszolgáltatás orvosának ("üzemorvos") tájékoztatóját a munkaköri feladatairól, a munkavégzés körülményeiről, kockázati viszonyairól, arról, hogy egészségi állapota alapján jelenlegi munkakörében továbbfoglalkoztatható-e. A személyes adatok védelméről és a közérdekű adatok nyilvánosságáról szóló 1992. évi LXIII. törvény, valamint a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény értelmében az illetékes nyugdíjbiztosítási igazgatási szerv az igényelt ellátás megállapításához szükséges mértékű és azzal összefüggő személyes és különleges (mint pl. az egészségi állapotra vonatkozó) adatok kezelésére jogosult.
ONYF. 3515-270/D.
6
